Причини за болка в лицето

Най-честата причина за лицева болка е тригеминалната невралгия (тригеминия). Разпространението на тригеминалната невралгия е доста високо и възлиза на 30-50 пациенти на 100 000 души население, а честотата според СЗО е в рамките на 2-4 души на 100 000 души население. Тригеминалната невралгия най-често се среща при жени на възраст 50-69 години и има дясна латерализация. Развитието на заболяването се улеснява от различни съдови, ендокринни, алергични нарушения, както и психогенни фактори. Тригеминалната невралгия се счита за идиопатично заболяване. Съществуват обаче няколко теории, обясняващи патогенезата на заболяването. Най-вероятната причина за тригеминалната невралгия е компресията на тригеминалния нерв на интра- или екстракраниално ниво, следователно се прави разлика между невралгия с централен и периферен генезис.

Интракраниалните причини за компресия могат да бъдат обемен процес в задната черепна ямка (тумори: акустична неврома, менингиом, понтинен глиом), дислокация и разширяване на изкривени церебеларни артерии, вени, аневризма на базиларната артерия, менингит, сраствания след травми, инфекции. Сред екстракраниалните фактори са: образуването на тунелен синдром (компресия на II и III клонове в костните канали - инфраорбитален и мандибуларен с вродената им стесненост и добавянето на съдови заболявания в напреднала възраст), локален одонто- или риногенен възпалителен процес.

Ролята на компресията на тригеминалния нерв стана по-ясна с появата на „теорията на болката през портата“. Компресията нарушава аксотока, води до активиране на автоимунни процеси и причинява фокална демиелинизация. Под влияние на продължителни патологични импулси от периферията, в спиналното ядро на тригеминалния нерв се образува „фокус“, подобен на епилептичен, генератор на патологично усилено възбуждане (ПВВ), чието съществуване вече не зависи от аферентни импулси. Импулсите от тригерните точки достигат до водещите неврони на генератора и предизвикват неговото улеснено активиране. ПВВ активира ретикуларни, мезенцефални формации, таламични ядра, мозъчната кора, ангажира лимбичната система, като по този начин образува патологична алгогенна система.

Заболяването може да се развие след екстракция на зъб (засяга се алвеоларният нерв) - одонтогенна невралгия; в резултат на нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, херпесна инфекция; рядко - поради демиелинизация на коренчето на тригеминалния нерв при множествена склероза. Провокиращи фактори могат да бъдат инфекция (грип, малария, сифилис и др.), хипотермия, интоксикация (олово, алкохол, никотин), метаболитни нарушения (диабет).

Други причини за лицева болка

По-рядко срещани, но с изразен болков синдром, са невралгиите на отделни зони на троичния нерв - синдром на Чарлин, синдром на Фрей, езиков нерв. Увреждането на лицевия, междинния нерв, глософарингеалния и блуждаещия нерв, вегетативните ганглии на лицето са съпроводени с не по-малко изразена лицева болка с характерните си клинични характеристики и също така изискват спешна адекватна терапия в ранните етапи.

Назоцилиарна невралгия (синдром на Шарлин). Придружена от силна болка в медиалния ъгъл на окото, ирадиираща към носа, понякога орбитална и периорбитална болка. Пристъпът продължава от няколко часа до един ден. Болката в лицето е придружена от сълзене, фотофобия, хиперемия на склерата и носната лигавица, подуване, хиперестезия от засегнатата страна и едностранна хиперсекреция на носната лигавица. Лечение: ненаркотични аналгетици и НСПВС; 0,25% разтвор на дикаин се вкарва в окото и носа по 1-2 капки, за засилване на ефекта - 0,1% разтвор на адреналин (3-5 капки на 10 мл дикаин).

Аурикулотемпорална невралгия (синдром на Фрей). Характеризира се с поява на пароксизмална болка от засегнатата страна дълбоко в ухото, в областта на предната стена, външния слухов канал и слепоочието, особено в областта на темпоромандибуларната става, често ирадиираща към долната челюст. Съпроводена е със зачервяване на кожата, повишено изпотяване в тази област, слюноотделяне, промяна в размера на зеницата от засегнатата страна. Пристъпите се провокират от приема на определени храни и дори от тяхното поднасяне, както и от външни дразнители. Лечение: аналгетици в комбинация с антихистамини, транквиланти, невролептици; НСПВС, вегетотропни (белоид, беласпон).

