Сколиоза: операция

Сколиоза: Операция с ендокоректор на Харингтън (1-во поколение)

Харингтън започва работа по създаването на своя ендокоректор през 1947 г., като изучава анатомията и деформациите на гръбначния стълб. Авторът стига до заключението, че е принципно възможно да се постигне и поддържа корекция на сколиотичния гръбнак с помощта на метална конструкция и я използва при 16 пациенти от 1947 до 1954 г. В продължение на 5 години Харингтън създава 35 (!) модификации на своя ендокоректор. През 1955-1960 г. са оперирани още 46 пациенти и са разработени допълнителни 12 модификации на инструментариума.

Устройството се състои от няколко компонента, изработени от неръждаема стомана. Предназначено е да прилага коригираща сила върху сколиотичния гръбнак, използвайки дистрактор от вдлъбнатата страна и контрактор от изпъкналата страна, както и, когато е необходимо, стабилизираща система, фиксирана към илиачните гребени. В долния край на дистрактора има секция с дължина 3/4 инча, стеснена в съответствие с диаметъра на отвора на долната кука, в горния край има няколко кръгли канала с такава форма, че горната дистракционна кука леко се накланя и се закача в един от каналите, в резултат на което не може да се плъзне надолу по пръта, когато върху куката действа разсейващо аксиално натоварване. Контракторът се състои от резбован прът, куки с аксиални отвори и шестостенни гайки. Сакралната опора е резбован прът, единият край на който е заострен за пробиване.

Техника на операцията на Харингтън

Анестезията е ендотрахеална. Пациентът се поставя по корем. Гръбначният стълб се оголява субпериостално до върховете на напречните израстъци. Определят се местата за поставяне на дистракторните куки. За горната кука се прави прорез в долния ставен израстък на избрания прешлен. Долната кука винаги се поставя в лумбалната област. След това се подготвят места за поставяне на контракторните куки. Всяка кука се захваща със специален инструмент и се „врязва“ в основата на съответния напречен израстък, възможно най-близо до корена на свода. Долните куки (обикновено в лумбалната област) се поставят под свода или под върха на долния ставен израстък на избрания прешлен. След това се поставя контракторният прът и се затягат шестостенните гайки.

Дистракционният прът се прекарва през отвора в горната кука и цефалопатията, докато долният му ръб опре в долната кука. След това долният край на пръта се вкарва в отвора на каудалната кука и се започва дистракция с разпъвача. След дистракцията трябва да се провери позицията на куките. Хирургът работи последователно с дистрактора и кантрактора, докато и двата инструмента са в състояние на напрежение. След това се извършва задна спондилодеза, раната се зашива слой по слой.

В някои случаи е необходимо стабилизиране на положението на долните прешленни сегменти. За тази цел се използва долна напречна опорна пръчка. Достъпът се разширява до сакрума: острия край на напречната пръчка позволява тя да бъде прекарана през задните отдели на илиачните кости, а прорезът позволява поддържането на правилната посока на провеждане. От едната страна на пръчката има плоска платформа, която предотвратява торзионно изместване, причинено от куката на дистрактора, който се опира на тази пръчка.

След 10-14 дни конците се отстраняват и се изработва добре моделиран гипсов корсет за 4-5 месеца.

Една от най-известните модификации на метлата е разработена от В. Котрел. Системата представлява къс прът-контрактор, който е фиксиран от изпъкналата страна на деформацията, в областта на нейния връх, и е прикрепен към напречните израстъци на прешлените. Контракторът е свързан с дистрактора чрез напречна тракция с резба, позволяваща двата пръта да се съберат, приближавайки върха на деформацията по-близо до средната линия на тялото. Освен това, използването на модификацията на Y. Котрел позволява формирането на твърда правоъгълна рамкова структура, което значително увеличава степента на фиксиране на постигнатия коригиращ ефект.

Усложнения след операция на сколиоза

Фрактури и размествания на ендокоректора. Честотата на това усложнение варира от 1,5 до 46%. Основните причини за усложнението се считат за липса на автокост при извършване на спондилодеза, възраст над 20 години и стойност на деформация над 90°.

Фалшиви стави. Тази концепция, пренесена във вертебрологията от класическата травматология, означава липсата на единичен непрекъснат костен блок на едно или повече места по протежение на зоната на спондилодезата. Причините за това усложнение са разнообразни: грешки в хирургическата техника, малко количество автокост, общо състояние на пациента, етиология на гръбначната деформация. Анализът на литературния материал показа, че чистотата на това усложнение е 1,6%,

Неврологичните усложнения са най-тежките. Честотата на тяхното развитие при използване на метода на Харингтън е 0,7-1,2%.

