Перфорация на стомашна и дуоденална язва

Според I.I. Neimark (1988), перфорация на язва се наблюдава при 3% от пациентите с пептична язва на стомаха и 12 дуоденална язва. Според други данни - при 6-20% от пациентите. Според проучвания не е отбелязана преобладаването на честотата на перфорация в зависимост от местоположението на язвата в стомаха или дванадесетопръстника. Ф. Комаров (1995) показва висока честота на перфорации на дуоденалната язва. По-често перфорираните язви на предната стена на предпуриевия стомах и луковицата на дванадесетопръстника. Перфорация (перфорация) на язвата се среща по-често при лица на възраст от 19 до 45 години. В напреднала възраст перфорация на язвата е рядко, но ако се случи, е трудно и с усложнения. При мъжете перфорацията на язвата е по-разпространена, отколкото при жените.

Перфорирането на язвата обикновено протича обикновено в свободната коремна кухина. По-рядко се наблюдава по-нататъшна перфорация на язвата, перфорация в ретроперитонеалната тъкан.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Типична перфорация на язвата (в свободната коремна кухина)

В клиничната картина на типичната перфорация на язвата (в свободната перитонеална кухина) се отличават три периода: шок на болката, въображаемо (фалшиво) благополучие и перитонит.

Периодът на шока от болка има следните клинични симптоми:

• внезапно има изключително силна, тежка "кама" болка в корема. Тази болка възниква, когато се изследва язвата и съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника навлиза в коремната кухина. В първите часове болката се локализира в горната част на корема, но след това се разпростира надясно (по-често) или от лявата страна на корема. В бъдеще болката става дифузна през корема. Когато почукате на корема, завъртайки се в леглото, кашляйки, болката рязко се увеличава;
• в момента на възникване на болка и тъй като клиничната картина на перфорацията продължава да се развива, пациентът приема принудително положение - на гърба или настрани с краката, приведени до корема;
• има най-важен симптом - "извит" (изразено) напрежение на предната коремна стена, първо в горната половина на корема, в бъдеще напрежението става широко разпространено. Стомахът е донякъде прибран, не участва в дишането. Според фигуративния израз на Г. Мондор, "напрежението на мускулите на предната коремна стена е прекомерен признак на всички коремни катастрофи. Напрежението на коремните мускули е рефлекс и е свързано с дразнене на перитонеума ";
• се характеризира със симптома Shchetkin-Blumberg, който се потвърждава както следва. Пръстите на дясната ръка, леко и гладко плитко трябва да бъдат притиснати на предната коремна стена, да изчакат 3-5 секунди и бързо да отнемат ръката. Този метод причинява леко сътресение на перитонеума и в присъствието на перитонит с бързо отдръпване на ръката болката рязко се увеличава. Симптомът на Schetkina-Blumberg е изключително характерен за остро възпаление на перитонеума. Трябва да се отбележи, че при изразено усилие на предната коремна стена този симптом не е необходим за проверка. Този симптом обаче придобива голяма диагностична стойност в случай, че кардиналният признак на перфорирана язва е, че напрежението на коремните мускули отсъства или е слабо изразено. Това се случва при възрастните хора и хората с тежко затлъстяване и прекомерно натрупване на мазнини в корема;
• с перкусия на горната част на корема разкри симптома на Джибър - тимпанита върху черния дроб. Това се дължи на натрупването на газ (освободен от стомаха) под десния купол на диафрагмата, което се потвърждава от рентгеновите лъчи и радиографията на коремната кухина;
• може да се определи чрез положителен симптом frenicus - изразена болка при натискане между краката m. Sternocleidomastoideus (обикновено вдясно) поради дразнене на диафрагмения нерв;
• лицето на пациента е бледо, с пепеляво-цианотичен нюанс, пот на челото му; ръцете и краката са студени;
• около 20% от пациентите имат еднократно повръщане. Трябва да се подчертае, че повръщането е малко характерно за перфорирана язва;
• пулсът е рядък, брадикардията е рефлексивна;
• дишането е повърхностно, прекъсващо, бързо.

Периодът на въображаемо (фалшиво) благополучие се развива в рамките на няколко часа от момента на перфорация. Характеризира се със следните симптоми:

• коремна болка намалява (поради парализа на нервните окончания) и може дори да изчезне, което се възприема от пациента като значително подобрение на състоянието;
• има състояние на еуфория с различна степен на тежест;
• има обективни индикации за неприятности в коремната кухина - напрежението на предната коремна стена (при някои пациенти този признак може да бъде намален); положителен симптом на Shchetkin-Blumberg; намаляване или изчезване на чернодробната скулптура; се развива пареза на червата, която се проявява от газовете и изчезването на чревните перисталтични звуци в корема);
• езикът и устните са сухи;
• Брадикардията се заменя с тахикардия, палпацията на импулса определя нейното лошо запълване, често аритмии;
• кръвното налягане е намалено, сърдечните звуци са глухи.

Периодът на въображаемото благополучие продължава около 8-12 часа и се заменя с перитонит.

