Епидурална анестезия

Епидуралната анестезия изключва всички видове функционална активност на нерва: двигателна, сензорна и вегетативна. За разлика от спиналната анестезия, при която локалният анестетичен разтвор се смесва и разрежда с цереброспинална течност, при епидуралната анестезия той се разпространява през епидуралното пространство, като част от него напуска гръбначния канал през междупрешленните отвори, което прави разпространението на епидуралната анестезия не винаги предвидимо.

Разтвор за локален анестетик, инжектиран в епидуралното пространство, се разпространява нагоре и надолу по гръбначномозъчния канал, блокирайки гръбначномозъчните нерви, които преминават от гръбначния мозък до съответните междупрешленни отвори. Анатомия

Епидуралното пространство може да бъде локализирано на всяко ниво, започвайки от междупрешленните пространства C3-C4 до сакралната цепка S4-S5. Тъй като гръбначният мозък завършва на ниво L1-L2, пункцията на епидуралното пространство най-често се извършва в долната лумбална област. Корените на конската опашка се спускат в епидуралното пространство под края на дуралния сак S1-S2. По този начин, лумбалният достъп може да осигури блокада на всички сакрални сегменти, докато локалният анестетичен разтвор може да достигне и до гръдните сегменти, разположени по-горе.

Спинално-мозъчните нерви инервират специфични дерматоми на човешкото тяло и за различните хирургични интервенции са необходими различни нива на сензорна епидурална анестезия. Освен това, автономната нервна система има значително влияние върху физиологичните ефекти на блокада и качеството на анестезиологичната поддръжка. Симпатиковите преганглионни нервни влакна се простират от 14 гръбначномозъчни сегмента, започващи от Th1-L2, докато сакралните парасимпатикови нерви S2-S4.

Оборудването за извършване на епидурална анестезия включва:

• комплект за антисептично третиране на кожата;
• комплект стерилни пелени и кърпички;
• Игли Tuohy с диаметър 16-18 калибър, голям диаметър за вземане на разтвори от ампули, малък диаметър за анестезиране на кожата, голям диаметър за пробиване на кожата на мястото на поставяне на иглата за процедура като епидурална анестезия;
• спринцовка с добре заточено бутало и плавен ход;
• епидурален катетър и бактериален филтър.

Епидуралната анестезия трябва да се извършва само ако е налично цялото необходимо оборудване за обща анестезия и кардиопулмонална ресусцитация. Персоналът, извършващ епидурална анестезия, трябва да бъде подготвен да диагностицира и лекува системни токсични реакции или тотална анестезия на супресорите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Позиция на пациента

Използват се две позиции на пациента:

1. Позиция настрани с аддуктирани колене и максимално сгъване на гръбначния стълб.
2. Седнало положение, наведен напред.

Забележителности

Епидуралната анестезия в лумбалната област се извършва в междупрешленните пространства L2-L3, L3-L4. Ориентирите включват: Vertebra prominens - издаденият спинозен израстък на седмия шиен прешлен (C7), основата на лопатката (Th 3), долния ъгъл на лопатката (Th 7), линията, свързваща илиачните гребени (L 4), задните горни илиачни бодли (S 2).

Как се извършва епидуралната анестезия?

С помощта на тънка игла се прилага анестезия върху кожата и подкожната тъкан на мястото на предвидената инжекция. Местоположението на епидуралното пространство зависи от зоната на операцията.

С остра игла с голям диаметър се прави отвор в кожата, за да се улесни преминаването ѝ. Здраво придържайки кожата над спинозните израстъци между показалеца и средния пръст на свободната ръка, иглата се вкарва строго по средната линия в средата на междупрешленното пространство под прав ъгъл спрямо повърхността на кожата. Не трябва да се допуска движение на кожата, в противен случай може да се измести твърде много настрани. Иглата се вкарва през супраспинозните и интерспинозните връзки, докато се усети еластична съпротива на жълтата връзка. След това мандренът се отстранява от него. Ако се използва лумбален достъп, разстоянието от повърхността на кожата до жълтата връзка обикновено е около 4 см (в рамките на 3,5-6 см). В тази област жълтата връзка по средната линия е с дебелина 5-6 мм.

