Белодробна трансплантация

Трансплантация на белия дроб - възможността за спасяване на живота на пациенти с респираторна недостатъчност, с висок риск от смърт, въпреки оптималното лечение. Най-честите индикации са COPD (хронично обструктивно белодробно заболяване; COPD - хронична обструктивна белодробна болест), идиопатична белодробна фиброза, кистозна фиброза, недостиг на а1-антитрипсин, първична белодробна хипертония. По-рядко срещани са индиректни белодробни заболявания (напр. Саркоидоза), бронхиектазии, вродени сърдечни заболявания.

Трансплантацията на един или и двата бели дробове се използва с равен успех при повечето белодробни заболявания без сърдечно засягане; изключение са хроничните дифузни инфекции (напр. Бронхиектазии), при които трансплантацията на двата бели дробове е за предпочитане. Трансплантацията на сърдечно-белодробен комплекс е показана с синдром на Eisenmenger и всички белодробни заболявания с тежка необратима камерна дисфункция; corpulmonale (белодробно сърце) не е показател за такава трансплантация, тъй като често състоянието се появява след белодробна трансплантация. Трансплантацията на един или два белия дроб се извършва еднакво често и поне 8 пъти по-често от трансплантацията на сърдечно-белодробен комплекс.

Относителни противопоказания включват възраст (65 години в трансплантацията на един бял дроб, 60 в трансплантацията на белите дробове, 55, когато трансплантирани сърце-бял дроб сложни), активното пушене, предишна гръдна хирургия, както и някои пациенти с муковисцидоза и някои медицински центрове - белодробна инфекция, причинена от устойчиви щамове на Burkholderia cepacia, което значително увеличава риска от смърт.

Почти всички бели дробове получават от донорски трупове с мозъчна смърт и работещо сърце. Рядко, ако тялото на трупа на донора не е подходящо, трансплантацията използва дела на жив донор (обикновено при трансплантиране от родители на деца). Донорът може да бъде лице на възраст под 65 години, никога не са пушили, не като активни белодробни заболявания, както се вижда от кислород (Ра ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Чл.), Lung съответствие (пик инспираторния налягане <30 cm Н О при _VT 15 ml / kg и положително издишване = 5 cm НО) и нормална макроскопична картина с бронхоскопия. Донорите и реципиентите трябва да бъдат анатомично пригодени по размер (определен чрез рентгенологично изследване) и / или физиологично (общ белодробен обем).

Посока на времето за трансплантация трябва да се определя от такива фактори като степента на запушване (FEV1, форсирания експираторен обем за 1 секунда, FEV - принудително експираторен обем <25-30% Pred пациенти с ХОББ, дефицит на а1-антитрипсин или кистозна фиброза); Па <55 mm Hg. Член. Ra с> 50 mm Hg. Член. Налягането в дясното предсърдие е по-голямо от 10 mm Hg. Чл. И пиково систолно налягане> 50 mm Hg. Чл. За пациенти с първична белодробна хипертония; прогресията на клиничните, рентгенографски и физиологични симптоми на заболяването.

Белодробната трансплантация е все още една от най-слабо развитите области на съвременната трансплантология. Успешното прилагане на трансплантацията на белите дробове зависи от правилния избор на донора и реципиента, ранната диагностика на отхвърлящите кризи, ефективността на имуносупресията, правилната антиинфекциозна терапия в постоперативния период.

Развитието на крайния стадий на увреждане на белите дробове при унищожаването на белодробния паренхим или васкулатурата е една от водещите причини за инвалидност и смъртност при възрастни пациенти. Няколко варианта на трансплантация са разработени за лечението на крайния стадий на белодробни заболявания, всяка от които има някои теоретични и практически предимства. Те включват трансплантация на белия дроб, комплекс сърце-бели дробове. Изборът на процедура за трансплантация на белите дробове се основава до голяма степен на последствията от напускане на местния белодроб на място. Например, единична белодробна трансплантация на белия дроб не е показана в присъствието на инфекция или тежка булозна емфизем, които се намират в контралатералния белодроб. Cross-инфекция може да зарази здрав трансплантиран бял дроб, и изрази мехури в родния белия дроб може да доведе до голямо несъответствие между перфузия и вентилация, както и промяна на медиастинума. В такива случаи се предпочита трансплантацията на двата дробове. Трансплантацията на единичен белодроб е напълно осъществима без IR и рядко се усложнява от кървене. Друго предимство на единичната белодробна трансплантация е това, че тази извършена бронхиална анастомоза лекува със значително по-малко усложнения в сравнение с една трахеална анастомоза при трансплантацията на блок от два белия дроб.

