Преглед на лечението на подаграта

Подаграта, хронично ставно заболяване с периодични обостряния на възпалението и силна болка, причинена от отлагането на соли на пикочната киселина или нейните кристали в ставния хрущял, засяга най-малко 1% от населението в различни страни: в Германия – 1,4%, в САЩ и Япония – почти 4%.

Защо лечението на подаграта остава належащ проблем в съвременната клинична медицина? Защото патогенезата на това заболяване е метаболитна и лекарите отбелязват неговото разпространение и „подмладяване“. Така Британското дружество по ревматология (BSR) съобщава, че през последните 10 години диагнозите на подагра сред англичаните на средна възраст са се удвоили, което увеличава нивото на мускулно-скелетни увреждания. И има опасения, че подаграта ще засегне все по-голям брой хора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Методи за лечение на подагра

Съществува протокол за лечение на тази патология, одобрен от Европейската лига срещу ревматизма (EULAR), Американския колеж по ревматология (ARC) и други международни и национални медицински организации в тази област.

Стандартизираните клинични лечения включват както фармакологични средства за облекчаване на възпалението, болката и понижаване на нивата на пикочна киселина в кръвта, така и нелекарствени терапии.

Нека припомним, че етиологията на това заболяване е свързана с нарушение на метаболизма на азотните вещества (пурини) и необичайно висока концентрация на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия). Това провокира отделянето на мононатриева уратна сол не само в ставите, но и в меките тъкани (под формата на тофуси). Заболяването се развива или поради повишен синтез на пикочна киселина, или поради недостатъчното ѝ отделяне от бъбреците.

Препоръките на протокола за лечение на подагра включват нефармакологични мерки:

• Като се вземат предвид ендогенните фактори в развитието на патологията, на пациентите се препоръчва Диета за подагра или Диета за подагрозен артрит;
• дават се препоръки за промени в начина на живот, включително загуба на тегло, упражнения, отказване от тютюнопушене и прием на достатъчно течности;
• Предлага се изследване за идентифициране на метаболитен синдром (адипозитоза, хипертриглицеридемия, хиперхолестеролемия, захарен диабет тип 2) и бъбречна недостатъчност, които влошават хиперурикемията.

Протоколът предвижда и медикаментозно лечение на подагра. Тъй като това заболяване се проявява като артрит с епизоди на остро възпаление в синовиалната мембрана на ставите, съпроводено с тяхното подуване и болка, лечението на подагра (остър подагрозен артрит) е насочено към облекчаване на тези симптоми и борба с хиперурикемията.

Хирургичното лечение на подагра, практикувано днес, се състои в премахване на тофи, както и във възстановяване на разрушения ставен хрущял. Използват се физиотерапия и спа лечение на подагра.

Лечение на подагра: Препоръчителни лекарства

Водещи експерти препоръчват следните лекарства за лечение на подагра:

• НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства): Ибупрофен (Ибупром, Ибупроф, Ибусан и др.), Диклофенак (Наклофен, Олфен), Индометацин (Индоцин), Напроксен, Целекоксиб и др.;
• кортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.);
• Колхицин (Колкрис);
• Алопуринол (Зилоприм, Алоприм, Алозим, Алохексал, Пуринол, Санфипурол, Милурит и други търговски наименования);
• Пробенецид (Бенемид, Беницид, Пробалан).

Употребата на тези лекарства представлява съвременно лечение за подагра.

Ацетилсалициловата киселина (аспирин), която принадлежи към групата на НСПВС, може да облекчи болката и да намали температурата, да действа срещу възпаление и да разрежда кръвта. Аспиринът обаче е значително по-нисък от НСПВС по отношение на противовъзпалителната ефективност. Освен това, лечението на подагра с аспирин не е включено в съвременните медицински стандарти за противоподагрозно лечение, тъй като приемът на това лекарство в ниска доза намалява отделянето на пикочна киселина от бъбреците и повишава нивото ѝ в кръвния серум.

Възпалението, болката и лечението на отока при подагра се провеждат със съвременни нестероидни противовъзпалителни средства (изброени по-горе). При остри пристъпи на подагра те се приемат перорално в продължение на 2-7 дни (дневна доза до 0,2 g); индометацин, ибупрофен и диклофенак се считат за най-ефективни. Трябва да се помни, че редовната употреба на НСПВС може да причини бронхиални спазми, стомашни язви и стомашно-чревно кървене. Следователно, пациентите трябва стриктно да спазват дозировката и продължителността на приема на лекарства от тази група, предписани от лекаря.

