Трансплантация на бъбрек

Бъбречната трансплантация е най-често срещаният вид трансплантация на солидни органи; основното показание е терминална бъбречна недостатъчност. Абсолютните противопоказания включват съпътстващи заболявания, които могат да компрометират оцеляването на присадката (напр. тежко сърдечно заболяване, злокачествено заболяване) и се откриват при оценка. Относително противопоказание е лошо контролираният диабет, който може да доведе до бъбречна недостатъчност. Пациенти над 60-годишна възраст могат да бъдат кандидати за трансплантация, ако са като цяло здрави, функционално независими, с добра социална подкрепа, с относително добра прогноза за оцеляване и ако се очаква бъбречната трансплантация значително да подобри качеството на живот без диализа. Пациенти с диабет тип I също могат да бъдат кандидати за трансплантация, при условие че са претърпели едновременна трансплантация на панкреас-бъбрек или панкреас-след-бъбрек.

Повече от 1/2 от донорските бъбреци идват от здрави индивиди с мозъчна смърт. Около 1/3 от тези бъбреци са маргинални, с физиологични или процедурни увреждания, но се използват, защото нуждата е голяма. Останалите донорски бъбреци идват от живи донори; тъй като предлагането на органи е ограничено, все по-често се използват аплотрансплантати от внимателно подбрани живи несвързани донори.

Основните методи за лечение на пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност са програмирана хемодиализа и бъбречна трансплантация. Необходимостта от непрекъснати хемодиализни процедури за детоксикация принуждава пациента да посещава специализирана клиника на всеки два или три дни и често е съпроводена със значителни ятрогенни усложнения (кървене, анемия, замаяност, припадъци, възможност за инфекция с вирусен хепатит и др.). В същото време, бъбречната трансплантация може да даде радикално по-добри резултати в случай на успешна операция, осигурявайки почти оптимално качество на живот. Нивото на периоперативна смъртност и продължителността на живота след трансплантацията се различават значително от подобни показатели при пациенти на хемодиализа. Следователно, значителен брой възрастни с терминална бъбречна недостатъчност са кандидати за бъбречна трансплантация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Анатомични и физиологични особености на отделителната система и патофизиологични промени при терминална бъбречна недостатъчност

Има много причини за терминална бъбречна недостатъчност: диабетна нефропатия, гломерулонефрит с различна етиология, поликистозна бъбречна болест, хроничен пиелонефрит, обструктивна уропатия, синдром на Алпорт, лупусен нефрит и други, включително случаи с неизвестна етиология. Нарушената бъбречна функция с каквато и да е етиология в крайна сметка води до развитие на уремичен синдром. При уремия пациентите не са в състояние да регулират обема и състава на телесните течности, което води до претоварване с течности, ацидемия и дисбаланс на електролити като калий, фосфор, магнезий и калций. Развиват се признаци на прогресивна вторична дисфункция в други телесни системи. Дори пациенти, поддържани на хемодиализа, могат да получат периферна невропатия, перикардни или плеврални изливи, бъбречна остеодистрофия, стомашно-чревна и имунологична дисфункция.

[ 6 ], [ 7 ]

Премедикация

Диазепам IM 10-20 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала или Мидазолам IM 7,5-10 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

Хлорпирамин IM 20 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

Циметидин IM 200 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

+

Бетаметазон IM 4 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала.

На пациентите може да се дадат имуносупресори преди операцията. Има различни възможности за лечение, но най-често използваните са циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиди. Метилпреднизолон често се прилага интравенозно при въвеждане в анестезия или непосредствено преди възстановяване на кръвния поток към присадката. Имуносупресорите имат много странични ефекти, но трябва да се обърне специално внимание на муромонаб-CD3 (моноклонално антитяло срещу Т-лимфоцити), който може да причини белодробен оток и гърчове.

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди операцията

При трансплантация от жив донор, детайлното изследване на донора е практически неограничено във времето и трябва да се извършва внимателно и рутинно.

Реципиенти на трупни бъбреци могат да бъдат извикани в болница спешно, когато е наличен подходящ орган, и след това се лекуват като пациенти за спешна хирургия. Ключовите основни изследвания включват:

• определяне на нивата на хемоглобин, креатинин, урея и електролити;
• ЕКГ;
• рентгенова снимка на гръдния кош.

