Склеродермия и увреждане на бъбреците - Лечение

Лечението на склеродермия в момента включва използването на три основни групи лекарства: антифибротични; противовъзпалителни и имуносупресивни; съдови средства.

• Пенициламинът е основата на основната антифибротична терапия. Основните показания за употреба са: дифузна склеродермия, остра бързо прогресираща склеродермия, най-често усложнена от развитието на истинска склеродермия на бъбреците. Употребата на пенициламин в тези ситуации може да има превантивен ефект върху развитието на склеродермична нефропатия. Пенициламинът инхибира зреенето на колагена и при продължителна употреба спомага за намаляване на индуративните промени в кожата. Лекарството трябва да се използва дълго време - в продължение на 2-5 години. При остра склеродермия лечението се провежда с нарастващи дози, като постепенно се увеличават до 750-1000 mg/ден, за период от поне 3 месеца с по-нататъшно намаляване до поддържаща доза от 250-300 mg/ден. Лечението с пенициламин в адекватни дози е ограничено от честотата на страничните му ефекти, най-сериозните от които са нефротичен синдром, левкопения и тромбоцитопения, миастения и чревна диспепсия.
• Глюкокортикоидите и имуносупресорите се предписват главно при остра и подостра системна склеродермия, когато преобладават признаци на имунно възпаление и фиброзата прогресира бързо. Дозата преднизолон при системна склеродермия в повечето случаи не трябва да надвишава 20-30 mg/ден, тъй като се смята, че по-високите дози преднизолон могат да доведат до развитие на остра склеродермична нефропатия. Лечението с преднизолон трябва да се комбинира с пенициламин. Глюкокортикоидите са неефективни при хронична системна склеродермия. Имуносупресорните лекарства (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) се използват за лечение на системна склеродермия с висцерит, полимиозит, циркулиращи ANCA. Циклоспоринът, за който е доказано, че е ефективен при лечението на дифузна кожна системна склероза, трябва да се използва с внимателно проследяване на бъбречната функция, тъй като употребата му увеличава риска от развитие на истинска бъбречна склеродермия.
• За повлияване на микроциркулационната система при системна склеродермия се използват редица съдови лекарства с различни механизми на действие. Сред вазодилататорите, калциевите антагонисти са лекарствата на избор, ефективни не само срещу синдрома на Рейно, но и срещу признаци на увреждане на бъбреците и белите дробове. Най-често се използва нифедипин, като се предпочитат ретард форми.

Препоръчително е вазодилататорите да се комбинират с антитромбоцитни средства: дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин, които повлияват тромбоцитния компонент на хемостазната система. В случаи на повишена вътресъдова коагулация на кръвта е показано прилагането на антикоагуланти (хепарин).

При генерализиран синдром на Рейно, признаци на висцерална съдова патология, е показано използването на препарати простагландин Е1 (вазопростан, илопрост). Трябва да се провеждат два курса терапия с интравенозни вливания на препарати годишно, по 15-20 на курс. Простагландин Е1 подобрява не само периферната микроциркулация, намалявайки проявите на синдрома на Рейно и елиминирайки улцерозно-некротичните увреждания, но и спомага за подобряване на микроциркулацията на органите, което го прави обещаващ за лечение на склеродермична нефропатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на склеродермична нефропатия: характеристики

В случай на бъбречно увреждане с ниска симптоматика, наблюдавано при повечето пациенти със системна склеродермия, при нормално кръвно налягане може да не се изисква специално лечение. Развитието на умерена артериална хипертония служи като индикация за започване на антихипертензивна терапия. Лекарствата по избор са АСЕ инхибиторите, които потискат повишената активност на плазмения ренин при склеродермична нефропатия. Възможно е да се предписват всякакви лекарства от тази група в дози, които осигуряват нормализиране на кръвното налягане. В случай на развитие на странични ефекти (кашлица, цитопения) при употреба на АСЕ инхибитори, трябва да се предписват бета-блокери, бавни калциеви канални блокери, предимно в ретард форми, алфа-блокери, диуретици в различни комбинации.

Тъй като развитието на остра склеродермична нефропатия не може да бъде предвидено, всички пациенти с дифузна системна склеродермия трябва да бъдат внимателно проследявани с редовни изследвания на бъбречната функция. Те трябва да избягват ситуации, които могат да влошат бъбречната перфузия (хипохидратация, масивна диуретична терапия, водеща до хиповолемия, артериална хипотония поради употребата на определени лекарства, хипотермия), поради риска от провокиране на развитието на истинска склеродермия на бъбреците.

В случай на злокачествена артериална хипертония или признаци на бъбречна недостатъчност, лечението на склеродермия трябва да започне незабавно, тъй като естественият ход на острата склеродермична нефропатия се характеризира с бърза прогресия, водеща до развитие на олигурична остра бъбречна недостатъчност или смърт.

Основата на лечението на остра склеродермична нефропатия са АСЕ инхибиторите, чието въвеждане в клиничната практика промени прогнозата на истинската склеродермия на бъбреците: преди употребата на тези лекарства, процентът на преживяемост на пациентите през първата година е бил 18%, след началото на употребата - 76%.

Внимателният контрол на кръвното налягане е приоритет при лечението на остра склеродермична нефропатия, тъй като помага за забавяне на прогресията на бъбречната недостатъчност и избягване на увреждане на сърцето, централната нервна система и очите. Въпреки това, твърде бързото понижаване на кръвното налягане трябва да се избягва, за да не се провокира по-нататъшно влошаване на бъбречната перфузия с развитие на исхемична остра тубулна некроза. Препоръчително е АСЕ инхибитори да се комбинират с блокери на калциевите канали. Дозите трябва да се подбират по такъв начин, че да се постигне понижение както на систоличното, така и на диастоличното кръвно налягане с 10-15 mm Hg на ден, като целевото ниво на диастоличното кръвно налягане е 90-80 mm Hg.

Напоследък, за лечение на остра склеродермична нефропатия, се препоръчва употребата на простагландин Е1 под формата на интравенозни инфузии, което помага за елиминиране на микроваскуларните увреждания, възстановяване на перфузията на бъбречния паренхим, без да причинява артериална хипотония.

При необходимост (олигурична остра бъбречна недостатъчност, неконтролирана артериална хипертония) е показано хемодиализно лечение. При пациенти със системна склеродермия хемодиализата често е проблематична поради трудности при формиране на съдов достъп по време на склеродермичния процес (спазъм на големи съдове, индурация на кожата, тромбоза на артериовенозната фистула). В някои случаи е възможно спонтанно възстановяване на бъбречната функция при пациенти, претърпели остра склеродермична нефропатия, след няколко месеца (до 1 година) хемодиализно лечение, което позволява прекратяване на лечението за определен период от време. За дългосрочна заместителна терапия на склеродермия е по-добре да се използва перитонеална диализа, която обаче често се усложнява от перитонеална фиброза.

Бъбречна трансплантация е възможна при пациенти със системна склеродермия. Противопоказанията включват прогресивна склеродермия с тежко увреждане на кожата, белите дробове, сърцето и стомашно-чревния тракт.