Разкъсвания на кръстните връзки на колянната става: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

S83.5. Навяхване и разкъсване на (задна/предна) кръстна връзка на колянната става.

Какво причинява разкъсване на кръстните връзки в коляното?

Предните и задните кръстни връзки предотвратяват изместването на пищяла напред и назад. При силно въздействие върху пищяла с удар, насочен отзад и напред, предната кръстна връзка се разкъсва, а при прилагане на сила в обратна посока се разкъсва задната кръстна връзка. Предната кръстна връзка страда многократно по-често от задната, тъй като може да бъде увредена не само от описания механизъм, но и от прекомерно завъртане на пищяла навътре.

Симптоми на разкъсана кръстна връзка в колянната става

Пострадалият се оплаква от болка и нестабилност в колянната става, появили се след травмата.

Диагностика на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става

Анамнеза

Анамнезата показва съответно нараняване.

Инспекция и физически преглед

Ставата е уголемена поради хемартроза и реактивен (травматичен) синовит. Движенията в колянната става са ограничени поради болка. Колкото повече свободна течност компресира нервните окончания на синовиалната мембрана, толкова по-интензивен е болковият синдром.

Надеждни признаци за разкъсване на кръстните връзки са симптомите на „предното и задното чекмедже“, които са характерни съответно за разкъсване на едноименните връзки.

Симптомите се проверяват по следния начин. Пациентът лежи по гръб на кушетката, увреденият крайник е свит в колянната става, докато плантарната повърхност на стъпалото не се окаже в равнината на кушетката. Лекарят сяда с лице към пострадалия, така че стъпалото на пациента да лежи върху бедрото му. След като е хванал горната трета на пищяла на пострадалия с две ръце, изследващият се опитва да го движи последователно напред и назад.

Ако пищялът е прекомерно изместен напред, това се нарича положителен симптом на „предно чекмедже“; ако е изместен назад, се нарича „задно чекмедже“. Подвижността на пищяла трябва да се провери и на двата крака, защото балетните танцьори и гимнастиците понякога имат подвижен лигаментарен апарат, който симулира разкъсване на връзки.

Симптомът на „предно чекмедже“ може да се тества и по друг начин – по метода, предложен от Г. П. Котелников (1985). Пациентът лежи на кушетка. Здравият крайник е сгънат в колянната става под остър ъгъл. Болният крак се поставя върху него с областта на подколянната ямка.

Пациентът се моли да отпусне мускулите и леко да натисне дисталната част на крака. При разкъсване на връзката, проксималната част на крака лесно се измества напред. Този прост метод може да се използва и по време на рентгенография като документално доказателство за наличието на изместване на крака напред. Описаната техника е проста. Това е от голямо значение при провеждане на рутинни прегледи на големи групи от населението.

В хронични случаи клиничната картина на руптура на кръстните връзки се състои от признаци на нестабилност на колянната става (изкълчване на пищяла при ходене, невъзможност за клякане на един крак), положителни симптоми на „чекмедже“, бърза умора на крайника, статична болка в бедрото, кръста и здравия крайник. Обективен признак е мускулната атрофия на увредения крак.

Стегнатото превързване на колянната става или носенето на наколенка временно улеснява ходенето, дава увереност на пациента и намалява куцотата. Продължителната употреба на тези устройства обаче води до мускулна атрофия, което намалява резултата от хирургичното лечение.

Лабораторни и инструментални изследвания

Рентгеновото изследване може да разкрие руптура на интеркондиларната еминентност.

[ 1 ], [ 2 ]

Лечение на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става

Консервативно лечение на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става

Консервативното лечение на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става се използва само при непълни разкъсвания или в случаите, когато по някаква причина не може да се извърши операция.

Ставата се пробива, хемартрозата се елиминира, в кухината се въвежда 0,5-1% разтвор на прокаин в количество 25-30 мл. След това се поставя кръгла гипсова превръзка от ингвиналната гънка до края на пръстите за период от 6-8 седмици. UHF се предписва от 3-тия до 5-тия ден. Показана е статична гимнастика. Ходенето с патерици е разрешено от 10-тия до 14-тия ден. След отстраняване на гипсовата превръзка се предписват електрофореза на прокаин и калциев хлорид върху колянната става, озокерит, ритмично поцинковане на мускулите на бедрата, топли вани и лечебна терапия.

Характеристики на диагностиката и консервативното лечение на увреждания на връзките на колянната става.

