Радикална простатектомия

Радикалната простатектомия (РП) е отстраняване на простатната жлеза и семенните мехурчета чрез ретропубичен или перинеален достъп. Лапароскопската и робот-асистираната лапароскопска простатектомия стават все по-често срещани. Използването на минимално инвазивни техники за простатектомия позволява по-ранно активиране на пациента и по-кратък болничен престой.

Радикалната простатектомия е извършена за първи път през 1866 г., а в началото на 20-ти век е използван перинеален достъп. По-късно е предложен ретропубичен достъп. През 1982 г. е описана анатомията на венозния плексус и съдово-нервните снопове на простатната жлеза, което прави възможно значително намаляване на кръвозагубата, риска от импотентност и уринарна инконтиненция.

Простатектомията е единственият метод на лечение, за който е доказано в рандомизирано проучване, че намалява риска от смърт от тумора в сравнение с динамичното наблюдение. Основното му предимство е възможността за пълно излекуване на основното заболяване. Когато се извършва от опитен лекар, операцията е свързана с минимален риск от усложнения и осигурява висок шанс за възстановяване. Трябва обаче да се вземе предвид, че радикалната простатектомия е сложна операция с много дълга „крива на обучение“.

Ретропубичният достъп се използва по-често, тъй като позволява отстраняване на тазови лимфни възли. Предвид анатомичните особености на фасциалната обвивка на жлезата (изтъняване в предните отдели), при перинеален достъп има голяма вероятност за запазване на туморните клетки в зоната на резекция. Вероятно при перинеална простатектомия и лапароскопска лимфаденектомия усложненията се срещат по-рядко, отколкото при операция с ретропубичен достъп. През последните години някои европейски центрове усвоиха лапароскопската простатектомия. Въпреки факта, че все още не са получени данни за дългосрочни резултати, този метод набира популярност.

Предимства и недостатъци на ретропубичната радикална простатектомия

Предимства	Недостатъци
Отлични резултати за дългосрочна преживяемост	Риск от следоперативна смъртност и усложнения
Точност на стадирането и прогнозата	Риск от непълно отстраняване на орган (положителен хирургичен ръб)
Възможност за едновременна лимфаденектомия	Риск от трайна уринарна инконтиненция или еректилна дисфункция
Управление на усложненията	Видим кожен белег, възможност за развитие на следоперативна херния
Ранно откриване на рецидив чрез ниво на PSA и възможност за други методи на лечение (лъчетерапия, HIFU, хормонална терапия)	Хоспитализация, временна нетрудоспособност

В случай на локализиран тумор и продължителност на живота от около 10 или повече години, целта на операцията (независимо от достъпа) трябва да бъде излекуване. При отказ от лечение, рискът от смърт от основното заболяване в рамките на 10 години е 85%. Възрастта на пациента не може да бъде абсолютно противопоказание за операция, но с увеличаване на възрастта броят на съпътстващите заболявания се увеличава, следователно след 70 години рискът от смърт директно от локализиран рак на простатата е значително намален.

Важен въпрос е поддържането на потентността след операцията. Задачата на уролога е да оцени степента на риск и необходимостта от запазване на съдово-нервните снопчета, отговорни за еректилната функция. Нервосъхраняващата хирургия е показана за ограничен брой пациенти, които отговарят на следните предоперативни изисквания: първоначално запазена потентност и либидо, нисък онкологичен риск (ниво на PSA по-малко от 10 ng/ml, индекс на Gleason повече от 6). В противен случай съществува висок риск от локален рецидив. При висок онкологичен риск на такива пациенти е показана следоперативна външна лъчетерапия, следователно запазването на съдово-нервните снопчета е неподходящо. За възобновяване на сексуалната активност след операцията е възможно да се използват инхибитори на фосфолиестераза тип 5 (силденафил, тадалафил), интракавернозни инжекции (алпростадил) и вакуумни еректори. В случай на пълна загуба на функция е възможно протезиране на пениса. Ако пациентът настоява за запазване на съдово-нервните снопове, е необходимо да го информирате за времевата рамка за възстановяване на потентността (6-36 месеца), риска от развитие на болестта на Пейрони с непълна ригидност на пениса и възможността за пълна загуба на еректилна функция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Предоперативна подготовка за радикална простатектомия

В навечерието на операцията приемът на течности е ограничен, сутрин преди операцията се прави очистителна клизма. Един час преди операцията е показано еднократно приложение на антибиотици (флуорохинолони или цефалоспорини от III-IV поколение). Операцията може да се извърши под епидурална анестезия или ендотрахеална анестезия. Задължително условие е компресионна превръзка на долните крайници за предотвратяване на тромбоемболични усложнения.

