Причини за мигрена

Преди това съдовата патология се е считала за причина за мигрена. Всъщност, по време на мигренозен пристъп се наблюдава разширяване на съдовете на твърдата мозъчна обвивка (dura mater), в чиято инервация участват влакната на тригеминалния нерв (т.нар. тригеминоваскуларни влакна). От своя страна, вазодилатацията и усещането за болка по време на мигренозен пристъп са вторични и се причиняват от освобождаването на болкови невропептиди - вазодилататори от окончанията на тригеминоваскуларните влакна, най-важните от които са пептидът, свързан с гена на калцитонина (CGRP), и неврокинин А. По този начин, активирането на тригеминоваскуларната система е най-важният механизъм, който задейства мигренозен пристъп. Според най-новите данни, механизмът на такова активиране е свързан с факта, че пациентите с мигрена имат повишена чувствителност (сенсибилизация) на тригеминоваскуларните влакна, от една страна, и повишена възбудимост на мозъчната кора, от друга.

Важна роля в активирането на тригеминоваскуларната система и „стартирането“ на мигренозен пристъп играят мигренозните тригери, най-честите от които са емоционален стрес, промени във времето, менструация, глад и физическо пренапрежение.

Най-често пристъпът възниква не по време на самия стрес, а след като стресовата ситуация е отшумяла. Мигрената може да бъде причинена от нарушение в ритъма сън-бодърстване, а пристъпите могат да бъдат провокирани както от липса на сън, така и от прекомерно заспиване („мигрена през уикенда“). Някои храни: алкохол (особено червено вино и шампанско), шоколад, цитрусови плодове, някои видове сирена, продукти, съдържащи мая - също могат да предизвикат мигренозен пристъп. Провокиращият ефект на някои продукти се обяснява със съдържанието на тирамин и фенилетиламин. Сред причинителите на мигрена са вазодилататори, шум, задух, ярка и мигаща светлина.

[ 1 ], [ 2 ]

Рискови фактори за развитие на мигрена

• Хормонални промени
• Хранителни фактори
• Менструация
• Бременност
• Кулминация
• Контрацептиви/хормонозаместителна терапия
• Глад
• Алкохол
• Хранителни добавки
• Продукти (шоколад, сирене, ядки, цитрусови плодове и др.)
• Физически фактори
• Фактори на околната среда
• Физическа активност
• Липса на сън
• Прекомерен сън
• Стрес/релаксация
• Тревожност
• Метеорологични фактори
• Ярка светлина
• Мирише
• Запушеност

Най-честите рискови фактори за развитие на мигренозни пристъпи (тригери)

Рискови фактори
Хормонални	Менструация, овулация, орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия
Диетични	Алкохол (сухи червени вина, шампанско, бира); храни, богати на нитрити; мононатриев глутамат; аспартам; шоколад; какао; ядки; яйца; целина; отлежало сирене; пропускане на хранения
Психогенен	Стрес, период след стрес (уикенд или ваканция), тревожност, безпокойство, депресия
Сряда	Ярки светлини, мигащи светлини, визуална стимулация, флуоресцентно осветление, миризми, промени във времето
Свързано със съня	Липса на сън, преспиване
Различни	Травматично мозъчно увреждане, физически стрес, умора, хронични заболявания
Лекарства	Нитроглицерин, хистамин, резерпин, ранитидин, хидралазин, естроген

Патогенеза на мигрена

Патогенезата на мигрената е много сложна. Ако по-рано се е смятало, че мигрената е патологично състояние на съдовете на главата, то през последните години акцентът се измества към самия мозък. Първоначално метаболизмът на невротрансмитерите в мозъка се нарушава, което задейства каскада от патологични процеси, водещи до пароксизъм на интензивно главоболие. Добре известни са фамилни случаи на мигрена, която се предава по автозомно доминантен тип с висока пенетрантност на гена, особено по женска линия. Наскоро беше установено, че фамилната хемиплегична мигрена е свързана с дефект на 19-та хромозома (локуси 4 и 13). Възможно е други видове мигрена да са свързани с други гени на хромозомата, отговорни за обмяната на невротрансмитери.

