Пълен сърдечен блок

Сред всички видове дисфункция на проводната система на сърцето, която осигурява ритмичността на сърдечния ритъм и контролира коронарния кръвоток, най-сериозният е пълният сърдечен блок - с пълно спиране на преминаването на електрически импулси между предсърдията и камерите. [ 1 ]

Епидемиология

Честотата на пълния сърдечен блок се оценява на 0,02-0,04% от общата популация. AV блокада от трета степен се наблюдава при 0,6% от пациентите с хипертония, при около 5-10% от пациентите с миокарден инфаркт на долната стена и при същия брой хора над 70-годишна възраст с анамнеза за сърдечни патологии.

Клиничните данни показват, че идиопатичната фиброза и склерозата на проводната система са причина за почти половината от случаите на пълна AV блокада.

Вроден сърдечен блок от трета степен се среща при едно дете на всеки 15 000 до 20 000 раждания.

Причини пълен сърдечен блок

Пълният сърдечен блок е това, което кардиолозите наричат атриовентрикуларен или атриовентрикуларен блок от трета степен.

Това е пълен AV сърдечен блок или пълен напречен сърдечен блок, при който акционните потенциали, генерирани от синоатриалния (SA) възел, не преминават през AV възела (атриовентрикуларен или атрио-вентрикуларен) в резултат на дефект на проводната система на сърцето, където и да е от AV възела до снопа на Гюс, неговите клонове (крачета) и влакната на Пуркиние. [ 2 ]

Основните причини за нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта, водещи до пълен сърдечен блок, са свързани с:

• Остра исхемична болест на сърцето;
• Усложнения на миокарден инфаркт, засягащи долната стена на сърцето, и постинфарктна кардиосклероза;
• Атеросклероза на коронарните съдове, които кръвоснабдяват структурите на проводящата система;
• Кардиомиопатии, включително диабетна хипертрофична и идиопатична дилатация;
• Вродено сърдечно заболяване;
• Идиопатична дегенерация (фиброза и калцификация) на проводната система (най-често проксималния крак на снопа на Хис), която се нарича сенилна проводна дегенерация или болест на Лева;
• Дългосрочна употреба на антиаритмични лекарства от всички класове и кардиотонични средства от групата на сърдечните гликозиди (дигоксин, целанид, ланатозит и други препарати от напръстник);
• Електролитен дисбаланс - нарушение на съотношението на калий и магнезий при наличие на хипермагнезиемия или хиперкалиемия.

При деца, високостепенен AV блок може да възникне в напълно структурно нормално сърце или във връзка със съпътстващо вродено сърдечно заболяване. Вроденият AV блок (с висока неонатална смъртност) може да е резултат от автоимунен процес, засягащ развиващото се фетално сърце, особено от излагане на антинуклеарни анти-Ro/SSA автоантитела, които са свързани с много автоимунни заболявания.

Рискови фактори

В допълнение към сърдечните патологии от структурен характер, коронарната атеросклероза и други сърдечно-съдови заболявания, рисковите фактори за пълен сърдечен блок са:

• Напреднала възраст;
• Артериална хипертония;
• Диабет;
• Повишен тонус на блуждаещия нерв;
• Ендокардит, Лаймска болест и ревматична треска;
• Сърдечна хирургия и трансдермални коронарни интервенции;
• Системни заболявания като лупус еритематозус, саркоидоза, амилоидоза.

Освен това, рисковите фактори могат да бъдат генетично определени, както при синдрома на Бругада, в резултат на мутация в гена SCN5A, който кодира алфа субединиците на интегралния мембранен протеин на сърдечните миоцити, образуващ потенциално зависими натриеви канали (NaV1.5) в сърдечния мускул. Около една четвърт от хората с този синдром имат член на семейството с тази мутация.

Патогенеза

Специалистите обясняват патогенезата на пълния AV блок на сърцето с липсата на електрическа връзка между предсърдията и камерите през атриовентрикуларния (AV) възел и пълната им дисоциация.

За да се осигури завършването на цикъла на свиване в предсърдията преди началото на свиването в камерите, импулсът, получен от синоатриалния (SA) възел, трябва да се забави в AV възела, но при блокада от трета степен, атриовентрикуларният възел не може да провежда сигнали. А нарушаването на този път води до нарушена активация на предсърдията и камерите чрез системата на Гис-Пуркинье, в резултат на което се губи тяхната координация (синхронизация).

В този случай - тъй като CA възелът не може да контролира сърдечната честота без подходяща проводимост през AV възела - предсърдията и камерите започват да се свиват независимо едно от друго. Тъй като импулсите не достигат до камерите, тяхното свиване се получава поради заместващ или т.нар. ектопичен ритъм на приплъзване, който може да бъде медииран от AV възела, един от Gis сноповете (ако се образува обратна проводима бримка) или от самите камерни кардиомиоцити (и такъв ритъм се нарича идиовентрикуларен).

Вследствие на това, честотата на камерните контракции спада до 40-45 удара в минута, което води до намален сърдечен дебит и хемодинамична нестабилност. [ 3 ]

Симптоми пълен сърдечен блок

При пълна AV блокада първите признаци могат да се проявят с чувство на слабост, обща умора, замаяност.

В допълнение, клиничните симптоми на пълна блокада на сърдечната проводимост могат да включват: диспнея, усещане за натиск или болка в гърдите (ако блокадата съпътства остър миокарден инфаркт), промени в сърдечния ритъм (под формата на паузи и трептене), пресинкоп или внезапна загуба на съзнание (синкоп).