Синдром на следоперативна болка и синдром на плосък гръб. Проблемът със състоянието на гръбначния сегмент, разположен каудално спрямо долната кука на дистрактора, възниква през 80-те години, когато пациенти, оперирани преди 10-15 години, достигат зряла възраст. Много от тях отново се обръщат към ортопед с оплаквания от болки в кръста. Клиничното и рентгенологично изследване разкрива картина на лумбална остеохондроза.

Използването на дистрактора на Харингтън в ножичния разрез може да доведе до друг, много нежелан ефект - симптомокомплексът на плосък гръб. Той е следствие от поставянето на каудална кука на нивата L5 или S1 и се състои в изглаждане, до пълното изчезване на лумбалната лордоза. Клинично това се проявява с болки в гърба и невъзможност за стоене, тъй като тялото на пациента се навежда напред.

Синдром на кастинга. Терминът е въведен в обращение през 1950 г. от Дарф. Той е резултат от механично компресиране на третата част на дванадесетопръстника от ствола на a. mesenterica superior. Терминът не е напълно точен, тъй като развитието на описания симптомен комплекс може да бъде причинено не само от коригиращи корсети, но и от разсейване според Харингтън.

Обикновено третата хоризонтална част на дванадесетопръстника започва на нивото на тялото L4, отива наляво и на нивото на тялото на прешлена L2 се превръща в четвъртата част. Горната мезентериална артерия се отделя от аортата под ъгъл, чиято стойност е средно 41°. Хоризонталната част на дванадесетопръстника преминава между аортата и тялото на прешлена отзад, а a. mesenterka superior - отпред. По този начин се създават условия за компресия на дванадесетопръстника във всяка ситуация, когато ъгълът на отделяне на a. mesenterica superior се стеснява, дванадесетопръстникът се измества или пространството между тези образувания се стеснява.

Основният симптом е упорито гадене и повръщане в ранния следоперативен период, подуване на корема. Може да се развие остра метаболитна алкалоза. Възможни са олигурия и руптура на стомашната стена. Рентгеноконтрастното изследване разкрива дилатация на стомаха и дванадесетопръстника.

Лечението на сколиозата е консервативно. Прекратява се пероралното хранене, поставя се стомашна сонда и се прилагат интравенозни течности. Позицията на пациента е на лявата страна или по корем, понякога това е достатъчно за елиминиране на патологичните симптоми. Ако симптомите се засилят, корсетът трябва да се отстрани, тракцията да се спре и да се приложат глюкокортикоиди. Ако тези мерки са неефективни, е показана дуоденоеюностомия. Процентът на усложнения е 0,17%.

Общи хирургични усложнения. Нагнояването на хирургическата рана се развива в 1,1% от случаите и не винаги е причина за отстраняване на ендокоректори. Навременно установеният дренаж позволява да се запази инструментариумът и да се поддържа постигнатата корекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Двуетапен метод за корекция на сколиозата според Я.Л. Цивян

Значителна загуба на корекция се наблюдава почти винаги след дистракция на Харингтън. Анализът на ситуацията доведе до заключението, че подобна загуба на корекция е съвсем естествена. Дистракторът на Харингтън (повечето хирурзи не използват контрактор) се фиксира към гръбначния стълб само в две точки, като в пространството между куките се извършва задна спондилодеза. Трудовете на школата на Я. Л. Цивян убедително показват, че тази операция на сколиоза не е в състояние да устои на прогресията на гръбначната деформация. Етиологията на идиопатичната сколиоза все още остава неизвестна, но е очевидно, че причините за прогресията на деформацията продължават да оказват влияние в следоперативния период. Увеличаването на сколиотичната дъга е преди всичко увеличение на торзията на телата на прешлените. Именно прогресията на торзионния компонент на деформацията се разглежда като загуба на корекция, въпреки че вероятно би било по-правилно да се говори за прогресията на патологичния процес при нови условия.

Необходимостта от прекъсване на този процес е била осъзната от Я.Л. Цивян още в началото на 60-те години, когато не е разполагал с толкова ефективен инструмент като апарата на Харингтън. В средата на 70-те години Я.Л. Цивян разработва двуетапен метод за хирургично лечение на сколиоза, който включва дистракция по Харингтън и предна спондилодеза на основната дъга на извивката. По-късен анализ на резултатите показва, че предната спондилодеза намалява следоперативната загуба на корекция повече от три пъти.

Сколиоза: Операция с ендокоректор Luque (второ поколение)

Този ендокоректор е създаден от мексиканския ортопед Едуардо Луке през 1973 г. Методът осигурява корекция и твърда сегментна фиксация на гръбначния стълб с помощта на два пръта и субламинарни телени бримки.