Необходимо е прецизно да се контролира движението на иглата, за да не се пробие случайно твърдата мозъчна обвивка. Ако епидуралната анестезия се извършва на торакално ниво, контролът върху движението ѝ е още по-важен, тъй като съществува риск от нараняване на гръбначния мозък.

Идентифициране на епидуралното пространство

Методът на загуба на съпротивление е най-широко използваният метод. Той се основава на факта, че когато иглата е вътре в лигамента, има значително съпротивление на инжектирането на течност. Това съпротивление намалява рязко веднага щом премине жълтия лигамент и върхът ѝ достигне епидуралното пространство. За да се установи загубата на съпротивление, към иглата се прикрепя спринцовка от 5 ml с добре заточено бутало, съдържаща 2-3 ml физиологичен разтвор и въздушно мехурче (приблизително 0,2-0,3 ml). Най-трудната за овладяване част от техниката на такава процедура като епидурална анестезия е контролът на придвижването на иглата. Изборът на удобна позиция на ръката е от съществено значение. Един възможен вариант: павилионът на иглата се държи между палеца и показалеца, докато гърбът на показалеца е здраво притиснат към гърба на пациента, създавайки ограничител, който предотвратява случайно изместване. Докато бавно се придвижва към епидуралното пространство, с палеца на другата ръка се създава постоянно умерено налягане, притискайки въздушното мехурче. Докато иглата е в дебелината на лигаментите, под буталото се усеща еластично съпротивление на сгъстения газ. В момента, в който иглата премине в епидуралното пространство, разтворът започва да тече там практически без съпротивление, под буталото се появява усещане за провал. Потокът от течност отдалечава твърдата мозъчна обвивка от върха на иглата. Ако съпротивлението при придвижване на иглата е твърде голямо поради плътността на лигаментния апарат, може да се използва стъпкова техника, при която иглата се придвижва с две ръце на минимално разстояние и след всеки милиметър се оценява съпротивлението при въвеждане на течност.

Методът „висяща капка“ се основава на факта, че налягането в епидуралното пространство е по-ниско от атмосферното. Докато иглата е в дебелината на жълтия лигамент, капка физиологичен разтвор се окачва от външния ѝ отвор. В момента на вкарване на иглата в епидуралното пространство, капката се засмуква в иглата, което показва правилното ѝ положение. Наличието на отрицателно налягане в нея се обяснява с факта, че в момента, в който иглата влезе там, върхът ѝ измества твърдата мозъчна обвивка от задната повърхност на гръбначния канал. Това улеснява абсорбирането на капката течност, окачена от външния край на иглата. По време на пункция на гръдно ниво, определена роля може да играе отрицателното налягане вътре в гръдния кош, предавано чрез венозния плексус. Предимството на този метод е, че иглата може да се държи с две ръце. След достигане на епидуралното пространство, правилното положение на иглата се потвърждава от липсата на съпротивление при въвеждане на разтвора или въздуха.

Поставяне на катетър

Независимо от метода на идентификация, ако се планира катетеризация, иглата може да се вкара 2-3 мм, за да се улесни поставянето на катетъра. За да се намали рискът от въвеждане на катетъра в лумена на съда, преди поставянето му в епидуралното пространство може да се въведе малко количество физиологичен разтвор или въздух. Катетърът се вкарва през лумена на иглата. В момента, в който излиза през върха ѝ, се установява увеличение на съпротивлението. Това обикновено съответства на разстояние от около 10 см. Луменът на иглата може да бъде ориентиран краниално или каудално, което ще определи посоката на въвеждане на катетъра. Тя не трябва да се вкарва твърде много. Обикновено, за облекчаване на болката по време на хирургични интервенции, се препоръчва катетърът да се вкара в пространството на дълбочина 2-3 см, а ако се извършва продължителна епидурална анестезия и родова анестезия, на дълбочина 4-6 см, за да се осигури фиксиране на катетъра по време на движенията на пациента. Ако катетърът се вкара твърде дълбоко, той може да се измести в страничното или предното пространство, което ще доведе до загуба на ефективността на епидуралната анестезия. След поставяне на катетъра иглата внимателно се изважда, като катетърът внимателно се придвижва напред. След отстраняване на иглата, катетърът се свързва с бактериалния филтър и системата за закрепване на спринцовката, фиксирана към кожата с лепенка.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидурална анестезия: Тестова доза

