Първичен склерозиращ холангит - Причини

Причината за първичния склерозиращ холангит е неизвестна. При първичния склерозиращ холангит всички части на жлъчните пътища могат да бъдат засегнати от хроничен възпалителен процес с развитие на фиброза, водеща до облитерация на жлъчните пътища и в крайна сметка до билиарна цироза. Засягането на различните части на жлъчните пътища не е еднакво. Заболяването може да бъде ограничено до интра- или екстрахепаталните жлъчни пътища. С течение на времето интерлобуларните, септалните и сегментните жлъчни пътища се заместват от фиброзни снопове. Засягането на най-малките каналчета на порталните трактове (зона 1) се нарича перихолангит или първичен склерозиращ холангит на малките каналчета.

Почти 70% от пациентите с първичен склерозиращ холангит имат съпътстващ неспецифичен улцерозен колит и, много рядко, регионален илеит. Въпреки това, от 10-15% от случаите на чернодробно увреждане при неспецифичен улцерозен колит, пациентите със склерозиращ холангит представляват приблизително 5%. Развитието на холангит може да предшества колита с до 3 години. Първичният склерозиращ холангит и неспецифичният улцерозен колит рядко могат да бъдат фамилни. Индивидите с хаплотипове Al, B8, DR3, DR4 и DRW52A на HLA системата са по-чувствителни към тях. При хепатит Utes с хаплотип DR4, заболяването очевидно прогресира по-бързо.

Наблюдават се признаци на нарушение на имунната регулация. Циркулиращи антитела към тъканни компоненти не се откриват или се откриват в нисък титър. Перинуклеарни антинеутрофилни цитоплазмени антитела се откриват в поне две трети от случаите. Те не изчезват след чернодробна трансплантация. Вероятно тези антитела не участват в патогенезата, а са епифеномен. Освен това в серума се откриват автоантитела към кръстосано реагиращ пептид, продуциран от епитела на дебелото черво и жлъчните пътища. Първичният склерозиращ холангит може да се комбинира с други автоимунни заболявания, включително тиреоидит и захарен диабет тип 1.

Съдържанието на циркулиращи имунни комплекси може да се увеличи, а елиминирането им може да намалее. Обменът на комплемента се ускорява.

Клетъчните имунни механизми също са нарушени. Броят на Т-лимфоцитите намалява в кръвта, но се увеличава в порталните трактове. Съотношението CD4/CD8 лимфоцити в кръвта се увеличава, както и абсолютният и относителният брой на В-лимфоцитите.

Не е ясно дали тези имунни промени представляват първично автоимунно заболяване или са вторични на увреждане на жлъчните пътища.

Подобни холангиографски и хистологични промени в черния дроб се откриват при някои инфекции, като криптоспоридиоза, и при имунодефицитни състояния. Това служи като аргумент в полза на предположението, че първичният склерозиращ холангит има инфекциозен характер. Ако това предположение беше вярно, може да се смята, че честата комбинация от първичен склерозиращ холангит с неспецифичен улцерозен колит е резултат от бактериемия, но това все още не е доказано. Възможно е бактериалните отпадъчни продукти да са от значение. При въвеждане на противовъзпалителни бактериални пептиди в дебелото черво на плъхове с експериментално индуциран колит се наблюдава повишаване на съдържанието им в жлъчката и развитие на перихолангит. Освен това, при плъхове с наследствена предразположеност към образуване на сляпа бримка на червата, по време на дисбактериоза се развива чернодробно увреждане, проявяващо се с пролиферация и фиброза на жлъчните пътища и възпалителни промени в зона 1. Накрая, при зайци въвеждането на убити непатогенни микроорганизми Escherichia coli в порталната вена причинява промени в черния дроб, които отчасти наподобяват перихолангит, развиващ се при хора.

При улцерозен колит пропускливостта на чревния епител се увеличава, което улеснява проникването на ендотоксин и токсични бактериални продукти в порталната вена и по-нататък в черния дроб.

Инфекциозната теория не обяснява защо неспецифичният улцерозен колит не се открива във всички случаи на първичен склерозиращ холангит и защо тежестта на заболяването не зависи от тежестта на колита. Освен това остава неясно защо първичният склерозиращ холангит може да предшества колит, защо антибиотиците са неефективни и защо няма подобрение след проктоколектомия.

Патоморфология. Следните патоморфологични промени са характерни за първичния склерозиращ холангит:

• неспецифично възпаление и фиброзно удебеляване на стените на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища, стесняване на лумена;
• възпалителната инфилтрация и фиброзата са локализирани в субсерозните и субмукозните слоеве на възпалената стена на жлъчните пътища;
• пролиферация на жлъчните пътища в значително фиброзирани портални трактове;
• облитерация на голяма част от жлъчните пътища;
• изразени признаци на холестаза, дистрофия и некробиотични промени в хепатоцитите;
• в късния стадий - картина, характерна за билиарна цироза на черния дроб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]