В зависимост от водния баланс и метаболитния статус, пациентите могат да се подложат на хемодиализа преди операцията, за да се коригират хиперкалиемията и нарушенията на киселинно-алкалния баланс. След диализа е важно да се установи обемният статус на пациентите, крайните нива на хематокрит, електролити и бикарбонати, както и дали има остатъчен ефект на хепарина. Плазмените нива на калий и калций трябва да са нормални, за да се изключи появата на аритмии, сърдечни нарушения и гърчове. Хиповолемията трябва да се избягва, тъй като хипотонията увеличава възможността за остра тубулна некроза (АТН) в присадката.

Пациенти с тежка уремия, дори на диализа, имат ниво на хематокрит от 6-8 g/dl. Протромбиновото време и парциалното тромбопластиново време обикновено са нормални, но хипокоагулацията, оставаща след диализа, трябва да се коригира преди операцията. Трябва да се помни, че уремията води до удължаване на времето на кървене.

Много пациенти са имали тежка анемия преди употребата на рекомбинантни еритропоетини и често са се нуждаели от периоперативни кръвопреливания. Сега лечението с еритропоетини се използва за поддържане на Hb на 9,5 g/dL, за да се подобри толерантността към физическо натоварване. Еритропоетините обаче могат да влошат хипертонията и да доведат до повишена коагулация.

Ако е налице функционално увреждане поради плеврални или перикардни изливи, те може да се нуждаят от лечение. Тъй като много възрастни реципиенти имат диабет, наличието на съпътстваща исхемична болест на сърцето обикновено се определя чрез тест с физическо натоварване и, ако е необходимо, коронарна ангиография.

Кандидатите за бъбречна трансплантация обикновено се представят със забавено изпразване на стомаха поради диабет, периферна невропатия и предоперативна тревожност. Предоперативната употреба на H2-рецепторни антагонисти, антиеметици, метоклопрамид или натриев цитрат може да е подходяща. Може да се наложи премедикация с анксиолитици като мидазолам или диазепам. Както при всички спешни случаи, бързото въвеждане в анестезията и интубацията на пациента е от съществено значение.

Основни методи за анестезия

В момента бъбречната трансплантация използва различни видове обща комбинирана анестезия, чиито компоненти могат да включват:

• ИА;
• Интравенозна анестезия;
• РАА.

С обща комбинирана анестезия, заедно с надеждна аналгезия, мускулна релаксация и невровегетативна защита, се осигурява контрол на механичната вентилация, което става особено важно по време на хирургични манипулации в близост до диафрагмата, следователно, ОА обикновено е методът на избор.

При бъбречна трансплантация успешно се използват методи на RAA - епидурална и спинална анестезия като компоненти на общата комбинирана анестезия. Рискът от неврологични усложнения при продължително присъствие на катетър в епидуралното пространство обаче може да се увеличи поради комбинация от възможна хипотония и хипокоагулация, особено на фона на първоначална прекомерна хепаринизация след хемодиализа. RAA може да усложни оценката на вътресъдовия обем и ситуацията с обемното предварително натоварване. Въвеждане на анестезия: Хексобарбитал IV 3-5 mg/kg, еднократна доза или Тиопентал натрий IV 3-5 mg/kg, еднократна доза

+

Фентанил IV 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза

+

Мидазолам IV 5-10 mg, единична доза милион

Пропофол интравенозно 2 mg/kg, еднократна доза

+

Фентанил интравенозно 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза.

Мускулна релаксация:

Атракуриев безилат IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), еднократна доза или Пипекурониев бромид IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), еднократна доза или Цизатракуриев безилат IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), еднократна доза. Въвеждането на анестезия може да се извърши с пропфол, тиопентал или етомидат, като същевременно се наблюдават хемоцитните параметри. Лекарства, които имат висок афинитет към протеините (напр. тиопентал), трябва да се прилагат в намалени дози. Пропофол се използва успешно за TIVA, като се счита, че предимството му е намаляване на PONV синдрома.

При съмнение за непълно изпразване на стомаха (особено при наличие на гастроезофагеален рефлукс или периферна невропатия) е показано бързо въвеждане в стомаха и интубация.

