Причини за менингококова инфекция

Причини за менингококова инфекция

Менингококовата инфекция се причинява от менингокока Neisseria meningitidis, род Neisseria, семейство Neisseriaceae. Представлява кок с форма на боб, разположен по двойки (диплококус). В натривки от цереброспинална течност при пациенти с менингококов менингит се локализира предимно вътреклетъчно в цитоплазмата на полиморфонуклеарни неутрофили. Подобно се локализира и в кръвни натривки, но при фулминантни форми на менингококемия - предимно извънклетъчно. Менингококът е грам-отрицателен, има полизахаридна капсула и израстъци - пили. За култивиране се използват специални среди, съдържащи протеин или набор от аминокиселини (среда на Muller-Hinton и др.).

Менингококите са хетерогенни по антигенна структура: те се различават по полизахаридни антигени на капсулата и протеинови антигени. В съответствие с антигенната структура на полизахаридите на капсулата, менингококите се разделят на серогрупи A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135.

Менингококът е нестабилен в околната среда. При 55°C умира за 5 минути, при 100°C - за 30 секунди. Не понася добре ниски температури. При 5-6°C може да остане жизнеспособен за малко по-дълго, до 5 дни. Специални експерименти показват, че при температура 18-20°C менингококът остава в напръскано състояние за не повече от 10 минути, но при влажност 70-80% е отбелязан 5-дневен процент на оцеляване.

Под въздействието на дезинфектанти (0,01% разтвор на хлорамин, 1% фенол, 0,1% разтвор на водороден пероксид), менингококът умира в рамките на 2-3 минути.

В човешката патология най-важна роля играят менингококите от серогрупи A, B и C. Факторите на патогенност включват капсулните, пилите, LPS и IgA протеазите. Токсичните свойства на менингококовия LPS (ендотоксин) превишават тези на ентеробактериите, тъй като има високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, които инициират каскада от биохимични процеси в човешкото тяло. Менингококите от една и съща серогрупа се различават генетично, по-специално по гена, кодиращ IgA протеазната активност; епидемичните щамове имат висока протеазна активност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на менингококова инфекция

Това се дължи на характеристиките на патогена, условията на инфекцията и имуногенетичните фактори.

Менингококът има двойна природа: от една страна, той е гноен кок, причиняващ гноен менингит, артрит; от друга страна, съдържа (както и други грам-отрицателни микроорганизми) ЛПС, т.е. ендотоксин, причиняващ развитието на интоксикационен синдром.

Защитните механизми при менингококова инфекция са свързани с бариерата.функции на назофарингеалния епител, действието на секреторния IgA, системата на комплемента, фагоцитната активност на полиморфонуклеарните неутрофили и специфични бактерицидни антитела.

В случай на бактериално носителство, паразитирането на менингококи върху лигавицата на назофаринкса не е съпроводено със субективни здравословни проблеми, но при преглед в повечето случаи се открива картина на остър фоликуларенфарингит (локална възпалителна реакция).

При назофарингит подобни локални промени са съпроводени с катарални явления, в някои случаи - фебрилна реакция, която се причинява от токсинемия. Механизмът на генерализация на инфекцията не е напълно проучен, но са известни редица фактори, допринасящи за генерализацията: висока IgA протеазна активност на епидемичния щам, висока инфекциозна доза при близък контакт. Състоянието на назофарингеалната лигавица е от голямо значение. Прекарана респираторна инфекция, особено грип, допринася за генерализацията на менингококовата инфекция. Възрастовата реактивност на организма е от голямо значение. При вроден дефицит на терминалните компоненти на комплементната система (C7-C9), честотата на генерализираните форми на заболяването се увеличава 100 пъти.

