Синдром на напречно увреждане на гръбначния мозък: причини, симптоми, диагноза

Напречните увреждания на гръбначния мозък засягат един или повече сегменти и напълно или частично прекъсват гръбначния мозък. Пълното прерязване на гръбначния мозък на шийно или гръдно ниво причинява следните симптоми:

1. Пълна, в крайна сметка спастична, тетраплегия или, ако са засегнати само краката, долна параплегия, която при пълно увреждане придобива характера на параплегия в сгънато положение;
2. Пълна анестезия от тип проводимост под нивото на лезията;
3. Дисфункция на тазовите органи;
4. Нарушение на вегетативните и трофичните функции (декубитални рани и др.);
5. сегментна отпусната парализа и мускулна атрофия, дължащи се на засягане на предните рога на нивото на един или повече увредени сегменти.

Най-често срещаният синдром е непълна (частична) напречна лезия.

Симптомите варират при лезии на гръбначния мозък на горно цервикално ниво (сегменти C1-C4), на ниво цервикално удебеляване, при лезии на гръдния гръбначен мозък, горната лумбална област (L1-L3), епикона (L4-L5, S1-S2) и конуса (S3-S5). Изолирани лезии на конуса на гръбначния мозък са по-рядко срещани, отколкото в комбинация с лезии на конската опашка (в последния случай се наблюдават силна радикуларна болка, отпусната парализа на долните крайници, анестезия в тях, нарушения на уринирането като задържане или „истинска“ уринарна инконтиненция).

Лезиите на нивото на долните отдели на гръбначния мозък имат свои собствени клинични характеристики. Така, епиконеусният синдром (L4 - S2) се характеризира с увреждане на мускулите, инервирани от сакралния плексус, с преобладаващо увреждане на перонеусния мускул и относително запазване на тибиалния мускул. Запазват се сгъването на тазобедрената става и разгъването на коляното. Отпусната парализа (различна по тежест) на мускулите на седалищната област, задната част на бедрото, подбедрицата и стъпалото (дефектно разгъване на тазобедрената става и сгъване на коляното, движения на стъпалото и пръстите). Ахилесовите рефлекси са загубени; коленните рефлекси са запазени. Нарушения на чувствителността под L4 сегмента. Функциите на пикочния мехур и ректума („автономен пикочен мехур“) се влошават.

Синдромът на конус медуларис (S3 и по-дистални сегменти) се характеризира с липса на парализа (с изолирана конусова лезия); наличие на седловидна анестезия, отпусната парализа на пикочния мехур и парализа на аналния сфинктер, липса на анални и булбокавернозни рефлекси; сухожилни рефлекси са запазени; пирамидалните знаци отсъстват.

Заболявания, които причиняват увреждане само на едната половина на гръбначния мозък, водят до добре познатия синдром на Браун-Секар, който не е разгледан подробно тук (в повечето случаи се срещат непълни варианти на синдрома на Браун-Секар).

При бавно развиващи се лезии на гръдния и шийния отдел на гръбначния стълб е възможно развитието на синдром на спинален автоматизъм със защитни рефлекси, който може да се използва за определяне на долната граница на гръбначния процес, например тумор.

Основните причини за непълно (частично) напречно увреждане:

1. Запушване на предната гръбначна артерия.
2. Патология на прешлените (гръбначния стълб).
3. Екстрамедуларен и интрамедуларен тумор (произхождащ от гръбначномозъчна тъкан, метастази, сарком, глиом, спинален ангиом, епендимом, менингиом, неврином).
4. Нетуморна компресия (дискова херния, епидурален абсцес, епидурален кръвоизлив (хематом), лумбална стеноза.
5. Миелит, епидурит, абсцес, демиелинизиращи заболявания.
6. Радиационна миелопатия.
7. Травма с контузия на гръбначния мозък (контузия) и късно травматично притискане на гръбначния мозък.

Оклузия на предната спинална артерия

Предната спинална артерия, която преминава по вентралната повърхност на гръбначния мозък, кръвоснабдява предните две трети от гръбначния мозък чрез множество сулко-комисурални артерии, които влизат в гръбначния мозък във вентродорзална посока. Тези артерии кръвоснабдяват предните и страничните рога на гръбначния мозък, спиноталамичния, предния кортикоспинален и, най-важното, страничните кортикоспинални пътища.