Преди прилагане на изчислената доза локален анестетик за епидурална анестезия се прилага малка тестова доза, за да се предотврати евентуално интратекално или интраваскуларно положение на иглата или катетъра. Размерът ѝ трябва да бъде такъв, че да гарантира откриване на ефекта в случай на неправилно приложение. Обикновено се използва 4-5 ml разтвор на локален анестетик с 0,1 ml разтвор на адреналин в разреждане 1:1000, който се прилага. След това се извършва внимателно наблюдение в продължение на 5 минути. Пулсът и кръвното налягане се следят преди и след приложението. Трябва да се помни, че отрицателен ефект след прилагане на тестова доза не може напълно да гарантира правилното положение на катетъра, следователно във всеки случай трябва да се спазват всички предпазни мерки както при прилагане на основната доза, така и при всички повторни приложения на анестетика.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Епидурална анестезия: основна доза

Добавянето на някои лекарства към локалния анестетичен разтвор се използва за увеличаване на продължителността и ефективността на епидуралната анестезия или за ускоряване на нейното развитие. Най-често адреналинът се използва в разреждане 1:200 000. Може да се използва за увеличаване на продължителността на епидуралната анестезия при използване на анестетици с кратка и средна продължителност на действие. Фенилефринът се използва при епидурална анестезия много по-рядко, отколкото при спинална анестезия, вероятно защото значително намалява пиковата концентрация на анестетика в кръвната плазма по-малко от адреналина.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Епидурална анестезия: усложнения, превенция и методи на лечение

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Неправилно поставяне на катетъра или иглата по време на епидурална анестезия

Обективен признак за подобна ситуация е липсата на блокада 15-20 минути след прилагането на анестетика. Най-вероятната позиция на катетъра е в дебелината на сакроспиналния мускул, странично на гръбначния канал.

Пункция на твърдата мозъчна обвивка по време на епидурална анестезия

Най-често се среща при неконтролирано отпадане на иглата след преминаване през жълтия лигамент. Диагнозата се поставя, когато цереброспиналната течност се освободи след отстраняване на мандрена на иглата. Цереброспиналната течност трябва да се диференцира от разтвора, въведен по време на идентифицирането на епидуралното пространство. Тя се отличава по температура, наличие на глюкоза, като обикновено обемът на цереброспиналната течност, освободена през игла с голям диаметър, не поражда съмнения относно нейния характер. Едно от последствията от пункция на твърдата мозъчна обвивка може да бъде постпункционно главоболие.

Вътресъдово поставяне на катетър

Вътресъдовата позиция на иглата лесно се диференцира по изтичането на кръв. В тази ситуация иглата трябва да се извади и да се направи опит за повторното ѝ въвеждане в същото или съседно междупрешленно пространство. Вътресъдовата позиция на катетъра е много по-трудна за диагностициране. Винаги съществува риск върхът на катетъра, при движение, да проникне в лумена на съда. Във всеки случай, преди да се приложи основната доза локален анестетик, е необходимо да се уверите, че това не е така. Аспирационният тест може да помогне до известна степен, но не е достатъчно надежден, тъй като при създаване на вакуум луменът на катетъра може да се притисне към стената, което блокира движението на кръвта. Възможен е тест с пасивен изтичане, когато катетърът се спусне под мястото на пункцията. Ако се появи кръв, тя трябва да се извади и да се повтори опит за катетеризация. За да се диагностицира вътресъдовата позиция на катетъра, се прилага тестова доза с добавяне на адреналин, както е описано по-горе.