Техника на операцията

Пациентът е позициониран по корем, като гръбнакът е огънат към изпъкналата страна на деформацията (това постига пасивна корекция).

Задните отдели на прешлените се скелетират по време на цялата деформация. Ставните фасети се отстраняват от двете страни и се изрязват жълтите връзки. В гръдния отдел на гръбначния стълб се резецират спинозните израстъци. Определя се необходимата дължина на спондилодезата, след което се подготвят пръчките в зависимост от размерите на пациента. Препоръчително е пръчката да се огъне под ъгъл с 10° по-малък от стойността на деформацията на спондилограмата в положение на страничен наклон. По същия начин пръчката трябва да повтаря формата на кифозата или лордозата. Нормалните стойности на тези физиологични извивки трябва да се запазят или възстановят, ако първоначално са били изгладени. Всяка пръчка трябва да има L-образно извиване в края си, с което ще бъде фиксирана към основата на спинозния израстък на крайния прешлен през напречен отвор, за да се предотврати надлъжно изместване на пръчката.

Телни бримки се прокарват под дъгите на всички нива на зоната на спондилодезата в краниална посока. За да се намали дълбочината на проникване на бримката в гръбначния канал, телта трябва да се огъне така, че радиусът на огъване да е приблизително равен на сумата от ширината на дъгата и двете съседни междудъгови пространства. Когато бримката се появи в горното междудъговидно пространство, тя се захваща здраво с инструмент и се дисектира. Получават се две парчета тел, едно отдясно и едно отляво на средната линия. Поставянето на пръчката започва с въвеждането на крайния ѝ извивка в отвора в основата на спинозния израстък. След това се фиксира към полудъгата на същия прешлен с първата тел. Втората пръчка се фиксира по подобен начин върху другата част на зоната на спондилодезата, от противоположната страна. Пръчките се поставят върху полудъгите, като всяка от тях се завързва над тях и се затяга частично. С затягането на телта, пръчките се притискат към ливадите, като деформацията постепенно се коригира. След това пръчките се връзват на няколко нива с допълнителни напречни телени бримки, а субламинарните телени бримки се затягат максимално. Извършва се дорзална спондилодеза.

През 1989 г. авторът на метода съобщава за значително подобрение: куки, които са фиксирани върху пръти и поемат компресионни и опънни натоварвания. Методът не изисква външно обездвижване, а периодът на почивка на легло е само 1-2 седмици.

Усложнения след операция

Въвеждането на множество телени бримки в гръбначния канал увеличава риска от неврологични усложнения до 2,92%. Нагноения по метода на Luque са наблюдавани в 3,27% от случаите, псевдоартроза на блока - в 3,0%, а нарушаване на целостта на системата - в 6,8%.

Сегментна корекция с използване на основите на спинозните израстъци (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Първият доклад за корекцията на сколиотични деформации с помощта на основите на спинозните израстъци като поддържащи структури датира от 1977 г. По-късно методът е усъвършенстван и модифициран от Drumraond et al. Изчисленията на Druminod et al. послужиха като сериозно основание за метода, показвайки, че дебелината на основата на спинозния израстък надвишава дебелината на съседните участъци на дъгата в гръдния отдел на гръбначния стълб с 2,2 пъти, а в лумбалния отдел на гръбначния стълб с 1,7 пъти.

Техниката на операцията на Ресина и Ферейра-Алвеш, модифицирана от Дръмонд. Задните отдели на прешлените се оголват до необходимата степен, подобно на манипулациите при операцията на Харингтън. Инсталират се куките на дистрактора на Харингтън и започва преминаването на телени бримки през основите на спинозните израстъци. Предварително се извършва микроартродеза на истинските стави. За имплантиране на телените бримки първо се оформят напречни канали в основите на спинозните израстъци с помощта на специално извито шило.

На нивото на горната и долната кука се прекарват телени бримки само от вдлъбнатата към изпъкналата страна. На останалите нива се прекарват две бримки, така че едната да излиза от вдлъбнатата страна на деформацията, а другата - от изпъкналата страна. Всяка телена бримка предварително се прекарва през кръгъл метален "копче", който приляга плътно върху страничната повърхност на спинозния израстък. В този случай краищата на всяка бримка трябва да преминат през двата "копчета". След това се извършва дистракция с апарата на Харингтън. От изпъкналата страна се монтира пръчка на Лук. Телените бримки първо се затягат върху пръчката на Лук, след това върху пръчката на Харингтън. И двете пръчки се издърпват допълнително заедно с напречни телени бримки. Автотрансплантатите се поставят в предварително оформеното костно легло, раната се зашива слой по слой. Външна имобилизация в повечето случаи не се използва.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Комплект инструменти Cotrel Dubousset (3-то поколение)