Невралгия на езиковия нерв. Диагнозата се основава на клинични данни: пристъпи на пареща болка в лицето, предните 2/3 от езика, които се появяват спонтанно или са провокирани от прием на груба, пикантна храна, движения на езика, инфекции (тонзилит, болки в гърлото, грип), интоксикации и др. Върху съответната половина на езика често се появяват нарушения на чувствителността, по-често от типа на хиперестезия, с продължителен ход - загуба на болка и вкусова чувствителност. Лечение: аналгетици - аналгин, сиган, на езика - 1% разтвор на лидокаин, антиконвулсанти, витамини от група В.

Невралгия на лицевия нерв. В картината на невропатията на лицевия нерв, болковият синдром се проявява със стрелкаща или болезнена болка в областта на външния слухов канал, с ирадиация към хомолатералната половина на главата, миграция към областта на веждите, бузите, вътрешния ъгъл на окото, крилото на носа, брадичката, която се усилва при емоционален стрес на студа и се облекчава от топлината. Болката в лицето е съпроводена с лицева асиметрия, заедно със специфичен дефект на изражението на лицето, патологична синкинеза и хиперкинеза, развитие на пареза и вторична контрактура на лицевите мускули, възниква след хипотермия, по-рядко на фона на остра респираторна вирусна инфекция. Комплексното лечение включва "медикаментозна декомпресия" на нерва в лицевия канал (предписване на преднизолон, диуретици), вазоактивна терапия (еуфилин, никотинова киселина), витамини от група В, физиотерапия, терапевтични упражнения, масаж.

Невралгия на глософарингеалния нерв. Пароксизмална болка в лицето, винаги започваща от корена на езика или от сливицата и разпространяваща се към мекото небце, фаринкса, ирадиираща към ухото, понякога към окото, ъгъла на долната челюст към бузата. Придружена от хиперсаливация, зачервяване на половината лице, суха кашлица. Пристъпите на болка продължават от 1 до 3 минути. По време на пристъпа се наблюдават суха кашлица, нарушение на вкуса, едностранно повишаване на чувствителността в задната трета на езика, рядко понижаване на кръвното налягане и загуба на съзнание. Обикновено пристъпът се провокира от говорене, хранене, кашляне, прозяване.

Невралгия на горния ларингеален нерв (клон на блуждаещия нерв). Характеризира се с едностранна пароксизмална лицева болка в областта на ларинкса, която се разпространява към областта на ухото и по долната челюст, появява се по време на хранене или преглъщане. Понякога се развива ларингоспазъм; по време на пристъп на болка се появяват кашлица и обща слабост.

Синдром на птеригопалатинния ганглий (синдром на Слудер). Пристъпи на остра болка в окото, носа и горната челюст. Болката може да се разпространи към слепоочието, ухото, тила, врата, лопатката, рамото, предмишницата и ръката. Пароксизмите са съпроводени от изразени вегетативни симптоми: зачервяване на половината лице, подуване на лицевите тъкани, сълзене и обилно отделяне на секрети от едната половина на носа (вегетативна буря). Продължителността на пристъпа варира от няколко минути до един ден.

Миофасциален лицев синдром. Основната клинична проява е комбинация от невралгия на един от черепномозъчните нерви (болка в лицето, езика, устната кухина, фаринкса, ларинкса), двигателни нарушения на дъвкателните мускули, нарушения на вкуса, дисфункция на темпоромандибуларната става. Болката в лицето няма ясни граници, нейната продължителност и интензивност варират (от състояние на дискомфорт до остра, мъчителна болка). Болката в лицето се усилва от емоционален стрес, стискане на челюстите, претоварване на дъвкателните мускули, умора. Болката зависи от състоянието на активност и локализацията на тригерните точки. Могат да се появят вегетативни симптоми: изпотяване, съдов спазъм, хрема, лакримация и слюноотделяне, замаяност, шум в ушите, усещане за парене на езика и др.

Лечението на тези синдроми се провежда съвместно с невролог.

Болка в лицето и тригеминална невралгия

Тригеминалната невралгия (синоними: тригеминална невралгия, болков тик, болест на Фотергил) е хронично заболяване, което протича с ремисии и обостряния, характеризиращо се с пристъпи на изключително интензивна, стрелкаща болка в зоните на инервация на II, III или, изключително рядко, I клон на тригеминалния нерв.

Терминология

Традиционно се разграничават първична (идиопатична) и вторична (симптоматична) тригеминална невралгия. Симптоматичната невралгия се развива като една от проявите на други заболявания на ЦНС (множествена склероза, глиом на мозъчния ствол, тумори на понтоцеребеларната област, инсулт на мозъчния ствол и др.).

