Радикална простатектомия

Радикална простатектомия (RPE) - отстраняване на простатната жлеза и семенните везикули зад пубисен или перинеален достъп. Лапароскопска и лабораторна лапароскопска простатектомия, която се подпомага от роботи, става все по-често срещана. Използването на минимално инвазивна техника на простатектомия позволява по-рано да се активира пациентът и да се съкрати периодът на хоспитализация.

Радикалната простатектомия е извършена за първи път през 1866 г., а в началото на 20-ти век. Когато беше изпълнено, беше приложен достъп до чатала. По-късно беше предложен ретроспективен достъп. През 1982 г. Е описана анатомията на венозния плексус и невроваскуларните връзки на простатната жлеза, което значително намалява загубата на кръв, риска от импотентност и инконтиненция.

Простатектомията е единственото лечение, което е показано в рандомизирано проучване за намаляване на риска от смърт от тумор в сравнение с динамично наблюдение. Основното й предимство е възможността за пълно излекуване на основното заболяване. Когато се извършва от опитен лекар, операцията включва минимален риск от усложнения и дава голям шанс за възстановяване. Трябва обаче да се има предвид, че радикалната простатектомия е сложна операция с много дълга "крива на обучение".

Ретропубична достъп с използване на чашата, тъй като ви позволява да премахнете тазовите лимфни възли. Като се има предвид анатомични особености фасциалната капак жлеза (изтъняване в предната) с голяма възможност за достъп чатала да спаси туморни клетки в резектирания площ, най-вероятно в перинеална простатектомия и лапароскопска лимфаденектомия усложнения се случват по-често, отколкото по време на работа с ретропубична достъп. През последните години някои европейски центрове са овладели лапароскопската простатектомия. Въпреки факта, че данните за дългосрочните резултати все още не са получени, този метод печели популярност.

Предимства и недостатъци на ретропубната радикална простатектомия

Предимства	Nedostagki
Отлично дългосрочно оцеляване	Риск от постоперативна смъртност и усложнения
Точност на определянето на етапите и прогнозите	Рискът от непълно отстраняване на органите (положителен хирургически ръб)
Възможността за едновременна лимфаденектомия	Риск от персистираща уринарна инконтиненция или еректилна дисфункция
Справяне с усложненията	Видим кожен белег, възможност за развитие на следоперативна херния
Ранно откриване на рецидив в нивото на PSA и възможност за провеждане на други лечения (облъчване, HIFU, хормонална терапия)	Хоспитализация, временна нетрудоспособност

При локализиран тумор и очаквана продължителност на живота от около 10 години или повече, целта на операцията (независимо от достъпа) трябва да бъде лек. В случай на отказ от лечение, рискът от смърт от основната болест в рамките на 10 години е 85%. Възрастта на пациента не може да бъде абсолютно противопоказание за операцията, но с нарастваща възраст броят на съпътстващите заболявания се увеличава, така че след 70 години рискът от смърт директно от локализирани PCa е значително намален.

Важен проблем е запазването на потенцията след операцията. Задачата на уролога - оценка на риска и необходимостта от запазване на невроваскуларните влакна, отговорни за еректилна функция. Щадяща нервите хирургия е показан на ограничен брой пациенти отговарят на следните изисквания преди операция: първоначално запазена активност и либидото, нисък риск Oncology (PSA нивото на по-малко от 10 нг / мл, индексът Gleason - на 6). В противен случай рискът от локален рецидив е висок. При високо рискови пациенти такива показва постоперативни телетерапия обаче запазване невроваскуларните връзки непрактично. За да се възобнови операция след сексуалната активност може да използва fosfoliesterazy инхибитори на тип 5 (силденафил, тадалафил), прилагането на интракавернозно инжектиране (алпростадил), vakuumerektorov. В пълна загуба на функцията може да протези на пениса Ако пациентът настоява за запазване на невроваскуларните влакна, трябва да го е информирал за времето на възстановяване на потентността (6-36 месеца), рискът от развитие на болестта на Пейрони с непълна твърдостта на пениса и възможността за пълна загуба на еректилната функция.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Предоперативен подготовка за радикална простатектомия

В навечерието на операцията, приемането на течности е ограничено, сутринта се извършва клизма за почистване преди операцията. Един час преди операцията е посочено еднократно приложение на антибиотици (флуорохинолони или цефалоспорини от III-IV поколение). Операцията може да се извърши при епидурална анестезия или ендотрахеална анестезия. Задължително условие е компресиране на долните крайници за предотвратяване на тромбоемболични усложнения.

