Перинеум

Перинеумът е комплекс от меки тъкани (кожа, мускули, фасция), който затваря изхода от тазовата кухина.

Перинеумът заема областта, ограничена отпред от долния ръб на срамната симфиза, отзад от върха на опашната кост, а отстрани от долните клонове на срамната и седалищната кост и седалищните бугри. Ако приемем седалищните бугри като крайни странични точки на перинеума, отпред - долната точка на срамната симфиза, а отзад - върха на опашната кост, тогава очертанията на перинеума могат да се сравнят с ромб.

Напречната линия, свързваща седалищните израстъци, разделя тази област на две части, оформени като триъгълници. Предно-горната част се нарича урогенитална област (regio urogenitalis), а долно-задната част се нарича анална област (regio analis). В урогениталната област се намира урогениталната диафрагма, а в аналната област - тазовата диафрагма. И двете диафрагми са съседни една на друга с основите си, а върховете им са насочени съответно към срамната симфиза и опашната кост.

В тесен смисъл, перинеумът се разбира като областта, разположена между външните гениталии отпред и ануса отзад. Тази област съответства на сухожилния център на перинеума (centrum tendineum perinei). При жените тази област се простира от задния ръб на гениталната цепка до предния ръб на ануса, а при мъжете - от задния ръб на скротума до предния ръб на ануса. В предно-задна посока през кожата на перинеума преминава тъмна ивица - средният перинеален шев (raphe perineum), който при мъжете продължава отпред в шева на скротума.

Урогениталната диафрагма (урогенитална област) и тазовата диафрагма (анална област) са мускулно-фасциални пластини, образувани от два слоя мускули (повърхностни и дълбоки) и фасция. В аналната област мускулите на тазовата диафрагма лежат между горната и долната ѝ фасция. Мускулите на урогениталната диафрагма са разположени по такъв начин, че дълбокият слой е затворен между горната и долната фасция на урогениталната диафрагма. Цялата тази мускулно-фасциална пластина е покрита от тазовата фасция отстрани на тазовата кухина и от повърхностната фасция отвън (отдолу).

Урогениталната диафрагма заема предната част на перинеума и има формата на триъгълник, чийто връх е насочен към срамната симфиза. Страните са ограничени от долните клонове на срамната и седалищната кост, основата съответства на линията, свързваща седалищните бугри. Уретрата преминава през урогениталната диафрагма при мъжете, а уретрата и влагалището при жените.

Мускулите на урогениталната диафрагма се разделят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните мускули включват 3 мускула: повърхностен напречен перинеален мускул, ишиокавернозен мускул и булбоспонгиозен мускул.

Повърхностният напречен перинеален мускул (m.transversus perinei superficialis) е сдвоен и лежи в дълбокия слой на подкожната мазнина. Той започва от долния клон на седалищната кост близо до седалищния бугор, върви напречно към същия мускул от другата страна и завършва в сухожилния център на перинеума, образуван от тънки плоски сухожилия на тези мускули. Някои от влакната на този мускул са вплетени във външния сфинктер на ануса и в булбоспонгиозния мускул на противоположната страна. Повърхностните напречни мускули участват в укрепването на сухожилния център на перинеума.

Седалищно-кавернозният мускул (m.ischiocavernosus) също е сдвоен, произхожда от долния клон на седалищната кост. Медиалната му страна е в съседство с кръста на пениса (при мъжете) или клитора (при жените). Мускулът е прикрепен към кавернозното тяло, част от този мускул с сухожилен край продължава до задната част на пениса, където се свързва с влакната на същия мускул от противоположната страна. При жените този мускул е по-малък, отколкото при мъжете. При свиване седалищно-кавернозните мускули насърчават ерекцията на пениса или клитора, като притискат венозните съдове.