Инструментарийът е разработен и използван за първи път през 1983 г. от френските ортопеди Ив Котрел и Жан Дюбусел. Инструментарийът съдържа следните елементи:

Пръти с еднакъв диаметър, без слаби места и способни да се огъват във всяка точка без загуба на механична якост, към които куки могат да се закрепят във всяка точка;

Куки за различни цели (ламинарни, педикуларни, напречни), осигуряващи коригираща сила в необходимата посока,
Устройства за напречно сцепление, свързващи два пръта и твърда рамкова конструкция.

Основата на теоретичната концепция на инструмента Cotrel-Duboussel (CDI) е следната: сколиозата е триизмерна деформация на гръбначния стълб, следователно нейната корекция трябва да се извършва в три равнини.

Техника на използване на CD HORIZON при типичен случай на гръдна лордосколиоза с лумбална контракривина

Принципи на предоперативното планиране

Целта на хирургичното лечение на юношеската идиопатична сколиоза е предотвратяване на прогресията в комбинация с безопасна и оптимална корекция във фронталната и сагиталната равнина и аксиална деротация. Едновременно с това е необходимо запазване на максималния брой сегменти със свободно движение над и под зоната на спондилодезата.

Горна граница на зоната на спондилодеза

Най-често срещаният тип сколиотична гръдна дъга е единична гръдна дъга с горна гръдна контраизвивка. При такива деформации краниалният краен прешлен става горна граница на зоната на спондилодеза. Подвижността на горната гръдна част на гръбначния стълб се определя в позиция на страничен наклон към изпъкналостта на горната гръдна контраизвивка - измерва се ъгълът на Коб между каудалната крайна плоча на горния прешлен на дъгата и краниалната крайна плоча Th1. След това се изследва подвижността на краниалната част на първичната дъга на извивка - на спондилограма в позиция на страничен наклон към нейната изпъкналост. Тук се измерва ъгълът, образуван от каудалната крайна плоча на апикалния прешлен и краниалната крайна плоча на горния краен прешлен на първичната дъга. За да се поддържа балансът на раменете след операцията, разликата между двата гореспоменати ъгъла не трябва да надвишава 17°. При определяне на черепната граница на зоната на спондилодезата е необходимо внимателно да се изследва профилната спондилограма - горните куки на структурата не трябва да се намират на това ниво или 1-2 сегмента и дистално.

Долна граница на зоната на спондилодеза

Определянето на тази граница е една от най-трудните задачи в хирургията на сколиозата. Необходимостта от запазване на максималния възможен брой сегменти със свободно движение в долната част на лумбалните прешлени се определя от две обстоятелства.

Колкото по-къса е зоната на блокада, толкова по-лесно е за пациента да се адаптира към новите статични и динамични условия в следоперативния период.

Колкото по-къса е зоната без блокажи, толкова по-голяма е вероятността от развитие на ранни дегенеративни промени в претоварените лумбални междупрешленни дискове.

Най-краниалният от останалите свободни сегменти трябва да бъде балансиран в три равнини. За балансиране във фронталната равнина, най-краниалният диск от тези, разположени каудално спрямо блока, трябва симетрично да се „отваря“ надясно и наляво.

За уравновесяване в сагитална равнина, краниалните дискове от тези, разположени под зоната на блока, трябва да бъдат включени в правилната лека
сагитална извивка на гръбначния стълб в изправено положение. Освен това, дискът трябва да бъде уравновесен във флексия и екстензия в сравнение със изправеното положение в покой.

За да бъде този диск балансиран в хоризонталната равнина, теоретично той трябва да е свободен от каквито и да е остатъчни постоянни торсионни товари.

За да се определи обхватът на инструменталната спондилодезна зона, са създадени няколко класификации на идиопатичната сколиоза, най-пълната от които е разработена от Lenke et al.

Според класификацията на Lenke et al., се разграничават шест вида деформация и се въвеждат два модификатора, които характеризират лумбалната дъга и сагиталния профил на гръдния отдел на гръбначния стълб. Лумбалният модификатор се обозначава като A, B или C, а гръдният модификатор като (-), N или (+).

Видът деформация (от I до VI) се определя в съответствие с препоръките на Обществото за изследване на сколиозата.