Тъй като повечето от тези пациенти имат хипертония, бензодиазепините (мидазолам 5-15 mg) и фентанил 0,2-0,3 mg се използват широко за намаляване на стресовия отговор при ларингоскопия и трахеална интубация.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти (атракуриев безилат и цизатракуриев безилат) се използват предимно за интубация. Употребата им е оправдана, тъй като екскрецията на тези лекарства не зависи от бъбречната функция и те се разрушават чрез елиминиране по Хофман. Атракуриев безилат и цизатракуриев безилат са предпочитаните мускулни релаксанти, тъй като са най-малко зависими от бъбречния метаболизъм, въпреки че лауданозин, метаболит на атракуриум, може да се натрупа при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. Лауданозин повишава MAC на халотан при лабораторни животни, но не предизвиква подобен клиничен резултат при хора. Отговорът на векурониев бромид може да бъде непредсказуем при бъбречно заболяване и се препоръчва невромускулно наблюдение по време на възстановяване на бъбречната метаболитна функция след трансплантация. Употребата на пипекурониев бромид и панкурониев бромид е най-добре да се избягва, тъй като действието им може да бъде удължено поради факта, че 80% от тези лекарства се елиминират през бъбреците.

При бъбречна трансплантация се използва малко количество деполяризиращи мускулни релаксанти. Суксаметониевият хлорид в интубационната доза при пациенти с бъбречна недостатъчност може да повиши плазмения калий средно с 0,5 mmol/L (максимум 0,7 mmol/L). Съобщава се за сърдечен арест и смърт при пациенти с предшестваща хиперкалиемия при повторно приложение на суксаметониев хлорид. Нормалните плазмени нива на калий, постигнати чрез скорошна хемодиализа, не са противопоказание за употребата на суксаметониев хлорид. Не трябва да се прилага при пациенти с плазмени нива на калий по-високи от 5,5 mmol/L или при такива с уремична невропатия. При тези обстоятелства техниката на последователно бързо индуциране се модифицира и суксаметониев хлорид не се използва.

Поддържане на анестезия:

(обща балансирана анестезия на базата на изофлуран) Изофлуран чрез инхалация 0,6-2 MAC I (в режим на минимален поток)

+

Диазотен оксид с кислород чрез инхалиране 1:1 (0,25:0,25 л/мин)

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност +

Мидазолам интравенозно болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или (TVVA) I Пропофол интравенозно 1,2-3 mg/kg/h

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или

(обща комбинирана анестезия, базирана на продължителен епидурален блок)

Лидокаин 2% разтвор, епидурален I 2,5-4 mg/kg/h

+

Бупивакаин 0,5% разтвор, епидурален 1-2 mg/kg/h

+

Фентанил интравенозно болус 0,1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Мидазолам интравенозно болус 1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Мускулна релаксация:

Атракуриев безилат 1-1,5 mg/kg/h или цисатракуриев безилат 0,5-0,75 mg/kg/h. Изофлуранът е лекарството по избор сред инхалаторните анестетици, тъй като само 0,2% от това лекарство се метаболизира.

Изофлуранът произвежда неорганични флуоридни йони в много малки количества и рядко причинява сърдечни аритмии. Изофлуранът също така има най-малък ефект върху CO и бъбречния кръвоток в сравнение с други инхалаторни анестетици.

Севофлуранът е многообещаващ за приложение в трансплантологията поради минималното му въздействие върху функцията на черния дроб и бъбреците. Последните проучвания показват, че може да се използва без ограничения в режими на поток на свеж газ с нисък и минимален поток.

Енфлуранът няма значителни странични ефекти върху функцията на присадката, но нивата на неорганични флуоридни йони достигат 75% от нефротоксичното ниво и следователно енфлуранът не се препоръчва.

Халотанът все още се използва широко, но трябва да се помни, че при пациенти с хронична белодробна недостатъчност (ХБН) неговият аритмогенен потенциал може да се увеличи.

Диазотен оксид често се изключва от газовата анестетична смес, за да се избегне чревно раздуване, особено при деца.

Фентанил се използва в нормални дози, тъй като екскрецията му се осъществява предимно чрез метаболизъм в черния дроб.

