Спинална анестезия

Спиналната анестезия може да бъде метод на избор за много операции под пъпа, като например херниопластика, гинекологични и урологични операции, перинеални или генитални интервенции. Всяка операция на долните крайници може да се извърши под спинална анестезия. Единственото изключение може да бъде ампутацията, тъй като присъствието на пациента при такава операция се разглежда като тежка психологическа травма. В такава ситуация е възможна комбинация от спинална анестезия и повърхностна анестезия. Спиналната анестезия е особено полезна при възрастни пациенти с хронични бронхообструктивни заболявания, захарен диабет, чернодробни, бъбречни и ендокринни нарушения. Вазодилатацията, съпътстваща анестезията, може да има благоприятен ефект при много пациенти с умерена сърдечна недостатъчност, с изключение на пациенти с преобладаваща стеноза на сърдечните клапи или страдащи от тежка артериална хипертония. Спиналната анестезия може да се използва при пациенти с травми, при условие че обемът на циркулиращата кръв е адекватно възстановен. В акушерството тя е идеално средство за анестезиологична поддръжка при мануално отстраняване на остатъци от плацентата, при условие че няма хиповолемия. Има определени предимства при използването ѝ за облекчаване на болката по време на цезарово сечение, както за майката, така и за детето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Спинална анестезия: показания

Спиналната анестезия е показана при операции под нивото на пъпа (например, херния), гинекологични и урологични операции, всякакви интервенции върху перинеума, гениталиите и долните крайници.

Ниво на пробиване

Спиналната анестезия включва инжектиране на малка доза локален анестетик директно в цереброспиналната течност. Пункцията се извършва на нивото на лумбалния отдел на гръбначния стълб под края на гръбначния мозък L2.

Забележителност:

Линията, свързваща върховете на илиачните гребени, съответства на границата L3-L4. Нивото на спинална анестезия зависи от дозата, специфичното тегло на разтвора и позицията на пациента.

Анатомия

Гръбначният мозък обикновено завършва на ниво L2 при възрастни и L3 при деца. Пункцията на твърдата мозъчна обвивка (dura mater) над това ниво е свързана с малък риск от увреждане на гръбначния мозък. Важен ориентир е линията, свързваща върховете на илиачните гребени, която преминава на ниво L4 - L5. Анатомичните структури, през които иглата преминава, преди да се получи цереброспинална течност, са кожата, подкожната тъкан, супраспиналният лигамент, интерспинозният лигамент, жълтият лигамент, твърдата мозъчна обвивка и арахноидеалната течност. Локалният анестетик, инжектиран в субарахноидалното пространство, се смесва с цереброспиналната течност и бързо причинява блокада на нервните коренчета, до които може да достигне. Разпространението на локалния анестетик в гръбначномозъчното пространство се влияе от редица фактори - специфичното тегло или баричност на локалния анестетик, позицията на пациента, концентрацията и обемът на инжектирания разтвор, нивото на пункция и скоростта на инжектиране.

Предоперативна подготовка. Високата спинална анестезия причинява значителни физиологични промени, предимно в кръвоносната система, което налага осигуряването на подходящо наблюдение и предоперативна подготовка. Пациентът трябва да бъде предварително запознат с техниката на предстоящата спинална анестезия. Важно е да се обясни, че спиналната анестезия блокира провеждането на болката, като същевременно е възможно да се поддържа определено ниво на тактилна чувствителност в съответната област, което не би трябвало да причинява дискомфорт. Пациентът трябва да бъде подготвен за проявите на двигателна и сензорна блокада в долните крайници. При поява на усещане за болка е възможен преход към обща анестезия. Използването на специфична премедикация обикновено не е необходимо.

Ако пациентът е тревожен, може да е достатъчно да се предпишат бензодиазепинови лекарства (диазепам в доза 5-10 mg per os) в навечерието на операцията. Възможно е да се използват лекарства от други фармакологични групи, по-специално наркотични; обикновено не е необходимо предписване на антихолинергици (атропин, скополамин).

