Причини и патогенеза на панхипопитуитаризма

Хормоналната недостатъчност на хипоталамо-аденохипофизната система се развива поради инфекциозни, токсични, съдови (например при системни колагенови заболявания), травматични, туморни и алергични (автоимунни) лезии на предната хипофизна жлеза и/или хипоталамуса.

Подобен клиничен синдром възниква и в резултат на лъчетерапия и хирургична хипофизектомия. Всяка инфекция и интоксикация може да доведе до нарушена функция на хипоталамо-аденохипофизната система. Туберкулозата, маларията, сифилисът в близкото минало често са причинявали деструктивни процеси в хипоталамуса и хипофизната жлеза с последващо развитие на синдром на Симъндс. Намаляването на общата честота на тези хронични инфекции е намалило тяхната роля в появата на хипоталамо-хипофизна недостатъчност.

Заболяването може да бъде предшествано от грип, енцефалит, тиф, дизентерия, гнойни процеси в различни органи и тъкани с тромбоемболични усложнения и хипофизна некроза, черепно-мозъчна травма, съпроводена с интрацеребрални кръвоизливи в хипоталамуса или хипофизната жлеза с образуване на кисти в резултат на резорбция на хематоми. Развитието на хипопитуитаризъм може да се основава на гъбични инфекции, хемохроматоза, саркоидоза, първични и метастатични тумори.

Една от най-честите причини за заболяването при жените е абортът и особено раждането, усложнено от еклампсия в последните месеци на бременността, сепсис, тромбоемболизъм, масивна (700-1000 мл) кръвозагуба, която води до нарушено кръвообращение в хипофизната жлеза, ангиоспазми, хипоксия и некроза. Многократните и чести бременности и раждания, като фактори на функционален стрес на хипофизната жлеза, могат да допринесат за развитието на хипопитуитаризъм. През последните години хипоталамо-хипофизната недостатъчност при жени с тежка токсикоза през втората половина на бременността в някои случаи е свързана с развитието на автоимунни процеси (автоагресия). Доказателство за това е откриването на автоантитела към екстракта от предната хипофизна жлеза.

Макар и рядко, исхемични промени в него могат да се появят и при мъже след стомашно-чревно и носно кървене и в резултат на системно, дългосрочно даряване.

При редица пациенти причината за хипопитуитаризма не може да бъде установена (идиопатичен хипопитуитаризъм).

Независимо от естеството на увреждащия фактор и характера на разрушителния процес, водещ в крайна сметка до атрофия, набръчкване и склероза на хипофизната жлеза, патогенетичната основа на заболяването при всички клинични варианти на хипоталамо-хипофизна недостатъчност е намаляване или пълно потискане на производството на аденохипофизни тропни хормони. Това води до вторична хипофункция на надбъбречните, щитовидните и половите жлези. В редки случаи на едновременно засягане на задния лоб или хипофизното стъбло в патологичния процес е възможно намаляване на нивото на вазопресин с развитието на безвкусен диабет. Трябва да се има предвид, че едновременното намаляване на АКТХ и кортикостероидите, антагонисти на вазопресина по отношение на водния метаболизъм, може да нивелира и смекчи клиничните прояви на дефицит на вазопресин. Въпреки това, намаляване на неговата активност в отговор на осмоларното натоварване се наблюдава при пациенти със синдром на Шийън и при липса на клинични признаци на безвкусен диабет. На фона на заместителна терапия с кортикостероиди е възможно проявление на безвкусен диабет. В зависимост от локализацията, степента и интензивността на деструктивния процес, равномерен, пълен (панхипопитуитаризъм) или частичен, когато производството на един или повече хормони е запазено, е възможна загуба или намаляване на образуването на хормони в хипофизната жлеза. Много рядко, особено при синдром на празното седло, може да има изолирана хипофункция на един от тропните хормони.

Намаляването на производството на растежен хормон и следователно неговият универсален ефект върху синтеза на протеини води до прогресивна атрофия на гладките и скелетните мускули и вътрешните органи (спланхномикоза). Съществува схващане, че участието на хипоталамусните ядра в патологичния процес определя скоростта на развитие и тежестта на изтощението.

Дефектът в синтеза на пролактин води до агалактия. Наред с това, посттравматичният хипоталамичен панхипопитуитаризъм със загуба на пролактин-инхибиращ фактор може да се комбинира с високи нива на пролактин. Хиперпролактинемия и хипопитуитаризъм се наблюдават при злокачествени пролактиноми.

