Основни главоболия

Първичните главоболия включват клинично хетерогенни видове главоболия. Тяхната патогенеза остава не напълно изяснена, а подходите за лечение все още не са потвърдени от контролирани клинични проучвания. В повечето случаи формите са първични (доброкачествени). В същото време симптомите на някои от тях могат да наподобяват клинични прояви при вторични цефалгии, когато са задължителни допълнителни изследвания, включително невроизобразяване. Например, „4.6. Първично главоболие тип „гръмотевичен удар“ почти винаги се характеризира с остро начало, така че пациентите често попадат в спешни отделения. За диференциална диагноза с органични причини за цефалгия е необходимо обстойно изследване.

4. Други първични главоболия (ICHD-2, 2004)

• 4.1 Първично пронизващо главоболие.
• 4.2 Първично главоболие, причинено от кашлица.
• 4.3. Първично главоболие, причинено от физическо натоварване.
• 4.4 Първично главоболие, свързано със сексуална активност.
  • 4.4.1. Преоргазмично главоболие.
  • 4.4.2. Оргазмично главоболие.
• 4.5. Хипнично главоболие.
• 4.6 Първично главоболие тип „гръм“.
• 4.7. Хемикрания континуа.
• 4.8. Ново ежедневно (първоначално) персистиращо главоболие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Първично пронизващо главоболие (4.1)

Синоними: главоболие от типа „ледена шила“, синдром на убождане и сътресение, периодична офталмодиния.

Описание

Преходни, ясно локализирани болезнени пронизващи болки в областта на главата, които се появяват внезапно при липса на органична патология на подлежащите структури или черепномозъчни нерви.

Диагностични критерии

• А. Болка, която се проявява като усещане за единично убождане (пробождане) или серия от убождания в областта на главата и отговаря на критериите за BD.
• Б. Болката е локализирана изключително или предимно в зоната на инервация на първия клон на троичния нерв (в областта на окото, слепоочието или темето).
• В. Пронизващата болка трае няколко секунди и се повтаря през целия ден с неравномерна честота от едно убождане до няколко серии убождания.
• Г. Болката не е съпроводена от съпътстващи симптоми.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

В единственото публикувано описателно проучване, 80% от пронизващите болки са продължили 3 секунди или по-малко. Рядко пациентите са имали множество, повтарящи се пронизващи болки в продължение на няколко дни. Описан е единичен епизод на първична пронизваща цефалгия, продължаващ 1 седмица. Пронизващите болки могат да се местят от една област на главата в друга в рамките на едната половина на главата или да преминават към другата страна. Ако пронизващите болки се появяват строго в една област на главата, трябва да се изключи структурно увреждане на тази област и на разпределението на съответния нерв. Пронизващите болки се появяват най-често при пациенти с мигрена (около 40%) или клъстерни главоболия (около 30%) и, като правило, в областите на главата, където обикновено се локализират мигрената или клъстерните главоболия.

Лечение

Няколко неконтролирани проучвания показват благоприятен ефект на индометацин; други проучвания не са потвърдили неговата ефективност при тази форма на главоболие.

Първично главоболие от кашлица (4.2)

Синоними

Доброкачествено главоболие от кашлица, главоболие, тип феномен на Валсалва.

Описание

Главоболие, провокирано от кашлица или напрежение при липса на вътречерепна патология.

Диагностични критерии

• А. Главоболие, отговарящо на критерии Б и В.
• Б. Внезапно начало, продължителност на болката от 1 сек до 30 мин.
• В. Болката се появява само във връзка с кашлица, напъване или маневра на Валсалва.
• Г. Не е свързано с други причини (нарушения).

Първичното главоболие от кашлица обикновено е двустранно и се среща по-често при хора над 40-годишна възраст. Индометацинът обикновено е ефективен, но има няколко случая на отговор на индометацин при симптоматични главоболия от кашлица.

В 40% от случаите, главоболието от кашлица е симптоматично (вторично) и повечето пациенти имат малформация на Арнолд-Киари тип I. Други случаи на симптоматична болка от кашлица могат да се дължат на вертебробазиларни нарушения или вътречерепна аневризма. Невровизуалните методи са от голямо значение за диференциалната диагноза на симптоматичните цефалгии от кашлица и първичните главоболия от кашлица.

[ 4 ], [ 5 ]

Първично главоболие при физическо усилие (4.3)

Описание

Главоболие, провокирано от всякакво физическо натоварване. Отбелязани са различни подтипове, като например главоболие на товарача.