• Симптомите, показващи недостатъчност на страничните или кръстните връзки, не могат да бъдат определени веднага след травмата поради болка. Изследването се провежда след елиминиране на хемартрозата и анестезия на ставата.
• Наложително е да се извърши рентгеново изследване, за да се идентифицират авулзионни фрактури и да се изключат увреждания на кондилите на бедрената кост и тибията.
• Ако след спадане на отока, гипсовата превръзка се е разхлабила, тя трябва да бъде преместена (сменена).

Хирургично лечение на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става

Хирургичното лечение на разкъсвания на кръстните връзки на колянната става включва зашиване на разкъсаните връзки, но това рядко се прави поради техническите трудности при извършване на операцията и ниската ефективност. В хронични случаи се използват различни видове пластмаси. Видът на обездвижване и времевата рамка са същите като при консервативното лечение. Пълно натоварване на крака се допуска не по-рано от 3 месеца след пластичната операция.

Хирургично лечение на увреждания на кръстните връзки на колянната става. И. И. Греков (1913) е първият, който извършва пластика на предните кръстни връзки, използвайки разработена от него техника. Тя се състои в следното. Свободна присадка от широката фасция на бедрото, взета от увредения крайник, се прекарва през канал, пробит във външния кондил на бедрената кост, и се зашива към разкъсаната връзка. Този принцип на хирургията по-късно е използван от М. И. Ситенко, А. М. Ланда, Гей Гроувс, Смит, Кембъл и други, които въвеждат принципно нови елементи в техниката на хирургичната интервенция.

Най-широко използваният метод е този на Гей Гроувс-Смит.

Колянната става се отваря и изследва. Разкъсаният менискус се отстранява. Разрезът по външната повърхност на бедрото е с дължина 20 см. От широката фасция на бедрото се изрязва лента с дължина 25 см и ширина 3 см, зашива се в тръба и се отрязва отгоре, оставяйки хранителната педикул отдолу. Пробиват се канали във външния кондил на бедрената кост и вътрешния кондил на тибията, през които се прекарва образуваната присадка. Краят на присадката се издърпва плътно и се зашива към специално подготвено костно легло на вътрешния кондил на бедрената кост, като по този начин се създават едновременно предната кръстна връзка и вътрешната колатерална връзка. Крайникът се фиксира с гипсова превръзка с колянна става, флексирана под ъгъл 20°, за 4 седмици. След това обездвижването се премахва и се започва рехабилитационно лечение без натоварване на крайника, което е разрешено само 3 месеца след операцията.

През последните години за възстановяване на връзките се използват не само автотрансплантати, но и консервирани фасции, сухожилия, взети от хора и животни, както и синтетични материали: лавсан, найлон и др.

За възстановяване на кръстните връзки с различна степен на нестабилност на колянната става, клиниката е разработила нови и подобрени хирургични методи, които могат да бъдат разделени на три групи:

• отворено - когато колянната става се отваря по време на операция;
  • затворен - чрез малки разрези инструментът прониква в ставната кухина, но артротомия не се извършва;
  • екстраартикуларен - инструментът не навлиза в ставната кухина.

Отворени методи на работа

Пластична хирургия на предната кръстна връзка на колянната става с вътрешния менискус.

В литературата са известни методи за операции с използване на менискус. Те обаче не са получили широко приложение.

През 1983 г. Г. П. Котелников разработва нов метод за пластика на менискуса на предната кръстна връзка, който е признат за изобретение. Колянната става се отваря с вътрешен парапателарен разрез на Payre. Прави се ревизия. Ако се установи увреждане на менискуса в областта на задния рог или надлъжна руптура, той се мобилизира субтотално към мястото на прикрепване на предния рог. Отрязаният край се зашива с хромирани кетгутови нишки.

С тънко шило-водач с диаметър 3-4 мм се оформя канал в бедрената кост, насочен от точката на закрепване на предната кръстна връзка при бедрената кост към страничния кондил. Тук се прави разрез с дължина 3 см в меката тъкан. Изходът на канала от страната на ставата се разширява до дълбочина 4-5 см с друго шило, чийто диаметър е равен на размера на менискуса. Нишките се извеждат с водещо шило през канала при страничния епикондил. С тяхна помощ задният рог на менискуса се вкарва в канала, прилага се оптимално напрежение и нишките се фиксират към меките тъкани и периоста на бедрената кост. Крайникът се огъва под ъгъл 100-110°.