Основните етапи на крайния RP:

• Tazozayaya лимфаденикектомия.
• Дисекция на интралуминалната фасция.
• Пресичане на лапароскопските връзки (възможно е след като дорзалната венозна система е шев - DVK).
• Шиене, лигиране и пресичане на DVK.
• Пресичане на уретрата.
• Изолиране на простатната жлеза, семенните везикули и варените дефекти.
• Отстраняване на простатната жлеза от пикочния мехур.
• Реконструкция на гърлото на пикочния мехур.
• Налагането на анастомоза между пикочния мехур и уретрата.
• Отводняване на кавказкото пространство.

Продължителността на операцията е 2-3 часа. Пациентите се активират на следващия ден след операцията. Отводняването се отстранява, тъй като разглобяемостта на раната намалява (по-малко от 10 ml). Катетърът на уретрата се отстранява на 8-ия и 12-ия ден. За да възстановите пълното задържане на урината, препоръчваме гимнастика Kegel. В ранния следоперативен период, в случай на копаене в урината, се използват абсорбиращи тампони. Контролът на нивото на PSA се извършва на всеки 3 месеца след операцията.

Морфологично изследване на макропрепарата

Пълното проучване на органа, отстранен от RPE, изисква голям брой блокове, което води до значителни икономически разходи. Неспазването на протокола от проучването обаче затруднява изясняването на стадия на заболяването и решаването на тактиката на по-нататъшното лечение. Описанието на макропрепарата трябва да съдържа следната информация: описание на отстранения орган или тъкан, маса (g), размери (cm) и брой на пробите, описание на туморния възел (локализация, размер, външен вид, марж). Хистологичен заключение е необходимо да се посочат: хистологичен вид, степен на диференциация Gleason, степента на тумора и лимфната венозна инвазия, семенния везикул лезия и лимфни възли.

Екстрапростатичното разпространение е кълняването на тумор в съседни не-железни тъкани. Разпределение Критерии за капсула РСа простатата въз основа на откриване на компонентите, образуващи огнище vneorganny тумор: туморни клетки в мастната тъкан, предната група на мускулите, карцином в периневрално пространства невроваскуларните влакна. Размерът на лезията (има важна прогностична стойност) може да бъде фокален (няколко огнища на тумора извън простатната жлеза) и дифузен (всички други случаи). Отстраняването на семенните везикули, независимо от преоперативния преглед, се извършва в пълен обем, което е свързано с механизма на разпространение на тумора. Това може да стане чрез директно покълване на комплекс семенните мехурчета, на простатата път от основата или заобикалящата мастната тъкан, изолирани като единична метастази без комуникация с първичното място.

Тумори _Т1а-2с (локализиран рак на простатата)

При тумор на _Т1а с индекс Gleason от 2-4, рискът от прогресия без лечение е 5%, когато се наблюдава за 5 години, но след 10-13 години той достига 50%. По този начин, при пациенти с очаквана продължителност на живота от 15 години или повече този риск е доста голям. В същото време повечето тумори T _1a и T _1b прогресират в продължение на 5 години и изискват радикално лечение. Ето защо за диагностициране на тумори T _1a и T _1b препоръчва биопсия на простатата след 3 месеца. За тумори T _1b и очаквана продължителност на живота повече от 10 години е посочена простатектомия. След екстензивна трансуретрална резекция, извършването на радикална простатектомия е технически по-трудно.

Най-честият тумор е _T1c. Във всеки случай е трудно да се предвиди клиничното значение на тумора. Според повечето проучвания, _T1c туморите обикновено се нуждаят от лечение, тъй като около една трета от тях имат локализиран характер. Делът на клинично незначимите тумори е 11-16%. С увеличаването на броя на биопсии, този показател може да се увеличи, въпреки че приемането на 12 биопсии обикновено не го увеличава.

Дисплазията на простатата не се счита за индикация за лечение, но след 5 години се открива рак при 30% от пациентите с тежка дисплазия, а след 10 години - при 80%. Лесна степен на дисплазия също е опасна: рискът от рак при следващите биопсии е сравним с този при тежка дисплазия. Въпреки това при липса на рак не се препоръчва радикална протестектомия, тъй като дисплазията може да бъде обратима.

Важно е да се определи за кои _T1c тумори може да се избегне простатектомия. Предсказването на номографите може да помогне за прогнозиране на значимостта на тумора чрез биопсични данни и нивото на свободния PSA. Някои лекари предпочитат да се съсредоточи върху резултатите от биопсия ако рак се намира в само един или единични биопсии и заема малка част от биопсия, туморът е вероятно няма клинично значимо (особено при нисък индекс Gleason). В някои такива случаи динамичното наблюдение е оправдано. Въпреки това, обикновено най-T тумори _1в трябва да препоръча простатектомия, тъй като повечето от тези тумори клинично значимо.