• Торакалната сколиоза (върхът между тяло Th2 и диск Th11-12) включва проксимална, или горна торакална (върхът на ниво Th3, Th4, Th5) и първична (върхът между тяло Th6 и диск Th11-12).
• Върхът на тораколумбалната сколиоза е разположен между краниалната крайна плоча на Th2 и каудалната крайна плоча на L1.
• Лумбалната сколиоза има връх между диска LI-2 и каудалната крайна плоча на тялото L4.

Сколиотичната дъга се счита за структурна, когато е загубена нормалната мобилност и в зависимост от стойността на ъгъла на Коб се нарича голяма или малка. Вторичната дъга може да бъде структурна или неструктурна. За по-лесно използване е въведена класификация със специфични характеристики на структурните дъги.

• Структурната горна гръдна извивка в странично наклонено положение има ъгъл на Коб от поне 25° и/или кифоза от поне 20° по дължината от Th1 до Th5.
• Първичната торакална структурна извивка също така поддържа минимален ъгъл на Коб от 25° при страничен наклон и/или тораколумбална кифоза от поне 20° на ниво Th10-L2.
• Структурната лумбална (тораколумбална) дъга се характеризира със същите параметри на мобилност в странично наклонено положение и/или наличие на кифоза от поне 20° на ниво Tр10-L2.

Всяка вторична арка се счита за структурна, ако притежава изброените характеристики. Ленке и др. предлагат при планирането на операция в блоковата зона да се включат само първични и структурни вторични арки. Разграничават се следните шест вида деформации:

• Деформация тип I; основната гръдна извивка е структурна, а горните гръдни или лумбални (тораколумбални) контраизвивки са неструктурни.
• Деформация тип II: две гръдни структурни изкривявания, а лумбалната (тораколумбална) контракривина е неструктурна.
• Деформация тип III: две структурни изкривявания - първична гръдна и лумбална (тораколумбална), горна гръдна контракривина - неструктурна. Гръдната изкривя е по-голяма, равна или по-малка от лумбалната (тораколумбална) изкривявания с не повече от 5°.
• Деформация тип IV: три структурни арки - две гръдни и една поясна (тораколумбална), като всяка от последните две е първична.
• Деформации тип V: структурни лумбални (тораколумбални), по-проксимално разположени сводове - неструктурни.
• Деформация тип VI: основната лумбална извивка (тораколумбална) е с поне 5° по-голяма от гръдната извивка и двете структурни извивки са

Проксималната горна торакална контракривина е неструктурна.

Ако разликата между гръдната и лумбалната извивка е по-малка от 5°, сколиозата се класифицира като тип III, IV или V въз основа на структурните характеристики. Винаги е необходимо да се прави разлика между тип III (първичната извивка е гръдна) и VI (първичната извивка е лумбална или тораколумбална). Ако величината на тези две извивки е еднаква, гръдната извивка се счита за първична.

Използване на лумбалния модификатор (A, B, C)

При планиране на операцията е необходимо да се оцени лумбалната изкривяване, тъй като то влияе както върху гръбначния баланс, така и върху проксимално разположените извивки. В зависимост от съотношението на централната сакрална линия (CSL) към лумбалната извивка на директна спондилограма, Lenke et al. идентифицират три вида лумбални сколиотични деформации.

CCL разделя черепната повърхност на сакрума строго наполовина и е перпендикулярна на хоризонталата.

CCL продължава в краниална посока и лумбалният или долният гръден прешлен, който е най-точно разделен наполовина от тази линия, се счита за стабилен.

Ако междупрешленният диск е разделен на две равни части, прешленът, разположен каудално спрямо този диск, се счита за стабилен.

Върхът на лумбалната (тораколумбална) дъга се счита за прешлен или диск, който е разположен най-хоризонтално и най-изместен странично.

В зависимост от съотношението на CCL към лумбалната дъга се използват различни модификатори.

Модификатор А се използва, когато КЛК преминава между коренчетата на лумбалните прешлени до нивото на стабилния прешлен. Такава сколиоза трябва да има връх на нивото на диска Th11-12 или по-краниално, т.е. модификатор А се използва само за гръдна сколиоза (I-IV типове), но не и за лумбална и тораколумбална (V-VI типове). По същия начин, той не се използва, когато КЛК преминава през медиалния ръб на кореновата сянка на апикалната прешленна дъга.

Модификатор Б се използва, когато поради отклонение на лумбалния отдел на гръбначния стълб от средната линия, КСЛ докосва върха на лумбалната дъга между медиалния ръб на сянката на корена на дъгата на апикалния прешлен и страничния ръб на тялото му (или телата му, ако върхът е на нивото на диска). Такава сколиоза, както в случая с модификатор А, се класифицира като типове II-V.