Най-важното звено в патогенезата на генерализираната форма на менингококова инфекция е бактериемията. В този случай протичането на инфекциозния процес зависи от съотношението на патогенните свойства на патогена и защитните механизми. В оптимални случаи (леки форми на менингококемия) смъртта на менингокока е съпроводена с освобождаване на малки количества LPS, което има мощен активиращ ефект върху всички защитни системи на организма, поради което тялото бързо се отървава от патогена. По-често обаче, поради интензивна бактериемия, неутрофилите произвеждат своя миелопероксидазен ресурс и фагоцитозата става непълна. Неутрофилите, съдържащи жизнеспособни менингококи, преодоляват хистохематичните бариери и внасят патогена в субарахноидалното пространство и ставната кухина, където се развива гнойно възпаление.

При по-високи нива на бактериемия и токсинемия, консумацията на комплемент се увеличава, фагоцитозата се потиска, бактерицидната активност на кръвта намалява, патогенът се размножава и се натрупват високи дози LPS, които потискат фагоцитозата и функционалната активност на тромбоцитите. Окислително-редукционните процеси в клетъчните мембрани се нарушават. Нерегулираното освобождаване на биологично активни вещества (кинини, катехоламини, IL, протеини в ранна фаза), които инициират генерализирана възпалителна реакция, се изразява клинично в картината на ISS. Шокът се развива при концентрация на LPS в кръвта над 800-1000 ng в 1 μl, а при концентрация над 8000 ng в 1 μl, като правило, става необратим. От патогенетичните механизми на развитие на ISS, свързани с действието на LPS, най-значимите са:

• нарушаване на енергийните процеси в клетъчните мембрани, предимно във формираните елементи на кръвта и съдовия ендотел;
• нарушения на микроциркулацията, вътресъдова коагулация на кръвта, които още в ранните етапи на развитие на ИТС водят до развитие на полиорганни нарушения.

Централното кръвообращение се нарушава по-късно. Всичко това обяснява високата смъртност при фулминантна менингокоцемия.

Проникването на патогена в субарахноидалното пространство води до развитие на гноен менингит. Откриват се най-ранните признаци на повишена пропускливост на хематоликворната бариера и продукция на цереброспинална течност, което е съпроводено с повишаване на LD и повишаване на съдържанието на глюкоза в цереброспиналната течност до 3-4 μmol/l или повече. След това, много бързо (в рамките на няколко часа), се развива картина на дифузен гноен менингит. Тежестта на протичането и изхода на менингита в ранните стадии се определя от степента на изразяване на остър оток-подуване на мозъка, а в късните стадии, при липса на адекватна терапия, от прогресията на гнойно-възпалителния процес, засягане на веществото и вентрикулите на мозъка, нарушение на динамиката на цереброспиналната течност и развитие на хидроцефалия.

В патогенезата на острия мозъчен оток-подуване водеща роля играят два компонента - токсичен и възпалителен. Токсичното увреждане на мозъчните съдове, микроциркулаторните нарушения и възпалителният процес водят до мозъчна хипоксия и повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера (КМБ). Увеличаването на обема на мозъка е свързано с проникване на течности в извънклетъчното пространство и увеличаване на обема на невроцитите и глиалните елементи поради недостатъчност на йонната помпа и навлизане на натрий и вода в клетките. Увеличаването на обема на мозъка в ограничено пространство води до дислокация на продълговатия мозък със спускане на церебеларните сливици във foramen magnum, което води до компресия, исхемия, а след това до демиелинизация и смърт на мозъчните стволови клетки и е съпроводено с нарушаване на жизненоважни функции. Като цяло, повече от 90% от фаталните случаи при менингококова инфекция са причинени от ИТС, остър мозъчен оток-подуване или комбинация от двете. Около 10% от смъртните случаи са свързани с прогресиращ менингоенцефалит.

Епидемиология на менингококовата инфекция

Резервоар и източник на патогена е болен човек или бактерионосител. Съществуват три групи източници на инфекция, вариращи по своята значимост: носители на менингококи, пациенти с менингококов назофарингит и пациенти с генерализирана форма на менингококова инфекция.

Носителят на менингококи е широко разпространен, често е остър и продължава не повече от месец. Носителите водят активен начин на живот, но поради липсата на катарални прояви, значението им като източник на инфекция е малко.