Трансплантацията на два бели дробове наведнъж може да доведе до по-добри функционални резултати при лечението на крайния стадий на белодробна хипертония. При едновременно трансплантиране на два белия дроб е задължително да се използва IR с пълна системна хепаринизация и широка медиастинална дисекция - и двата фактора драстично увеличават риска от постоперативна коагулопатия. Двустранно последователно белодробна трансплантация, напоследък се използва в клиничната практика може да бъде алтернатива на трансплантация единица две белите дробове, като съчетава предимствата от използването bibronhialnogo анастомоза и елиминира IR.

При установяване на диагнозата хронична белодробна хипертония с дясна камерна недостатъчност, методът за избор е трансплантация на сърце-белия дроб. Въпреки това, със съхранените функционални възможности на сърцето, изолирана белодробна трансплантация може да бъде оптимална за пациент с краен стадий на белодробно заболяване.

Анатомични и физиологични характеристики на дихателната система и патофизиологични промени по време на крайната фаза на паренхимни белодробно заболяване в краен стадий паренхимно белодробно заболяване в тяхната етиология е ограничаващо, обструктивни или инфекциозни. Рестриктивните белодробни заболявания се характеризират с интерстициална фиброза със загуба на еластичност и разширение на белия дроб. По природа повечето фиброзни заболявания са идиопатични (с неизвестен произход), но могат да бъдат причинени и от инхалационно увреждане или от имунни процеси. Интерстициалните белодробни заболявания засягат кръвоносните съдове с последващо проявление на белодробна хипертония. Болестите от тази категория се функционално проявяват чрез намаляване на обема на белите дробове и дифузионния капацитет при поддържана скорост на въздушния поток.

Най-честата причина за терминалния стадий на обструктивна белодробна болест е емфиземът, причинен от тютюнопушенето, но има и други причини, включително астма и някои относително редки вродени заболявания. Сред тях, алфа1-антитрипсин дефицит, свързан с тежка булозна емфизем. При обструктивни заболявания, устойчивостта на дихателните пътища рязко се увеличава, скоростта на експираторен поток се намалява и остатъчният обем рязко се увеличава, връзките между вентилацията и перфузията се нарушават.

Инфекциозната етиология на крайния етап на белодробните заболявания е кистозна фиброза и бронхоектатично заболяване. Кистозна фиброза причинява обтурация на периферната слуз на дихателните пътища, хроничния бронхит и бронхиектазията. В допълнение, краен стадий на заболяване на белия дроб може да се дължи на първична белодробна хипертония, която е сравнително рядко заболяване с неизвестна причина и се проявява с повишено поради LSS мускулна хиперплазия и фиброза LA артериоли малък диаметър. Друга причина за деформацията на белодробното артериално легло е EPS с синдром на Eisenmenger и дифузни артериовенозни малформации.

Основните индикации за трансплантация в крайна фаза на всяка белодробна болест са прогресивното влошаване на толерантността, повишеното потребление на кислород и забавянето на СО2. Други фактори, които предопределят трансплантацията, са появата на необходимостта от постоянна инфузионна подкрепа и проява на физическа и социална несъстоятелност.

Операцията зависи от степента на увеличаване на функционалните нарушения и способността на простатата да компенсира прогресията на белодробната хипертония. Като се има предвид ограниченията за получаване на донорни органи, специални противопоказания за белодробна трансплантация включват изразен изчерпване, невромускулни заболявания или зависимост от механична вентилация (защото силата на дихателните мускули е изключително важно за успешно възстановяване); тежка гръдна деформация или плеврално заболяване (усложнение на хирургичните процедури и следоперативна вентилация); прогресия на деменция на дясната камера или глюкокортикоидна зависимост (защото лечението на анастомозираните дихателни пътища е възпрепятствано от стероиди).

[1], [2], [3], [4], [5]

Трансплантация на белия дроб: Предоперативен препарат

Изследване на предоперативно белодробната функция и дясната сърдечна катетеризация, проучване на съотношение вентилация-перфузия и параметрите на артериалната кръв газ са много полезни за предвиждане на възможните трудности, които могат да възникнат по време на и след индукция. Например, намаляване на скоростта на потока на експираторен въздух и патологична отлагане в белите дробове може да се увеличи хипоксемия и хиперкапния и да причини хемодинамична нестабилност по време на маска вентилация и след трахеална интубация. Повишеният DLA може да служи като индикатор за необходимостта от IR, тъй като дефект на дясната камера може да се развие почти неочаквано при появата на еднопулмонална вентилация или лигиране на белодробната артерия. Дори и при отсъствие на белодробна хипертония, се препоръчва да има апарат за венозен байпас за тези случаи, тъй като обменът на газ е толкова компрометиран. Очевидно е, че наблюдението на системен и белодробно артериално налягане е жизнено важно за белодробна трансплантация, въпреки диспнея може да причини значителни трудности на катетеризация на вътрешната вратна вена преди индукция.