Вече е установено, че първичната тригеминална невралгия в по-голямата част от случаите е свързана с компресия на коренчето на тригеминалния нерв в областта на влизането му в мозъчния ствол. Компресията обикновено се причинява от патологично извита бримка на горната церебеларна артерия (над 80% от случаите). Следователно, ако пациентът е претърпял неврохирургична интервенция, по време на която се установява компресия на нервното коренче от патологично извиващ се кръвоносен съд, трябва да се диагностицира вторична невралгия. Въпреки това, по-голямата част от пациентите не се подлагат на операция. В такива случаи, въпреки че се предполага компресионна етиология на тригеминалната невралгия, терминът „първична“ (класическа, идиопатична) все още се използва за нейното описание, а терминът „вторична тригеминална невралгия“ се използва при пациенти с патологични процеси, различни от съдова компресия (тумори, демиелинизация и др.), идентифицирани по време на невроизобразяване (или неврохирургия).

Патогенеза

Механизмът на развитие на тригеминалната невралгия (както и глософарингеалната невралгия) е обяснен от гледна точка на теорията за „гейт контрол на болката“ на Мелзак и Уол (1965). Теорията за „гейт контрол на болката“ предполага, че бързопроводящите (антиноцицептивни), добре миелинизирани влакна тип А и немиелинизираните (ноцицептивни) С влакна са в конкурентна връзка и нормално потокът от импулси по влакната на проприоцептивната чувствителност преобладава. При невралгия на V и IX двойки черепномозъчни нерви, причинена от компресия на коренчетата им на входа на мозъчния ствол, настъпва демиелинизация на А влакна с появата на много допълнителни волтаж-зависими натриеви канали в демиелинизираните области, както и образуването на контакти на тези области с влакна тип С. Всичко това води до образуване на продължителна и високоамплитудна активност на патологично променените А влакна, което се проявява с болезнени пароксизми в лицето и устната кухина.

Епидемиология

Типичната тригеминална невралгия дебютира през 5-то десетилетие от живота. Жените са засегнати по-често (5 на 100 000 души население; при мъжете - 2,7 на 100 000). Тригеминалната невралгия най-често се среща отдясно (70%), отляво - (28%), в редки случаи може да бъде двустранна (2%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Клинична картина и диагностика

Пълноценният пристъп на класическа тригеминална невралгия се характеризира с типична клинична картина и обикновено не представлява трудности за диагностициране. Най-характерните характеристики на болковия синдром са следните.

• Болката е пароксизмална, изключително силна, пронизваща в лицето, сравнявана от пациентите с токови удари.
• Продължителността на болезнения пароксизъм никога не надвишава 2 минути (обикновено 10-15 секунди).
• Между 2 отделни атаки има „лек“ интервал (рефракторен период), чиято продължителност зависи от тежестта на обострянето.
• По време на обостряне болката има специфична локализация в зоните на инервация на троичния нерв, която не се променя съществено в продължение на много години от заболяването.
• Пристъпът на болка винаги има определена посока - болката идва от една част на лицето и достига до друга.
• Наличието на тригерни зони, т.е. области по кожата на лицето и в устната кухина, чието леко дразнене предизвиква типичен пароксизъм. Най-честото локализиране на тригерните зони е назолабиалният триъгълник и алвеоларният израстък.
• Наличието на тригерни фактори - действия или състояния, които причиняват типични болкови пристъпи. Най-често такива фактори са миене, миене на зъби, дъвчене, говорене.
• Типично поведение по време на пристъп. Като правило, пациентите не плачат, не крещят и не се движат, а замръзват в позицията, в която ги е застигнала атаката. Понякога пациентите разтриват болезнената област или правят пляскащи движения.
• В разгара на болкова атака понякога се появяват потрепвания на лицевите или дъвкателните мускули (в момента, поради употребата на антиконвулсанти за лечение на тригеминална невралгия, този симптом рядко се наблюдава).
• Липса на сензорен дефект (загуба на повърхностна чувствителност) в областта на болковите пристъпи. Този признак не е задължителен, тъй като след нервна ектомия, ретрогасерална терморизотомия или етанолови блокади, хипестезията остава за дълго време в местата, където нервът излиза на лицето.

При някои пациенти с течение на времето се развива вторичен миофасциален прозопалгичен синдром. Всички пациенти с тригеминална невралгия, както по време на обостряне, така и по време на ремисия, използват здравата половина на устата за дъвчене. Поради това настъпват дегенеративни промени в мускулите на хомолатералната страна на лицето с развитието на типични мускулни уплътнения (като най-уязвими са вътрешните птеригоидни мускули и задното коремче на дигастралния мускул). При аускултация на темпоромандибуларната става понякога се чува типично хрущене.