Всички пациенти, подложени на спинална анестезия, трябва да имат добър интравенозен достъп. Използват се интравенозни катетри с голям диаметър, за да се осигури прилагането на достатъчно течност преди въвеждане в анестезия. Обемът на използваната течност зависи от възрастта и степента на блока. При всички пациенти, подложени на висока спинална анестезия, може да се използва инфузия от поне 1000 ml. За цезарово сечение са необходими приблизително 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Как се извършва спинална анестезия?

По-лесно е да се извърши лумбална пункция с максимално сгъване на лумбалния отдел на гръбначния стълб, като пациентът се настани на операционната маса и се постави столче с необходимата височина под краката му. Опирайки предмишниците си на бедрата, пациентът може да поддържа това положение дълго време, без да се напряга. За допълнителен комфорт върху коленете може да се постави възглавница с подходящ размер. Лумбална пункция може да се извърши и в странично легнало положение с максимално сгъване на краката в колянните и тазобедрените стави („глава до коленете“), което осигурява максимално отклонение на спинозните израстъци и улеснява достъпа до мястото на пункцията. За удобство на пациента и анестезиолога може да се наложи помощта на асистент. Седналото положение е за предпочитане при пациенти със затлъстяване, легналото положение е за предпочитане при пациенти с психични разстройства или дълбока седация. Освен това трябва да се вземат предвид последствията от бързото развитие на хипотония или кардиодепресивни вагусови рефлекси при пациент в седнало положение. Анестезиологът, извършващ блокадата, заема седнало положение, за да осигури стабилна позиция по време на блокадата.

Каква апаратура се използва за спинална анестезия?

• комплект стерилни пелени и марлени салфетки;
• игла за лумбална пункция с диаметър 24-29 калибър;
• Спринцовка от 5 мл за анестетик, инжектиран в гръбначния канал;
• Спринцовка от 2 ml за инфилтрация на кожата на мястото на поставяне на иглата;
• комплект игли за събиране на анестетик и инфилтрация на кожата;
• набор от антисептични разтвори за лечение на кожата (хлорхексидин, алкохол);
• стерилни марлени топчета за третиране на кожата;
• лепенка за фиксиране на превръзката на мястото на поставяне на иглата;
• локален анестетичен разтвор за интратекално приложение.

Предпоставка е локалният анестетичен разтвор, подходящ за интратекално приложение, да е опакован в контейнери за еднократна употреба. Към флаконите, съдържащи няколко дози, се добавят консерванти, които могат да причинят увреждане на гръбначния мозък при инжектиране в цереброспиналната течност.

• комплект за безопасност с оборудване и лекарства за обща анестезия;
• комплект оборудване и лекарства за извършване на кардиопулмонална ресусцитация.

Техника на лумбална пункция

Кожата на гърба на пациента се третира с антисептик (етанол). Процедурата се повтаря няколко пъти, като се сменя марлята, така че да се третира достатъчно голяма повърхност.

След изсъхване на антисептика се локализира подходящо междуспинозно пространство. При пациент с ясно изразен слой мастна тъкан може да се изискват значителни усилия за палпацията му. На мястото на предложената инжекция се инжектира подкожно малко количество локален анестетик с помощта на спринцовка от 2 ml и тънка игла за облекчаване на болката. След това, с помощта на игла със стилет за анестезия, се прави пункция в инфилтрираната кожа и иглата се придвижва строго по средната линия между спинозните израстъци с лек наклон надолу (5-10°); в средноторакалната област ъгълът на иглата може да бъде 50-60°. Иглата се придвижва до жълтия лигамент, по време на преминаването на който се усеща увеличение на съпротивлението; след достигане на епидуралното пространство се появява усещане за провал, което може да се повтори в момента на преминаване през твърдата мозъчна обвивка. Ако върхът на иглата е в правилната позиция, след изваждане на стилета трябва да се появи цереброспинална течност. Ако иглата опира в костта, издърпайте я нагоре с 1 см, като се уверите, че е по средната линия и се опитайте да я прокарате, като увеличите ъгъла на наклон във вертикалната равнина. При използване на тънка игла (24-25 калибър) е необходимо да изчакате 20-30 секунди, докато се появи цереброспиналната течност. Ако цереброспиналната течност не се получи, поставете мандрена на първоначалното му място и прокарайте иглата малко по-дълбоко.