Морфинът може да причини продължителни ефекти като седация и респираторна депресия при бъбречна недостатъчност, поради натрупване на активния му метаболит, морфин-6-глюкуронид.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Адювантна терапия

При възрастни бъбрекът се имплантира ретроперитонеално в горната част на таза, като се използва парамедианен достъп в долната част на корема. При деца с тегло под 20 кг обикновено се използва имплантиране в коремната кухина. При реваскуларизация на присадката при възрастни, бъбречните съдове се анастомозират с илиачната вена и артерия. Това може да изисква клампиране на общите илиачни съдове, което води до исхемия на крайниците, обикновено продължаваща до 60 минути. След като анастомозата е завършена, кръвообращението към присадката и крайниците се възстановява.

След отстраняване на съдовите скоби, разтворът за консервиране на бъбреците и отложената венозна кръв от крайника навлизат в общото кръвообращение. Тази оттичаща се кръв е относително богата на калий и киселинни метаболити, които могат да имат изразен системен хипотензивен ефект дори при възрастни. Последният етап от операцията включва имплантиране на уретера за оттичане на урината.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стимулиране на функцията на първичния бъбречен трансплантат

За стимулиране на бъбречната перфузия, кръвното налягане се поддържа над нормалното, което може да се постигне или чрез намаляване на дълбочината на анестезията, или чрез болусно приложение на кристалоиди и временна инфузия на допамин. Основните компоненти на инфузионната терапия са кристалоидите (натриев хлорид/калциев хлорид, изотоничен физиологичен разтвор, балансирани солеви разтвори без K+) и FFP:

Допамин IV 2-4 мкг/кг/мин, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Натриев хлорид, 0,9% разтвор, интравенозно 6-8 ml/kg/h, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

+

Прясно замразена плазма интравенозно 4-6 ml/kg/h, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Албумин IV 3 ml/kg, продължителността се определя от клиничната целесъобразност. Като правило се препоръчва да се сведе до минимум приложението на интравенозни течности по време на операция при пациенти с терминална хронична белодробна недостатъчност (ХБН), за да се предотврати претоварване с течности и да се намали необходимостта от следоперативна диализа. Бъбречната трансплантация представлява важно изключение от това правило. Когато съдовите скоби се отстранят, добрата перфузия на новотрансплантирания бъбрек е от съществено значение за незабавната функция на присадката, която е пряко зависима от адекватен вътресъдов обем и липсата на хипотония. Целевото CVP трябва да бъде равно или по-голямо от 10-12 mmHg или, ако е наличен катетър в белодробната артерия, диастоличното PAP трябва да бъде по-голямо или равно на 15 mmHg. По-ниските стойности са свързани с по-висок риск от остра инфаркт на миокарда (ОКИ) в трансплантирания бъбрек. Въпреки това, може да са необходими значително по-големи обеми течности, за да се постигне относителна хиперволемия. Типичните обеми в някои проучвания са били 60-100 ml/kg, което подчертава необходимостта от мониторинг на CVP. Повечето автори считат вида на интравенозната течност за по-малко важен. Изотоничният 0,9% разтвор на натриев хлорид е лекарството по избор, тъй като съдържа голямо количество натрий (особено важно, ако е използван манитол) и не съдържа калий или лактат. СЗФ и албумин се преливат в големи обеми. Кръвопреливания се правят само при показания. Интраоперативната кръвозагуба обикновено е по-малка от 500 ml, но не може да се изключи внезапен масивен кръвоизлив. Понякога отстраняването на съдовите скоби води до значителна кръвозагуба, която трябва бързо да се възстанови, за да се поддържа перфузията на трансплантирания бъбрек.

Диуретиците се прилагат за стимулиране на незабавната функция на трансплантирания бъбрек и увеличаване на производството на урина. Фуроземид се прилага като еднократна болус инжекция непосредствено преди отстраняване на скобите от възстановената бъбречна артерия и вена в доза 2 mg/kg и след това многократно в доза 6 mg/kg в продължение на един час с помощта на перфузор. Трябва да се отбележи, че ако бъбрекът е успешно включен в кръвния поток при благоприятна картина на неговото пълнене с кръв и при бързо възстановяване на производството на урина от бъбрека, втората доза фуроземид може да бъде приложена непълно или напълно отменена. Това се дължи на риска от развитие на полиурия в ранния следоперативен период, което е особено важно при сродна бъбречна трансплантация.