Хипотония по време на епидурална анестезия

Епидуралната анестезия причинява намаляване на периферното съдово съпротивление поради вазодилатация. Тъй като венозният капацитет също е значително увеличен, всяка причина за намален венозен връщане (т.е. повдигнато положение или компресия на долната куха вена) ще доведе до намален сърдечен дебит. Хипотонията може да е резултат от хиповолемия или от компресия на долната куха вена. И в двата случая ще е необходимо известно ниво на вазопресорна подкрепа, за да се нормализира артериалното налягане. Внезапното понижаване на налягането при съзнателен пациент под епидурална анестезия може да е резултат от вазовагални рефлекси. Това състояние е съпроводено с бледост, брадикардия, гадене, повръщане и хиперхидроза, до загуба на съзнание и преходен сърдечен арест. Ако причината за хипотонията може да бъде свързана с позицията или запушването на долната куха вена, е необходимо незабавно да се снижи главата на масата (леглото) и в случай на компресия на долната куха вена, пациентът да се обърне настрани. Тъй като хипотонията най-често се причинява от вазодилатация, трябва да се използват вазопресори. Те действат бързо и ефективно. При бременни жени често се наблюдават опасения за негативния ефект на вазопресорите върху плацентарния кръвоток, но резултатът от хипотония може да бъде много по-опасен. При съмнение за хиповолемия се използва обилно натоварване с течности. В противен случай не трябва да се разглежда като терапевтично средство от първа линия.

Епидуралната анестезия може да бъде съпроводена с появата на системна токсична реакция, която е свързана предимно със случайно интравенозно приложение на лекарството. За да се предотврати това усложнение, въвеждането на основния обем локален анестетик винаги трябва да се предшества от тестова доза. Задължително условие за извършване на епидурална анестезия е възможността за инхалиране на кислород и изкуствена вентилация на белите дробове, наличието на всичко необходимо за спешна трахеална интубация (ларингоскоп, тръби, мускулни релаксанти), лекарства за индукция на анестезия и антиконвулсанти.

Субарахноидално приложение на основната доза локален анестетик може да се случи, ако не се обърне достатъчно внимание на прилагането и оценката на тестовата доза. Основният проблем в такава ситуация е навременното разпознаване и лечение на циркулаторните и дихателните ефекти. Както при всеки невроаксиален блок, който достига високо ниво, епидуралната анестезия изисква поддържане на артериално налягане и сърдечна честота. Пациентът се поставя в позиция на Тренденбург, за да се увеличи максимално венозното връщане. Интравенозният атропин и ефедрин обикновено са ефективни и дават време за инфузия на по-мощни катехоламини, ако е необходимо. Освен това е необходима асистирана вентилация и ако около 20-25 ml разтвор на локален анестетик са инжектирани в цереброспиналната течност, е показана трахеална интубация и механична вентилация, тъй като може да отнеме поне 2 часа, преди да се възстанови адекватното спонтанно дишане.

След въвеждането на голяма доза локален анестетик в цереброспиналната течност се развива персистиращо разширяване на зениците, което може да се тълкува като признак на увреждане на централната нервна система, но ако не е имало причина за това, размерът на зеницата ще се върне към нормалното, тъй като високият блок отшуми.

Епидуралната анестезия не се характеризира с поява на постпункционно главоболие, то може да се появи след случайно пробиване на твърдата мозъчна обвивка. Въпреки това, предвид големия размер на иглата, това усложнение може да бъде доста тежко и да изисква специални терапевтични мерки.

Понякога епидуралната анестезия е съпроводена с инфекция, която може да е резултат от нарушаване на асептичните правила, но в повечето случаи причината за изключително редкия бактериален менингит или абсцеси е хематогенният път на инфекцията.