Диагностични критерии

• А. Пулсиращо главоболие, отговарящо на критерии B и C.
• Б. Продължителност на болката от 5 минути до 48 часа.
• В. Болката се появява само по време на или след физическо натоварване.
• Г. Не е свързано с други причини (нарушения).

Първичното главоболие при физическо натоварване често се появява в горещо време или на надморска височина. Описани са случаи на облекчаване на тази болка след перорално приложение на ерготамин. Индометацинът също е ефективен в повечето случаи. При първата поява на главоболие, свързано с физическо натоварване, е необходимо да се изключи субарахноидален кръвоизлив или артериална дисекация.

[ 6 ], [ 7 ]

Първично главоболие, свързано със сексуална активност (4.4)

Синоним

Коитално главоболие.

Описание

Главоболие, провокирано от сексуална активност, при липса на вътречерепно заболяване. Обикновено започва като тъпа двустранна болка, усилва се при сексуална възбуда и достига максимум по време на оргазъм.

Има две форми на коитална цефалгия:

• преоргазмична (4.4.1) - тъпа болка в главата или врата, съчетана с чувство на напрежение във врата и/или дъвкателните мускули, възниква по време на сексуална активност и се усилва със сексуална възбуда;
• оргазмично (4.4.2) - внезапно интензивно („експлозивно“) главоболие, което се появява по време на оргазъм.

Данните за продължителността на главоболието, свързано със сексуална активност, са противоречиви. Смята се, че продължителността му може да варира от 1 минута до 3 часа. Описана е поява на постурално главоболие след полов акт. В този случай главоболието наподобява болка с ниско налягане на цереброспиналната течност и трябва да се оцени като „7.2.3. Главоболие, свързано със спонтанно (идиопатично) понижаване на налягането на цереброспиналната течност“. В приблизително 50% от случаите е описана комбинация от първично главоболие, свързано със сексуална активност, първично главоболие с физическо натоварване и мигрена. При първата поява на оргазмична болка трябва да се изключи субарахноидален кръвоизлив или артериална дисекация.

Лечение

В повечето случаи, поради краткотрайния си характер, лечение не се провежда. Ако главоболието, свързано със сексуална активност, продължи повече от 3 часа, пациентът трябва да бъде прегледан, за да се определи естеството на болката.

Хипнично главоболие (4.5)

Синоними

Главоболие, подобно на „будилник“.

Описание

Пристъпи на тъпо главоболие, винаги събуждащи пациента от сън.

Диагностични критерии

• А. Тъпо главоболие, отговарящо на критериите за BD.
• Б. Болката се развива само по време на сън и събужда пациента.
• В. Поне две от следните характеристики:
  • случва се >15 пъти на месец;
  • продължава >15 минути след събуждане;
  • се появява за първи път след 50 години.
• Г. Не е съпроводено с вегетативни симптоми, може да е налице един от следните симптоми: гадене, фото- или фонофобия.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

Болката при хипнична цефалгия често е двустранна, обикновено лека или умерена по интензитет. Силна болка се наблюдава при 20% от пациентите. Пристъпите продължават 15-180 минути, понякога малко по-дълго. При първата поява на хипнична цефалгия е необходимо да се изключи вътречерепна патология, както и да се проведе диференциална диагноза с тригеминална вегетативна цефалгия.

Лечение

Кофеинът и литият са били ефективни при няколко пациенти.

Първично главоболие тип „гръм“ (4.6)

Описание

Интензивно, остро главоболие, напомнящо болката от спукване на аневризма.

Диагностични критерии

• А. Силно главоболие, отговарящо на критерии B и C.
• Б. И двете от следните:
  • внезапно начало с достигане на пикова интензивност за по-малко от 1 минута;
  • продължителност на болката от 1 час до 10 дни.
• В. Не се повтаря редовно през следващите седмици или месеци.
• Г. Не е свързано с други причини (нарушения).