При продължително протичане на заболяването е възможно развитието на невралгоневритна фаза (дистрофия), при която се появяват умерена атрофия на дъвкателните мускули и намалена чувствителност върху засегнатата половина на лицето.

Симптоматичната тригеминална невралгия не се различава по клинични прояви от класическата идиопатична невралгия, чийто симптоматичен характер може да бъде индикиран от постепенно нарастващ сензорен дефицит в зоната на инервация на съответния клон, липса на рефрактерен период след болезнен пароксизъм в началото на заболяването, както и появата на други фокални симптоми на увреждане на мозъчния ствол или съседни черепномозъчни нерви (нистагъм, атаксия, загуба на слуха). Една от най-честите причини за симптоматична тригеминална невралгия е множествената склероза. Появата на тригеминална невралгия при млад пациент, както и промените в страната на невралгията, са особено подозрителни за множествена склероза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Невралгия на отделни клонове на троичния нерв

Назоцилиарна невралгия

Назоцилиарната невралгия (невралгия на Чарлин) се наблюдава сравнително рядко. Проявява се като пронизваща болка, ирадиираща към централната област на челото при докосване на външната повърхност на ноздрата.

Супраорбитална невралгия

Заболяването се наблюдава толкова рядко, колкото и назоцилиарната невралгия. Характеризира се с пароксизмална или постоянна болка в супраорбиталната ямка и медиалната част на челото, т.е. в зоната на инервация на супраорбиталния нерв. Палпацията разкрива болка в супраорбиталната ямка.

Невралгия на други клонове на троичния нерв

Увреждането или компресията на клоните на троичния нерв може да причини болка в областта на тяхната инервация.

• Невралгията (невропатията) на инфраорбиталния нерв обикновено е симптоматична и се причинява от възпалителни процеси в максиларния синус или увреждане на нерва по време на сложни стоматологични процедури. Болката обикновено е с ниска интензивност, като преобладаващото усещане е изтръпване на лигавицата на горната челюст и инфраорбиталната област.
• Причини за невралгия на езиковия нерв могат да бъдат продължително дразнене на езика от протеза, остър ръб на зъб и др. Умерената болка в половината на езика е постоянна и понякога се усилва при хранене, говорене или извършване на резки движения на лицето.
• Невралгия (невропатия) на долния алвеоларен нерв възниква при травми и възпалителни заболявания на долната челюст, с излизане на пломбиращия материал отвъд върха на зъба, с едновременно изваждане на няколко зъба. Характеризира се с умерена постоянна болка в зъбите на долната челюст, в областта на брадичката и долната устна. В някои случаи се наблюдава невропатия на крайния клон на долния алвеоларен нерв - ментален нерв. Проявява се като хипестезия или парестезия в областта на брадичката и долната устна.
• Невропатията на букалния нерв обикновено се комбинира с невропатия на долния алвеоларен нерв. Няма болков синдром, типична е хипоестезията на лигавицата на бузата, както и кожата на съответния ъгъл на устата.
• Терминът „тикова невралгия“ се отнася до комбинация от периодична мигренозна невралгия и невралгия на първия клон на троичния нерв.

Постхерпетична тригеминална невралгия

Постхерпетичната тригеминална невралгия (постхерпетична тригеминална невропатия) е персистираща или интермитентна болка в лицето, продължаваща поне 3 месеца след началото на инфекцията с Herpes zoster. Постхерпетичната тригеминална невралгия се наблюдава значително по-често от класическата тригеминална невралгия (2 на 1000, а при хора над 75 години - един на 1000 от населението). Увреждането на тригеминалния нерв се наблюдава при 15% от хората с herpes zoster, като в 80% от случаите зрителният нерв е въвлечен в процеса (което е свързано с най-малката му миелинизация в сравнение с II и III клонове на V двойка черепномозъчни нерви). Началото на заболяването е предразположено от намаляване на имунитета в напреднала възраст, което допринася за активирането на вируса Varicella-zoster, който персистира в организма дълго време. Развитието на заболяването преминава през няколко етапа: продромален, предхождащ обрива (остра болка, сърбеж); едностранен обрив (везикули, пустули, корички); заздравяване на кожата (2-4 седмици); постхерпетична невралгия. За невролога е важно да се диагностицира продромалната фаза, когато все още няма обриви, но вече се е появил синдром на болката. Херпес зостер може да се подозира чрез идентифициране на розови петна по кожата, в областта на които се наблюдава сърбеж, парене, болка. След 3-5 дни еритематозният фон изчезва и се появяват мехури върху здрава кожа. След появата на обрива диагнозата не е трудна. В случай на постхерпетична невралгия на троичния нерв, след като коричките паднат и кожата заздравее с елементи на белези, водещото оплакване на пациентите е постоянната болка, която се появява в рамките на 1 месец в 15% от случаите, а в рамките на една година - в 25%. Рискови фактори за развитие на постхерпетична невралгия включват напреднала възраст, женски пол, наличие на силна болка в продромалния и острия стадий, както и наличие на тежки кожни обриви и последващи белези по кожата. Клиничните прояви в напредналия стадий на постхерпетична невралгия са доста типични.