Вазоактивните биогенни амини играят важна роля в развитието на мигренозен пристъп - серотонин, катехоламини, хистамин, пептидни кинини, простагландини и др. По време на мигрена, на първо място, се наблюдава интензивно освобождаване на серотонин от тромбоцитите. Серотонинът стеснява големите артерии и вени, а също така разширява капилярите, което създава условия за забавяне на кръвния поток и развитие на мозъчна исхемия. Преди фазата на интензивно главоболие, интрацеребралният кръвен поток намалява, което клинично се проявява в различни видове аура. Ако кръвният поток във вертебрално-базиларния басейн, включително задната мозъчна артерия, е намален, тогава като мигренозна аура се появяват различни зрителни нарушения (фотофобия, фотопсия, хемианопсия, скотома), фонофобия, дизартрия, вестибуларни и дискокоординационни нарушения. С намаляването на кръвния поток в системата на каротидните артерии се появяват клинични признаци на дисфория, нарушение на говора, двигателни нарушения (моно-, хемипареза) или чувствителност (парестезия, изтръпване и др.). При продължителен съдов спазъм и дразнене на вегетативни немиелинизирани вазоактивни влакна, в съдовата стена се освобождават невропептиди - субстанция Р и пептид, свързан с гена на калцитонина, нитрокинини, които увеличават пропускливостта на стената и водят до нейното неврогенно асептично възпаление. Това е съпроводено с оток на съдовата стена и нейното разтягане. Свободният серотонин се екскретира с урината непроменен или като метаболити, а в разгара на мигренозния пристъп съдържанието му спада, което увеличава атонията на главоболието, увеличава пропускливостта на съдовата стена. Такива промени в съдовете причиняват дразнене на сензорните рецептори на троичния нерв и образуване на болков синдром в съответната локализация (очна кухина, фронтално-теменно-темпорална област). Болката не се причинява от вазодилатация, а е следствие от възбуждане на аферентните влакна на троичния нерв в стените на съдовете. Съдово-тригеминалната теория е широко изследвана през последните години. Съществува хипотеза за първичната патология на тромбоцитната система. При мигрена се открива повишена тромбоцитна агрегация. Тази агрегация се увеличава с намаляване на активността на ензима МАО (моноаминооксидаза), така че пристъпите могат да бъдат провокирани от консумация на храни, съдържащи тирамин, който се свързва с МАО. Тираминът също влияе върху освобождаването на серотонин от тромбоцитите и норепинефрин от нервните окончания, което допълнително увеличава вазоконстрикцията. В същото време метаболизмът на мастоцитите се забавя в тъканите и се увеличава освобождаването на хистамин, който, подобно на серотонина, повишава пропускливостта на съдовата стена. Това улеснява преминаването на плазмокинини - тъканни хормони, по-специално брадикинин, чието значително съдържание се намира и в меките тъкани, обграждащи темпоралната артерия (характеризира се с пулсираща болка). С разграждането на тромбоцитите се увеличава и нивото на простагландини, особено Е1 и Е2,които водят до намаляване на кръвния поток във вътрешната и увеличаване на кръвния поток във външната каротидна артерия. Тези процеси допринасят за намаляване на прага на болката на съдовете. Известно е, че мигренозните пристъпи преобладават при жените и често са свързани с менструалния цикъл. Установена е връзка между мигренозните пристъпи и нивото на плазмените естрогени, които допринасят за повишаване на съдържанието на серотонин и намаляване на прага на болката на съдовата стена. Промените в неврогенната регулация също водят до разширяване на артериовенозните шънтове, което допринася за „кражба“ на капилярната мрежа и исхемична хипоксия, препълване на кръв във венозните съдове и прекомерното им разтягане. Пациентите с мигрена имат и централна адренергична недостатъчност, която се проявява с парасимпатикови характеристики: артериална хипотония, вестибулопатия, пептична язва, запек, алергични реакции и др.

Като цяло, в патогенезата на мигрената може да се идентифицира комбинация от така наречените неспецифични фактори (митохондриална недостатъчност, мозъчна възбудимост) и специфични фактори (съдови промени, функциониране на тригеминовата съдова система).

Трябва да се отбележи, че в генезиса, или по-скоро в поддържането на съдовото главоболие при пациенти с мигрена, определена роля играе рефлекторното напрежение на мускулите на скалпа и шийния корсет (трапецовиден, стерноклеидомастоиден) в отговор на болка. Това беше потвърдено при запис на ЕМГ от трапецовидните мускули при пациенти с латерализирана мигрена: ЕМГ трептенията от засегнатата страна, дори извън пристъп, бяха почти 2 пъти по-големи, отколкото от здравата страна.

Установено е, че дебютът и обострянето на заболяването обикновено се предхождат от психогенни фактори; значителен брой детски и настоящи психотравматични ситуации се разкриват в анамнезата. Пациентите се характеризират с доста изразени емоционални и личностни промени. Значението на главата в представата им за собствената телесна схема е много високо, а пристъпите на болка възникват в момента, когато се появи чувство за заплаха на определено ниво на претенции, техния „его-идеал“. Болката в този случай е най-приемливият социален начин за „защита“. Откриването на изразен психовегетативен синдром при пациенти с мигрена в комбинация с описаните по-горе ендогенно и екзогенно обусловени невротрансмитерни нарушения, т.е. наличието на психовегетативно-ендокринно-соматична връзка в генезиса на заболяването, дава основание да се разглежда мигрената като психосоматично заболяване.

Към днешна дата няма задоволително обяснение за механизма на клъстерното главоболие: според редица автори то се основава на неадекватността на регионалната симпатикова инервация (възможно е генетично обусловена). Периодичността зависи от биоритмите на хомеостазата с колебания в нивото на вазоактивните вещества. Действието на външни фактори се медиира чрез промени в хуморалната среда, в резултат на което се нарушава компенсацията в дефектната област на симпатиковата инервация.