Булбоспонгиозният мускул (m.bulbospongiosus) при мъжете произхожда от шева и долната повърхност на луковицата на пениса. Влакната му се простират напред, странично и нагоре, обхващат луковицата и гъбестото тяло на пениса отдясно и отляво и са прикрепени към неговата протеинова туника и повърхностна фасция на задната част на пениса. При свиване мускулът компресира луковицата, кавернозните тела и дорзалната вена на пениса, както и булбоуретралните жлези, участва в ерекцията, а също така улеснява изхвърлянето на сперма и урина от уретрата. При жените булбоспонгиозният мускул е сдвоен, обхваща влагалището в областта на отвора му (m.sphincter urethrovaginalis). Мускулът произхожда от сухожилния център на перинеума и външния сфинктер на ануса, прикрепен е към дорзалната повърхност на клитора, преплитайки се с неговата протеинова туника. По пътя си мускулът е в съседство с вестибуларните жлези отдолу. При свиване стеснява входа на влагалището, притиска голямата вестибуларна жлеза, вестибуларния булус и вените, излизащи от нея.

Дълбоките мускули на урогениталната диафрагма включват напречния перинеален мускул и сфинктерния мускул на уретрата.

Дълбокият напречен перинеален мускул (m.transversus perinei profundus) е сдвоен, има вид на тънка пластинка и започва от клоните на седалищната и срамната кост. По средната линия на перинеума, неговото плоско сухожилие се свързва с сухожилието на същия мускул от другата страна и участва във формирането на сухожилния център на перинеума. И двата мускула укрепват урогениталната диафрагма.

Мускулът - сфинктерът на уретрата (m.sphincter urethrae) започва частично от долните клонове на срамните кости. Мускулните снопчета имат предимно кръгова посока, като покриват мембранозната част на уретрата при мъжете и уретрата при жените. При мъжете влакнестите снопчета на този мускул са прикрепени към простатната жлеза, а при жените са вплетени в стената на влагалището. Мускулът е произволен констриктор на уретрата. При жените мускулът свива и влагалището.

Тазова диафрагма

Тазовата диафрагма (diaphragma pelvis) заема задната част на перинеума и има формата на триъгълник, чийто връх е насочен към опашната кост, а ъглите са насочени към седалищните бугри. Последният участък на ректума преминава през тазовата диафрагма както при мъжете, така и при жените.

Повърхностният слой на мускулите на тазовата диафрагма е представен от несдвоен мускул - външният анален сфинктер (m.sphincter ani externus). Този мускул се намира под кожата, обграждайки терминалния отдел на ректума. Състои се от няколко снопа, най-повърхностните от които завършват в подкожната тъкан. Сноповете, започващи от върха на опашната кост, покриват ануса и завършват в сухожилния център на перинеума. Най-дълбоките снопове, обграждащи долния отдел на ректума, са в съседство с мускула, който повдига ануса. Всички снопове на външния анален сфинктер, когато се свиват, компресират (затварят) отвора на ануса.

Дълбоките мускули на тазовата диафрагма включват два мускула, които образуват задния отдел на пода на тазовата кухина. Мускулът, който повдига ануса (m.levator ani), е сдвоен, има формата на тънка триъгълна пластинка, образува фуния с подобен мускул от другата страна, като широката част е обърната нагоре. Долните части на двата мускула, стеснявайки се, обхващат ректума под формата на примка. Мускулът произхожда от страничната стена на таза в няколко снопа. Предните снопчета започват от вътрешната повърхност на долния клон на срамната кост, страничните - от сухожилната дъга на мускула, който повдига ануса (arcus tendineum musculi levatoris ani). Сухожилната дъга е дъгообразно удебеляване на тазовата фасция на мястото, където тя образува обтураторната фасция. Снопчетата на десния и левия мускул, които повдигат ануса, са насочени надолу и назад, свързват се помежду си и обхващат ректума. Някои от влакната на тези мускули са вплетени в простатната жлеза (при мъжете), стената на влагалището (при жените), а също и в стената на пикочния мехур и ректума; самите мускули завършват на върха на опашната кост под формата на анокоцигеален лигамент (lig. anococcygeum). Когато мускулът, който повдига ануса, се свие, тазовото дъно се укрепва и повдига, долната (терминална) част на ректума се издърпва напред и нагоре, което се компресира. При жените този мускул също компресира входа на влагалището и приближава задната стена на влагалището към предната.