Основните етапи на ретропубичната RPE:

• Тазова лимфаденектомия.
• Дисекция на тазовата фасция.
• Трансекция на пубопростатичните връзки (възможна след зашиване на дорзалния венозен комплекс - ДВК).
• Зашиване, лигиране и пресичане на двустранната венозна стена (ДВК).
• Прерязване на уретрата.
• Изолиране на простатната жлеза, семенните мехурчета и семепровода.
• Отделяне на простатната жлеза от пикочния мехур.
• Реконструкция на шийката на пикочния мехур.
• Създаване на анастомоза между пикочния мехур и уретрата.
• Дренаж на перивезикалното пространство.

Операцията продължава 2-3 часа. Пациентите се мобилизират на следващия ден след операцията. Дренажите се отстраняват при намаляване на секрецията от раната (под 10 мл). Уретралният катетър се отстранява на 8-12-ия ден. Препоръчват се упражнения на Кегел за възстановяване на пълната континенция на урината. В ранния следоперативен период се използват абсорбиращи подложки при капене на урина. Нивата на PSA се проследяват на всеки 3 месеца след операцията.

Морфологично изследване на макропрепарат

Пълното изследване на орган, отстранен чрез RPE, изисква голям брой блокади, което води до значителни икономически разходи. Неспазването на протокола за изследване обаче значително усложнява изясняването на стадия на заболяването и вземането на решение относно тактиката за по-нататъшно лечение. Описанието на макропрепарата трябва да съдържа следната информация: описание на отстранения орган или тъкан, тегло (g), размер (cm) и брой проби, описание на туморния възел (локализация, размер, вид, ръб). Хистологичният доклад трябва да посочва: хистологичен тип, степен на диференциация по Gleason, степен на разпространение на тумора, лимфна и венозна инвазия, увреждане на семенните мехурчета и лимфните възли.

Екстрапростатичното разпространение е растеж на тумора в съседни нежлезисти тъкани. Критериите за разпространение на рак на простатата извън капсулата на жлезата се основават на откриването на компоненти, които образуват екстраорганния туморен фокус: туморни клетки в мастна тъкан, предна мускулна група, карцином в периневралните пространства на съдово-нервни снопчета. Обхватът на лезията (който има важна прогностична стойност) може да бъде фокален (няколко туморни огнища извън простатната жлеза) и дифузен (всички останали случаи). Отстраняването на семенните мехурчета, въпреки данните от предоперативния преглед, се извършва изцяло, което е свързано с механизма на разпространение на тумора. То може да се случи чрез директен растеж нагоре, в комплекса на семенните мехурчета, чрез разпространение от основата на жлезата или околната мастна тъкан, или изолирано като единична метастаза без връзка с първичния фокус.

_T1a-2c тумори (локализиран рак на простатата)

При T _1a тумори с Gleason резултат 2-4, рискът от прогресия без лечение е 5% с наблюдение в продължение на 5 години, но след 10-13 години достига 50%. По този начин, при пациенти с продължителност на живота 15 или повече години, този риск е доста висок. В същото време, повечето T _1a и T _1b тумори прогресират в рамките на 5 години и изискват радикално лечение. Ето защо се препоръчва биопсия на простатата след 3 месеца за диагностициране на T _1a и T _{1b тумори. При T1b} тумори и продължителност на живота над 10 години е показана простатектомия. След обширна трансуретрална резекция, радикалната простатектомия е технически по-трудна за изпълнение.

Най-често диагностицираният тумор е T1c _. Във всеки случай е трудно да се предвиди клиничното значение на тумора. Според повечето проучвания, T1c туморите _{обикновено} изискват лечение, тъй като около една трета от тях са локално напреднали. Делът на клинично незначимите тумори е 11-16%. С увеличаване на броя на биопсиите този показател може да се увеличи, въпреки че вземането на 12 биопсии обикновено не го увеличава.

Простатната дисплазия не се счита за индикация за лечение, но след 5 години ракът се открива при 30% от пациентите с тежка дисплазия, а след 10 години - при 80%. Леката дисплазия също е опасна: рискът от рак при последващи биопсии е сравним с този при тежка дисплазия. Въпреки това, при липса на рак, радикалната простатектомия не се препоръчва, тъй като дисплазията може да бъде обратима.

Важно е да се определи кои T1c тумори _могат да избегнат простатектомия. Данните от биопсията и нивата на свободния PSA могат да помогнат за прогнозиране на значимостта на тумора; номограмите на Partin могат да бъдат много полезни. Някои лекари предпочитат да разчитат на резултатите от биопсията: ако ракът се открие само в една или няколко биопсии и заема малка част от биопсията, туморът вероятно не е клинично значим (особено при нисък Gleason score). В някои такива случаи динамичното наблюдение е оправдано. Въпреки това, простатектомията обикновено трябва да се препоръчва за T1c тумори _, тъй като повечето от тези тумори са клинично значими.