Най-важният момент е незасягането на задните фуникули и задните рога. Въз основа на тези анатомични взаимоотношения, синдромът на предната спинална артерия (идентичен със синдрома на централната спинална лезия) се представя от следните симптоми: централна долна парапареза (понякога монопареза на крака), която в острата фаза на заболяването може да бъде отпусната (спинален шок) с арефлексия, но след това, след няколко седмици, настъпва постепенно повишаване на мускулния тонус по спастичен тип, хиперрефлексия, клонус, симптом на Бабински, развива се задържане на урина, което постепенно преминава в уринарна инконтиненция (хиперрефлексивен пикочен мехур), намалена болка и загуба на температурна чувствителност. За разлика от нарушената болкова и температурна чувствителност, тактилната чувствителност и способността за локализиране на дразнител се запазват, същото важи и за вибрационната чувствителност. Често се наблюдава радикуларна болка, съответстваща на горното ниво на лезията. Понякога инфарктът на гръбначния мозък се предшества от преходни исхемични спинални атаки.

Причината за оклузия може да бъде емболия или локален атеросклеротичен процес. По-рядко, инфарктът на гръбначния мозък се причинява от системни заболявания (например, периартериит нодоза). Заболяването започва остро. Непълно напречно увреждане на гръбначния мозък се среща на долните шийни или гръдни нива, където големи хранителни съдове се вливат в предната гръбначна артерия. Възрастта на пациентите е предимно в напреднала възраст (но не винаги). Разкриват се признаци на широко разпространена атеросклероза. Няма аномалии при рентгеновото изследване. Цереброспиналната течност е непроменена. Понякога, както при мозъчен инсулт, хематокритът е повишен.

Инфарктът на задната спинална артерия не дава картина на напречно увреждане на гръбначния мозък.

Рядка причина за синдром на компресия на гръбначния мозък е венозен инфаркт.

Компресията на гръбначния мозък може да бъде причинена от спинална патология (тумор, спондилит, пролапс на междупрешленните дискове), при която дисморфична вертебрална тъкан, неопластична или възпалителна тъкан се въвежда в гръбначния канал. Анамнезата може да показва радикуларна болка на нивото на лезията, предшестваща острото развитие на симптомите, но такава информация може да липсва. Доста често синдромът на непълна напречна лезия на гръбначния мозък се развива без никакви предвестници. Неврологичният преглед може само приблизително да определи нивото на лезията. На неврологичния преглед може да се разчита главно за определяне на напречния характер на лезията, а не на нивото на лезията на гръбначния мозък. Причината за това е така нареченото ексцентрично разположение на дългите възходящи и низходящи влакна. Всяка лезия, засягаща гръбначния мозък в посока отвън навътре, ще засегне предимно тези дълги влакна, така че първите клинични прояви обикновено се появяват в анатомични области, локализирани под нивото на локализация на самата лезия.

Някои полезни данни могат да бъдат получени от лабораторни изследвания (напр. СУЕ). Други необходими диагностични изследвания може да не са налични към момента на приемане (напр. тестове за костен метаболизъм).

Необходими са допълнителни изследвания за изясняване на диагнозата. Традиционните методи включват рентгенография и невроизобразяване в режим на костно изобразяване, които ни позволяват да открием деструктивни промени в прешлените, дължащи се на локално въздействие на неоплазма или възпалителен процес. При липса на промени в рентгенографията или невроизобразяването, спиналната сцинтиграфия е диагностично ценна. Сцинтиграфското изследване служи като метод за търсене, когато не може да се определи нивото на увреждане на гръбначния стълб. При определяне на нивото на увреждане, степента на компресия на гръбначния мозък и екстраспиналното въздействие се преценяват по резултатите от миелографията в комбинация с компютърна томография.

Екстрамедуларен или интрамедуларен тумор

За откриване на екстрамедуларни интрадурални пространства, миелографията в комбинация с компютърна томография или магнитно-резонансна томография е най-информативна. В такива случаи гръбначният стълб често е непокътнат, докато е налице компресия на гръбначния мозък. Предимството на миелографията е способността ѝ да визуализира добре локализацията на патологичния процес, освен това е възможно едновременно да се вземе цереброспинална течност за изследване и да се получи диагностично ценна информация. Спектърът на екстрамедуларните патологични процеси е широк: от неврином или менингиом (обикновено разположени по постеролатералната повърхност на гръбначния мозък и изискващи хирургична интервенция) до лимфом, който е по-добре податлив на лъчетерапия, и арахноидна киста.

Интрамедуларните тумори на гръбначния мозък са рядкост. Клиничната картина е доминирана не от болка, а от парестезия, парапареза и нарушения на уринирането. При такива симптоми, ако има някакви предположения за неврологична патология, тогава на първо място се подозира спиналната форма на множествена склероза. Това състояние обаче няма множествени огнища или протичане с обостряния и ремисии. Прогресивният ход на спиналната патология с участието на различни системи (сензорна, двигателна, вегетативна) трябва да бъде основа за търсене на обемен процес.