Трансплантация на един бели дроб

Процедурата включва една белодробна трансплантация и имплантиране пневмонектомия нова светлина и мобилизация на жлезата на съдова стъбълце да се движат на бронхите. Ако роден на белия дроб повредени еднакво и няма признаци за плеврална белези трансплантация избран левия бял дроб, поради технически причини: правото белодробни вени на получател по-малко достъпно, отколкото отляво, наляво бронхите е по-дълго, освен това, в лявата половина на гръдния кош по-лесно да се адаптират към светлината на донор по-голяма от получател, размер. Повечето лекари предпочитат, че по време на отстраняване на белия дроб на донора е kollabirovano, използвани за тази цел и бронхите блокер двуканална ендобронхиален тръба.

За въвеждаща анестезия се използва бърза техника за интубация, като се предпочитат лекарства, които нямат кардиодепресант и хистамин-подобни ефекти (напр. Етомидат, векурониев бромид). Използването на динитрогенен оксид се избягва при пациенти с буре или повишени LSS, както и в случаите, когато се изисква 100% кислород за поддържане на приемливо насищане на артериалната кръв. За поддържане на анестезията успешно се използват опиоиди във високи дози, мощни IA в комбинация с дългодействащи мускулни релаксанти. С появата на еднопулмонална вентилация, като правило, има рязко смущения в обмена на газ и хемодинамиката. Методите за подобряване на окисляването при тези условия включват използването на PEEP в зависим белодробен, CPAP или високочестотна вентилация в независим белодроб, когато белодробната артерия е омрежена. Ако в този момент DL рязко се увеличи, може да се развие дефект на дясната камера.

Вазодилаторът и / или инотропните лекарства могат да намалят тежестта върху дясното сърце, ако не са ефективни, трябва да продължи вентилацията с един белодроб. По същия начин, ако хемодинамичните параметри или системната артериална насищане се влошат, когато белодробната артерия се компресира преди пневмонектомия, може да се наложи да се използва AIC.

След възстановяване на кръвоснабдяването на донорния белодроб, исхемията завършва, но докато нормалната вентилация на системната артериална насищане обикновено се намалява. На този етап може да е необходима процедура за бронхоскопия, за да се премахне тайната или кръвта от дихателния тракт, за да се възстанови запълването на присадката с въздух. Веднага след като се извърши бронхиалната анастомоза, оментиумът се движи върху гръдния кош на непокътнат съдов перикард, който е увит в бронхиална анастомоза. След като гръдният кош е затворен, ендобронхиалната тръба се заменя със стандартна ендотрахеална тръба.

Трансплантация на двата дробове

Трансплантацията на двата белия дробове най-често се използва при пациенти с първична белодробна хипертония или кистозна фиброза. Операцията на трансплантация на блока от два бели дробове се извършва в легнало положение и тъй като и двата белия дробове се заменят едновременно, използването на AIC е задължително. Кардиоплегичен сърдечен арест се използва за извършване на анастомоза на лявото предсърдно стъбло, съдържащо всичките четири белодробни венозни отвора. Дихателните пътища се прекъсват на нивото на трахеята, поради което се използва стандартна ендотрахеална тръба. Тъй като системното артериално кръвоснабдяване на трахеята се компрометира, тя е обвита с васкуларизиран омент. Разширеното ретрокардно дисекция често води до дервиране на сърцето; в допълнение, е трудно да се контролира появата на постоперативно кървене. Сериен трансплантация едностранен светлина е въведен за хирургично лечение на същата група от пациенти, която е единица на две белодробна трансплантация, но елиминира нуждата от IR и извършване на трахеална анастомоза. Относителен недостатък на тази операция е, че при последователно имплантиране времето на исхемия на втората белодробна трансплантация е значително удължено.

Процедура на белодробна трансплантация

Студен кристалоиден консервиращ разтвор, съдържащ простагландини, се инжектира през белодробните артерии в белите дробове. Донорните органи се охлаждат чрез разтвор на лед-сол in situ или чрез пулмонарно-сърдечен шунт, след което се отстраняват. Предписан е превантивен курс на антибиотична терапия.