Едновременно с инфузията на втората доза фуроземид, допаминът се прилага в „ренална“ доза от 2 мкг/кг/мин, използвайки перфузор. Допаминът често се използва за постигане на две цели. Има теоретично основание за употребата му като агонист на DA2 рецепторите в доза от 2-3 мкг/кг/мин, за да се осигури бъбречен кръвоток. Не е доказано обаче, че подобрява преживяемостта на присадката, което може да се дължи на вазоконстрикцията, причинена от циклоспорин. При дози от 5-10 мкг/кг/мин, бета-адренергичните ефекти могат да помогнат за поддържане на нормотония. При по-високи дози, алфа-адренергичните ефекти на допамина преобладават и кръвният поток в присадения бъбрек може действително да бъде намален. Ако хипотонията остане проблем въпреки адекватната обемна ресусцитация, се предпочитат бета-агонисти като добутамин или допексамин. Стимулиране на диурезата:

Фуроземид интравенозно болус 2 mg/kg, след това интравенозно в продължение на един час с помощта на перфузор 6 mg/kg

+

Допамин интравенозно 2 мкг/кг/мин след започване на кръвния поток през бъбреците, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Процедура за трансплантация на бъбрек

Донорският бъбрек се отстранява чрез отворена или лапароскопска операция и се перфузира с охладени разтвори, съдържащи относително високи концентрации на слабо проникващи вещества (манитол, хета-нишесте) и концентрация на електролит, приближаваща се до вътреклетъчни нива; бъбрекът се съхранява в замразен разтвор. При този метод на приготвяне бъбречната функция е добре запазена, при условие че бъбрекът се трансплантира в рамките на 48 часа. Ако бъбрекът не се използва през това време, ex vivo жизнеспособността на бъбрека може да се увеличи до 72 часа чрез непрекъсната пулсираща хипотермична перфузия с оксигениран, плазмен перфузионен разтвор.

Преди трансплантация може да се наложи диализа, за да се осигури относително нормално метаболитно състояние, но алографтите от живи донори оцеляват по-добре от реципиентите, които не са били на дългосрочна диализа преди трансплантацията. Нефректомия обикновено не се изисква, освен ако няма инфекция в местните бъбреци. Не е известно дали кръвопреливането е полезно при анемични пациенти, които ще получат алографт; кръвопреливането може да сенсибилизира пациентите към алоантигени, но оцеляването на алографта може да е по-добро при трансфузирани, но несенсибилизирани реципиенти; това може да се дължи на факта, че кръвопреливането предизвиква някаква форма на толерантност.

Трансплантираният бъбрек обикновено се поставя в илиачната ямка. Оформят се анастомози на бъбречните съдове с илиачните съдове, уретерът на донора се имплантира в пикочния мехур или се образува анастомоза с уретера на реципиента. Везикоуретерален рефлукс се наблюдава при 30% от реципиентите, но обикновено няма сериозни последици.

Имуносупресивните режими варират. Обикновено циклоспоринът се прилага интравенозно по време на или непосредствено след трансплантацията и перорално след това в дози, които минимизират токсичността и риска от отхвърляне, и за да се поддържат нивата в кръвта над 200 ng/mL. Глюкокортикоидите също се прилагат интравенозно или перорално в деня на трансплантацията; дозата се намалява до минимум през следващите 12 седмици.

Въпреки употребата на имуносупресори, повечето реципиенти преживяват един или повече епизоди на отхвърляне. Повечето случаи вероятно са леки, субклинични и следователно никога не се откриват; те обаче допринасят за отхвърляне на присадката, увреждане или и двете. Признаците на отхвърляне варират в зависимост от вида.

Ако диагнозата е клинично неясна, отхвърлянето може да се диагностицира чрез перкутанна иглена биопсия. Биопсията помага за разграничаване между антитяло-медиирано и Т-клетъчно-медиирано отхвърляне и идентифициране на други причини за неуспех или увреждане на присадката (напр. токсичност на калциневринови инхибитори, диабетна или хипертонична нефропатия, полиомавирусна инфекция тип 1). По-категорични тестове за изясняване на диагнозата на отхвърляне включват измерване на медиатори на отхвърляне, кодиращи мРНК в урината, и профилиране на генетичната експресия на биопсични проби с помощта на ДНК микрочипове.