• Белези по кожата (на фона на нейната хипер- и хипопигментация) в областта на челото и скалпа.
• Наличие на тригерни зони по скалпа (симптом на разресване), челото, клепачите.
• Комбинация от синдроми на постоянна и пароксизмална болка.
• Наличие на алодиния, хипестезия, дизестезия, хипералгезия, хиперпатия.

Синдром на Хънт

При херпесна инфекция, освен троичния нерв, могат да бъдат засегнати и III, IV и/или VI двойки черепномозъчни нерви, а при инфекциозно увреждане на геникуларния ганглий е възможна дисфункция на лицевия и/или вестибулокохлеарния нерв.

• Синдром на Хънт 1 (невралгия на геникуларния ганглий, синдром на геникуларния ганглий, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), описан от американския невролог Дж. Хънт през 1907 г., е една от формите на херпес зостер, протичаща с увреждане на геникуларния ганглий. В острия период обривът се локализира във външния слухов канал, по ушната мида, мекото небце и палатинните сливици. Клиничната картина на постхерпетичната невралгия на геникуларния ганглий се състои от едностранна постоянна или периодична болка в ухото, в ипсилатералната половина на лицето, външния слухов канал, нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика, умерена периферна пареза на лицевите мускули.
• Синдромът на Хънт-2 се причинява от увреждане на сетивните възли на няколко черепномозъчни нерви - вестибулокохлеарния, глософарингеалния, вагусовия, както и на втория и третия шийни гръбначномозъчни нерви. Херпетичните обриви се появяват във външния слухов канал, предните 2/3 от езика, по скалпа. Болката в задната част на устата се разпространява към ухото, тила, врата и е съпроводена с нарушение на слюноотделянето, хоризонтален нистагъм, замаяност.

Синдром на Толоса-Хънт

Синдромът на Толоса-Хънт възниква внезапно и се характеризира с периодична болка в орбитата, подуване и увреждане на един или повече черепномозъчни нерви (III, IV и/или VI), които обикновено отшумяват сами. В някои случаи заболяването протича с редуващи се ремисии и обостряния. Някои пациенти изпитват нарушение в симпатиковата инервация на зеницата.

Засягането на черепномозъчните нерви съвпада с началото на болката или се появява в рамките на 2 седмици след болката. Синдромът на Толоса-Хънт се причинява от растеж на грануломатозна тъкан в кавернозния синус, горната орбитална фисура или орбиталната кухина. Болезнена офталмоплегия може да възникне и при туморни лезии в горната орбитална фисура.

Глософарингеална невралгия

Класическата глософарингеална невралгия е подобна по клинични прояви на тригеминалната невралгия (която често причинява диагностични грешки), но се развива значително по-рядко от последната (0,5 на 100 000 души население).

Заболяването протича под формата на болезнени пароксизми, започващи в областта на корена на езика или сливиците и разпространяващи се към мекото небце, фаринкса, ухото. Болката понякога се разпространява към ъгъла на долната челюст, окото, шията. Пристъпите обикновено са краткотрайни (1-3 минути), провокирани от движения на езика, особено при силно говорене, консумация на топла или студена храна, дразнене на корена на езика или сливиците (тригерни зони). Болката винаги е едностранна. По време на пристъп пациентите се оплакват от сухота в гърлото, а след пристъпа се появява хиперсаливация. Количеството слюнка от страната на болката винаги е намалено, дори по време на периода на слюноотделяне (в сравнение със здравата страна). Слюнката от страната на болката е по-вискозна, специфичното ѝ тегло се увеличава поради увеличаване на съдържанието на слуз.

В някои случаи, по време на пристъп, пациентите развиват пресинкопални или синкопални състояния (краткотрайно гадене, замаяност, спадане на кръвното налягане, загуба на съзнание). Вероятно развитието на тези състояния е свързано с дразнене на n. depressor (клон на IX двойка черепномозъчни нерви), в резултат на което вазомоторният център се потиска и кръвното налягане спада.