Ненеопластична компресия на гръбначния мозък

Дискова херния на шийно ниво обикновено води до синдром на Браун-Секар, но може да се развие и синдром на предната спинална артерия. Не е необходимо извънредно въздействие, за да се появи херния: в повечето случаи тя се случва в напълно незабележими ситуации, като например разтягане (протягане на ръцете), докато лежите по гръб. Сред допълнителните методи на изследване, невроизобразяването е методът на избор.

Епидуралният абсцес се характеризира със синдром на непълно напречно увреждане на гръбначния мозък с прогресиращ характер: локална, почти непоносима болка и напрежение в засегнатата част на гръбначния стълб; локална чувствителност; и възпалителни промени в кръвта. В тази ситуация няма време за допълнителни изследвания, освен рентгенография и миелография. Необходима е спешна хирургическа интервенция.

Епидуритът изисква диференциална диагноза с миелит. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) или миелографията са от решаващо диагностично значение. Лумбалната пункция е абсолютно противопоказана при съмнение за епидурит.

Острото развитие на синдром на напречно увреждане на кордата при пациент, приемащ антикоагуланти, най-вероятно се дължи на кървене в епидуралното пространство (епидурален хематом). Такива пациенти трябва да бъдат незабавно лекувани с антикоагулантни антагонисти, тъй като тази ситуация изисква невроизобразяващи изследвания, миелография и спешна хирургична интервенция.

Миелит и множествена склероза

Повече или по-малко пълно напречно увреждане на гръбначния мозък възниква при възпалителен (вирусен, паранепластичен, демиелинизиращ, некротизиращ, постваксинален, микоплазмен, сифилитичен, туберкулозен, саркоидоза, идиопатичен миелит) процес в гръбначния мозък. С други думи, възможни са както вирусни, така и други етиологии на миелита; често той се проявява като постинфекциозна имунна реакция, проявяваща се като мултифокална перивенозна демиелинизация. Това състояние понякога е трудно за разграничаване от множествена склероза. Характерен признак на последната е синдромът на атаксична парапареза. Атаксичният синдром обаче може да отсъства в острия стадий.

Миелитът протича остро или подостро, често на фона на общи инфекциозни симптоми. В зоната на инервация на засегнатите коренчета се появяват болка и парестезия; към тях се присъединяват тетраплегия или долна параплегия (парапареза), които протичат в острия период вяло. Характерни са нарушения на тазовите органи и трофични нарушения (декубитални рани). Функциите на задните колони не винаги са нарушени.

Изясняването на етиологията на миелита изисква набор от клинични и параклинични изследвания, включително изследване на цереброспиналната течност, ЯМР на гръбначния мозък, евокирани потенциали от различни модалности (включително визуални), серологична диагностика на вирусна инфекция, включително HIV инфекция. В приблизително половината от случаите на изолирано възпаление на гръбначния мозък причината не може да бъде установена.

Радиационна миелопатия

Радиационната миелопатия може да се развие късно (6-15 месеца) след лъчетерапия на тумори в гръдния кош и шията. Периферните нерви са по-устойчиви на това увреждане. Постепенно се появяват парестезия и дизестезия в стъпалата и феномен на Лермит; след това се развива слабост в единия или двата крака с пирамидални признаци и симптоми на засягане на спиноталамичния тракт. Появява се картина на напречна миелопатия или синдром на Браун-Секар. Цереброспиналната течност не показва забележими отклонения от нормата, с изключение на леко повишаване на съдържанието на протеин. ЯМР помага да се видят съдови огнища с ниска плътност в паренхима на гръбначния мозък.

Травма на гръбначния мозък и късна травматична компресия на гръбначния мозък

Диагнозата на острото увреждане на гръбначния мозък не е трудна, тъй като е налична съответната анамнестична информация. Ако обаче травмата е настъпила преди много години, пациентът може да забрави да информира лекаря за нея, тъй като не подозира, че това увреждане може да е причината за съществуващите прогресиращи гръбначни симптоми. Следователно, хроничната съдова миелопатия, дължаща се на компресионно увреждане на прешлена, може да бъде трудна за диагностициране без помощта на рентгенография.

Други (редки) причини за синдром на компресия на гръбначния мозък: цикатрични адхезивни процеси, хематомиелия, хематорахис, спинален сифилис (гума), цистицеркоза, кисти.