Все още няма достатъчно доказателства, които да предполагат, че главоболието от гръм е първично заболяване. Диагнозата първично главоболие от гръм може да се постави, когато са изпълнени всички диагностични критерии и невроизобразяващите изследвания и лумбалната пункция са нормални. Следователно, задълбочен преглед за изключване на други причини за болка е абсолютно необходим. Главоболието от гръм често е свързано с вътречерепни съдови нарушения, по-специално със субарахноидален кръвоизлив. Следователно, допълнителните изследвания трябва да са насочени предимно към изключване на субарахноидален кръвоизлив, както и на нарушения като мозъчна венозна тромбоза, неруптурирана съдова малформация (обикновено аневризма), артериална дисекация (интра- и екстракраниална), ангиит на ЦНС, обратима доброкачествена ангиопатия на ЦНС и апоплексия на хипофизата. Други органични причини за главоболие от гръм включват колоидна киста на третата камера, понижено налягане на цереброспиналната течност и остър синузит (особено при баротравматични наранявания). Симптомите на главоболие от гръм могат да бъдат проява и на други първични форми: първично главоболие от кашлица, първична цефалгия при физическо натоварване и първично главоболие, свързано със сексуална активност. Кодирането „4.6. Първично главоболие тип „гръм“ може да се използва само след като всички органични причини за болка са изключени.

Лечение

Има доказателства за ефективността на габапентин при първичната форма на главоболие тип „гръмотевичен удар“.

Хемикрания континуа (4.7)

Описание

Упорито, строго едностранно главоболие, облекчавано от индометацин.

Диагностични критерии

• А. Главоболие, продължаващо повече от 3 месеца, отговарящо на критериите за BD.
• Б. Всички от следните:
  • едностранна болка без смяна на страните;
  • ежедневна непрекъсната болка без ясни интервали;
  • умерена интензивност с епизоди на засилена болка.
• В. По време на обостряне (засилване) на болката от нейната страна се появява поне един от следните вегетативни симптоми:
  • инжектиране на конюнктивата и/или сълзене;
  • запушен нос и/или ринорея;
  • птоза и/или миоза.
• Г. Ефикасност на терапевтичните дози индометацин.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

Хемикрания континуа обикновено протича без ремисии, но са описани редки случаи с ремитирал ход. Диференциалната диагноза трябва да се проведе с хронично тензионно главоболие, хронична мигрена и хронично клъстерно главоболие. Отличителна черта е ефективността на индометацин.

Лечение

Индометацинът има благоприятен ефект в повечето случаи.

Ново ежедневно (първоначално) персистиращо главоболие (4.8)

Описание

Ежедневно главоболие, без ремисии от самото начало (хронизацията настъпва не по-късно от 3 дни след началото на болката). Болката обикновено е двустранна, с притискащ или стискащ характер, лека или умерена по интензивност. Възможни са фото-, фонофобия или леко гадене.

Диагностични критерии

• А. Главоболие, продължаващо повече от 3 месеца, отговарящо на критерии Б и Б.
• Б. Появява се ежедневно, протича без ремисии от самото начало или става хронично не по-късно от 3 дни след началото на болката.
• В. Поне две от следните характеристики на болката:
  • двустранна локализация;
  • притискащ/стискащ (непулсиращ) характер;
  • лека до умерена интензивност;
  • не се влошава при нормална физическа активност (напр. ходене, изкачване на стълби).
• Г. И двата от следните симптоми:
  • не повече от един от следните симптоми: фотофобия, фонофобия или леко гадене;
  • липса на умерено или тежко гадене и повръщане.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

Новото ежедневно персистиращо главоболие може да бъде без ремисии от самото начало или много бързо (в рамките на максимум 3 дни) да стане непрекъснато. Тази поява на болка се запомня добре и пациентите обикновено я описват ясно. Способността на пациента да си спомни точно как е започнала болката и първоначално хроничният ѝ характер са най-важните критерии за диагностициране на ново ежедневно персистиращо главоболие. Ако пациентът има затруднения да опише началния период на болка, трябва да се постави диагноза хронично тензионно главоболие. За разлика от новото ежедневно персистиращо главоболие, което се среща при лица, които преди това не са се оплаквали от цефалгия, хроничното тензионно главоболие има анамнеза за типични пристъпи на епизодично тензионно главоболие.

Симптомите на ново ежедневно персистиращо главоболие могат да наподобяват и някои вторични форми на цефалгия, като главоболие с намалено налягане на цереброспиналната течност, посттравматична цефалгия и главоболие, причинено от инфекциозни лезии (по-специално вирусни инфекции). Необходими са допълнителни изследвания, за да се изключат такива вторични форми.

Лечение

Ново ежедневно персистиращо главоболие може да има два изхода. В първия случай главоболието може спонтанно да спре след няколко седмици без лечение, а във втория случай (рефракторен тип протичане) дори интензивното лечение (традиционно за хронично тензионно главоболие и хронична мигрена) може да бъде безполезно и болката да остане хронична за дълго време.