Перитонитът е третият етап от типичната перфорация на стомашната или дуоденалната язва в свободната коремна кухина. Перитонитът е тежък и се характеризира със следните симптоми:

• жажда; възможно повръщане;
• пациентът е инхибиран, в крайния стадий на перитонит е възможно загуба на съзнание;
• кожна влажна, лепкава, земна; телесната температура е висока;
• черти на лицето, изострени очи ("лицето на Хипократ");
• езикът е много сух, груб (като "четка"), устните са сухи, напукани;
• Коремът все още остава силно напрегнат при палпация; в наклонените места на корема се определя удебеляване на ударен звук; развива пареза на червата, което се проявява чрез подуване и рязко отслабване, а след това и от изчезването на перисталтични звуци по време на аускултурата на корема; Болезнените усещания с продължителен перитонит могат значително да отслабнат;
• пулс често, слаб пълнеж, може да бъде подобен на нишка, аритмично, артериалното налягане е значително намалено, в крайния стадий на перитонит е възможно развитие на колапс;
• дишащо плитко, често;
• диурезата е значително намалена до анурия.

Перфорация на задната стена на долната част на дванадесетопръстника

Този тип перфорация е много рядък. Съдържанието на дванадесетопръстника не попада в свободната коремна кухина, а в ретроперитонеалната тъкан. Клинично тази възможност се проявява с внезапни и много остри болки в епигастричния регион, излъчващи се в гърба. В бъдеще интензивността на болката е отслабена. По време се формира през първите два дни ретроперитонеален абсцес, чиито основни характеристики, които са висока температура и втрисане, болезнено подуване на дясната страна на гръбначния стълб при X-дванадесети гръдни прешлени на ниво. При палпиране в зоната на това подуване се определя крепирането и за рентгеновото изследване - газ (най-важната диагностична характеристика).

Покрита перфорация на язвата

Забулени dakaya наречени перфорация, в които перфориран отвор в коремната кухина на определено количество стомашна жлеза често покрити стена или друг орган (черен дроб, черва). Покритата перфорация на стомашната язва се наблюдава при 2-15% от всички перфорации. Покриването на перфорирания отвор е възможно само ако са налице следните условия:

• малък диаметър на перфориращия отвор;
• леко напълване на стомаха по време на перфорация;
• близостта на перфориращия отвор до черния дроб, епипона, червата, жлъчния мехур.

В клиничната картина на запушена перфорация се разграничават три фази: перфорация на язва, ремисия на клинични симптоми, фаза на усложнения.

Първата фаза - перфорация на язвата - започва внезапно, с интензивна болка в епигастриума, която може да бъде съпроводена и от колапс. Мускулното напрежение на предната коремна стена се развива, но обикновено има местен характер (в епигастриума или в горната половина на корема).

След това се развива втората фаза - ремисия на клиничните симптоми. Перфориращият отвор е покрит, острите феномени от първата фаза потискат, болката и напрежението на мускулите на предната коремна стена намалява. Въпреки това, много пациенти в тази фаза могат да имат синдром на болката, въпреки че интензивността му е значително отслабена. Характерна е липсата на свободен газ в коремната кухина.

В третата фаза се развиват усложнения - ограничени абсцеси на коремната кухина, а понякога - дифузен перитонит.

В някои случаи покритата перфорация не се диагностицира, но се използва за обичайното обостряне на пептичната язва.

Когато язва перфорация между листовете на малка жлеза клиничните симптоми се развива бавно, болката достатъчно силен, има клиника образува абсцес малка обвивка на червата - отново амплифицира локална болка, осезаем ограничен възпалителен инфилтрат (в проекцията на скрита перфорация). Инфилтратът се открива чрез ултразвуково изследване на коремната кухина.

[10], [11], [12], [13], [14]

Лабораторни и инструментални данни

1. Общ анализ на кръв: левкоцитоза характерна промяна на левкоцити formulyvlevo, увеличаване на броя на левкоцитите лента токсичен детайлност на неутрофили (особено когато razvitiiperitonita), увеличаване на ESR.
2. Общ анализ на урината: могат да се появят малки количества протеини.
3. Биохимичен анализ на кръв: повишени нива на билирубин в кръвта, и аланин аминотрансфераза (особено ако перфориран отвор е покрит от черния дроб), може да се увеличи нивото на гама-глобулин, бета-глобулини.
4. С развитието на перитонит и олигонурия може да се увеличи съдържанието на урея в кръвта.
5. ЕКГ - разкрива дифузни (дистрофични) промени в миокарда като намаляване на амплитудата на Т вълната в гръдни и стандартни получаванията на, ST интервал може да се измести надолу от линия екстрасистолична аритмията на.
6. Проучването флуороскопия или рентгенография на коремната кухина разкрива наличието на газ под формата на сърп надясно под диафрагмата.
7. Ултразвукът на коремните кухини разкрива възпалителен инфилтрат в коремната област с перфорирана обвивка или в ретроперитонеалната област с перфорация в тази зона.