Пероралните кортикостероиди са алтернатива, когато НСПВС са противопоказани или имат непоносимост. Стероидите се считат за по-подходящо лечение, когато са засегнати множество стави. Инжекциите с метилпреднизолон в засегнатата става облекчават болката и намаляват възпалението. Въпреки това, дългосрочната им употреба има сериозни странични ефекти, включително остеопороза, високо кръвно налягане и развитие на катаракта.

Лечението на подагра с Фулфлекс не е предвидено от клиничните стандарти, освен това Фулфлекс не е лекарство, а хранителна добавка.

Лечение на подагра с колхицин

Колхицинът е лекарство, произведено от отровния алкалоид на растението есенен минзухар (Colchicum autumnale); от 2009 г. единствената марка колхицин, одобрена от FDA за лечение на подагра, е Colcrys.

Колхицин (Colchicum-dispert) не е специфично лекарство и може да се използва при фамилна средиземноморска треска, перикардит, болест на Бехчет и предсърдно мъждене. Употребата му при подагра е свързана с ефекта на този алкалоид върху образуването на уратни кристали в организма. Облекчаване на болковия синдром и лечение на отоци при подагра също са включени в списъка с показания за това лекарство.

Лечението на подагра с Колхицин включва прием през устата (1,2 mg) не по-късно от 24 часа след появата на симптомите на подагрозен пристъп, а час след първия прием трябва да се приемат още 0,6 mg. Дългосрочният режим на лечение с Колхицин (за 1-2 месеца) - 0,6 mg 1-2 пъти дневно - може да предотврати следващия пристъп на подагра.

Трябва да се има предвид, че лечението на подагра с Колхицин е строго противопоказано при чернодробни или бъбречни заболявания, сърдечни патологии, стомашни язви, улцерозен колит, болест на Крон. Страничните ефекти на Колхицин включват силно повръщане и диария, мускулни болки и слабост, изтръпване на пръстите, грипоподобни симптоми, поява на кръв в урината и намалена диуреза. Освен това, трябва да се помни, че едновременната употреба на това лекарство с нестероидни противовъзпалителни средства увеличава риска от намаляване на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръвта.

Колхицинът е обект на много противоречия поради високия риск от кумулативна токсичност, която може да доведе не само до необратима невромиопатия, но и до хиперкапнична дихателна недостатъчност и смърт.

В местната клинична практика лекарства като Бутадион, Фенилбутазон и Реопирин се считат за алтернатива на Колхицин; те помагат за облекчаване на възпалението и стимулират отделянето на уратни соли.

Лечение на подагра с алопуринол

Ако в организма се произвежда твърде много пикочна киселина (и това се потвърждава от подходящи изследвания), е необходимо да се проведе терапия за намаляване на интензивността на този процес (лечение на подагра с Алопуринол).

Внимание: Не приемайте лекарства за понижаване на пикочната киселина по време на пристъп на подагра! Също така избягвайте едновременния им прием с НСПВС.

Лечението на подагра с Алопуринол намалява синтеза на пикочна киселина чрез блокиране на ензима ксантин оксидаза, което осигурява процеса на утилизиране на пурини и образуването на пикочна киселина в организма. Алопуринолът се използва най-често при дългосрочно лечение на подагра при пациенти в напреднала възраст: стандартната му дневна доза е 0,2-0,3 g, а в тежки случаи може да се увеличи до 0,8 g (препоръка на FDA). Но след нормализиране на съдържанието на пикочна киселина в кръвната плазма (<360 μmol/l), дневната доза на лекарството не трябва да надвишава 0,1 g.

Лекарството се използва с редовен мониторинг на нивото на пикочна киселина в кръвта и задължителен прием на достатъчно количество течност, за да се осигури оптимално ниво на отделена урина (в рамките на два литра на ден).

Ако бъбреците не са в състояние да отстранят излишната пикочна киселина от организма (при хиперурикемия), се предписват алтернативни урикозурични средства: Пробенецид, Сулфапиразон, Бензбромарон и др. Предпочитание се дава на Пробенецид, предписван в дневна доза от 0,5-2 g.

Лечението на тофи при подагра се провежда и с Алопупинол или Пробенецид, чиято продължителна употреба (шест месеца или повече) помага на тофите постепенно да омекнат и изчезнат.