При обективен преглед на пациенти с невралгия на глософарингеалния нерв обикновено не се откриват промени. Само в малка част от случаите се наблюдава болка при палпация на ъгъла на долната челюст и отделни участъци на външния слухов канал (главно по време на пристъп), намаляване на фарингеалния рефлекс, намаляване на подвижността на мекото небце и извращение на вкусовата чувствителност в задната трета на езика (всички вкусови стимули се възприемат като горчиви).

Заболяването, подобно на тригеминалната невралгия, протича с обостряния и ремисии. След няколко пристъпа се наблюдават ремисии с различна продължителност, понякога до 1 година. Като правило обаче пристъпите постепенно зачестяват, а интензивността на болковия синдром се увеличава. В бъдеще може да се появи постоянна болка, която се увеличава под влиянието на различни фактори (например при преглъщане). Някои пациенти могат да изпитат симптоми на загуба, съответстващи на инервацията на глософарингеалния нерв (невритна фаза на глософарингеалната невралгия) - хипестезия в задната третина на езика, областта на сливиците, мекото небце и горната част на фаринкса, нарушение на вкуса в корена на езика, намалено слюноотделяне (поради паротидната слюнчена жлеза).

Класическата глософарингеална невралгия, подобно на тригеминалната невралгия, най-често се причинява от компресия на нерва от клон на съд в продълговатия мозък.

Симптоматичната невралгия на глософарингеалния нерв се различава от класическата по честото наличие на постоянна болезнена болка в интерикталния период, както и прогресивно сензорно увреждане в зоната на инервация на глософарингеалния нерв. Най-честите причини за симптоматична невралгия на глософарингеалния нерв са вътречерепни тумори, съдови малформации и обемни процеси в областта на стилоидния израстък.

Невралгия на тимпаничния плексус

Невралгията на тимпаничния плексус (синдром на Райхерт) се проявява със симптомен комплекс, подобен на увреждане на геникуларния ганглий (въпреки че тимпаничният нерв е клон на глософарингеалния нерв). Това е рядка форма на лицева болка, чиято етиология и патогенеза остават неясни и до днес. Има предположения за ролята на инфекцията и съдовите фактори.

Типични са остри, пронизващи болки в областта на външния слухов проход, появяващи се на пристъпи и постепенно отшумяващи. Болките възникват без видими външни причини. В началото на заболяването честотата на пристъпите не надвишава 5-6 пъти на ден. Заболяването протича с обостряния, които продължават няколко месеца, а след това се заменят с ремисии (също с продължителност няколко месеца).

При някои пациенти развитието на заболяването може да бъде предшествано от неприятни усещания в областта на външния слухов канал, които понякога се разпространяват по цялото лице. По време на прегледа обикновено не се откриват обективни признаци, само в някои случаи се отбелязва болка при палпация на слуховия канал.

Невралгия на междинния нерв

Невралгията на междинния нерв е рядко заболяване, характеризиращо се с кратки пароксизми на болка дълбоко в ушния канал. Основните диагностични критерии са периодично възникващи пароксизми на болка дълбоко в ушния канал с продължителност от няколко секунди до няколко минути, предимно по задната стена на ушния канал, където има тригерна зона. Понякога болката може да бъде съпроводена със сълзене, слюноотделяне и/или нарушения на вкуса, като често се установява връзка с херпес зостер.

Невралгия на горния ларингеален нерв

Горната ларингеална невралгия е рядко заболяване, характеризиращо се с интензивна болка (пароксизми на болка с продължителност от няколко секунди до няколко минути) в страничната стена на фаринкса, подчелюстната област и под ухото, провокирана от движения на преглъщане, силен разговор или завъртане на главата. Тригерната зона е разположена на страничната стена на фаринкса над тироидната мембрана. При идиопатичната форма болката не е свързана с други причини.

Синдром на Фрей

Синдромът на Фрей (невропатия на аурикулотемпоралния нерв, аурикулотемпорална хиперхидроза) е рядко заболяване, което се проявява с лека, периодична болка в паротидната област, както и хиперхидроза и хиперемия на кожата в паротидната област при хранене. Заболяването обикновено се причинява от травма или операция в тази област.

Мускулно-скелетни прозокраниалгии

Мускулно-скелетните прозокраниалгии най-често са свързани с дисфункция на темпоромандибуларната става и миофасциален болков синдром.