Въпреки че при пълна AV дисоциация предсърдният ритъм е по-силен от камерния и е налице суправентрикуларна тахикардия, физикалният преглед обикновено разкрива брадикардия. А при HR <40 удара в минута, пациентите могат да показват признаци, характерни за декомпенсирана сърдечна недостатъчност, дихателна недостатъчност и системна хипоперфузия: изпотяване, понижена температура на кожата, учестено плитко дишане, периферни отоци, психични промени (до делириум).

Пълният сърдечен блок може да се различава по локализация и специалистите разграничават проксимален и дисталeн тип блок. При проксималния тип, заместващ ритъм на подхлъзване се задава от AV възела, а камерният комплекс (QRS) на електрокардиограмата не е разширен, а камерите се свиват с честота около 50 пъти в минута.

Дисталният тип блокада се определя, когато източникът на ектопичен ритъм на подхлъзване стане снопът на Хис (атриовентрикуларен сноп от миокардни проводящи клетки в мускула на междукамерната преграда) с крачета. В този случай честотата на камерните контракции в рамките на една минута пада до 30, а QRS комплексът на ЕКГ е разширен.

При AV блок от трета степен има пълна блокада на десния клон на снопа - блокада на десния клон на снопа и пълна блокада на левия клон на снопа - блокада на левия клон на снопа.

Състояния, при които са блокирани както десният клон на снопа Гис, така и левият преден или левият заден сноп, се наричат бифасцикуларни блокади. А когато са блокирани десният клон на снопа Гис, левият преден сноп и левият заден сноп, блокадата се нарича трифасцикуларна (трилъчева). И това е пълна блокада на снопа Гис или пълна трифасцикуларна напречна блокада от дистален тип. [ 4 ]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от пълния сърдечен блок? Сам по себе си е опасен, защото може да причини внезапен пълен сърдечен арест - асистолия. [ 5 ]

Също така са изложени на риск усложнения от пълен AV сърдечен блок, включително:

• Влошаване на кръвоснабдяването на всички системи и органи, включително церебрална исхемия със синдром на Моргани-Адамс-Стокс;
• Развитие на дилатативна кардиопатия;
• Вентрикуларна фибрилация;
• Камерна тахикардия;
• Влошаване на сърдечна недостатъчност и обостряне на ангина пекторис;
• Сърдечно-съдов колапс.
• Аритмичен кардиогенен шок.

Диагностика пълен сърдечен блок

Първоначалната диагноза на пълен сърдечен блок често се поставя от лекар от спешно отделение или лекар в спешното отделение.

Само инструменталната диагностика може да потвърди или опровергае първоначалната диагноза: ЕКГ (електрокардиография) в 12 отвеждания или холтер мониторинг.

След стабилизиране на състоянието, рентгенография и ултразвук на гръдния кош, както и кръвни изследвания (общи и биохимични, за нивото на електролитите, С-реактивния протеин и креатин киназата, миоглобина и тропонина) дават възможност да се установи първопричината за това състояние и да се идентифицират свързани заболявания.

Прочетете повече в публикацията - heart Research

И диференциалната диагноза е необходима, за да се разграничат други видове нарушения на сърдечната проводимост и патологии с подобна симптоматика.

Лечение пълен сърдечен блок

Пациентите с AV блок от трета степен се нуждаят от спешна хоспитализация. Съгласно протокола за лечение, като терапия от първа линия (при наличие на тесен QRS комплекс, т.е. нодално приплъзване на ритъма) се използва интравенозно приложение на атропин. Използват се и бета-адреномиметици (адреналин, допамин, орципреналин сулфат, изопротеренол, изопреналин хидрохлорид), които, имайки положителен хронотропен ефект, могат да повишат сърдечната честота.

В спешни ситуации - при остра хемодинамична нестабилност на пациентите - трябва да се извърши временно перкутанно кардиостимулиране, а ако е неефективно, може да се наложи трансвенозен пейсмейкър.

Временно перкутанно или трансвенозно пейсмейкърство е необходимо, ако забавянето на сърдечната честота (или асистолия), причинено от AV блокада, изисква корекция и постоянното пейсмейкърство не е незабавно показано или не е налично.

Постоянната електрокардиостимулация, т.е. пейсмейкър хирургия, е терапия на избор при пациенти със симптоматична пълна AV блокада, придружена от брадикардия.

Предотвратяване

Възможността за предотвратяване на развитието на пълен сърдечен блок може да се реализира чрез лечение на заболяванията, които го причиняват.

Прогноза

Кардиолозите свързват прогнозата за пълен сърдечен блок с основните заболявания, които са причинили тежестта на ритъма и проводимостта, и тежестта на клиничните му прояви при пациентите.

Чрез възстановяване на коронарната перфузия при остър миокарден инфаркт, пълният напречен сърдечен блок може да бъде обратим, но рискът от внезапна сърдечна смърт остава висок.

Използвана литература

1. „Сърдечен блок: причини, симптоми и лечение“ - Чарлз М. Макфадън (2018).
2. „Пълен сърдечен блок: Лечение и доклади за случаи“ - Изабела Й. Конг, Джейсън П. Дейвис (2020).
3. „Сърдечен блок: Медицински речник, библиография и анотирано ръководство за изследвания с интернет справки“ - Icon Health Publications (2004).
4. „Пълен сърдечен блок и вродена сърдечна болест“ - Ели Ганг, Кадамбари Виджай (2019).