След като вземете цереброспиналната течност, без да измествате иглата, прикрепете спринцовка с локален анестетик. Най-добре е да фиксирате иглата, като държите павилиончето ѝ между палеца и показалеца на свободната ръка, като здраво опирате гърба на ръката си върху гърба на пациента. Свържете здраво павилиончето на иглата със спринцовката; хипербарният разтвор има висок вискозитет и е необходимо високо налягане, за да се инжектира през тънка игла. Аспирирайте малко количество цереброспинална течност, за да се уверите, че иглата е в правилната позиция, след което бавно инжектирайте разтвора за локален анестетик. След като инжектирането приключи, извадете иглата, водача и спринцовката като едно цяло и закрепете стерилна превръзка на мястото на инжектиране с помощта на лепенка.

Възможно е да се извърши лумбална пункция от два подхода: медианен и парамедианен.

Гореописаният медиален подход е предпочитаната техника, тъй като включва оценка на проекцията на иглата само в две анатомични равнини. В този случай, по пътя ѝ се намират относително слабо кръвоснабдени анатомични структури. В случаите, когато придвижването на иглата по средната линия се оказва трудно, възможна алтернатива е парамедианният подход. Той не изисква същото ниво на сътрудничество с пациента и дълбоко сгъване на гръбначния стълб в лумбалната област.

Парамедианният подход включва поставяне на иглата в точка, приблизително на 1 см странично от средната линия и 1 см под палпируемия долен ръб на върха на спинозния израстък на горния прешлен. Преди поставяне на иглата или водача, кожата и подлежащите тъкани се анестезират с инфилтрация. Иглата се вкарва под ъгъл от приблизително 10-15° спрямо сагиталната и хоризонталната равнина, както е показано на Фигура 17. Най-честите грешки са поставянето на иглата твърде далеч от средната линия и прекомерното ѝ накланяне краниално. Въпреки това, когато се стигне до кост, е препоръчително леко да издърпате иглата назад и леко да увеличите ъгъла ѝ в краниална посока. Ако след това костта се докосне отново на по-дълбоко ниво, ъгълът на иглата отново се увеличава леко, за да се заобиколи горният ръб на дъгата на подлежащия прешлен.

Както при медианния достъп, може да се усети характерно усещане, когато иглата преминава през ligamentum flavum и dura mater. Поради наклоненото положение на иглата обаче, те се появяват на по-голяма дълбочина. След получаване на цереброспинална течност, спиналният блок се извършва подобно на този при медианния достъп.

Избор на локален анестетик

Теоретично, всеки локален анестетик може да се използва за извършване на процедура като спинална анестезия. Според продължителността на действие след приложение в гръбначно-мозъчния канал, всички анестетици могат да бъдат разделени на две групи: с кратка 1-1,5 часа (лидокаин, мепивакаин, хлоропрокаин) и средна 1,5-3 часа продължителност на действие (бупивакаин, ропивакаин). Продължителността на действие зависи от общата доза. Освен това, лекарствата, използвани при спинална анестезия, се разделят в зависимост от тяхната специфична плътност спрямо цереброспиналната течност. Те могат да бъдат хипербарни, т.е. с по-висока специфична плътност от цереброспиналната течност, изобарни или хипобарни. Тъй като специфичната плътност на цереброспиналната течност не е висока - около 1,003 при 37°C, е невъзможно да се приготви разтвор, който би бил значително по-лек от нея. Поради това на практика по-често се използват изо- и хипербарни разтвори. Хипербарните разтвори се приготвят чрез добавяне на 5-9% глюкоза, което дава специфично тегло от 1,020-1,030. Те са подложени на гравитацията и се смесват по-слабо с цереброспиналната течност. Изобарните и хипербарните разтвори са способни да произведат надежден, възпроизводим блок. Използването на хипербарен разтвор, последвано от промяна в позицията на пациента, прави спиналната анестезия по-контролируема. На практика най-често се използват следните лекарства:

Лидокаинът се предлага като 5% разтвор, хипербарен разтвор се приготвя в 7,5% глюкоза, дозата му е 1-3 ml. Използва се и 2/4 изобарен разтвор в обем 3-6 ml. Добавянето на 0,2 ml адреналин 1:1000 към лидокаин може да увеличи продължителността на действието му. Напоследък възникнаха опасения относно безопасността на 5% лидокаин, по-специално неговата невротоксичност. Бупивакаинът се използва като 0,5% хипербарен разтвор в 8% глюкоза (доза 2-4 ml) и 0,5% изобарен разтвор, както и 0,75% хипербарен разтвор в 8,25% глюкоза (доза 1-3 ml).

Тъй като анестетикът се прилага само на лумбално ниво по време на спинална анестезия, разпространението на блока се определя от количеството на инжектирания разтвор, неговата концентрация, специфично тегло и позицията на пациента след инжектирането в по-голяма степен, отколкото от нивото на междупрешленното пространство, на което се извършва пункцията. Големи обеми концентриран анестетик ще причинят дълбок блок върху голяма площ. След въвеждането на малко количество хипербарен разтвор, при условие че пациентът остане в седнало положение известно време, е възможно да се получи класически „седалищен блок“, разпространяващ се само към сакралните сегменти на гръбначния стълб.

Скоростта на инжектиране има малък ефект върху крайното разпределение на блока. Бавното инжектиране е свързано с по-предсказуемо разпространение на анестетика, докато бързото инжектиране създава допълнителни течения в цереброспиналната течност, които могат да доведат до непредсказуеми резултати. Освен това, повишеното вътрекоремно налягане, дължащо се на каквато и да е причина (бременност, асцит и др.), причинява раздуване на епидуралните вени, компресия на дуралния сак и намаляване на обема на цереброспиналната течност, докато същото количество локален анестетик ще доведе до по-високо ниво на спинална анестезия. Независимо от позицията на пациента по време на пункцията и началното ниво на блока, разпределението на блока може да се промени в зависимост от позицията на тялото на пациента през следващите 20 минути след инжектирането на хипербарния разтвор.

[ 10 ]

Динамика на блокадата

В много случаи пациентите не могат точно да опишат усещанията си, така че е разумно да се разчита на обективни признаци. Така, ако пациентът не може да повдигне крака си от повърхността на леглото, блокът се простира поне до средните лумбални сегменти. Чувствителността не трябва да се изследва с остра игла, оставяйки поредица от кървящи точковидни рани. По-добре е загубата на температурна чувствителност да се определи с тампон, навлажнен със спирт или етер. Оценете усещането за студ по ръката, повърхността на гърдите, където чувствителността не е нарушена. След това изследвайте кожната повърхност на крака, корема. Нека пациентът посочи нивото, на което започва да усеща студ от допир. Ако пациентът се затруднява да даде категоричен отговор, чувствителността към болка може да се тества чрез леко прищипване на кожата със съдова скоба. Този метод улеснява оценката на степента на блок. Тактилната чувствителност не трябва да се оценява. Пациентът и хирурзите трябва да бъдат предупредени, че при успешен блок усещането за допир може да остане, но няма да има чувствителност към болка.

Ако 10 минути след прилагането на локалния анестетичен разтвор пациентът все още има пълна мускулна сила на долните крайници и нормална чувствителност, блокадата е неуспешна, най-вероятно защото анестетичният разтвор не е приложен интратекално. Опитайте отново.

В случай на едностранен блок или недостатъчна височина на блока от едната страна, докато се използва хипербарен разтвор, поставете пациента на страната с недостатъчен блок за няколко минути и спуснете горния край на масата. Ако е използван изобарен разтвор, поставете пациента на страната, която трябва да бъде блокирана (всяко завъртане на пациента през първите 10-20 минути след прилагането на локален анестетик спомага за повишаване на нивото на блока).