Радикалната простатектомия е един от стандартните методи за лечение на Т2 тумори с очаквана продължителност на живот над 10 години. Ако морфологичното изследване на тумора е ограничено до простатната жлеза, прогнозата е благоприятна дори при ниска степен на диференциация (въпреки че обикновено такива тумори надхвърлят жлезата). При висока диференциация е възможно динамично наблюдение, но трябва да се има предвид, че биопсията често подценява индекса Gleason.

Туморите T ₂ обикновено е прогресивно. Без лечение, средното време до прогресия е 6-10 години. Дори и за тумори на T _2а риск от прогресия в рамките на 5 години от 35-55%, така че когато продължителността на живота на около 10 години или повече е простатектомия. При T _2b туморите рискът от прогресия е по-голям от 70%. Необходимостта за хирургия потвърждава сравнение простатектомия с динамично наблюдение (по-голямата част от пациентите имат тумори, в това изследване, T ₂ ). При относително млади пациенти простатектомията е оптимален метод за лечение, но при пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи заболявания е по-добре да се използва лъчева терапия.

Опитът на хирурга и спазването на хирургическите техники могат да подобрят резултатите от хирургичното лечение на рак на простатата.

Туморите T ₃ (mestnorasprostranoeny рак на простатата)

Делът на местно напредналите тумори постепенно намалява (преди да са били поне 50%), но оптималната тактика за тяхното откриване все още води до дискусия. Простатектомията често не позволява пълното отстраняване на тумора, което драстично увеличава риска от локално рецидив. В допълнение, хирургичните усложнения при простатектомия се появяват по-често, отколкото при локализирани тумори. Повечето пациенти развиват метастази в лимфните възли и отдалечените метастази. По този начин, операцията за тумори на Т ₃ обикновено не се препоръчва.

Все по-често се използва комбинация от хормонална терапия и радиация, въпреки че не е доказано, че такава тактика е по-добра от извършването на простатектомия. Рандомизирано проучване показва предимството на комбинираното лечение преди изолираното използване на лъчева терапия, но в това проучване не е имало хирургична контролна група. Оценката на резултатите от простатектомията също е възпрепятствана от честото прилагане на съпътстваща адювантна лъчетерапия и незабавна или забавена хормонална терапия.

Около 15% от тумори клинично разглеждат като T ₃, е локализиран в етап (Pt ₂ ), и само 8% - широко (Pt ₄ ). В първия случай, прогнозата е благоприятна, но при мнозинството от пациентите с тумори на pT _3b са отбелязани ранни рецидиви.

Болест на преживяемост без при 5 години (нула PSA) в тумори на Т ₃ е около 20%. Прогнозата зависи от индекса на Gleason. Хистологично изследване на отстранената простата, често се срещат умерено и нискодиференцирани клетки. В допълнение към степента на клетъчна диференциация до друг независими неблагоприятни прогностични фактори включват семенния везикул инвазия, метастази в лимфните възли, откриване на туморни клетки в областта на резекция и високо PSA нива (над 25 нг / мл).

За тумори _Т3а и съдържание на PSA по-малко от 10 ng / ml, 5-годишната преживяемост без заболяване обикновено надвишава 60%. По този начин операцията може да помогне не само на пациентите, при които клиничният стадий е надценен, но и с истински Т _3а. Неефективна хирургия за пациенти с метастази в лимфните възли и инвазия на семенни везикули. Партийските номенклами се използват за откриване на тези данни. В допълнение, за да се оцени състоянието на лимфните възли и семенните везикули, MRI помага.

Хирургията за Т ₃ тумори изисква висока квалификация на хирурга, което помага за намаляване на риска от усложнения и подобряване на функционалните резултати.

Метастази на лимфните възли

Лимфаденектомия не може да изпълнява най-нисък риск от онкологични заболявания, но изпълнението му може по-точно да постави на сцената на заболяването и да се открие mikrometastazirovanie. Метастази в лимфните възли - предвестници на далечни метастази. След операцията такива пациенти обикновено имат рецидив. Значение проучвания замразени секции на лимфни възли (замразени сечение) по време на работа не са ясно дефинирани, но повечето уролози са склонни да извършват разширена лимфна дисекция, отказват простатектомия, когато са изразени увеличени лимфни възли (обикновено разпространява тумор да бъде хормон) и спиране на работа, ако Неотложният хистологичен преглед разкри метастази. Той е забелязал, че планираното изследване на далечни лимфни възли може да помогне за откриване на микрометастази. Когато единични метастази в лимфните възли или микрометастази повторение риск е по-ниска. В случая на метастази в далечни лимфни възли възможно адювант хормонална терапия, но тъй като тя е свързана с нежелани реакции понякога може да ограничи наблюдение хормон отлага до увеличаване на нивата на PSA.