Особен интерес представлява обсъждането на мигрената и епилепсията. Според С.Н. Давиденков, тези състояния имат общо, на първо място, пароксизмален характер, достатъчно стереотипни пристъпи и понякога постиатактична сънливост. Резултатите от дневните ЕЕГ изследвания понякога са противоречиви: от нормални до откриване на някакво подобие на епилептиформна активност. Въпреки това, внимателните полиграфски изследвания, проведени през нощта, не само не успяват да открият епилептични явления на ЕЕГ (въпреки че сънят е мощен физиологичен провокатор на епилептична активност), но и разкриват тенденция при тези пациенти към увеличаване на активиращите влияния (удължаване на времето за заспиване, скъсяване на дълбоките стадии на съня и увеличаване на повърхностните), което отразява увеличаване на активацията по време на сън и наличието на емоционално напрежение. Появата на нощна цефалгия при пациенти с мигрена очевидно е свързана с фазата на бърз сън, когато, както е известно, настъпват максимални промени във вегетативната регулация, чието нарушаване първоначално е присъщо на пациентите с мигрена. Това се проявява чрез нарушаване на компенсацията и поява на цефалгичен пристъп.

Доказано е също, че алергичните състояния могат да служат само като „спусък“, а не като патогенетичен фактор за мигрена.

Мигренозните пристъпи се провокират от много фактори: промени във времето, геомагнитни влияния, промени в атмосферното налягане, нарушения в режима на работа и почивка (липса на сън, прекомерен сън), физическо и психическо пренапрежение, злоупотреба с алкохол, прегряване и др.

Мигрена: Какво се случва?

Основните теории, обясняващи патогенезата и причините за мигрена, са:

1. Съдовата теория на Волф за мигрената (1930 г.). Според нея мигрената се причинява от неочаквано стесняване на вътречерепните съдове, което провокира церебрална исхемия и аура. Това е последвано от разширяване на екстракраниалните кръвоносни съдове, което причинява главоболие.
2. Тригеминално-съдова теория за мигрената (M. Moskowitz et al., 1989). Според нея, по време на спонтанен пристъп на мигрена, в структурите на мозъчния ствол възникват потенциали, което предизвиква активиране на тригеминално-съдовата система с освобождаване на невропептиди (вещество P, невропептид, свързан с гена, контролиращ калцитонина) в стената на черепните съдове, причинявайки тяхното разширяване, повишена пропускливост и, като следствие, развитие на неврогенно възпаление в него. Асептичното неврогенно възпаление активира ноцицептивните окончания на аферентните влакна на тригеминалния нерв, разположени в съдовата стена, което води до образуване на чувство за болка на ниво централна нервна система.
3. Серотонинергична теория за мигрената. Известно е, че серотонинът (5-хидрокситриптамин) участва значително повече в патофизиологията на мигрената, отколкото други медиатори (т.е. химични вещества, които осъществяват взаимодействия между клетките) и вероятно играе инициираща роля в развитието на мигренозно главоболие.

Мигрената се разделя на мигрена с аура (класическа) и мигрена без аура (проста). Простата мигрена се наблюдава по-често - 80% от всички случаи на мигрена, при простата мигрена болката се проявява без предупредителни признаци и обикновено се увеличава по-бавно. Класическата мигрена започва със зрителни или други симптоми.

През 1948 г. Волф описва три основни диагностични критерия за класическа мигрена:

1. Продромален стадий или аура, обикновено визуална.
2. Едностранно главоболие.
3. Гадене или повръщане.

В днешно време тези симптоми могат да бъдат допълнени от фотофобия и фонофобия, наличие на провокиращи фактори и наследствена анамнеза.

Сред клиничните признаци на мигрена са описани зрителни нарушения (дефекти в зрителното поле, фотопсия, трептяща скотома); понякога се появяват афазия, изтръпване, шум в ушите, гадене и повръщане, фотофобия и от време на време временна хемипареза.

Типични са фамилна анамнеза и връзка между пристъпите и някои провокиращи фактори - определени видове храна (шоколад, червено вино), глад, физически или емоционален стрес, менструация.

Мигрената с аура най-често започва със зрителни симптоми под формата на светлинни проблясъци, слепи петна (скотома) или хемианопсия (ограничаване на зрителното поле). Мигрената обикновено се появява, когато зрителната аура (с продължителност няколко минути) приключи или интензивността ѝ намалее. Други предвестници на мигренозен пристъп се наблюдават много по-рядко, но понякога те следват един след друг: хемианопсия е последвана от изтръпване на лицето или крайниците. Мигренозната аура се характеризира с промяна на положителните симптоми в отрицателни (например светлинните проблясъци са последвани от скотома, изтръпването - от изтръпване). Диспептични симптоми, характерни за мигрената, се появяват в разгара на главоболието. Повръщането в повечето случаи облекчава мигрената или дори прекъсва пристъпа. По време на пристъпа се отбелязва и болка в скалпа.