Модификатор C се използва, когато CCL лежи изцяло медиално спрямо страничната повърхност на апикалното тяло на прешлена на лумбалната (тораколумбална) извивка. Такава сколиоза може да има първична извивка с гръдна, лумбална или тораколумбална локализация. Модификатор C може да се използва за всяка гръдна сколиоза (типове II-V) и задължително се използва за типове V и VI (лумбална и тораколумбална сколиоза).

Сагитални торакални модификатори (-, N, +)

Сагиталният контур на гръдния отдел на гръбначния стълб трябва да се вземе предвид при планиране на хирургична интервенция. Видът модификатор се определя чрез измерване на сагиталния контур на Th5-Thl2 при изправен пациент. При кифоза по-малка от 10° (хипокифоза) се използва модификатор (-), от 10 до 40° модификаторът N, при деформация над 40° (хиперкифоза) - модификаторът (+).

По този начин, чрез класифициране на сколиотичната деформация в един от шестте типа и определяне на необходимите в този случай лумбални и гръдни модификатори, е възможно да се класифицира сколиозата в компресирана форма, например IA-, IAN, 6CN и др.

Структурните характеристики на деформацията в сагиталната равнина играят важна роля в системата на Lenke et al., тъй като те определят степента на зоната на спондилодеза, хиперкифозата на горната гръдна и тораколумбалната области и ригидността, демонстрирана в странично наклонено положение - важни характеристики на така наречените вторични деформации. Степента на спондилодеза на гръдния отдел на гръбначния стълб при деформации от типове I-IV зависи от увеличаването на кифозата в горната гръдна или тораколумбалната области. При сколиоза тип V и VI тухлената дъга е лумбална (тораколумбална), гръдната контракривина при тип V е неструктурна, а при тип VI - структурна.

Лумбален модификатор А показва, че има минимална или никаква лумбална извивка, докато модификатор B показва, че има лека до умерена лумбална извивка.

Ленке и др. предполагат, че при наличие на модификатори А или В, лумбалната извивка не трябва да се блокира, освен ако няма кифоза с повече от 20° в тораколумбалния отдел на гръбначния стълб. При пациенти с деформации тип 1C или 2C може да се извърши селективно торакално сливане, чиято дължина позволява поддържане на баланса на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Селективната торакална спондилодеза при деформации тип I с какъвто и да е лумбален модификатор, използващ сегментна инструментация, често води до развитие на торсов дисбаланс. Тази операция при сколиоза обаче е възможна, ако са изпълнени следните условия: лумбалната дъга в странично наклонено положение е по-малка от 25°, няма кифоза в тораколумбалната област, гръдният отдел на гръбначния стълб е ротиран повече от лумбалния.

Деформациите от тип IIA (с всякакви торакални модификатори) включват, в допълнение към основната гръдна извивка, структурни горни гръдни и неструктурни лумбални (тораколумбални) контракривки. Всяка структурна гръдна или лумбална извивка може да има структурна горна гръдна контракривка. Структурните горни гръдни извивки при сколиоза тип IV имат същите характеристики. Идентифицирането на тип IIC ни позволява да разглеждаме горните гръдни и лумбалните компоненти на деформацията поотделно.

Деформациите от тип IIIA и IIIB (с всякакви торакални модификатори) са сравнително редки и съдържат две основни извивки - гръдна и лумбална (тораколумбална). Лумбалният компонент на такава деформация винаги е структурен във фронталната и сагиталната равнина, дори ако извивката се отклонява леко от средната линия. При сколиоза тип SS подобно отклонение винаги е значително, така че и двете извивки трябва да бъдат включени в блока.

Тройните сколиози тип IVA и IVB (с всякакви гръдни модификатори) съдържат три структурни дъги: горна гръдна, гръдна и лумбална (тораколумбална), като последните две са по-големи от първата. Лумбалната дъга не се измества напълно от средната линия, но ако гръдната дъга е изразена грубо, лумбалната изкривяване има признаци на структурност. При деформации тип IVC отклонението на лумбалната дъга от средната линия е значително, както може да се очаква.

Лумбалната (тораколумбална) сколиоза се класифицира като тип VC, ако има неструктурна гръдна контра-дъга, и като тип VIC, ако гръдната контра-дъга има структурни характеристики. Във всеки случай, само структурните изкривявания подлежат на блокиране.

Техника на хирургическа интервенция

Подготовка и позициониране на пациента

За улесняване на манипулациите по време на интервенцията е препоръчително да се използва тракция. Всъщност тя помага за стабилизиране на гръбначния стълб, а също и за донякъде „отслабването“ му поради собствената му еластичност. Освен това, тракцията улеснява поставянето на куки и пръчки. Тракцията не трябва да надвишава 25% от телесното тегло на пациента. При поставяне в хирургическа позиция коремната стена трябва да бъде напълно освободена, за да се избегне компресия на долната куха вена.