Пациентите с менингококов назофарингит са най-важният източник на причинителя на менингококова инфекция и епидемичния процес, тъй като лекият ход на заболяването и активният начин на живот им позволяват да имат много контакти. Наличието на катарални симптоми активира механизма на предаване на причинителя.

Пациентите с генерализирана форма на менингококова инфекция са най-интензивният източник на силно вирулентни щамове на менингококи, но те са обездвижени, имат малък контакт и броят им е десетки и стотици пъти по-малък от този на пациентите с назофарингит.

Механизмът на предаване на патогена е аерозолен, пътят на предаване е въздушно-капков. В сравнение с други въздушно-капкови инфекции обаче, този механизъм е „бавен“, тъй като менингококът се локализира предимно върху лигавицата на назофаринкса, т.е. по пътя на вдишвания, а не на издишвания въздух. Ето защо продължителността, близостта (70% от инфекциите протичат с контакт на разстояние по-малко от 0,5 м) и условията на контакт са от голямо значение за предаването на патогена. Особено опасни са продължителните близки контакти в затворено топло помещение с висока влажност на въздуха.

Интензивните огнища на менингококова инфекция сред екипажите на подводници дори доведоха до пълна загуба на бойни способности.

Податливостта към менингококи е универсална. Смята се, че по време на огнища в групи всички членове се заразяват, но в по-голямата част от случаите инфекциозният процес протича под формата на носителство или назофарингит. Новодошлите в групата, като правило, се заразяват и често развиват генерализирани форми. Това се наблюдава ясно във военните части: всяко подкрепление по време на наборна служба, особено през есента, е съпроводено със случаи на генерализирана менингококова инфекция сред новобранците.

Чувствителността на даден индивид зависи от наличието на предходен специфичен имунитет, който се придобива чрез „предепидемичен“, т.е. многократни контакти с менингококови носители или пациенти с назофарингит. Възрастовата структура на заболеваемостта зависи от демографските фактори и социално-битовите условия. В развитите страни с ниска раждаемост и заболеваемост до 40% от заразените са възрастни. Напротив, в страни с висока раждаемост и пренаселено население възрастните съставляват не повече от 10% от пациентите.

Инфекцията се разпространява повсеместно. Регистрират се спорадична, групова и епидемична заболеваемост, причинена главно от менингококи от серогрупи А, В и С.

Честотата на заболеваемост варира в различните региони на света. В повечето европейски страни, разположени в умерените географски ширини, честотата варира от 0,01-0,02 до 3-5 на 100 хиляди души население и това ниво се счита за високо. В същото време в африканските страни (Бенин, Буркина Фасо, Северен Камерун, Чад, Етиопия, Гамбия, Гана, Мали, Нигер, Северна Нигерия, Сенегал и Судан), които според Л. Лапейсони са част от зоната на „менингитен пояс“, която се простира на 4200 км южно от Сахара и северно от екватора (има ширина 600 км), ендемичната честота на заболеваемост варира в рамките на 20-25 случая на 100 хиляди души население, а по време на периоди на епидемични възходи може да достигне 200-800 случая на 100 хиляди души население.

Анализът на периодичното увеличение на честотата на менингококова инфекция в различни страни по света позволи да се идентифицират три основни типа:

• чести и нередовни огнища на заболяването, типични за африканските страни;
• нараства с малка амплитуда, но с ясна тенденция към повишаване на заболеваемостта;
• периодични покачвания (на всеки 8-30 години) - в развитите страни.

В този случай 30-годишната периодичност с ясно изразен пик на заболеваемост е свързана с разпространението на менингококи серогрупа А, а увеличенията на заболеваемостта с периодичност от около 8 години са свързани с менингококи серогрупи B и C.

В страни с умерен климат заболеваемостта започва да се увеличава през есента и достига своя пик през февруари-март, а по време на епидемии - през април-май, т.е. по-късно, отколкото при други инфекции, предавани по въздушно-капков път. В мегаполисите се отбелязва есенен покачване, свързано със засилен контакт между деца в предучилищни заведения, училища, интернати и др. Във военните части са възможни огнища поради пристигането на наборници.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]