Радикалната простатектомия е един от стандартните методи за лечение на Т2 тумори с продължителност на живота над 10 години. Ако туморът е ограничен до простатната жлеза по време на морфологично изследване, прогнозата е благоприятна дори при ниска степен на диференциация (въпреки че такива тумори обикновено се простират извън жлезата). При висока степен на диференциация е възможно и динамично наблюдение, но трябва да се помни, че биопсията често подценява индекса на Глийсън.

_Т2 туморите са склонни към прогресия. Без лечение, средното време до прогресия е 6-10 години. Дори при Т2а тумори _рискът от прогресия в рамките на 5 години е 35-55%, така че при продължителност на живота от около 10 или повече години е показана простатектомия. При Т2b тумори _рискът от прогресия надвишава 70%. Необходимостта от операция се подкрепя от сравнение на простатектомията с динамично наблюдение (повечето пациенти в това проучване са имали Т2 тумори ₎. При относително млади пациенти простатектомията е оптималното лечение, но при по-възрастни пациенти с тежки съпътстващи заболявания е по-добре да се използва лъчетерапия.

Опитът на хирурга и хирургическата техника могат да подобрят резултатите от хирургичното лечение на рак на простатата.

_Т3 тумори (локално напреднал рак на простатата)

Делът на локално напредналите тумори в момента постепенно намалява (преди това те са били поне 50%), но оптималните тактики при откриването им все още са спорни. Простатектомията често не позволява пълно отстраняване на тумора, което драстично увеличава риска от локален рецидив. Освен това, хирургичните усложнения при простатектомията се срещат по-често, отколкото при локализираните тумори. Повечето пациенти развиват метастази в лимфните възли и отдалечени метастази. Поради това, операцията при Т3 тумори _{обикновено} не се препоръчва.

Комбинираната терапия с хормонална терапия и лъчетерапия се използва все по-често, въпреки че не е доказано, че е по-ефективна от простатектомията самостоятелно. Рандомизирано проучване показа превъзходство на комбинираното лечение над лъчетерапията самостоятелно, но нямаше хирургична контролна група. Оценката на резултатите от простатектомията се усложнява и от честата употреба на едновременна адювантна лъчетерапия и незабавна или отложена хормонална терапия.

Около 15% от туморите, клинично оценени като Т3, _{са локализирани (pT2} ) по време на операцията и само 8% са широко разпространени (pT4 ₎. В първия случай прогнозата е благоприятна, но повечето пациенти с pT3b тумори _{са претърпели} ранни рецидиви.

5-годишната преживяемост без рецидив (ниво на PSA нула) за тумори T3 _е около 20%. Прогнозата зависи от индекса на Gleason. Хистологичното изследване на отстранената простата най-често разкрива умерено и слабо диференцирани клетки. В допълнение към степента на клетъчна диференциация, други независими неблагоприятни прогностични фактори включват инвазия на семенните мехурчета, метастази в лимфните възли, откриване на туморни клетки в ръба на резекция и високо ниво на PSA (повече от 25 ng/ml).

_{При тумори T3a} и нива на PSA под 10 ng/ml, 5-годишната преживяемост без рецидив обикновено надвишава 60%. По този начин, хирургията може да помогне не само на пациенти, чийто клиничен стадий е бил надценен, но и на тези с истински T3a _. Хирургията е неефективна при пациенти с метастази в лимфните възли и инвазия на семенните мехурчета. За откриване на тези данни се използват номограми на Партин. Освен това, ЯМР помага за оценка на състоянието на лимфните възли и семенните мехурчета.

Операциите за Т3 тумори _{изискват} висококвалифицирани хирурзи, което намалява риска от усложнения и подобрява функционалните резултати.

Метастази в лимфните възли

Дисекцията на лимфни възли може да се пропусне в случаи на нисък онкологичен риск, но нейното изпълнение позволява по-точно стадиране на заболяването и откриване на микрометастази. Метастазите в лимфните възли са предшественици на отдалечени метастази. След операцията такива пациенти обикновено претърпяват рецидив. Значението на изследването на лимфни възли със замразен срез по време на операцията не е ясно дефинирано, но повечето уролози се стремят да извършат разширена дисекция на лимфни възли, да отказват простатектомия в случаи на значително уголемяване на лимфните възли (обикновено дисеминирани тумори, които подлежат само на хормонална терапия) и да спрат операцията, ако спешното хистологично изследване разкрие метастази. Отбелязано е, че рутинното изследване на отстранените лимфни възли може да помогне за откриване на микрометастази. При метастази в единични лимфни възли или микрометастази рискът от рецидив е по-нисък. В случай на метастази в отдалечени лимфни възли е възможна адювантна хормонална терапия, но тъй като е свързана със странични ефекти, понякога наблюдението може да бъде ограничено, като хормоналната терапия се отлага, докато нивото на PSA се повиши.