Разрезът на кожата е линеен медианен. Подготовката на задните прешлени включва внимателно отстраняване на меки тъкани в цялата бъдеща област на спинозния израстък, полудъгите, ставните и напречните израстъци.

Монтаж на куки

Долна граница на дизайна. Опитът показва, че при формиране на каудалната част на дизайна, във всички възможни случаи е желателно да се използва конфигурация, наречена обратно (обратно) захващане. Тази опция предоставя няколко предимства: надеждна фиксация, осигуряване на лордозен ефект по време на въртене на пръта, козметичен ефект, изразяващ се в нормализиране на формата на триъгълниците на талията.

При формиране на обратен захват се използват само ламинарни куки от различни видове. Първо, две куки се имплантират отстрани на коригиращия прът (при дясностранна сколиоза - отляво). Монтирането на инфраламинарна кука върху крайния прешлен е съвсем просто. Жълтият лигамент се отделя от арката с остър тънък скалпел, за да се оголи долният ѝ ръб. В някои случаи, особено в долната част на лумбалните прешлени, полуарката е разположена много вертикално, което увеличава риска от изплъзване на куката. В тези ситуации е по-добре да се използва коса ламинарна кука. Формата на езика ѝ по-добре съответства на анатомията на арката.

Втората кука (супраламинар) се инсталира един или два сегмента краниално. Инсталирането на супраламинарна кука (обикновено кука с широк език) технически не се различава много от инфраламинарната кука.

От противоположната страна на долния край на конструкцията, при обратния захват се използват две куки с противоположна ориентация - супра- и инфраламинар. Това позволява по-ефективно нормализиране на положението и формата на най-каудалния от междупрешленните дискове, включени в зоната на спондилодезата. Супраламинарната кука от дясната половина на обратния захват, поради усукването на лумбалните прешлени, често се оказва много дълбоко, което впоследствие усложнява въвеждането на долния край на пръта в неговия лумен. В тази връзка се препоръчва използването на кука с удължено тяло.

Апикални и междинни куки

Прешлените, върху които са инсталирани тези куки, са стратегически, наред с крайните. Обичайната последователност на имплантиране на куки включва първоначално формиране на обратен причинен захват, а след това частта от структурата, която играе решаваща роля в хода на деротиращата маневра, така наречените междинни черва, разположени между апикалния и крайния прешлен. Спондилограма, извършена преди операцията, и позицията на наклона на главния лъч и страната на неговата изпъкналост показват, наред с други неща, най-малко подвижните прешленни сегменти в областта на върха на свода. Тези сегменти стават мястото на имплантиране на междинните куки, които работят в режим на дистракция и следователно са многопосочни. Долната от тези куки е супраламинарна, горната е педикуларна. Инсталирането на супраламинарна кука в гръдния отдел на гръбначния стълб изисква голямо внимание и тъй като може да заема доста голямо пространство, инсталирането ѝ се извършва без никаква сила. В някои случаи е препоръчително да се използва кука с отместено тяло като долна междинна кука, което улеснява последващото вкарване на извита пръчка в нейния лумен.

Горната междинна кука на вдлъбнатата страна и апикалната кука, цитирана от тях на изпъкналата страна, са върхът на деформацията - педикуларна. При инсталиране на педикуларна кука е необходимо да се отстрани каудалната част на долния ставен процес на съответния прешлен.

Линията на долния ръб на полудъгата се извива доста забележимо, показвайки вътрешната кука на ставния израстък. С остеотом първо се прави надлъжен разрез по медиалния ръб на долния ставен израстък, след което се прави втори разрез, успореден на напречната ос на тялото на прешлена. Този разрез трябва да е завършен, в противен случай куката може да мигрира и да заеме инфраламинарно положение.

Използва се специален инструмент за разширяване на входа на ставата, като хирургът се уверява, че инструментът е в ставната кухина и не дисектира останалата част от резецирания ставен израстък. Използва се педикулен търсач за локализиране на корена на дъгата, като се вкарва в ставата без прекомерна сила. След това куката се вкарва с помощта на хващач и тласкач. За вкарване куката се държи в леко наклонено положение спрямо ставния израстък. С леко флексионно движение на китката куката се вкарва в ставната кухина, която е горе-долу успоредна на общия наклон на тялото на прешлена. Тази манипулация се извършва без усилие. Правилно поставена кука „седи отгоре“ на дорзалната част на корена на дъгата и се врязва в нея.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Горна граница на дизайна

За постигане на максимална стабилност е препоръчително конструкцията да се завърши с двустранни горни захвати. До ниво Th4 се използва педикуларно-напречен захват върху един прешлен. По-краниално от Th4 се препоръчва педикуларно-ламинарен захват, оформен не върху един, а върху два съседни прешлена. Резекцията на фасетните стави и спондилодезата са задължителни. За намаляване на кръвозагубата е препоръчително тази манипулация да се раздели на два етапа и всеки от тях да се предшества от имплантиране на следващия прът.