Терминът „синдром на болкова дисфункция на темпоромандибуларната става“ е въведен за първи път от Шварц (1955), който описва основните му проявления - нарушена координация на дъвкателните мускули, болезнен спазъм на дъвкателните мускули и ограничено движение на долната челюст. Впоследствие Ласкин (1969) предлага друг термин - „синдром на миофасциална болкова дисфункция на лицето“ с четири основни симптома: болка в лицето, болезненост при изследване на дъвкателните мускули, ограничено отваряне на устата и щракащи звуци по време на движения в темпоромандибуларната става. В развитието на синдрома се разграничават два периода - период на дисфункция и период на болезнен спазъм на дъвкателните мускули. Началото на един или друг период зависи от различни фактори, засягащи дъвкателните мускули, като основните са психоемоционалните нарушения, водещи до рефлекторен спазъм на дъвкателните мускули. При мускулен спазъм възникват болезнени области - тригерни зони, от които болката се разпространява към съседни области на лицето и шията.

Характерните диагностични признаци на миофасциалния болков синдром на лицето понастоящем се считат за болка в дъвкателните мускули, усилваща се с движенията на долната челюст, ограничаване на нейната подвижност (отваряне на устата до 15-25 мм между резците вместо 46-56 мм в нормата), щракане и крепитация в ставата, S-образно отклонение на долната челюст настрани или напред при отваряне на устата, болка при палпиране на мускулите, които повдигат долната челюст. При палпиране на дъвкателните мускули се откриват болезнени уплътнения (мускулни тригерни точки). Разтягането или притискането на тези области причинява болка, която се разпространява в съседни области на лицето, главата, шията (т.нар. мускулен болков модел). Болковият модел не съответства на невралната инервация, а на определена част от склеротома.

Развитието на синдрома на миофасциална болкова дисфункция е свързано с продължително напрежение на дъвкателните мускули без последващото им отпускане. Първоначално в мускула възниква остатъчно напрежение, след което в междуклетъчното пространство се образуват локални уплътнения поради трансформацията на междуклетъчната течност в миогелоидни нодули. Тези нодули служат като източник на патологични импулси. Най-често мускулните тригерни точки се образуват в птеригоидните мускули.

Установено е, че мускулно-скелетните прозопалгии се срещат по-често при хора на средна възраст с асиметрична адентия, както и при определени поведенчески навици (стискане на челюсти в стресови ситуации, поддържане на брадичката с ръка, избутване на долната челюст настрани или напред). Рентгенографските промени могат да отсъстват. В много случаи психологическите причини (депресия, хипохондрия, неврози) играят водеща роля в развитието на заболяването.

Цервикопрозокраниалгия

Цервикоглосалният синдром се проявява с болка в тилната или горната шийна област, която се появява при рязко завъртане на главата и е съпроводена с неприятни усещания в половината на езика (дизестезия, чувство на изтръпване и болка).

Болката в езика е отразена и се причинява от патология на шийните прешлени, най-често от сублуксация на атланто-окципиталната става. Развитието на този синдром се свързва с факта, че проприоцептивните влакна от езика навлизат в гръбначния мозък като част от втория дорзален шиен корен и са свързани с езиковия и хипоглосалния нерв. Този факт обяснява появата на неприятни усещания в езика при компресия на C2 ₍ което често се наблюдава при сублуксация на атланто-окципиталната става).

Синдромът на стилоидния израстък се характеризира с болка с лека или умерена интензивност в задната част на устната кухина, която се появява при преглъщане, спускане на долната челюст, завъртане на главата настрани и палпиране на проекцията на стилохиоидния лигамент. Синдромът се причинява от калцификация на стилохиоидния лигамент, но може да се развие и при травма на врата или долната челюст. За да предотвратят пристъпи, пациентите се опитват да държат главата си изправена, с леко повдигната брадичка (оттук и едно от имената на заболяването - "синдром на орела").

[ 13 ], [ 14 ]

Централна лицева болка

Централната лицева болка включва болезнена анестезия (anesthesia dolorosa) и централна болка след инсулт.

• Болезнената анестезия на лицето се проявява с парене, постоянна болка, хиперпатия в зоната на инервация на троичния нерв, обикновено възникваща след нервна екзереза на периферните клонове на 5-та двойка черепномозъчни нерви или термокоагулация на полулунарния ганглий.
• Централната лицева болка след инсулт най-често се комбинира с хемидизестезия от противоположната страна на тялото.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Глосалгия

Честотата на заболяването в популацията е 0,7-2,6%, като в 85% от случаите се развива при жени в менопауза. Често се комбинира с гастроинтестинална патология. Неприятните усещания могат да бъдат ограничени само до предните 2/3 от езика или да се разпространят в предните отдели на твърдото небце, лигавицата на долната устна. Характерни са симптомите на „огледалото“ (ежедневно гледане на езика в огледало за откриване на евентуални промени), „хранителната доминанта“ (болката намалява или спира по време на хранене), нарушено слюноотделяне (обикновено ксеростомия), промени във вкуса (горчивина или метален вкус), психологически проблеми (раздразнителност, страх, депресия). Заболяването се характеризира с продължително протичане.

