Симптоми на бронхопневмония

Симптомите и резултатите от фокалната пневмония се различават от клиничните прояви на лобарна (крупозна) пневмония, описани по-горе, което до голяма степен се дължи на особеностите на патогенезата и морфологичните промени както на клиничните, така и на морфологичните варианти на пневмония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Клинични характеристики

Първо, при фокална пневмония възпалителният процес обикновено е ограничен до лоб или сегмент от белия дроб. Често пневмоничните огнища могат да се слеят, обхващайки по-значителна част от белодробния лоб или дори целия лоб. В тези случаи се говори за конфлуентна фокална пневмония. Характерно е, че за разлика от лобарна (крупозна) пневмония, плеврата участва във възпалителния процес само при повърхностна локализация или конфлуентна фокална пневмония.

Второ, за разлика от лобарна (крупозна) пневмония, фокалната пневмония обикновено не е съпроводена с незабавна свръхчувствителност; нормергичните и хиперергичните реакции на организма са по-типични. Тази характеристика вероятно определя по-малко бурното, постепенно образуване на възпалителния фокус и значително по-малко нарушение на съдовата пропускливост, отколкото при лобарно възпаление.

Трето, поради по-малката тежест на нарушенията на съдовата пропускливост във фокуса на възпалението, ексудатът при фокална пневмония съдържа само малко количество фибрин и в повечето случаи има характер на серозен или мукопурулентен ексудат. По същата причина няма условия за масивно освобождаване на еритроцити в лумена на алвеолите.

Четвърто, фокалната пневмония почти винаги има характер на бронхопневмония, при която възпалителният процес първоначално обхваща бронхиалната лигавица (бронхит), едва след което възпалението преминава към белодробния паренхим и се образува пневмония. Оттук произтича и друга важна характеристика: при фокалната пневмония значително количество серозен или мукопурулентен ексудат се съдържа директно в лумена на дихателните пътища, което допринася за повече или по-малко изразени нарушения на бронхиалната проходимост както на ниво дихателни бронхиоли, така и на ниво по-големи бронхи.

Накрая, пето, относително бавното разпространение на възпалението в засегнатия сегмент води до това, че отделните му области са в различни стадии на възпалителния процес. Докато една група алвеоли показва само хиперемия и оток на междуалвеоларните стени (стадий на хиперемия), други групи алвеоли вече са напълно запълнени с ексудат (стадий на хепатизация). Такава пъстра морфологична картина на възпалителния фокус с неравномерно уплътняване на белодробната тъкан, която е много характерна за бронхопневмонията, се допълва от наличието на области на микроателектаза, причинена от запушване предимно на малки бронхи. По този начин, фокалната пневмония като цяло не се характеризира със стадийността на възпалението, открита при някои пациенти с лобарна (крупозна) пневмония.

Клиничният и морфологичен вариант на фокална пневмония се отличава със следните патогенетични и морфологични характеристики:

1. Сравнително малък обхват на възпалителния фокус, обхващащ 1 или няколко лоба или сегмент от белия дроб. Изключение прави конфлуентна пневмония, обхващаща значителни части от белодробния лоб или дори целия лоб.
2. Фокалната пневмония е съпроводена с нормергична или хиперергична реакция на организма, която определя по-бавно образуване на възпалителния фокус и умерено нарушение на съдовата пропускливост.
3. Серозен или мукопурулентен характер на ексудата.
4. Засягане на бронхите във възпалителния процес (бронхит), което е съпроводено със запушване както на малки, така и (по-рядко) на по-големи бронхи.
5. Липсата на ясна стадийност на възпалителния процес, характерна за лобарна пневмония.

Тези характеристики на патогенезата до голяма степен определят клиничните прояви на фокална пневмония (бронхопневмония). Трябва обаче да се помни, че биологичните свойства на причинителите на пневмония и някои други фактори също оказват значително влияние върху клиничната картина на това заболяване.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Разпит

За разлика от лобарна пневмония, началото на бронхопневмонията е по-постепенно и продължително. Често фокалната пневмония се проявява като усложнение на остра респираторна вирусна инфекция, остър или обостряне на хроничен бронхит. В течение на няколко дни пациентът отбелязва повишаване на телесната температура до 38,0-38,5°C, хрема, сълзене, кашлица със слузести или слузесто-гнойни храчки, неразположение и обща слабост, което се разглежда като проява на остър трахеобронхит или остра респираторна вирусна инфекция.

На този фон е много трудно да се установи началото на бронхопневмония. Неефективността на терапията, провеждана в продължение на няколко дни, засилването на интоксикацията, появата на задух и тахикардия или нова „вълна“ на повишена телесна температура обаче ни карат да предположим появата на фокална пневмония.

Кашлицата и отделянето на мукопурулентни или гнойни храчки на пациента се засилват, телесната температура се повишава до 38,0-39,0°C (рядко по-висока), слабостта се увеличава, главоболието се влошава, апетитът се влошава.

Болка в гърдите, свързана с участието на плеврата във възпалителния процес (сух плеврит), се среща само при някои пациенти с повърхностно разположение на лезията или наличие на конфлуентна фокална пневмония. Въпреки това, дори в тези случаи плевралната болка обикновено не достига интензивността, наблюдавана при лобарна (крупозна) пневмония. Болката се усилва или се появява при дълбоко дишане; локализацията ѝ съответства на лезията на определени области на париеталната плевра. В някои случаи (при увреждане на диафрагмалната плевра) може да се появи коремна болка, свързана с дишането.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Физически преглед

По време на прегледа се определя хиперемия на бузите, евентуално лека цианоза на устните и повишена влажност на кожата. Понякога се отбелязва значителна бледност на кожата, което се обяснява с тежка интоксикация и рефлекторно повишаване на тонуса на периферните съдове.

