Отлепване на ретината - лечение

Хирургичното лечение на отлепването на ретината има за цел да блокира разкъсванията на ретината и да премахне витреоретиналните сраствания, които издърпват ретината в стъкловидното тяло.

Всички използвани методи за хирургична интервенция могат условно да бъдат разделени на три групи.

Хипер- или хипотермични (фотокоагулация, диатермокоагулация, криопексия), локални транспупилни или транссклерални ефекти, предназначени да предизвикат адхезивно възпаление в областта на ретиналните разкъсвания и здраво да фиксират ретината.

Склеропластични операции (временно балонно или постоянно локално, кръгово или комбинирано склерално бъгване в областта на проекцията на ретинални разкъсвания със силиконови или биологични импланти), насочени към възстановяване на контакта на ретината с подлежащите мембрани. Бугване, приложено отвън към склерата, я притиска навътре и приближава външната капсула на окото и хороидеята до отлепената и скъсена ретина.

Интравитреалните операции са операции, извършвани вътре в очната кухина. На първо място се извършва витректомия - изрязване на промененото стъкловидно тяло и витреоретинални сраствания. За да се притисне ретината към подлежащите очни мембрани, се въвеждат разширяващи се газове, перфлуороорганични съединения или силиконово масло. Ретинотомията е дисекция на скъсената и свита отлепена ретина с последващо изправяне и фиксиране на краищата с помощта на крио- или ендолазерна коагулация. В някои случаи се използват микроскопични ретинални пирони и магнити. Всички тези операции се извършват с ендоскопско осветление с помощта на специални манипулатори.

Предпоставка за успеха на операциите за отлепване на ретината е тяхната навременност, тъй като продължителното отлепване на ретината води до смърт на зрително-нервните елементи на ретината. В такива случаи, дори при пълно анатомично срастване на ретината, не се наблюдава възстановяване или подобряване на зрителните функции. Необходимо е и постоянно внимателно офталмоскопско наблюдение за надеждно блокиране на всички ретинални разкъсвания по време на операцията. При липса на контакт между ретината и подлежащите мембрани в зоната на разкъсване е показано външно или вътрешно евакуиране на субретиалната течност и комбинация от еписклерални и ендовитреални техники.

При извършване на операцията на съвременно техническо ниво е възможно да се постигне адхезия на ретината при 92-97% от пациентите. В ранния следоперативен период е показана локална и обща противовъзпалителна терапия с използване на нестероидни и стероидни лекарства, системна ензимна терапия при наличие на кръвоизливи. Впоследствие е препоръчително да се проведат повторни курсове на лечение, включващи лекарства, които нормализират хемодинамиката и микроциркулацията на окото. Пациентите, оперирани за отлепване на ретината, трябва да бъдат под диспансерно наблюдение на офталмолог и да избягват физически претоварвания.

Прогноза за зрение

Основният фактор, отговорен за окончателната зрителна функция след успешното повторно прикрепване на ретината, е продължителността на засягане на макулата.

• В повечето случаи на отлепване на ретината, засягащо макулата, предоперативната зрителна острота се запазва.
• Забавянето с една седмица на хирургичната интервенция за отлепване на ретината без засягане на макулата не влияе върху последващото възстановяване на зрението.
• При отлепване на ретината без засягане на макулата, което продължава по-малко от 2 месеца, настъпва известно влошаване на зрителната острота, но няма пряка корелация между продължителността на отлепването на макулата и крайната зрителна острота.
• При отлепване на ретината без засягане на макулата, което продължава повече от 2 месеца, настъпва значително влошаване на зрението, което най-вероятно се дължи на продължителността на засягане на макулата.

Принципи на склералното извиване

Склералното извиване се състои в създаване на вдлъбнатина навътре на склерата. Експлантът е материал, който се зашива директно върху склерата. Основната цел е да се затвори разкъсването на ретината чрез свързване на RPE със сензорната ретина; да се намали динамичното витреоретинално сцепление в областта на локалната витреоретинална адхезия.

Местни експланти

Конфигурация

• радиалните експлантати се поставят под прав ъгъл спрямо лимбуса;
• Кръглите експлантати се поставят успоредно на лимба, за да се създаде секторен ствол.

Размери: За адекватно затваряне на разкъсването на ретината е важно тялото да е точно позиционирано, с правилната дължина, ширина и височина.