Кокцигеалният мускул (m.coccygeus) е сдвоен, произхожда от седалищния гръбнак и сакроспинозния лигамент, протича медиално и задно; прикрепя се към страничния ръб на опашната кост и върха на сакрума. Сноповете на този мускул са в съседство със сакроспинозния лигамент от медиалната страна и са частично вплетени в него, укрепвайки задната част на тазовата диафрагма.

Дъното на тазовата кухина е затворено от тазовата диафрагма (diaphragma pelvis), която отпред се допълва от урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale).

Тазовата диафрагма се състои от двата мускула, които повдигат ануса (m. levator ani), кокцигеалния мускул и външния сфинктер на ректума (m. sphincter ani externum).

Мускулът, който повдига ануса, е сдвоен, има триъгълна форма и се състои от пубокоцигеус (m. pubo-coccygeus), илиокоцигеус и седалищно-коцигеус (m. ileo-coccygeus). Цялата мускулна маса на тазовата диафрагма има формата на обърната купа или купол, като вдлъбнатата повърхност е обърната нагоре, а изпъкналата надолу. В средата на този купол има генитален процеп, през който излизат уретрата, влагалището и ректумът.

Урогениталната диафрагма има триъгълна форма. В предния ѝ отдел се намира урогениталният сфинктер (sphincter uro-genitale), в задния отдел се намира напречният дълбок мускул на перинеума (m. transversus perinei profundus), свързан с мускулите на повърхностния слой и леваторите.

Външният слой на мускулите на тазовото дъно включва външния и вътрешния анален сфинктер (m. sphincter ani externus, internus), булбокавернозния мускул (m. bulbo-cavernosus), повърхностния напречен перинеален мускул (m. transversus perinei superficialis) и седалищно-кавернозния мускул (m. ischiocavernosus). Външният слой на мускулите на тазовото дъно се слива със своите сухожилия в здраво влакнесто образувание - сухожилния център на перинеума (centrum tendineum perinei).

Кръвоснабдяването на дъното на тазовата кухина се осъществява главно от клони на вътрешните полови съдове (a. pudenda interna). Кръвоснабдяването на перинеума се осъществява от външните и вътрешните полови съдове (a. pudenda externa et interna).

Инервацията на мускулите на тазовото дъно се осъществява чрез клоните на сакралния плексус (pli. sacralis), външния генитален нерв (n. pudendus) и лумбалния плексус (pl. lumbalis).

Мускулите на тазовото дъно са от съществено значение за поддържане на вътрекоремното налягане и фиксиране на коремните и тазовите органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Съдове и нерви на перинеума

Кръвоснабдяването на перинеума се осигурява от клоните на вътрешната (дълбока) пудендална артерия, която излиза от тазовата кухина през големия седалищен отвор, обикаля седалищния гръбнак и след това навлиза в ишиоректалната ямка през малкия седалищен отвор. Тук артерията дава няколко големи клона: долната ректална артерия, перинеалната артерия и дорзалната артерия на пениса или клитора. Венозната кръв тече през едноименните вени във вътрешната илиачна вена. Лимфните съдове се вливат в повърхностните ингвинални лимфни възли.

Перинеумът се инервира от клоните на гениталния нерв: от нервните влакна на долните ректални нерви, перинеалните нерви, а също и анално-копчигеалните нерви - клони на опашния нерв.

Развитие на перинеума

В ембриона, по време на развитието, клоакалната кухина е разделена на вентрален отдел - урогенитален синус, и дорзален отдел - ректум, поради уретрално-ректалната преграда, която враства в нея фронтално. Уретрално-ректалната преграда расте каудално, достигайки до клоакалната пластина, която след това се разделя на предна част - урогенитална пластина, и задна част - анална пластина. Всяка пластина се пробива независимо, което води до образуването на отворите на ануса и урогениталния отвор. Около тези отвори се образуват мускулни влакна от мезодермата, враснала в дебелината на аналната и урогениталната пластина. Първоначално от тези влакна се образуват сфинктери, а след това мускулът, който повдига ануса (в областта на аналната пластина), перинеумът и останалите мускули, които формират основата на урогениталната диафрагма.