При изследване на гръдния кош, забавяне на дишането от засегнатата страна се открива само при някои пациенти, главно при тези със сливаща се фокална пневмония.

Перкусията върху лезията разкрива тъп перкусионен звук, въпреки че ако възпалителният фокус е малък по размер или е разположен дълбоко, перкусията на белите дробове е неинформативна.

Аускултацията на белите дробове е с най-голяма диагностична стойност. Най-често се установява изразено отслабване на дишането над засегнатата област, причинено от нарушение на бронхиалната проходимост и наличието на множество микроателектази във фокуса на възпалението. В резултат на това звуковите вибрации, образувани при преминаване на въздуха през глотиса, по трахеята и (частично) главните бронхи, не достигат до повърхността на гръдния кош, създавайки ефект на отслабване на дишането. Наличието на нарушения на бронхиалната проходимост обяснява факта, че дори при конфлуентна фокална бронхопневмония, патологичното бронхиално дишане не се чува толкова често, колкото при лобарна (крупозна) пневмония.

В редки случаи, когато бронхопневмонията се е развила на фона на хроничен обструктивен бронхит и мястото на възпалението е разположено дълбоко, по време на аускултация може да се чуе дрезгаво дишане, причинено от стесняване на бронхите, разположени извън пневмоничното място.

Най-яркият и надежден аускултаторен признак на фокална бронхопневмония е откриването на финозвулканични влажни звучни (консонантни) хрипове. Те се чуват локално над зоната на възпаление и са причинени от наличието на възпалителен ексудат в дихателните пътища. Финозобално влажно звучно хриптене се чува предимно по време на цялото вдишване.

Накрая, в някои случаи, когато плевралните листове са въвлечени във възпалителния процес, може да се чуе шум от плеврално триене.

Най-съществените разлики между двата клинични и морфологични варианта на пневмония: лобарна (крупозна) и фокална пневмония (бронхопневмония).

Сравнителни характеристики на лобарна (крупозна) и фокална пневмония

Знаци	Лобарна (крупозна) пневмония	Фокална бронхопневмония
Характеристики на патогенезата
Обхватът на лезията	Споделяне, сегментиране	Един или повече лобули, сегмент; възможни са множество огнища на възпаление
Разпространение на възпалението	Директно по алвеоларната тъкан (порите на Кон)	Възпалението на бронхите се „разпространява“ към белодробния паренхим
Незабавна реакция на свръхчувствителност в дихателната зона на белите дробове	Характеристика	Нетипично
Участие на бронхите във възпалителния процес	Нетипично	Типично
Проходимост на дихателните пътища	Не е нарушено	Нарушено, може да се появи микроателектаза
Участие на плеврата във възпалителния процес	Винаги	Само при повърхностна локализация на възпалителния фокус или при конфлуентна пневмония
Етапи на развитие на морфологичните промени	Характеристика	Нетипично
Характер на ексудата	Фибринозен	Мукопурулентен, серозен
Клинични характеристики
Начало на заболяването	Остра, внезапна поява на втрисане, треска и болка в гърдите	Постепенно, след период на остра респираторна вирусна инфекция, остър трахеобронхит или обостряне на хроничен бронхит
Болка в гърдите („плеврална“)	Характеристика	Рядко, само при повърхностна локализация на възпалителния фокус или при конфлуентна пневмония
Кашлица	Първоначално сухо, след това с отделяне на "ръждясали" храчки	От самото начало, продуктивно, с отделяне на мукопурулентни храчки
Симптоми на интоксикация	Изразено	По-рядко срещани и по-слабо изразени
Диспнея	Характеристика	Възможно, но по-рядко срещано
Притъпяване на перкусионния звук	В етапа на хепатизация се наблюдава изразена притъпеност на звука.	Изразено в по-малка степен, понякога липсва
Дихателен модел по време на аускултация	В стадий на приток и стадий на разрешаване - отслабен везикуларен, в стадий на хепатизация - бронхиален	Често отслабено дишане по време на заболяването
Нежелани дихателни шумове	В стадия на приток и стадия на разрешаване - крепитация, в стадия на хепатизация - шум на плеврално триене	Влажно, финозъбо, звучно хриптене
Поява на бронхофония	Типично	Нетипично

Най-значимите клинични признаци, които позволяват да се разграничи фокалната бронхопневмония от лобарна (крупозна) пневмония, са:

• постепенно начало на заболяването, развиващо се, като правило, на фона на остри респираторни вирусни инфекции, остър трахеобронхит или обостряне на хроничен бронхит;
• липса в повечето случаи на остра „плеврална“ болка в гърдите;
• кашлица с отделяне на мукопурулентни храчки;
• липса на бронхиално дишане в повечето случаи;
• наличието на влажни, финозъби, звучни хрипове.

Трябва да се добави, че изброените в таблицата признаци, които ни позволяват да разграничим двата клинични и морфологични варианта на пневмония, се отнасят до типичния класически ход на тези заболявания, който в момента не винаги се наблюдава. Това важи особено за случаите на тежка болнична пневмония или пневмония, развила се при отслабени пациенти и възрастни и сенилни лица.

[ 13 ], [ 14 ]