• а) ширината на радиалния ръб зависи от ширината на руптурата на ретината (разстоянието между предните ѝ краища), а дължината зависи от дължината на руптурата (разстоянието между основата и върха ѝ). Обикновено размерът на ръбът е 2 пъти по-голям от размера на руптурата. Необходимата ширина и дължина на секторния кръгов ръб зависят съответно от дължината и ширината на руптурата;
• б) височината се определя от следните взаимосвързани фактори:
  • Колкото по-голям е диаметърът на експлантата, толкова по-висок е стволът.
  • Колкото по-далеч са шевовете един от друг, толкова по-висок е валът.
  • Колкото по-стегнати са шевовете, толкова по-висок е валът.
  • Колкото по-ниско е вътреочното налягане, толкова по-висок е стволът.

Показания за радиално пълнене

• Големи U-образни разкъсвания с малка вероятност за ефект на рибена уста.
• Сравнително задни разкъсвания за по-лесно зашиване.

Показания за секторно кръгово пълнене

• Множествени руптури, локализирани в един или два квадранта.
• Предни разкъсвания, които се затварят по-лесно.
• Широки разкъсвания от типа на диализата.

Кръгообразни експланти

Размери. Най-често използваната лента е с ширина 2 мм (№ 40). Кръгообразната лента създава сравнително тесен ръб, така че често се допълва с радиални челюсти или кръгли здрави силиконови ръбове за затваряне на големи разкъсвания. Ръб от 2 мм може да се постигне чрез затягане на пломбата до 12 мм. Ръбът, създаден от кръговите пломби (за разлика от локалните), е постоянен.

Показания

• Пропуски, обхващащи три или повече квадранта.
• Дегенерация от типа "решетка" или "следа на охлюв", включваща три или повече квадранта.
• Широко разпространено отлепване на ретината без видими прекъсвания, особено с помътняване на медиите.
• След неуспешни локални интервенции, при които причината за неуспеха остана неясна.

Техника за склерално огъване

Предварителна подготовка

1. С помощта на конюнктивални ножици се прави кръгов разрез в конюнктивата със стенотичната капсула близо до лимбуса в квадрантите, съответстващи на ретиналните руптури.
2. Тенотомичната кука се вкарва под съответните прави мускули, след което се прилагат френални шевове.
3. Склерата се изследва, за да се открият области на изтъняване или анормални вихрови вени, което може да има значение за последващо зашиване и дренаж на субретинална течност.
4. Склералният шев 5/0 Dacron се поставя върху площ, изчислена да съответства на върха на разкъсването.
5. Върхът на конеца се хваща с извити пинсети тип „москито“ възможно най-близо до възела.
6. При индиректна офталмоскопия склерокомпресията се извършва чрез завъртане на пинсетата. Ако вдлъбнатината не съвпада с руптурата, процедурата се повтаря, докато се постигне точна локализация.
7. С помощта на крио-накрайник се извършва внимателно склерокомпресия, последвана от криорексия, докато се образува побеляла зона (2 мм) около руптурата.

Локално зашиване на експлантати

1. Въз основа на изброените по-горе критерии се избира експлант с подходящ размер.
2. С помощта на измервателен компас се определят местата на шевовете и се маркират върху склерата с термична каутеризация.

NB: Като правило, разстоянието между шевовете трябва да бъде 1,5 пъти диаметъра на експлантата.

3. Експлантът се зашива с помощта на „матрачен“ шев.
4. Ако е необходимо, субретиналната течност се дренира.
5. Проверява се положението на прекъсвача спрямо вала и, ако е необходимо, валът се препозиционира.
6. Конците се затягат върху експлантата.

Техника на дренаж-въздух-крио-експлантация

Локализацията е сравнително лесна за предни разкъсвания с ниски нива на субретинална течност. При булозно отлепване на ретината, прецизната локализация е доста трудна, особено ако разкъсванията са разположени постекваториално. В такива случаи тази техника е най-подходяща.

1. Субретиналната течност се дренира, за да се създаде контакт между ретината (и следователно счупването) и RPE.
2. В стъкловидното тяло се вкарва въздух, за да се предотврати хипотония, причинена от дренаж.
3. След това, руптурата може да бъде прецизно локализирана с последваща криокоагулация.
4. Експлантът е въведен.

Процедура за серклаж

1. Изберете лента с необходимия диаметър.
2. Единият край на лентата се хваща с извити пинсети тип „москито“ и се поставя под четирите прави мускула.
3. Краищата на лентата се вкарват в ръкава на Ватцке според оригиналния квадрант.
4. Лентата се затяга чрез издърпване на краищата, така че да лежи спретнато около зоната на "назъбената" линия.
5. Лентата се избутва внимателно назад (около 4 мм) и се закрепва с поддържащи шевове във всеки квадрант.
6. Субретиналната течност се дренира.
7. Лентата се затяга допълнително, за да се постигне необходимата височина на вдлъбнатината под контрол на индиректна офталмоскопия.