Напоследък хипертрофирана мастна тъкан се зашива към менискуса, за да се подобри храненето, като се има предвид, че е добре кръвоснабден. Дългосрочните наблюдения на пациенти позволиха на А. Ф. Краснов да направи аналогия между мастната тъкан на колянната става и оментума на коремната кухина. Именно това свойство на мастната тъкан сега се използва при подобни операции. По-нататъшният ход на операцията е следният. Кракът на пациента се внимателно изпъва в колянната става до ъгъл 5-0°. Раната се зашива слой по слой с кетгут. Полага се кръгова гипсова превръзка от върховете на пръстите до горната трета на бедрото.

Метод за автопластика на предната кръстна връзка с сухожилието на полусухожилния мускул. Този метод се използва успешно в клиничната практика. Такава операция може да се извърши, когато е невъзможно да се използва менискусът за автопластика.

Разрезът се прави в мястото на прикрепване на "гъшият крак" към пищяла (с дължина 3-4 см) или се разширява разрезът на Пайра. Вторият разрез се прави в долната трета на вътрешната повърхност на бедрото, с дължина 4 см. Тук се изолира сухожилието на полусухожилния мускул и се взема на държач.

Използва се специален екстрактор за сухожилия, за да се мобилизира сухожилието подкожно до мястото на прикрепване на "гъшият крак". Коремчето на полусухожилния мускул се зашива към коремчето на съседния грацилисен мускул. Сухожилната част на полусухожилния мускул се отрязва и сухожилието се извежда през разрез на пищяла. Прави се стъпка от 1,5-2 см навътре от тибиалната издатина и се оформя канал в пищяла и бедрената кост. Ъгълът в колянната става е 60°. В изходната точка на шилото на бедрото се прави трети разрез на меките тъкани с дължина 3-4 см. С помощта на хромираните нишки, които преди това са използвани за зашиване на края на сухожилието, то се извежда през разреза на бедрото през каналите, образувани в костните епифизи. Ставата се удължава до ъгъл от 15-20°. Сухожилието се издърпва и фиксира в това положение от периоста и меките тъкани на бедрото. Разрезите се зашиват с кетгут. Кръгла гипсова превръзка се поставя от върховете на пръстите до горната трета на бедрото за 5 седмици.

Затворени методи на хирургия

Цялата история на развитието на хирургията е стремежът на лекарите да предложат най-ефективните хирургични методи на лечение, причиняващи минимална травма. Хирургичната интервенция при патологията на колянната става трябва да отчита и козметичния ефект.

Така наречените затворени методи за възстановяване на лигаментния апарат са били използвани от някои местни и чуждестранни хирурзи. Впоследствие обаче много от тях са се отказали от тези методи, посочвайки като аргумент непълнотата на диагностиката на травмите на колянните стави и трудността при спазване на точни топографски посоки при формиране на канали. През последните години в литературата отново се появяват изолирани трудове за използването на затворена лигаментна пластика. Самият термин „затворена пластична хирургия“ обаче не отговаря съвсем на реалността, тъй като по време на операцията се правят малки разрези за поставяне на шила. Чрез каналите в костите има комуникации между ставната кухина и външната среда. Следователно, „затворена“ хирургична интервенция трябва да се разбира като интервенция, извършена без артротомия.

Към настоящия момент е натрупан известен опит, предложени са нови методи за пластична хирургия със затворени връзки и са разработени показания за такива хирургични интервенции. Като правило, пластична хирургия със затворени връзки извършваме при пациенти със субкомпенсирани и декомпенсирани форми на посттравматична нестабилност на колянната става.

Пластика на предна кръстна връзка. Преди операцията се подготвя присадка: запазено сухожилие или (ако няма такава) съдова лавсанова протеза. Специален фиксатор с форма на тризъбец се фиксира към края на присадката с лавсанови или хромирани кетгутови нишки. Изработен е от тантал или неръждаема стомана. Операцията е следната. Кракът на пациента се сгъва под ъгъл 120°, отдръпва се от тибиалната издатина навътре с 1,5-2 см и образува канал в посока на интеркондиларната ямка на бедрената кост, като сляпо го завършва в епифизата.

