Пролапс на митралната клапа при деца

Пролапсът на митралната клапа (синдром на Ъгъл, синдром на Барлоу, синдром на средносистолично щракване и късен систоличен шум, синдром на клапната клапа) е отклонение и изпъкване на клапата в кухината на лявото предсърдие по време на систола на лявата камера.

Пролапсът на митралната клапа е често срещана патология на сърцето и по-специално на неговия клапен апарат.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява пролапс на митралната клапа при деца?

В детска възраст пролапсът на митралната клапа се открива при 2,2-14% от децата в популационно проучване. При органична сърдечна патология се открива при 10-30% от пациентите. Пролапсът на митралната клапа може да се открие в структурата на различни заболявания, а също така може да бъде изолиран ехокардиографски феномен. Всички видове пролапс на митралната клапа се разделят на вродени и придобити, първични (изолирани, идиопатични) и вторични - като усложнени (при ревматизъм, кардит) или съпътстващ симптом (при сърдечни дефекти, перикардит, болест на Марфан, болест на Елерс-Данлос и др.). При децата, наред с наличието на пролапс на митралната клапа, често се откриват и малки аномалии в развитието (дисрафични стигмати), показващи вродена малоценност на съединителната тъкан, докато се открива ВД. В този случай говорим за изолиран вариант на пролапс на митралната клапа, тъй като в други случаи пролапсът на митралната клапа е симптом на сърдечно заболяване.

Сред изолираните пролапси на митралната клапа се разграничават две форми: аускултаторна (систолични щракания и късен систоличен шум) и тиха (пролапсът на митралната клапа се открива само чрез ехокардиография).

В момента се смята, че пролапсът на митралната клапа може да възникне поради редица причини, както от морфофункционален характер (аномалии в структурата и закрепването на клапния апарат, деформации в резултат на предишни възпалителни заболявания и др.), така и в резултат на нарушение на автономната регулация на клапите и подклапния апарат на фона на психовегетативен синдром.

Симптоми на пролапс на митралната клапа при деца

Пролапсът на митралната клапа се открива най-често при деца на възраст 7-15 години, но може да бъде диагностициран на всяка възраст.

Аускултаторната форма на изолиран (идиопатичен) пролапс се открива 5-6 пъти по-често при момичетата. Ранната анамнеза е пълна с патологична бременност, вирусни инфекции и заплаха от прекъсване на бременността. Особено необходимо е да се отбележи неблагоприятното протичане на ранния пренатален период, т.е. когато настъпва диференциацията на сърдечните структури и неговия клапен апарат.

В родословието на дете с пролапс на митралната клапа, ерготропните кръгови заболявания често се определят при близки роднини. Фамилен характер на пролапса на митралната клапа се наблюдава при 10-15% от децата и от страна на майката. В родословието на пробанда се проследяват признаци на дефицит на съединителната тъкан (хернии, сколиоза, разширени вени и др.).

Психосоциалната среда обикновено е неблагоприятна, често има конфликтни ситуации в семейството, в училище, които са съчетани с определени емоционални и личностни характеристики на пациента (високо ниво на тревожност, невротизъм). Децата с пролапс на митралната клапа обикновено се различават от здравите деца по висока честота на остри респираторни вирусни инфекции, често имат болки в гърлото, хроничен тонзилит.

Сред децата с изолиран пролапс на митралната клапа, 75% имат следните симптоми на пролапс на митралната клапа: оплаквания от болка в гърдите, палпитации, усещане за прекъсвания в сърцето, задух, световъртеж. Както при всички пациенти с вегетативна дистония, те се характеризират с главоболие и склонност към припадъци. Кардиалгията при деца с пролапс на митралната клапа има свои характеристики: тя е „пронизваща“, „боляща“, без облъчване, краткотрайна (секунди, по-рядко минути), обикновено се появява на фона на емоционален стрес и не е свързана с физическо натоварване. Болковият синдром се облекчава с прием на успокоителни (тинктура от валериана, валокордин). Замаяността често се появява при рязко изправяне, през първата половина на деня, по време на дълги почивки между храненията. Главоболието е по-често сутрин, възниква на фона на умора, тревожност. Децата се оплакват от раздразнителност, нарушен нощен сън. При ортостатична хипотония може да се появи припадък, по-често от рефлекторен тип. Кардиологичната картина на пролапс на митралната клапа е разнообразна и е описана подробно в ръководствата.

Клиничната диференциация на вариантите на пролапс на митралната клапа е важна, позволявайки да се определи причината и тактиката на лечение. В допълнение към кардиологичните показатели (ехокардиография), изследванията на вегетативната нервна система и характеристиките на емоционалната сфера са от голямо значение.

При изследване на деца с пролапс на митралната клапа се обръща внимание на честите признаци на диспластична структура: астенично телосложение, плосък гръден кош, висок ръст, слабо мускулно развитие, повишена подвижност в малките стави, момичетата са светлокоси и синеоки; сред другите стигми се определят готическо небце, плоски стъпала, сандаловидна празнина, миопия, обща мускулна хипотония, арахнодактилия; по-тежка патология на опорно-двигателния апарат е фуниевиден гръден кош, синдром на прав гръб, ингвинална, ингвинално-скротална и пъпна херния.

При изследване на емоционалната и личната сфера при деца с идиопатичен пролапс на митралната клапа се регистрират повишена тревожност, плачливост, възбудимост, промени в настроението, хипохондрия и умора. Тези деца се характеризират с множество страхове (фобии), често страх от смъртта, ако детето развие вегетативен пароксизъм, което е доста често срещано състояние при такива пациенти. Настроението на децата с пролапс е променливо, но все пак се наблюдава склонност към депресивни и депресивно-хипохондрични реакции.