Ако нивото на блокада не е достатъчно високо (при използване на хипертоничен разтвор), поставете пациента по гръб и спуснете горния край на масата, така че анестетичният разтвор да може да заобиколи лумбалната извивка на гръбначния стълб. Можете да направите лумбалната лордоза по-плоска, като помолите пациента да сгъне краката си в коленете. При използване на изобарен разтвор, завъртете пациента на 360 градуса (настрани, след това по корем, на другата страна и отново по гръб).

Ако блокът е твърде висок, пациентът може да се оплаче от затруднено дишане и/или изтръпване в ръцете. Не повдигайте горния край на масата.

Ако се появи гадене или повръщане, което може да е една от проявите на високо кръвно налягане или артериална хипотония, измерете кръвното си налягане и действайте според резултата.

Дишането, пулсът и кръвното налягане трябва да се следят внимателно. След като се развие блокадата, кръвното налягане може да спадне до критично ниво, особено при пациенти в напреднала възраст и страдащи от хиповолемия.

Клиничните признаци на хипотония са бледност, студена пот, гадене, повръщане, тревожност и обща слабост. Леката хипотония е напълно приемлива, когато систоличното кръвно налягане падне до 80-90 mm Hg при млади, здрави хора, 100 mm Hg при по-възрастни хора и ако пациентът изглежда и се чувства добре и диша адекватно. Може да се появи и брадикардия, особено когато хирургът работи върху червата или матката. Ако пациентът се чувства добре - кръвното налягане се поддържа в приемливи граници, няма нужда от приложение на атропин. Когато сърдечната честота падне под 50 удара в минута или се развие хипотония, се прилагат 300-600 mcg атропин интравенозно. Ако това е недостатъчно, може да се използва ефедрин.

В някои случаи може да се появи треперене, като в този случай успокойте пациента и му дайте кислород през маска. Инхалацията на кислород през маска за лице със скорост 2-4 л/мин е обичайна практика при спинална анестезия, особено ако се използва седация.

Хирургичната интервенция винаги предизвиква стресова реакция у пациента, дори ако усещанията за болка са напълно блокирани от успешна спинална анестезия. Повечето пациенти се нуждаят от допълнителна седация. Оптималното ниво не е лесно за определяне, тъй като твърде дълбоката седация може да причини хиповентилация, хипоксия или неоткрита регургитация на стомашно съдържимо. Като правило, седираният пациент трябва лесно да се възбужда и да запазва способността си да поддържа вербална комуникация. В случаите, когато спиналната анестезия е неадекватна, е много по-добре да се използват селективно общи анестетици и да се следи дихателните пътища, отколкото да се прибягва до високи дози бензодиазепини и опиати.

В ранния следоперативен период, както и в случай на обща анестезия, пациентът изисква постоянно внимателно наблюдение на жизнените функции. Той трябва да бъде преместен в отделение, където е налично наблюдение и където постоянно присъства обучен медицински персонал, който да окаже спешна помощ в случай на усложнения. Това може да бъде стаята за възстановяване или отделението за интензивно лечение. В случай на хипотония, медицинската сестра трябва да повдигне долния край на леглото, да даде кислород, да увеличи скоростта на интравенозната инфузия и да покани отговорния лекар. Може да се наложи допълнително въвеждане на вазопресори и увеличаване на обема на приложената течност. Пациентът трябва да бъде запознат с продължителността на блокада и да бъде ясно инструктиран да не се опитва да става, докато мускулната му сила не се възстанови напълно.