Преходният или персистиращ хипопитуитаризъм, частичен или пълен, може да усложни хирургичното или лъчево лечение на тумори на хипофизата и хипоталамуса. Понякога се извършва и хипофизектомия, за да се потиснат контраинсуларните хормони при пациенти с тежка, прогресираща диабетна ретинопатия със заплаха от загуба на зрението.

Патологична анатомия

Панхипопитуитаризмът се развива, когато поне 90-95% от хипофизната тъкан е увредена. Рядко се причинява от аплазия на хипофизата поради вродена липса на органа или дефект във формирането на торбичката на Ратке. Понякога липсва само предният лоб на жлезата. Вродената ѝ атрофия най-често възниква поради компресия на хипофизната жлеза от киста от торбичката на Ратке.

Острото възпаление на хипофизната жлеза (гноен хипофизит) като причина за панхипопитуитаризъм възниква поради сепсис или инфекция от съседни области. В тези случаи могат да се развият абсцеси, които разрушават хипофизната жлеза. Една от редките причини за панхипопитуитаризъм е лимфоидният хипофизит с масивна лимфоидна инфилтрация на жлезата и заместване на хипофизната тъкан с лимфоидна тъкан, което може да се комбинира с автоимунни заболявания на други ендокринни органи.

Грануломатозните лезии на хипофизната жлеза с различна етиология често са съпроводени с хипопитуитаризъм, дължащ се на разрушаване на хипофизната тъкан. Туберкулозата на този ендокринен орган възниква по време на дисеминация на процеса, а патологичните промени в него са типични за туберкулоза с всякаква локализация. Сифилисът на хипофизната жлеза се развива или като процес на дифузно белези, или като гуматозен процес, който разрушава жлезистата тъкан.

Хипоталамична недостатъчност, дължаща се на сифилитично увреждане, саркоидоза, гигантоклетъчни грануломи, супраселарни метастази (пинеален гермином и други тумори) са възможни причини за панхипопитуитаризъм.

При генерализирана хемохроматоза и хемосидероза желязото се отлага в паренхимните клетки на хипоталамуса и хипофизната жлеза, последвано от разрушаване на тези клетки и развитие на фиброза, най-често в предната хипофизна жлеза. При хистиоцитоза, X-ксантомни отлагания и хистиоцитно-клетъчни инфилтрати често се откриват и в двата лоба на хипофизната жлеза. Те причиняват разрушаване на жлезистите клетки.

Хроничната хипофизна недостатъчност може да бъде причинена от функционално неактивен хромофобен аденом на хипофизната жлеза, интраселарни и екстраселарни кисти, тумори: краниофарингиом, глиом на хипоталамуса или зрителната хиазма, супраселарен менингиом, ангиом на хипофизното стъбло и др. Във всички тези случаи тромбозата на порталните съдове може да бъде основната причина за разрушаване на хипофизната тъкан. Разрушаването на инфундибулума води до пълна некроза на предната хипофизна жлеза. Причината за некрозата на аденохипофизата при синдрома на Шийън е оклузивен спазъм на артериолите на мястото на влизането им в предния лоб; той продължава 2-3 часа, през които настъпва некроза на хипофизната жлеза. Възобновяването на кръвния поток през съдовете на инфундибулума не възстановява кръвообращението през порталните съдове, увредени от исхемия. Синдромът на интраваскуларната коагулация, който често съпътства следродилния кръвоизлив, води до тромбоза на пасивно разтегнати съдове и до некроза на значителна част от хипофизната жлеза, главно централната част. На това място се появява белег, който калцифицира и дори осифицира.

Синдромът на фамилния хипопитуитаризъм, свързан с уголемена турска седла и синдром на „празна турска седла“, възниква в резултат на тумор на хипофизата, наличен в детството, който е претърпял спонтанна регресия с течение на времето, но е причинил необратима компресия и атрофия на аденохипофизата.

При хора, починали от хипофизна недостатъчност, се открива от 1-2 до 10-12% от непокътната хипофизна тъкан. В неврохипофизата се наблюдават изразена субкапсуларна атрофия и цикатрични промени. В хипоталамуса (в задните, супраоптичните и паравентрикуларните ядра) с течение на времето се развиват атрофични промени, а в субвентрикуларните ядра - невронална хипертрофия. Във вътрешните органи (в сърцето, черния дроб, далака, бъбреците, щитовидната жлеза, половите жлези и надбъбречните жлези) настъпват атрофични промени, понякога с изразена фиброза.