Ново в лечението на подагра

Днес новите лечения за подагра включват лекарства, които разширяват терапевтичните възможности в борбата с излишната пикочна киселина. Улорик (Фебуксостат), произведен от Takeda Pharmaceuticals (САЩ), подобно на Алопуринол, инхибира ксантин оксидазата и се предписва при повишени нива на урат в кръвта (40-80 mg на ден, в една доза, курс на лечение - до 14 дни). Според клинични рандомизирани проучвания (включващи 2757 пациенти с хиперурикемия и подагра), това лекарство е по-ефективно (намаляване на серумната концентрация на урат при 53% от пациентите) от Алопуринол (намаляване на пикочната киселина при 21% от пациентите).

Друго ново лекарство за лечение на подагра при европейците е лекарството Krystexxa (Pegloticase) за интравенозни инфузии (на всеки две седмици); одобрено в САЩ през 2010 г., а в началото на 2013 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) издаде разрешение за употребата му. Това е вариант за пациенти, които не реагират на други лекарства или не ги понасят. Pegloticase е рекомбинантна свинска уриказа (специфичен ензим на пикочната киселина), която насърчава окисляването на пикочната киселина до високоразтворим алантоин и по този начин намалява серумното ѝ ниво. Това със сигурност е полезно при подагрични възли, но новото лекарство има твърде много странични ефекти, включително заплахата от анафилактичен шок и инфузионни реакции при прилагане на лекарството.

А изясняването на ролята на повишените нива на възпалителния медиатор интерлевкин IL-1β при ставно възпаление при подагра и ревматоиден артрит доведе до създаването на лекарството Анакинра (Anakinra, Kineret), което повлиява възпалителния процес чрез блокиране на клетъчните рецептори на този имунен цитокин.

Лечение на подагра според Болотов

Сред различните народни средства за лечение на подагра - използване на керосин, сапун за пране, пчелна отрова, горещи вани за крака с билкови отвари - мнозина се интересуват от лечението на подагра според Болотов.

От цялото разнообразие от начини за подобряване на здравето и удължаване на живота, генерирани от 85-годишния електроинженер Борис Болотов, си струва да се цитира например неговата оригинална рецепта за извеждане на соли от организма. За целта е необходимо да се ядат около 100 г листа от лечебното растение подбел всеки ден в продължение на поне два месеца - да се смачкат и смесят с готварска сол. С тази смес трябва да се мажат възпалените стави и да се затоплят с нагревателна подложка. Едновременно с това е необходимо да се ядат повече мариновани и осолени зеленчуци.

Както е известно, отварата от подбел е отхрачващо средство и се използва и при възпалителни процеси в стомашно-чревния тракт. Може би всичко е заради инулина, съдържащ се в листата на това растение, който активира чревната микрофлора и по този начин подобрява общото състояние на организма?

Препоръките за лечение на подагра „според Болотов“ не се ограничават само до това: трябва да се пият отвари от подбел, ливаден сос, плевел и хвощ (последните две са диуретици). И да се окислява тялото, като се пият колкото се може повече ферментирали напитки от листа от мечо грозде (известен диуретик), плодове от калина, сок от диня и бреза, корени от хрян и магданоз. Освен това, извеждането на солите се улеснява от изпотяване по време на седмична парна баня, след което тялото трябва да се разтрива с оцет, запарен с листа от градински чай.

Местни средства за лечение на подагра

Външните средства за лечение на подагра – мехлеми и гелове – са предназначени за облекчаване на болката и намаляване на хиперемията и отока на ставите. Най-често ефектът се постига с помощта на Диклофенак, Ибупрофен, Пироксикам, както и мехлеми с Димексид (Capsicum и Remisid). За повече подробности вижте – Мехлем за болки в ставите.

Лечението с Димексид осигурява обезболяващ и противовъзпалителен ефект по време на пристъпи на подагра. Това дерматотропно средство се използва под формата на компреси, разредени с вода в съотношение 1:1. Компресът (покрит с полиетилен) се държи върху ставата 15-20 минути; курсът на процедурите е ежедневно в продължение на една до две седмици. Димексидът има противопоказания и такива компреси не могат да се правят, ако има проблеми със сърцето, бъбреците или черния дроб.