Спинална анестезия за цезарово сечение

В момента спиналната анестезия е призната в световен мащаб като метод на избор за цезарово сечение. Спиналната анестезия има значителни предимства пред общата анестезия за цезарово сечение и съчетава простота, бързина на изпълнение и надеждност. Тя е лишена от такива сериозни усложнения, които са основните причини за анестезиологична смъртност в акушерството, като аспирация на стомашно съдържимо с развитие на синдром на Менделсон и трудности при трахеална интубация, съпроводени с хипоксия. Такова широко разпространение на регионалната анестезия се обяснява и с факта, че изчисленото съотношение на риска за фатални усложнения при обща и регионална анестезия е 17:1. Във Великобритания, на фона на увеличение на честотата на фаталните изходи от 20 случая на 1 милион цезарови сечения през 1979-1984 г. до 32 през 1985-1990 г., се наблюдава намаление сред оперираните под спинална анестезия от 8,6 на 1,9 случая. Освен това, спиналната анестезия има по-благоприятен ефект върху състоянието на новородените в сравнение с общата анестезия. Децата, родени под спинална анестезия, не получават успокоителни през плацентата и са по-малко податливи на респираторна депресия. Оценката на състоянието на новородените по скалата на Апгар след цезарово сечение под регионална анестезия е значително по-висока, отколкото след операции под обща анестезия. Същевременно съществуват редица обективни трудности. Спиналната анестезия е технически по-трудна за изпълнение при бременна жена поради факта, че уголемената матка предотвратява флексията на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Ако раждането вече е започнало, жената няма да може да седи изправена по време на контракциите. Докато при спиналната анестезия не започнаха да се използват достатъчно тънки (25-ти калибър) игли, честотата на главоболие след пункция беше неприемливо висока. Спиналната анестезия не трябва да се извършва по време на цезарово сечение, освен ако анестезиологът няма достатъчен опит.

При липса на хиповолемия, дължаща се на кървене, спиналната анестезия може да бъде прост и безопасен метод за облекчаване на болката при ръчно отстраняване на остатъци от плацентата от маточната кухина, без да се причинява отпускане на матката.

Избор на локален анестетик

Въпреки че локалният анестетик лидокаин продължава да се използва активно в републиката, той постепенно отстъпва място на бупивакаин и ропивакаин поради високата степен на диференциация на блока, т.е. когато концентрацията на последния намалява, моторният блок намалява, като същевременно се поддържа високо ниво на аналгезия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Техника на блокада

От техническа гледна точка, спиналната анестезия при бременна жена не се различава от тази в общата хирургична практика, но изисква отчитане на редица фактори. Обикновено при бременни пациенти, преди тази анестезия, се препоръчва извършване на инфузионно предварително натоварване с кристалоидни разтвори в обем най-малко 1500 ml или 500-1000 ml хидроксиетил нишестени препарати. След инфузия на последните, обемът на циркулиращата кръв и сърдечният дебит са по-високи, честотата на артериална хипотония е по-ниска, а времето за създаване на предварително натоварване е значително по-кратко, което е важно при спешни ситуации.

Въпреки че спиналната анестезия не е противопоказана при умерена прееклампсия, не забравяйте, че прееклампсията често е свързана с недостатъчност на коагулационната система и относителна хиповолемия. Освен това винаги съществува риск от внезапни гърчове, което налага предварителна подготовка на набор от антиконвулсанти (диазепам, тиопентал).

Най-предпочитаните интервали за пункция са L2-L3. За да се осигури цезарово сечение, височината на блока трябва да достигне нивото на Th6 (нивото на основата на гръдната кост). В повечето случаи е достатъчно да се приложат локални анестетици в следните обеми; за предпочитане е използването на хипербарни разтвори: 2,0-2,5 ml 0,5% хипербарен разтвор на бупивакаин, или 2,0-2,5 ml 0,5% изобарен разтвор на бупивакаин, или 1,4-1,6 ml 5% хипербарен разтвор на лидокаин, или 2,0-2,5 ml изобарен разтвор на лидокаин с добавяне на адреналин (0,2 ml разтвор, разреден 1:1000).

Задължително наблюдение на следните параметри: BPsys, BPdias, сърдечна честота, дихателна честота, SaO2, сърдечна дейност на плода и маточни контракции.

Положение на бременната пациентка

Бременна пациентка никога не трябва да лежи по гръб, тъй като голямата матка, под силата на гравитацията, може да компресира долната куха вена и в по-малка степен аортата, което води до опасна хипотония. Необходимо е да се осигури достатъчен страничен наклон, който може да се постигне чрез накланяне на операционната маса или поставяне на възглавница под дясната страна. Това накланя матката наляво и не компресира долната куха вена.