Хроничната алографтна нефропатия води до отхвърляне или увреждане на присадката в рамките на 3 месеца след трансплантацията. Повечето случаи възникват поради изброените по-горе причини. Някои експерти предлагат терминът да се използва само за отхвърляне или увреждане на присадката, когато биопсията показва, че хроничната интерстициална фиброза и тубулната атрофия не се дължат на друга причина.

Интензивната имуносупресивна терапия (напр. с високи дози пулсови глюкокортикоиди или антилимфоцитен глобулин) обикновено обръща ускореното или остро отхвърляне. Ако имуносупресорите са неефективни, дозата се намалява постепенно и хемодиализата се възобновява, докато се намери друга присадка. Нефректомия на трансплантирания бъбрек е необходима, ако след спиране на имуносупресорите се развие хематурия, чувствителност на присадката или треска.

Бъбречна трансплантация при деца

За разлика от възрастните, детските бъбречни трансплантации използват интраабдоминално поставяне на органа. Това позволява бъбрек на възрастен, т.е. голям орган, да бъде поставен вътре в много малко дете, като по този начин се увеличава броят на потенциалните донори. Поставянето на охладен трансплантат обаче може да причини остра хипотермия и да поеме относително голям обем циркулираща кръв на детето. Хипотонията, причинена от тези фактори, възниква в момента, когато е необходима адекватна перфузия на трансплантата. За да се предотврати хипотония и остра нефропатия като непосредствена последица от нея, се използват вазоактивни лекарства за поддържане на кръвното налягане в нормални граници. Като правило, бъбреците, взети от живи родствени донори, обикновено функционират незабавно, докато трупните бъбреци се характеризират със забавена функция - възобновяване на производството на урина едва след няколко часа. Това трябва да се вземе предвид при провеждане на инфузионна терапия. Във всеки случай, бъбрек на възрастен първоначално ще произвежда обеми урина на възрастен, което трябва да се вземе предвид при провеждане на поддържаща инфузионна терапия.

Корекция на нарушенията

Временни периоди на олигурия или анурия, които са следствие от ОБН, се наблюдават при една трета от кадаверните трансплантации. Следователно обемът на инфузионната терапия трябва да се изчисли по такъв начин, че при достатъчно ниво на относителна хиперволемия да се избегне рискът от интра- и следоперативен белодробен оток. Исхемичното време за органи, получени от живи родствени донори, е минимално, а отделянето на урина обикновено се наблюдава веднага (първична функция на присадката).

Събуждането често е съпроводено с болка и хипертония, които са особено опасни при пациенти с диабет и съпътстваща коронарна артериална болест. В такива случаи трябва да се използват мощни аналгетични лекарства (опиоиди, трамадол или локални анестетици чрез епидурален катетър) и антихипертензивни лекарства, за да се избегне миокардна исхемия.

Други ранни следоперативни усложнения включват ателектаза, кървене и тромбоза на съдови анастомози, запушване или изтичане на уретера и аспирация на стомашно съдържимо. Може да възникне хиперостро отхвърляне, водещо до анурия; окончателната диагноза изисква бъбречна биопсия. Това усложнение е станало доста рядко, тъй като рутинно се извършват тестове за съвместимост с ABO и кръстосано съвпадение на реципиентния серум с донорските лимфоцити.

Имуносупресията с „тройна терапия“ (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) обикновено се започва преди трансплантация на органи от жив донор или след трансплантация на бъбрек от труп.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Трансплантация на бъбрек: противопоказания

Основните противопоказания за бъбречна трансплантация включват активно злокачествено заболяване или инфекция, тежко сърдечно-съдово заболяване, скорошен миокарден инфаркт и терминални заболявания на други системи. Относителните противопоказания, специфични за бъбречната трансплантация, включват състояния, които могат да рецидивират в трансплантирания бъбрек, като хемолитично-уремичен синдром, мембранопролиферативен гломерулонефрит и метаболитни нарушения, които причиняват токсични отлагания в бъбрека (напр. подагра, оксалоза). Пациентите с такива проблеми обаче могат да останат в добро състояние в продължение на много години след трансплантацията и тази опция често се счита за подходяща. Диабетната нефропатия също може да рецидивира в присадката, но захарният диабет вече не се счита за противопоказание за трансплантация, а най-успешните и обещаващи са едновременните трансплантации на бъбрек и панкреас. Наличието на комбинирано увреждане на черния дроб и бъбреците с клинична проява на бъбречна и чернодробна недостатъчност също вече не е непреодолима пречка. Успешният опит от комбинирани едновременни трансплантации на черен дроб и бъбрек, включително от роднински донор, убеждава в широките възможности за извършване на подобни операции.