Можете да правите компреси с топъл бишофит или медицинска жлъчка; апликации от смес от глина, готварска сол и вода с добавка на йод (10 капки). Препоръчва се смазване на възпалени стави с алкохолна тинктура от люлякови цветове или корени от аконит. Тези тинктури се използват и за домашно лечение на отоци при подагра - като се нанасят върху кожата над подутите стави и след това леко се втриват.

Хирургично лечение на подагра

При подагра хирургичното лечение се извършва в следните случаи:

• развитие на деструктивен артрит, свързан с хронична подагра;
• при тофи със значителен размер (възли на пикочна киселина се отстраняват, тъй като те могат да се отворят и да причинят улцерация и възпаление на околните тъкани);
• с разрушаване на ставите и „сливане“ на техните синовиални мембрани;
• при пълно и необратимо разрушаване на всички ставни структури и увреждане на хиалинния хрущял се извършва заместване с изкуствени материали - ендопротезиране, артродеза, артропластика.

Според Американската академия по ортопедични хирурзи (AAOS), 10% от пациентите с подагра имат тофи, които е най-добре да се отстранят, преди да увредят кожата, сухожилията, връзките и скелетните структури. А ортопедите считат хирургичното лечение на подагра за оправдано, когато: тофите обезобразяват крайниците, те са болезнени, уратните отлагания ограничават функцията на сухожилията, наличието на тофи заплашва с некроза на кожата, тофите притискат нервните окончания и нарушават инервацията.

Други възможни хирургични интервенции за подагра включват: резекция на ставата, кюретаж или частична резекция на сухожилията (може да помогне за запазване на функцията на ставите) и ампутация на пръстите.

Физиотерапия за подагра

Хардуерните физиотерапевтични процедури, които могат да се използват при подагра по време на обостряне, включват инфрачервено и ултравиолетово облъчване на ставите, UHF и йонофореза с кортикостероиди.

След облекчаване на острата болка – с цел подобряване на микроциркулацията и метаболизма в ставните тъкани – се практикува ултразвуково лечение и лазерна терапия (с лазер с мощност не повече от 20 mW). Съществува и система за студена лазерна терапия BioFlex.

Лазерното лечение на подагра се използва, когато заболяването се проявява под формата на микрокристални артропатии, често срещани сред възрастните пациенти, които са по-уязвими към страничните ефекти на лекарствата. Ефективността на лазерната терапия за облекчаване на болката се съчетава с пълна липса на странични ефекти.

В много страни, включително и в нашата, се предлагат различни „домашни“ физиотерапевтични апарати за лечение на подагра. Като правило това са компактни устройства, чийто принцип на действие се основава на ефекта на променливо магнитно поле върху тъканите или върху микровибрациите. Сред последните са апаратът Витафон и неговият аналог Фоновит (руско производство).

Според разработчиците и производителите на това устройство, при наличие на патология, тъканните клетки изпитват дефицит на естествени „биологични вибрации“, генерирани от свиването на мускулните клетки. Методът на алтернативна физиотерапия при ставни заболявания - микровибрационна терапия или фонотерапия, както е посочено в инструкциите, помага за намаляване на болката в гръбначния стълб и ставите след травми, хирургично лечение и др. Лечението на подагра с Витафон обаче не е посочено в списъка със заболявания, за които трябва да се използва това устройство.

Лечение на подагра в санаториуми

Експертите отбелязват, че лечението на подагра в санаториуми – балнеология, пелоидотерапия (калотерапия), таласотерапия – се препоръчва само няколко месеца след обостряне на заболяването.

Важен фактор за ефективността на медицинските процедури по време на спа лечение е общата релаксация и позитивното отношение на пациентите. Въпреки че все още не е възможно напълно да се излекува подаграта, балнеологични процедури като въглеродно-диоксидни минерални, сулфидно-сероводородни, радонови, хлоридно-натриеви вани спомагат за подобряване на кръвния и лимфния поток в засегнатите тъкани и активират метаболитните процеси, което има положителен ефект върху подвижността на ставите.

Това се улеснява и от използването на лечебна кал и морска вода. Съществуват много методи за спа терапия и лекарите, комбинирайки ги, избират най-подходящия за всеки пациент: хидро- и термотерапия, магнитотерапия, диадинамична терапия, лечебен масаж, кинезитерапия и др.