Психогенна болка в лицето

Психогенната лицева болка се наблюдава доста често в практиката на невролог, обикновено в рамките на депресивен синдром или неврози (истерия).

• Халюциногенните болки съпътстват психични заболявания като шизофрения и маниакално-депресивна психоза. Те се характеризират със сложност и трудност при разбиране на вербалните характеристики и изразен сенестопатичен компонент („змии ядат мозъка“, „червеи се движат по челюстта“ и др.).
• Истеричните болки в лицето обикновено са симетрични, често се комбинират с главоболие, интензивността им варира през целия ден. Пациентите ги описват като „ужасни, непоносими“, но същевременно имат малък ефект върху ежедневните дейности.
• Болките в лицето при депресии често са двустранни, обикновено се комбинират с главоболие, често се отбелязва сензопатия, изразяваща се с прости вербални характеристики. Съчетават се с основните симптоми на депресия (моторно забавяне, брадифрения, лицеви маркери на депресия, като увиснали ъгли на устата, гънка на Верхо и др.).

Атипична болка в лицето

Болките, които не се вписват в описанието на неврогенна, вегетативна, скелетно-мускулна прозопалгия, се класифицират като атипични лицеви болки. Като правило, тяхната атипичност е свързана с едновременното наличие на признаци, характерни за няколко вида болкови синдроми, но в този случай психопатологичният компонент обикновено доминира.

Един от вариантите на атипична лицева болка е персистиращата идиопатична лицева болка. Болката може да бъде провокирана от хирургическа интервенция на лицето, травма на лицето, зъбите или венците, но нейното постоянство не може да се обясни с никаква локална причина. Болката не отговаря на диагностичните критерии на нито една от описаните форми на черепна невралгия и не е свързана с друга патология. Първоначално болката се проявява в ограничена област на едната половина на лицето, например в назолабиалната гънка или от едната страна на брадичката. В някои случаи пациентите изобщо не могат точно да локализират усещанията си. В зоната на болката не се откриват нарушения на чувствителността или други органични нарушения. Допълнителните методи на изследване не разкриват клинично значима патология.

Друга форма на атипична лицева болка е атипичната одонталгия. Този термин се използва за описание на продължителна болка в зъбите или тяхното легло след екстракция на зъб при липса на обективна патология. Този синдром е подобен на т. нар. „дентална плексалгия“. Сред пациентите преобладават жени в менопаузална възраст (9:1). Типична е постоянната пареща болка в областта на зъбите и венците, често с реперкусия в противоположната страна. Обективни признаци на дентални или неврологични нарушения обикновено липсват, въпреки че при някои пациенти синдромът се развива след дентални процедури (едновременно екстрахиране на няколко зъба или пломбировъчен материал, излизащ извън върха на зъба). В някои случаи болката намалява по време на хранене и се увеличава под влияние на емоции, неблагоприятни метеорологични фактори и хипотермия.

Когато е засегнат горният зъбен плексус, болката може да се разпространява по втория клон на троичния нерв и да бъде съпроводена с вегетативни симптоми, вероятно възникващи в резултат на връзките на плексуса с вегетативните ганглии (птеригопалатинния ганглий и горния шиен симпатиков ганглий). Като правило, няма болка в изходните точки на клоновете на троичния нерв и няма изразени нарушения на чувствителността в зоните на инервация на втория и третия му клон.

Двустранната зъбна плексалгия се развива почти изключително при жени над 40-годишна възраст и се характеризира с продължително протичане. Пареща болка обикновено се появява от едната страна, но скоро се появява и от противоположната. Почти всички пациенти изпитват болка и от двете страни в рамките на 1 година. Възможно е едновременно развитие на двустранна болка. Както при едностранната зъбна плексалгия, горният зъбен плексус се засяга 2 пъти по-често от долния.

Възможни етиологични фактори за двустранна дентална плексалгия включват сложни екстракции на мъдреци, премолари и молари, проводна анестезия, остеомиелит на алвеолите, хирургични интервенции на челюстите, навлизане на пломбировъчен материал в мандибуларния канал през кореновите канали на зъбите, екстракция на голям брой зъби за кратък период от време по време на подготовка на устната кухина за протезиране, инфекции, интоксикации, психически травми и др.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]