Както във всеки друг случай, по време на операция под спинална анестезия, на пациента трябва да се прилага инхалация на кислород чрез маска за лице. Ако се развие хипотония въпреки предварителното натоварване с инфузия, могат да се използват вазопресори, сред които ефедринът е лекарството по избор, тъй като не причинява спазъм на маточните съдове. Ако не е наличен, могат да се използват други вазопресори, тъй като хипотонията може сериозно да навреди на плода. След раждане, синтоцинонът е за предпочитане сред окситоциновите лекарства, тъй като причинява по-малко повръщане от ергометрина.

Усложнения след спинална анестезия

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Инфекция

Среща се изключително рядко, при условие че се спазват стриктно правилата на асептиката.

Хипотония

Това е резултат от вазодилатация и функционално намаляване на ефективния обем на циркулиращата кръв. Майчината хипотония може да доведе до влошаване на кръвоснабдяването на миометриума, отслабване на родовата дейност и вътрематочна хипоксия на плода, което изисква незабавно прилагане на редица мерки:

1. Проверете адекватността на изместването на матката наляво (страничен наклон на операционната маса наляво или възглавница под дясното седалище, като минималният страничен наклон трябва да бъде поне 12-15°).
2. На всички пациенти, които развият хипотония, трябва да се прилага кислород чрез маска за лице, докато кръвното налягане се възстанови. Повдигнете краката си, за да увеличите венозния отток, като повдигнете долната част на операционната маса. Накланянето на цялата операционна маса също може да увеличи венозния отток, но това ще доведе до разпространение на хипербарния локален анестетик през гръбначния канал, увеличавайки нивото на блока и влошавайки хипотонията. Ако е използван изобарен разтвор, накланянето на масата няма да повлияе значително на височината на блока.
3. Увеличете скоростта на интравенозно приложение на течности до максимум, докато кръвното налягане се възстанови до приемливо ниво.
4. При рязко понижение на кръвното налягане и липса на отговор на инфузионното натоварване, приложете ефедрин интравенозно, който причинява свиване на периферните съдове и увеличава сърдечния дебит поради честотата и силата на миокардното свиване, без да намалява плацентарния кръвоток. Съдържанието на ампулата (25 mg) се разрежда до 10 ml с физиологичен разтвор и се прилага фракционно по 1-2 ml (2,5-5 mg), като се фокусирате върху ефекта върху кръвното налягане. Може да се добави към бутилка с инфузионна среда, като ефектът му се регулира от скоростта на инфузия, или да се приложи интрамускулно, но това забавя развитието на i-ефекта. Възможно е фракционно приложение на адреналин (50 mcg) или инфузия на норепинефрин в подходящи дози. Ако хипотонията продължава, незабавно трябва да се приложат вазопресори; в случай на брадикардия, трябва да се приложи атропин.

Главоболие след спинална анестезия

Едно от типичните усложнения на спиналната анестезия е постпункционното главоболие. То се развива в рамките на няколко часа след операцията и може да продължи повече от седмица, обикновено се локализира в тилната област и може да бъде съпроводено със скованост на мускулите на врата. Често е свързано с гадене, повръщане, замаяност и фотофобия. Смята се, че причината за него е изтичането на цереброспинална течност през отвора за пункция в твърдата мозъчна обвивка, което води до напрежение на мозъчните обвивки и болка. Смята се, че игли с малък диаметър (25 или повече G) и форма на върха, подобна на заострен молив, правят отвор в твърдата мозъчна обвивка с по-малък диаметър и са способни да намалят честотата на главоболието в сравнение с конвенционалните игли с режещ връх.

Пациентите, страдащи от главоболие след процедура като спинална анестезия, предпочитат да останат в легнало положение. Преди се смяташе, че за да се предотврати главоболие, пациентът трябва да остане в леглото 24 часа след спинална анестезия. Напоследък се смята, че това не е необходимо, пациентът може да стане, ако няма хирургически пречки.