Някои хирурзи винаги извършват разширена тазова лимфаденектомия (включваща, освен обтураторните възли, външните и вътрешните илиачни и сакрални лимфни възли), но този подход изисква рандомизирани проучвания. През последните години на лимфаденектомията все по-често се отдава не само диагностична, но и терапевтична стойност.

Отдалечени резултати

При по-нататъшното наблюдение на онкологични пациенти, патологичният стадий (pT), показващ чистотата на хирургичния ръб, постоперативното ниво на PSA (биохимичен рецидив), локалния рецидив, метастазите, специфичната за рака преживяемост и общата преживяемост са от голямо значение. Безрецидивният ход на заболяването зависи от клиничните и патоморфологичните данни. Независимите прогностични фактори включват клиничен стадий, скала за оценка по Gleason и ниво на PSA. Допълнителни фактори включват проникване на капсулата (екстракапсулно разширение), периневрална и/или лимфоваскуларна инвазия, засягане на лимфните възли и семенните мехурчета.

Усложнения на радикалната простатектомия

Общият процент на усложнения след ретропубична радикална простатектомия (с достатъчен хирургически опит) е по-малък от 10%. Ранните усложнения могат да включват кървене, увреждане на ректума, уретерите, обтураторните нерви, анастомотична недостатъчност, везикоректална фистула, тромбоемболични усложнения, сърдечно-съдова патология, възходяща пикочна инфекция, лимфоцеле и постоперативна рана. Късните усложнения могат да включват еректилна дисфункция, уринарна инконтиненция, уретрални или анастомотични стриктури и ингвинални хернии.

Усложнения на радикалната простатектомия

Усложнения	Риск, %
Смъртност	0-2.1
Тежко кървене	1-11
Ректално нараняване	0-5.4
Дълбока венозна тромбоза на таза	0-8.3
Белодробна емболия	0.8-7.7
Лимфоцеле	1-3
Везикоректална фистула	0,3-15,4
Стресова уринарна инконтиненция	4-50
Тотална уринарна инконтиненция	0-15.4
Еректилна дисфункция	29-100
Анастомотична стриктура	0,5-14,6
Стриктура на уретрата	0-0.7
Ингвинална херния	0-2.5

Строгото спазване на показанията за хирургична интервенция намалява риска от следоперативна смъртност до 0,5%.

Обикновено обемът на кръвозагубата не надвишава 1 литър. Необичайно, но сериозно усложнение е увреждането на уретера. При незначителен дефект е възможно зашиване на раната и дрениране с катетър (стент). При по-обширно увреждане или пресичане на уретера е показана уретероцистонеостомия. Незначителен дефект на ректума може да се зашие и с двуредов шев след девулсия на ануса. Anus preater naturalis се прилага при значителен дефект или предходна лъчетерапия.

Функцията за уринарна континенция се възстановява по-бързо от еректилната функция. Около половината от пациентите задържат урина веднага след операцията, докато останалите се възстановяват в рамките на една година. Продължителността и тежестта на уринарната инконтиненция директно зависят от възрастта на пациента. 95% от пациентите под 50 години са в състояние да задържат урина почти веднага, а 85% от пациентите над 75 години страдат от инконтиненция в различна степен. В случай на пълна уринарна инконтиненция е показано поставяне на изкуствен сфинктер. Еректилна дисфункция (импотентност) е наблюдавана преди това при почти всички пациенти. В ранните стадии е възможно да се извърши операция за запазване на кавернозните нерви, но това увеличава риска от локален рецидив и не се препоръчва при нискодиференцирани тумори, инвазия на върха на простатната жлеза и палпируеми тумори. Едностранното запазване на кавернозния нерв също дава добри резултати. Инжекциите с алпростадил в кавернозните тела в ранния следоперативен период спомагат за намаляване на риска от импотентност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клинични насоки за извършване на радикална простатектомия

Показания:

• стадий T _1b 2Nx-0, M0 с продължителност на живота над 10 години;
• _T1a тумори с много дълга (повече от 15 години) продължителност на живота;
• _T3a тумори с Gleason резултат над 8 и ниво на PSA над 20 ng/ml.

В етап T _1-2 не се препоръчва 3-месечен курс на неоадювантна терапия.

Запазването на кавернозните нерви е възможно само при нисък онкологичен риск (T1c _, индекс на Gleason по-малък от 7, ниво на PSA по-малко от 10 ng/ml).

В стадий Т _2а е възможно извършването на простатектомия с едностранно запазване на кавернозния нерв.

Целесъобразността на радикалната простатектомия при пациенти с висок риск от отдалечени метастази|метастази в лимфните възли, както и в комбинация с дългосрочна хормонална терапия и адювантна лъчетерапия, не е достатъчно проучена.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]