Каква е прогнозата за бъбречна трансплантация?

Най-голям брой случаи на отхвърляне и други усложнения се появяват в рамките на 3-4 месеца след трансплантацията; повечето пациенти възстановяват нормалното си здраве и активност, но трябва да приемат поддържащи дози имуносупресори непрекъснато.

На 1 година процентът на преживяемост при трансплантации от живи донори е 98% за пациентите и 94% за присадките; при трансплантации от трупни донори тези проценти са съответно 94% и 88%. След това годишната загуба на присадка е 3-5% за трансплантации на бъбрек от живи донори и 5-8% за трансплантации на бъбреци от трупни донори.

От пациентите, чиито присадки оцеляват повече от 1 година, 1/3 умират от други причини с нормално функционираща присадка; 1/3 развиват хронична алографтна нефропатия с дисфункция на присадката, настъпваща в рамките на 1 до 5 години. Честотата на късните заболявания е по-висока при чернокожи пациенти, отколкото при бели пациенти.

Доплеровото ултразвуково измерване на пиковия систоличен и минималния краен диастоличен поток в бъбречните сегментни артерии 3 месеца или повече след процедура като бъбречна трансплантация може да помогне за оценка на прогнозата, но „златният стандарт“ остава периодичното определяне на серумния креатинин.

Мониторинг

Рутинно ЕКГ мониториране (за предпочитане с мониторинг на ST-shift) трябва да се започне преди въвеждане в анестезия. Трябва да се използва и невромускулно и температурно мониториране (централна и периферна температура). Хипотермията води до вазоконстрикция, увеличава кървенето и усложнява управлението на течностите по време на затопляне. Нормотермията трябва да се поддържа с помощта на отопляеми матраци, нагреватели за въздух и затопляне на интравенозни течности.

Мониторингът на ЦВД е задължителен, тъй като е основният наличен параметър при оценката на вътресъдовия обем, въпреки че централната венозна стеноза е доста често срещана при пациенти на диализа през централни венозни линии. Мониторинг с белодробен артериален катетър и инвазивно измерване на кръвното налягане може да се наложи при пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания. Непрекъснатото наблюдение на системното кръвно налягане може да гарантира, че всяка негова динамика няма да остане незабелязана. Внезапните и изключително бързи промени в кръвното налягане, типични за пациенти с ХБН, са неприемливи по време на остра реперфузия, тъй като степента и скоростта на хипотония до голяма степен определят честотата на острата интравенозна обструкция (ОИО) в следоперативния период. Задачата на анестезиолога е своевременно да открие първите признаци на хипотония и тяхната навременна и адекватна корекция.

Оценка на състоянието на пациента след операцията

Продължителността на операцията (3-5 часа), употребата на лекарства с предимно екстрахепатален метаболизъм предполагат възможност за ранна екстубация на операционната маса. Следователно, основното внимание в ранния следоперативен период трябва да се обърне на превенцията на гадене и повръщане, ефективната оксигенация с помощта на непрекъснато подаване на кислород през маска на Хъдсън, елиминиране на предпоставките за развитие на хипотермия, предотвратяване на появата на втрисане и мускулен тремор. За тази цел се използват отопляеми матраци, термо одеяла, увиване на пациента в одеяла, фолио и др. Спазването на адекватен температурен режим е от голямо значение, тъй като процедурата за ранна екстракорпорална детоксикация с помощта на плазмафереза, която напоследък много често се използва при бъбречна трансплантация, може значително да намали телесната температура. В условия на активно продължаваща инфузионна терапия, особено при наличие на парадоксална полиурия, е много важен постоянният контрол на волемията, който се осъществява чрез постоянно или периодично наблюдение на централното венозно налягане.

Трябва да се отбележи, че съществува тенденция за ранно активиране на пациенти с трансплантиран бъбрек. Големият обхват на движение и способността за ходене до края на първия ден от следоперативния период предполагат изключително внимателно наблюдение на пациентите от страна на персонала.

[ 23 ], [ 24 ]