Трансплантацията на един белодроб изисква постеролатерална торакотомия. Отстранява се собствен белия дроб, анастомозите се образуват със съответните пънове на бронхите, белодробните артерии, белодробните вени на донорния дроб. Бронхиалната анастомоза за постигане на адекватно излекуване изисква инвазия (вкарване на единия край в другия) или обвиване с оментиум или перикард. Предимството е по-проста хирургическа техника, липса на необходимост от кардиопулмонарен байпас и системни антикоагуланти (обикновено), точен избор на размера и годността контралатерален белия дроб от същия донор до друг получател. Недостатъци включват възможността за несъответствие на вентилация / перфузия между собствени и трансплантирани белите дробове и на способността на недобро заздравяване единствен бронхиална анастомоза.

Трансплантацията на двата дробове изисква съртертомия или предна напречна торакотомия; Процедурата е подобна на две последователни трансплантации на един белодроб. Основното предимство е пълното отстраняване на всички увредени тъкани. Недостатъкът е лошото излекуване на трахеална анастомоза.

Трансплантацията на сърдечно-белодробен комплекс изисква медиална стернотомия с пулмонарно-сърдечен шънт. Оформя се аортна, дясна и трахеална анастомоза, образува се трахеална анастомоза непосредствено над мястото на бифуркация. Основните предимства са подобрената функция на трансплантацията и по-надеждното заздравяване на трахеалната анастомоза, тъй като коронарно-бронхиалните обезпечения се намират в сърдечно-белодробния комплекс. Недостатъците са продължителната работа и необходимостта от използването на изкуствено кръвообращение, точна селекция на размера, използването на три донорни органа за един пациент.

Преди реперфузията на трансплантирания белодроб, на реципиентите често се предписва метилпреднизолон интравенозно. Обичайната курс на лечение се състои инхибитори immunnosupressivnoy калциневрин (циклоспорин ilitakrolimus), метаболитни инхибитори, пурин (азатиоприн или микофенолат мофетил) и метилпреднизолон. През първите две седмици след трансплантацията антитромботичен глобулин или ОКТЗ се предписват профилактично. Глюкокортикоидите могат да бъдат премахнати за нормално излекуване на бронхиална анастомоза; те се заместват с по-високи дози от други лекарства (напр. Циклоспорин, азатиоприн). Имуносупресивната терапия продължава безкрайно.

Отхвърлянето се развива при повечето пациенти, независимо от имуносупресивната терапия. Симптоми и обективни симптоми са сходни с хипер остро, остро и хронични форми и включват повишена температура, задух, кашлица, намаляване Sa0 ₂, поява на интерстициални инфилтрати на рентгенография на гръдния кош, понижено FEV повече от 10-15%. Хиперстеролното отхвърляне трябва да се разграничава от ранната дисфункция на присадката, причината за която е исхемично увреждане по време на процедурата по трансплантацията. Диагнозата се потвърждава от бронхоскопична трансбронхиална биопсия, при която се открива периваскуларна лимфоцитна инфилтрация на малки съдове. Обикновено интравенозните глюкокортикоиди са ефективни. Лечение на повтарящи се или резистентни случаи се извършва по различни начини и включват глюкокортикоиди високи дози, циклоспорин аерозол, антитимоцитен глобулин iOKTZ.

Хроничното отхвърляне (след година или повече) се наблюдава при по-малко от 50% от пациентите; приема се под формата на заличаване на бронхиолит или не толкова често, атеросклероза. Остър отказ може да увеличи риска от хронично заболяване. При пациенти с бронхиолит облитерни, кашлица, диспнея, намален ФЕО с физически или рентгенографски признаци на процеса в респираторния тракт или без тях. За диференциална диагноза трябва да се избягва пневмония. Диагнозата се основава на данни за бронхоскопия и биопсия. Лечението не е особено ефективно, но може да се препоръча назначаването на глюкокортикоиди, антитимоцитен глобулин, OKTZ, инхалация на циклоспорин и ретрансплантация.

Най-честите хирургични усложнения са лошото излекуване на трахеални или бронхиални анастомози. По-малко от 20% от реципиентите на един белодроб развиват бронхиална стеноза, което води до задух и запушване на дихателните пътища; тя може да се третира чрез дилатация и монтаж на стената. Другите хирургични усложнения включват дрезгавост и парализа на диафрагмата, които са резултат от лезия на повтарящите се ларингеални или диафрагмени нерви; нарушение на подвижността на стомашно-чревния тракт поради лезия на гръдния департамент на вулгарния нерв; пневмоторакс. При някои пациенти се развиват суправентрикуларни аритмии, вероятно поради промяна в проводимостта на конците между белодробната вена и атриума.