Огъване на пръти

Техниката на тази най-важна манипулация зависи от формата на гръбначния стълб, която трябва да се постигне в резултат на интервенцията. Основната част от операцията е деротационна маневра, предназначена да осигури хармонична корекция, когато коригиращата сила действа едновременно върху цялата инструментална зона. Целта на манипулацията е да се възстанови балансът на гръбначния стълб. При огъване на пръта, оста му трябва постоянно да се следи, така че огъването да се случва само в необходимата равнина. Технически, контурирането на пръта се извършва с помощта на т. нар. френски бендер.

[ 15 ], [ 16 ]

Монтиране на пръта от вдлъбнатата страна на арката

Този прът се поставя първи, за да коригира гръдната извивка чрез автоматична дистракция, която се получава по време на въртенето на пръта, и да възстанови гръдната кифоза. В лумбалната област, действайки на същия принцип, прътът възстановява лумбалната лордоза. Въвеждането на пръта се улеснява от наличието на отворени куки. Корекцията на гръбначния стълб започва с надлъжна тракция по време на операцията, след което се имплантира извит прът от вдлъбнатата страна и се извършва деротационна маневра.

Стандартната процедура за поставяне на пръчката започва от горното торакално ниво. Първо пръчката влиза в слота на куката за педикула, след това в съответната напречна кука от общия захват. Заключващата втулка се завинтва в напречната и педикуларната куки със свободната ръка, използвайки захвата на втулката. Втулките се затягат леко, за да се фиксират куките на горния захват върху пръчката. След това пръчката се вкарва в най-дисталните куки. Тази манипулация (вкарване на пръчката в междинните куки) е първият етап от корекцията на деформацията.

Ротацията на пръта се извършва със специални хватки - бавно и постепенно, така че вискоеластичните свойства на гръбначния стълб да допринесат за намаляване на деформацията. Винаги е необходимо да се помни, че педикуларната кука може потенциално да се измести в гръбначния канал и да се превърне в субламинарна кука, а най-долната
субламинарна кука може да се измести дорзално по време на въртенето на пръта. Особено внимание трябва да се обърне на позицията на междинните куки, тъй като по време на деротация те са подложени на особено силно изразен ефект, който реално може да доведе до увреждане на костните структури и изместване на имплантите. В края на въртенето всички втулки се затягат. Всъщност деротацията с помощта на първия прът е основната коригираща манипулация.

Монтиране на прът от изпъкналата страна на арката. Ролята на този прът е да увеличи стабилността на системата и да поддържа постигнатата корекция. Няма специални разлики от монтирането на първия прът.

Монтаж на устройства за напречна тракция (Устройство за напречна тракция - DTT). Тези устройства се монтират между прътите по посока на разтягане в горния и долния край на конструкцията, а ако дължината на конструкцията е повече от 30 см, допълнително и в средната ѝ част.

Окончателно опъване и отрязване на главите на втулките. По време на отрязването на главите на втулките, куките се фиксират със специално устройство (контра-тормоз), което елиминира въздействието на торсионната сила върху куките и подлежащите костни структури.

Костна спондилодеза

Всички достъпни костни повърхности на планираната зона на спондилодеза трябва да бъдат декортикирани и включени в блока. Вместо да се премахват ставните израстъци, е препоръчително те да се декортикират, за да се увеличи площта на костното легло. Опитът показва, че икономичното отношение към локалната автогенна кост със запазване на най-малките ѝ фрагменти при формиране на леглото от кукички и декортикация позволява да се образува банка, достатъчна за извършване на спондилодеза при пациент. Мускулите и фасциите се зашиват с прекъснати шевове, под мускулите се поставя тръбен дренаж за 48 часа.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Следоперативно управление

Пациентът се повдига и му се позволява да ходи рано - на 3-тия ден. Пациентът трябва да се научи да контролира новото си състояние пред огледало, за да развие нови проприоцептивни механизми. Беше отбелязано, че след операцията почти всички пациенти изпитват усещане за изкривяване. Следователно, те имат желание да се върнат към предоперативното си състояние. Използването на огледало в това отношение е много полезно за адаптиране към новото състояние.