Лечението на подагра е възможно в санаториуми и курорти в Бердянск, където лечебните кални извори се намират в естуара на Бердянската коса; близо до Одеса - на Кулницкия естуар, в Херсонска област - на Сиваш. В Закарпатия подаграта се лекува в санаториуми „Синяк“, „Берегово“, „Божава“ и поне две дузини други курортни заведения.

Лечението на подагра в Крим се извършва в санаториуми на Каламитския залив в Евпатория, както и в Саки на соленото езеро, където се провежда пелоидотерапия с помощта на сулфидна кал и саламура.

Лечение на подагра със сулфидна кал може да се получи в Поморие близо до Бургас (България), а курортът Поляница-Здрой в Полша е известен със своята торфена кал.

Лечение на подагра в чужбина

Съдейки по последните публикации на Украинския ревматологичен журнал, местните специалисти се придържат към протокола и провеждат съвременно лечение на подагра, като предписват всички необходими изследвания и лекарства.

Въпреки това, мнозина смятат лечението на подагра в чужбина за по-ефективно…

Лечението на подагра в Израел може да бъде привлекателно, тъй като лекарите в тази страна владеят почти всички съвременни методи, а израелските клиники са оборудвани с най-новите медицински технологии.

Протоколът за лечение на подагра включва медикаменти, диетотерапия, лечебна терапия, ултразвук и ударно-вълнова терапия. Кръвта се пречиства от пикочна киселина чрез плазмафереза-хемосорбция. В Израел се извършва и хирургично лечение на подагра с различна сложност.

И, разбира се, използват се водата и лечебната кал от Мъртво море – вижте повече подробности: Лечение на стави в Израел.

Маслото от розмарин се използва за лечение на подагра в Германия от векове, а местните жители все още го използват широко и днес. Те пият и чай от коприва, който според последните проучвания действително помага за прочистването на тялото от излишната пикочна киселина.

Съвременното лечение на подагра в Германия от 2008 г. насам също се провежда съгласно препоръките на EULAR и BSR, като се използват съответните фармакологични препарати. Въпреки че, както твърдят ревматолозите от Klinik der Gegenwart (Мюнхен), те предписват на своите пациенти терапия за понижаване на уратите с Алопуринол от 1964 г. Но напоследък все повече лекари предпочитат да предписват не Алопуринол (приемът на който намалява нивото на пикочна киселина само при 24% от пациентите), а Бензбромарон (съответно 92%) или Пробенецид (65%).

Отношението към пациентите, лекувани от подагра в Германия, е професионално във всичко: никога няма да предпишат никакви лекарства без задължителна проверка на гломерулната филтрация на бъбреците.

Германия е известна и със своята хомеопатична школа, а лекарите-хомеопати имат в арсенала си над 200 лекарства за лечение на подагра.

Когато избирате лечение на подагра в чужбина, можете да промените посоката и да се обърнете към ориенталската медицина – традиционната китайска медицина.

Лечението на подагра в Китай включва акупунктура, билкови лекарства и... кръвопускане. Ако китаец има подагра, това означава, че нещо не е наред с неговата жийе или дзинйе (телесна течност), защото тази течност е „абсорбирала твърде много отпадъци от храна и напитки“.

Сред растенията, които са особено почитани при подагра, са тези, включени в лекарството Si Miao San, което е добре познато и на Запад: коренището на Atractylodes lancea (ланцетен атрактилодес), кората на Phellodendron amurense (амурско корково дърво), Colchicum autumnale (ливаден шафран или минзухар – вижте Allopurinol по-горе!).

Познатото глухарче се използва и за лечение на подагра в Китай. Отвара от листа от глухарче се пие за отстраняване на пикочната киселина, а пресни листа се прилагат върху ставите за намаляване на отока и болката. Що се отнася до кръвопускането, както съобщава Journal of Traditional Chinese Medicine, този метод е излязъл от мода на Запад преди повече от сто години, но в Китай се използва отново за облекчаване на силна болка по време на пристъпи на подагра - в комбинация с китайски билки. Резултатите показват, че в почти 62% от случаите състоянието на пациентите бързо се е подобрило.

Експертите отдавна не си правят илюзии относно обратимостта на нарушенията на азотния метаболизъм в организма. Преди седем години изследователи от отдела за човешка генетика на MRC към Университета в Единбург откриха, че хората с мутация в гена SLC2A са склонни да задържат пикочна киселина и да я натрупват в организма. И има много голяма вероятност рано или късно да се нуждаят от лечение на подагра.