Пневмоцистоза - Причини и патогенеза

Причини за пневмоцистоза

Причинителят на пневмоцистозата е P. jiroveci, микроорганизъм, чието таксономично положение не е определено. Повечето изследователи го класифицират като протозой (подтип Sporozoa, клас Haplospora). През последните години обаче се натрупаха доказателства, че пневмоцистите са по-близки до гъбичките по отношение на нуклеотидните последователности на рибозомната РНК. Това е извънклетъчен паразит с преобладаващ тропизъм към белодробната тъкан, засягащ пневмоцити от първи и втори ред. Идентифициран е само един вид P. jiroveci, но са открити антигенни разлики между щамове, изолирани от хора и някои животни.

Съществуват и разногласия при оценката на етапите на развитие на пневмоциста. Някои автори разграничават четири морфологични форми, докато други смятат, че има само три. Първата форма, трофозоит, е овална или амебоидна клетка с размери 1-5 μm. От повърхността ѝ се простират израстъци, с помощта на които трофозоитите плътно прилепват към белодробния епител, така че са трудни за откриване в храчките. Втората форма, прециста, е овална клетка с размери 2-5 μm, която няма израстъци. Стената на прецистата се състои от три слоя, като в цитоплазмата има няколко бучки (делящи се ядра). Третата форма, киста, е клетка с размери 3,5-6 μm, стените ѝ също се състоят от три слоя. В цитоплазмата се намират до 8 интрацистни тела с диаметър 1-2 μm и двуслойна мембрана. Интрацистните тела излизат, когато кистите се разрушат и се превръщат в извънклетъчни трофозоити, започвайки нов жизнен цикъл на патогена. Пневмоцистите не проникват в клетките на гостоприемника по време на репликация, а се прикрепят към тяхната повърхност. Няма данни за производството на токсини от пневмоцистите. Пневмоцистите не се култивират върху хранителни среди.

Продължителността на оцеляване на пневмоцистните бактерии в околната среда не е проучена, но ДНК на патогена присъства във въздуха на помещенията, където се намират пациентите. Пневмоцистните бактерии са чувствителни към сулфонамиди (сулфаметоксазол) в комбинация с пиримидини (триметоприм), сулфони (дапсон), някои антипротозойни средства (пентамидин, метронидазол), нитрофурани (фуразолидон).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза на пневмоцистоза

Патогенезата на пневмоцистната пневмония е свързана с механично увреждане на стените на белодробния интерстициум. Целият жизнен цикъл на пневмоцистите протича в алвеолите, към чиято стена са много здраво прикрепени. Пневмоцистите се нуждаят от голямо количество кислород, за да се развият. Постепенно се размножавайки, те запълват цялото алвеоларно пространство, обхващайки все по-големи участъци от белодробната тъкан. При близък контакт на трофозоитите със стените на алвеолите настъпва увреждане на белодробната тъкан, разтегливостта на белите дробове постепенно намалява, а дебелината на алвеоларните стени се увеличава 5-20 пъти. В резултат на това се развива алвеоло-капилярен блок, което води до тежка хипоксия. Образуването на ателектазни участъци влошава нарушената вентилация и газообмен. При пациенти с имунодефицитни състояния, значителното намаляване на броя на CD4+ лимфоцитите (по-малко от 0,2x109 ^/ l) е критично за развитието на пневмоцистна пневмония.

При пневмоцистна пневмония се разграничават три стадия на патологичния процес в белите дробове: едематозен (продължава 7-10 дни), ателектатичен (1-4 седмици), емфизематозен (продължителността варира). При аутопсия белите дробове са уголемени, плътни, тежки, бледолилави; белодробната тъкан лесно се разкъсва, на разреза има мраморен вид със сивкаво-синкав оттенък, секретът е вискозен.

Хистологичното изследване в едематозния стадий разкрива пенесто-клетъчни маси в лумена на алвеолите и терминалните бронхиоли, съдържащи струпвания от пневмоцисти, около които се натрупват неутрофили, макрофаги и плазматични клетки. Такъв пенест алвеоларен ексудат не се среща при други заболявания - той е патогномоничен признак на пневмоцистоза. В ателектазния стадий се установяват плеотрофия, клетъчна инфилтрация на междуалвеоларните прегради с последващото им разрушаване, което е най-силно изразено при рецидивиращ ход на заболяването при HIV инфекция. Ако настъпи възстановяване в последния етап, настъпва постепенно обратно развитие на процеса. При рецидиви при пациенти със СПИН могат да се появят фиброкистозни промени в белите дробове.

При СПИН, разпространението на пневмоцисти се наблюдава в 1-5% от случаите: почти всеки орган може да бъде засегнат. В този случай може да се развие изолиран фокус на екстрапулмонална пневмоцистоза или комбинация от белодробни и екстрапулмонални лезии.