Някои хирурзи винаги извършват екстензивна тазова лимфаденектомия (включително, но без да се ограничават до оклузални, външни и вътрешни лъкални и сакрални лимфни възли), но този подход изисква рандомизирани изследвания. През последните години на лимфендектомията все повече се дава не само диагностична, но и терапевтична стойност.

Дългосрочни резултати

По-нататъшното наблюдение на пациенти с рак са важни патологична етап (Pt) показва чистота хирургически марж, постоперативна PSA (биохимични повторение), локално повторение, метастази, рак на специфични оцеляване, общата преживяемост. Повторната поява на заболяването зависи от клиничните и патоморфологичните данни. Независимите прогностични фактори включват клиничен стадий, степенуване на Gleason и ниво на PSA. Допълнителни фактори поникване капсула (ekstrakapsulyarpaya сцепление баня) perinevralshya и / или LVI, лимфни възли и семенните везикули.

Усложнения на радикалната простатектомия

Общо усложнения след радикал ретропубична простатектомия (с достатъчно опит на хирурга) е по-малко от 10%. Сред ранните усложнения са възможно кървене, увреждане на ректума, уретера, обтуратор нерв, анастомозна изтичане archocystosyrinx, тромбоемболични усложнения, патология на сърдечно-съдовата система, повишаването на инфекция на пикочните пътища, лимфоцеле, липсата на постоперативни рани. Между края на усложнения, имайте предвид, еректилна дисфункция, уринарна инконтиненция, уретрата стриктура или анастомоза, ингвинална херния.

Усложнения на радикалната прогенектомия

Усложнения	Риск%
Смъртност	0-2.1
Тежко кървене	1-11
Увреждане на ректума	0-5,4
Тромбоза на дълбоките вени	0-8,3
Тромбоемболизъм на белодробната артерия	0,8-7,7
Лимфоцеле	1-3
Бъбречно-ректална фистула	0,3-15,4
Инконтиненция на стрес	4-50
Пълна инконтиненция на урината	0-15,4
Ерективна дисфункция	29-100
Стриктура анастомоза	0,5-14,6
Уретрална стриктура	0-0.7
Ингвинална херния	0-2.5

Внимателното наблюдение на индикациите за хирургична намеса намалява риска от постоперативна смъртност до 0,5%.

Обикновено обемът на кръвната загуба не надвишава 1 литър. Инфекцията на уретера се смята за рядко, но за сериозно усложнение. Ако дефектът е незначителен, е възможно да се зашие раната и да се изцеди катетър (стент). При по-широки лезии или пресичане на уретера, е показана уретроцистостомия. Лек дефект в ректума може също да бъде ушит с двоен шев след ануса. Anus preater naturalis се прилага с изразен дефект или с предишна лъчетерапия.

Функцията за задържане на урина се възстановява по-бързо от еректилната. Около половината от пациентите, непосредствено след операцията, задържат урината, а останалата част от възстановяването настъпва в рамките на една година. Продължителността и тежестта на инконтиненцията на урината зависи от възрастта на пациента. 95% от пациентите на възраст под 50 години почти веднага могат да задържат урината, а 85% от пациентите на възраст над 75 години страдат от инконтиненция в различна степен. При пълна инконтиненция е показано създаването на изкуствен сфинктер. Еректилната дисфункция (импотентност) се е появила преди това при почти всички пациенти. В ранния етап на евентуална операция за опазване на пещеристите нерви, но това увеличава риска от локален рецидив и не се препоръчва за тумори с ниска степен, инвазия на върха на простатата и осезаеми тумори. Добрите резултати се дължат и на едностранното запазване на кавернозния нерв. За да се намали риска от импотентност, инжекциите на алпростадил в кавернозните тела помагат в ранния следоперативен период.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Клинични препоръки за прилагане на радикална простатектомия

Показания: 

• етап T _1b 2Nx-0, M0 с очаквана продължителност на живота над 10 години; 
• тумори _Т1а при много висока (над 15 години) очаквана продължителност на живота; 
• тумор T _3a с Gleason индекс повече от 8 и PSA ниво повече от 20 ng / ml.

В етап Т _1-2 не се препоръчва назначаването на 3-месечен курс на неоадювантна терапия.

Запазването на кавернозните нерви е възможно само при нисък онкологичен риск ( _T1c, Gleason индекс по-малко от 7, PSA ниво по-малко от 10 ng / ml).

В етап Т _2а е възможно да се извърши простатектомия с едностранно запазване на кавернозния нерв.

Склонност към радикална простатектомия с висок риск от отдалечени метастази с метастази в лимфните възли, както и в комбинация с дългосрочна хормонална терапия и адювантна лъчева терапия не е достатъчно проучена.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]