Автономната нервна система е от изключително значение в клиничния ход на пролапса на митралната клапа; като правило преобладава симпатикотонията. При някои деца (обикновено с по-голяма степен на пролапс на клапите) с груб късно- и холосистоличен шум, според показателите на кардиоинтервалографията (CIG) и клиничните автономни таблици, могат да се определят признаци на парасимпатикова активност на фона на високо ниво на катехоламини.

В този случай повишаването на тонуса на блуждаещия нерв е с компенсаторен характер. В същото време наличието както на хиперсимпатикотония, така и на хиперваготония създава условия за възникване на животозастрашаващи аритмии.

В зависимост от тежестта на протичането се разграничават три клинични варианта на аускултаторната форма на пролапс на митралната клапа. При първия клиничен вариант по време на аускултация се откриват изолирани щраквания. Има малко незначителни аномалии в развитието. Вегетативният тонус се характеризира като хиперсимпатикотония, реактивността е асимпатикотонична. Вегетативната поддръжка на активността е прекомерна. Като цяло се отбелязва влошаване на адаптацията на сърдечно-съдовата система към натоварването. При втория клиничен вариант пролапсът на митралната клапа има най-типичните прояви. На ехокардиограмата се открива късен систоличен пролапс на клапаните с умерена дълбочина (5-7 мм). В статуса преобладава симпатикотоничната посока на вегетативните промени. Вегетативната реактивност е с хиперсимпатикотоничен характер, вегетативната поддръжка на активността е прекомерна. При третия клиничен вариант на аускултаторен пролапс на митралната клапа се разкриват значителни отклонения в клиничните и инструменталните параметри. Статусът е високо ниво на незначителни аномалии в развитието, с изолиран късен систоличен шум при аускултация. Ехокардиограмата разкрива късен систоличен или холосистоличен пролапс на митралните клапни платна с голяма дълбочина. При изследване на вегетативния тонус се определя преобладаване на влиянията на парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система или смесен тонус. Вегетативната реактивност е повишена, с хиперсимпатикотоничен характер, а осигуряването на активност е прекомерно. Тези пациенти се отличават с най-ниски показатели за физическа работоспособност и имат най-неадаптивни реакции на сърдечно-съдовата система към натоварвания.

По този начин, степента на дисфункция на сърдечния клапен апарат е пряко зависима от тежестта на протичането на вегетативната дистония.

Тихата форма на пролапс на митралната клапа е много разпространена, като се среща еднакво често при момичета и момчета. Ранната анамнеза е обременена и с перинатална патология, чести остри респираторни вирусни инфекции, което допълнително допринася за развитието на вегетативна дистония и дисфункция на митралната клапа.

Оплаквания и ЕКГ промени липсват в много случаи - това са практически здрави деца. При наличие на различни оплаквания (умора, раздразнителност, главоболие, стомашни, сърдечни болки и др.), откриването на пролапс на митралната клапа потвърждава наличието на синдром на вегетативна дистония. При повечето деца броят на леките аномалии в развитието не надвишава 5 или се отбелязва умерено повишаване на нивото на стигматизация (висок ръст, готическо небце, „хлабавост“ на ставите, плоски стъпала и др.), което в комбинация с пропорционалното физическо развитие показва незначителна роля на конституционалните фактори при появата на пролапс на клапите при деца с тиха форма на пролапс на митралната клапа.

Състоянието на вегетативната нервна система при деца с тих пролапс най-често се характеризира с вегетативна лабилност, по-рядко се наблюдава дистония от парасимпатиков или смесен тип. Паническите атаки при деца с пролапс на митралната клапа не са по-чести, отколкото в други групи, и ако се срещат сравнително рядко, те не оказват съществено влияние върху живота и благосъстоянието на децата с пролапс на митралната клапа.

Вегетативната подкрепа на активността при тези пациенти обикновено е нормална, по-рядко недостатъчна (хипердиастоличен вариант на клиноортотест). При провеждане на велоергометрия, показателите за физическа работоспособност и извършена работа с тих пролапс на митралната клапа се различават малко от нормата в сравнение с тези показатели с аускултаторната форма на пролапс на митралната клапа.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на пролапс на митралната клапа при деца

Основното лечение на пролапс на митралната клапа е спазването на режима. Децата с тихи варианти на пролапс на митралната клапа, които нямат нарушения на процеса на реполяризация на ЕКГ, могат да спортуват и да се занимават с физическо възпитание без никакви ограничения. При други варианти тези въпроси се решават от кардиолог след индивидуален преглед на всеки пациент. Лечението на вегетативна дистония се провежда по общи правила.

Каква е прогнозата за пролапс на митралната клапа при деца?

Пролапсът на митралната клапа обикновено има благоприятна прогноза. Педиатрите често преувеличават прогностичното значение и опасността от този синдром за здравето и живота на хората. Само деца с пълен симптомен комплекс (т.нар. трети клиничен вариант на аускултаторен пролапс на митралната клапа) се нуждаят от лечение и здравни мерки, ЕКГ, ехокардиография 2-3 пъти годишно с консултация с невролог, психолог. При първия, втория и междинния вариант на тихия пролапс на митралната клапа, медицинският преглед се провежда 2 пъти годишно. При тихата форма на пролапс на митралната клапа е препоръчително детето да се показва на лекар веднъж годишно с ехокардиография.