Каква е прогнозата за трансплантация на белия дроб?

Скоростта на първата година преживяемост е 70% при пациенти с трансплантация от живи донори и 77% - в трансплантацията на донори-трупове. Като цяло, процентът на оцеляване след 5 години е 45%. Смъртността е по-висока при пациенти с първична белодробна хипертония, идиопатична белодробна фиброза и саркоидоза, и по-ниска при пациенти с COPD или недостатъчност а1-антитрипсин. Степента на смъртност е по-висока за една трансплантация на белия дроб, отколкото при двете белодробни трансплантации. Най-честите причини за смърт по време на едно месеца са първична недостатъчност на присадката, исхемия и реперфузионно увреждане, инфекции (например, пневмония), с изключение цитомегаловирус; най-честите причини между първия месец и първата година са инфекции, и след една година - облитериращ бронхиолит. Сред рисковите фактори, водещи до смърт се изолира чрез инфекция с цитомегаловирус разминаване (позитивен донор, получател отрицателно), несъответствието на HLA-антиген система (HLA-DR), диабет, предишния нужда от механична вентилация или инотропни средства. В редки случаи заболяването се повтаря по-често при пациенти с интерстициална белодробна болест. Поносимостта на упражнението е до известна степен ограничена поради реакцията на хипервентилатора. Преживяемостта след 1 година след трансплантацията, сърце-бял дроб е 60% за пациентите и за трансплантация.

Оценка на състоянието на пациента след белодробна трансплантация

Постоперативно лечение на пациенти след изолиран белодробна трансплантация включва интензивен респираторна подкрепа и диференциална диагноза между отхвърляне и инфекция на белите дробове, което се използва за трансбронхиален биопсия извършва с гъвкав бронхоскоп. Ранно дихателна недостатъчност може да се дължи на опазване или реперфузионно увреждане и се характеризира с изразена arterioalveolyarnogo градиент от кислород, еластичност понижено белодробна тъкан (ниско белодробен съответствие) и присъствието на паренхимни инфилтрати, въпреки ниското налягане на сърдечна пълнене. В тези случаи обикновено се използва в комбинация с вентилатор PEEP, но като се има предвид характеристиките на възстановената анастомоза налягане на дихателните пътища при вдишване се поддържа минимални стойности. Fi02 също се поддържа на най-ниските стойности, позволявайки достатъчно насищане на кръвта.

В допълнение към хирургичните усложнения, включително кървене, хемо- и пневмоторакс, ранна дисфункция на присадката, нуждата от продължителна вентилация, белодробната трансплантация е изключително опасна за инфекциозни усложнения. Белия дроб е уникален сред трансплантируемите висцерални органи, тъй като е директно изложен на околната среда. Нарушенията на лимфния дренаж, недостатъчната функция на цилиарния епител и наличието на линията на шева през дихателните пътища - тези и други фактори повишават чувствителността на трансплантираните бели дробове към инфекция. През първия следоперативен месец бактериите са най-честата причина за пневмония. След този период най-честите са CMV пневмонит. Честотата на епизодите на остро отхвърляне след белодробна трансплантация е голяма, което само поради клинични причини е много трудно да се различи от инфекцията. Тази разлика е жизненоважна, тъй като SCS се използва за лечение на отхвърляне може да влоши хода на пневмонията и да стимулира генерализирането на системния сепсис. Бронхоалвеоларните проби на течности или храчки, получени по време на бронхоскопия, могат да бъдат полезни при диагностициране на заболявания с инфекциозна етиология. За да се установи диагноза отхвърляне, е необходима трансбронхиална биопсия или отворена белодробна биопсия.

Кървенето е усложнение, което се появява най-често след трансплантацията на два белия дроб с единичен блок, особено при пациенти с плеврални лезии или синдром на Айзенменгер с екстензивни медиастинални съдови заболявания. Диафрагматичните, скитащи и повтарящи се ларингеални нерви са силно застрашени при трансплантация на белия дроб, а тяхното увреждане усложнява процеса на спиране на механичната вентилация и възстановяването на адекватно независимо дишане. Първоначалното излекуване обикновено се проявява при повечето бронхиални анастомози; много рядко бронхиалните фистули водят до стенози, които могат успешно да бъдат лекувани със силиконови стентове и дилатации. Несъответствието на трахеологичните анастомози, напротив, често води до фатален медиастинит. След извършването на трансплантация на сърце-белия дроб се описва развитието на заличаващ се бронхиолит, характеризиращ се с унищожаването на малки дихателни бронхиоли.

[6], [7], [8], [9]