Те не трябва да се ограничават в приема на течности, ако е необходимо, могат да се добавят интравенозно, за да се поддържа адекватна хидратация. Прости аналгетици като парацетамол, аспирин или кодеин могат да бъдат полезни, както и всички мерки, които повишават вътрекоремното и с него епидуралното налягане (обръщане към стомаха). Средствата за мигрена могат да бъдат ефективни, както и напитки, съдържащи кофеин (кафе, кола и др.).

Задържане на урина може да възникне, тъй като сакралните автономни нервни влакна са сред последните, които възстановяват функцията си след спинална анестезия. Препълването и болезненото преразтягане на пикочния мехур може да наложат катетеризация на пикочния мехур.

Тоталният блок се развива бързо и може да доведе до смърт, ако не се разпознае навреме и не се предприемат реанимационни мерки. Спиналната анестезия се усложнява от това състояние сравнително рядко и по-често е резултат от погрешно интратекално приложение на анестетик. Клиничните прояви на тоталния блок включват загуба на чувствителност или слабост в ръцете, затруднено дишане и загуба на съзнание. Алгоритъмът за оказване на спешна помощ включва:

1. Мерки за кардиопулмонална ресусцитация.
2. Трахеална интубация и механична вентилация със 100% кислород.
3. Лечение на хипотония и брадикардия с интравенозно вливане на течности, атропин и вазопресори. Ако лечението не е навременно, комбинацията от хипоксия, брадикардия и хипотония може бързо да доведе до сърдечен арест.
4. Изкуствена вентилация, която трябва да продължи, докато блокът отшуми и пациентът може да осигури необходимия минутен обем на вентилация без чужда помощ. Времето, необходимо за това, ще зависи от това кой локален анестетик е приложен и от неговата доза.

Спинална анестезия: последствия

Иглата изглежда е в правилната позиция, но не се появява цереброспинална течност (CSF). Изчакайте поне 30 секунди, след което опитайте да завъртите иглата на 90 градуса и да я поставите обратно. Ако не се появява CSF, прикрепете празна спринцовка от 2 ml и инжектирайте 0,5-1 ml въздух, за да се уверите, че иглата не е блокирана, след което бавно издърпайте иглата назад, като непрекъснато аспирирате съдържанието със спринцовката. Спрете веднага щом CSF се появи в спринцовката.

От иглата се взема кръв. Изчакайте малко, ако кръвта се разреди и се появи цереброспинална течност - всичко е наред. Ако се отдели чиста кръв, най-вероятно върхът на иглата е в епидуралната вена и трябва да се придвижи малко по-напред, за да достигне твърдата мозъчна обвивка.

Пациентът се оплаква от остра пронизваща болка в крака. Върхът на иглата се опира в нервното коренче, тъй като иглата се е изместила странично.

Издърпайте иглата и променете посоката ѝ по-медиално спрямо увредената страна.

Накъдето и да е насочена иглата, тя удря костта. Уверете се, че пациентът е в правилната позиция, гръбнакът му е максимално огънат в лумбалната област и точката на вкарване на иглата е разположена по средната линия. Ако не сте сигурни в правилната позиция на иглата, попитайте пациента от коя страна усеща убождането. Ако се налага да работите с възрастен пациент, който не може да огъне гърба си достатъчно или чийто междуспинозни лигамент е силно калцифициран, парамедианният подход може да се използва като алтернатива. За да направите това, поставете иглата на 0,5-1 см странично от средната линия на нивото на горния ръб на подлежащия спинозен израстък и я насочете краниално и медиално. Ако, докато придвижвате иглата, тя удря костта, тогава най-вероятно това е прешленната дъга. Опитайте се да достигнете епидуралното пространство, като се движите стъпка по стъпка по костта, и пробийте твърдата мозъчна обвивка през нея. При използване на тази техника се препоръчва първо да се анестезират мускулите, през които се вкарва иглата.

Пациентът се оплаква от болка след спинална анестезия и по време на поставяне на иглата. Най-вероятно иглата преминава през мускулите от едната страна на междуспинозния лигамент. Издърпайте иглата и променете посоката ѝ по-медиално спрямо страната, където е усетена болката, така че иглата да е по средната линия, или инжектирайте малко количество локален анестетик за облекчаване на болката.