Самото шило се отстранява и трансплантатът се вкарва през тръбата, останала в каналите на тибията и бедрената кост, със специален водач, с тризъбеца напред. Тръбата се отстранява от ставата и трансплантатът се издърпва. Зъбците на тризъбеца се отварят и се закрепват към гъбестата кост на стените на канала. Кракът на пациента се изпъва под ъгъл 15-20°, трансплантатът се фиксира към периоста на тибията с хромиран кетгут или лавсанови нишки. Раната се зашива. Прави се контролна рентгенова снимка. Поставя се кръгова гипсова превръзка от върховете на пръстите до горната трета на бедрото за 5-6 седмици.

Пластика на предна кръстна връзка с автотендън. В допълнение към описания метод, за възстановяване на предната кръстна връзка се използва лигаментна пластика с автотендън на полусухожилния мускул, като се запазва мястото на прикрепване в областта на "гъшият крак" на пищяла. Оперативната техника е същата като при кръстната връзка според Г.П. Котелников. при метода на отворена пластика на предна кръстна връзка. Артротомия, разбира се, не се извършва. Периодът на обездвижване е 5 седмици.

Екстраартикуларни хирургични методи

Вариант на затворени методи за възстановяване на връзките на колянната става е екстраартикуларната пластична хирургия. При нейното извършване хирургическият инструмент изобщо не прониква в ставната кухина. Показанията за такива операции са следните.

• Предишни хирургични интервенции на колянната става, когато се извършват многократни артротомии, са силно нежелателни, тъй като ускоряват развитието на артроза.
• Нестабилност в ставата на фона на деформираща гонартроза от II-III стадий. В такива случаи артротомията утежнява деструктивно-дистрофичния процес.
• Разкъсвания на връзките на колянната става без увреждане на други вътреставни структури. За изясняване на диагнозата първо се извършва цялостен преглед на ставата с помощта на артроскопия.

Пластична хирургия на предните кръстни и колатералните връзки. Костните канали се оформят от малки разрези (2-4 см) под медиалния и латералния епикондил и над тибиалния бугор. През тях субфасциално върху хранителен педикул се издърпва автотрансплантат, направен от широката фасция на бедрото. След опъване на трансплантата при флексия на 90° тибия, той се фиксира на входа и изхода към периоста. Поставя се кръгла гипсова превръзка с флексия на коляното под ъгъл 140° за 5 седмици.

Метод за динамична пластична хирургия на предната кръстна връзка. При разкъсвания на предната кръстна връзка, добър ефект дава операция, чиято цел е да се създаде активно действаща екстраартикуларна връзка, осигуряваща динамична конгруентност в ставата. Операцията се предписва на пациенти със субкомпенсирани и декомпенсирани форми на нестабилност на колянната става.

Чрез два разреза от 1 см се прави напречен канал в тибията с диаметър 4-5 мм, на 1 см над нейната туберкулоза. През него се прекарва трансплантат (лента от широка фасция на бедрото или запазено сухожилие), фиксиран на входната и изходната точка с хромиран кетгут.

На бедрото се правят два други разреза с дължина 4 см в проекцията на сухожилието на полусухожилния мускул отвътре и сухожилието на бицепса отвън. Краищата на присадката се прекарват през образуваните от двете страни тунели, подкожно екстракапсулно в разрезите. Кракът на пациента се сгъва в колянната става под ъгъл от 90°, присадката се издърпва и се фиксира към мускулите полусухожилния мускул и бицепса с хромиран кетгут. Раните се зашиват. Полага се кръгова гипсова превръзка от върховете на пръстите до горната трета на бедрото (кракът на пациента се сгъва под ъгъл от 140° в колянната става).

Този метод на динамична пластична хирургия позволява да се използва силата на флексорните мускули на подбедрицата, за да се задържи активно проксималната му част от изместване напред по време на ходене. Във фазата на сгъване на подбедрицата, когато флексорните мускули са напрегнати, U-образният трансплантат се разтяга, тъй като едната му част е фиксирана интимно, вътрекостно (фасцио- или тенодеза), а другите два края са свързани с флексорните мускули отвън и отвътре. Тези точки на фиксиране се изместват адекватно на работата на мускулите. Предното изкълчване на подбедрицата (предна нестабилност) най-често се случва във фазата на сгъване на ставата, но активно действащият лигамент го държи и на всеки етап от движението лигаментът получава оптимално напрежение и осигурява динамична конгруентност на ставните повърхности. Новообразуваният лигамент действа физиологично, без да нарушава биомеханиката на движенията в ставата.

Приблизителен период на неработоспособност

При консервативно лечение работоспособността се възстановява след 2,5-3 месеца. След хирургично лечение работата може да се възобнови след 3,5-4 месеца.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]