Забележка: Идеалната височина се счита за 2 мм. Това може да се постигне чрез намаляване на обиколката на лентата до 12 мм.

8. Кръговата депресивна ос е създадена така, че ретиналните счупвания да „лежат“ върху предната повърхност на осите (т.е. осите трябва да са разположени директно зад счупването).
9. Ако е необходимо, под лентата може да се постави радиална гъба, за да се блокира голямо U-образно разкъсване, или серклажна лента, за да се блокират множество разкъсвания, като се уверите, че стволът покрива основата на стъкловидното тяло отпред.

Дренаж на субретинална течност

Дренажът на субретиналната течност осигурява незабавен контакт между сензорната ретина и RPE. Повечето отлепвания на ретината могат да се лекуват без дренаж, но дренажът е необходим при някои обстоятелства. Това обаче може да е свързано с потенциални усложнения (вижте по-долу). Липсата на дренаж може да избегне тези усложнения, но тогава често не се постига незабавен контакт между сензорната ретина и RPE, като се получава сплескване на макуларната област. Ако контактът не се постигне в рамките на 5 дни, задоволителен ръб около счупването не се развива поради намалена плътност на RPE. Това води до неприлепване на ретината и в някои случаи до вторично "отваряне" на счупването в следоперативния период. Освен това, дренажът на субретиналната течност позволява използването на вътрешни тампонадни агенти (въздух или газ) за образуване на голям мехур.

Показания

• Трудности при локализиране на руптури с булозно отделяне на течност, особено при трансекваториални руптури.
• Неподвижност на ретината (напр. PVR), тъй като успешна операция без дренаж е възможна, ако отлепената ретина е достатъчно подвижна, за да може да се прикрепи отново в следоперативния период.
• Стари отлепвания на ретината, при които субретиналната течност е вискозна и може да отнеме месеци, за да се разреши, така че е необходим дренаж, дори ако разкъсването може да бъде блокирано без него.
• Долните отлепвания на ретината, съпътстващи екваториални разкъсвания, трябва да се дренират внимателно, тъй като при изправено положение на пациента в следоперативния период, остатъците от субретинална течност могат да се изместят надолу и да провокират вторично разкъсване.

Няма стандарти за техники за дренаж. Двата най-популярни метода са описани по-долу.

Метод А

• Намаляване на външния натиск върху очната ябълка чрез разхлабване на тракционните конци и повдигане на спекулума на клепача.
• Прави се 4 мм дълга радиална склеротомия точно над зоната с най-високо ниво на субретинална течност; хороидеята се вкарва в разреза.
• Вмъкнатата хороидея се перфорира по тангенциална линия с помощта на хиподермична игла на спринцовка или хирургическа игла на иглодържател.

Метод Б

• Перфорацията се извършва с еднократно, бързо, контролирано движение директно през склерата, хороидеята и RPE с помощта на подкожна игла, като се държи под ъгъл на разстояние 2 mm от върха.
• За да се предотврати кръвоизлив в областта на дренажа, върху очната ябълка се прилага външна дигитална компресия, докато централната артерия се запуши и хороидалната съдова мрежа стане напълно бледа.
• Компресията се извършва в продължение на 5 минути, след което се изследва фундусът; ако кървенето продължи, компресията се повтаря за още 2 минути.

Усложнения

• Кръвоизливи, обикновено свързани с перфорация на голям хороидален съд.
• Неуспешният дренаж (например със сух връх на иглата) може да се дължи на заклещване на вътреочни структури в процепа.
• Ятрогенно образуване на разкъсване, причинено от перфорация на ретината по време на дренаж.
• Нарушението на ретината е сериозно усложнение, при което по-нататъшното лечение може да бъде неуспешно,
• Ефектът „рибешка уста“ е типичен за U-образни фрактури с парадоксално разширение след склерална депресия и дрениране на субретинална течност. Фрактурата може да комуникира с радиалната гънка на ретината, което усложнява нейното блокиране. Тактиката в този случай се състои в създаване на допълнителен радиален ствол и въвеждане на въздух в стъкловидното тяло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интравитреално инжектиране на въздух

Показания

• Остра хипотония след дренаж на субретинална течност.
• Ефект на рибена уста при U-образна фрактура.
• Радиални гънки на ретината.

Техника

• използвайте 5 мл филтриран въздух в спринцовка с игла;
• очната ябълка се фиксира, след което иглата се вкарва на разстояние 3,5 мм от лимба през плоската част на цилиарното тяло;
• по време на едновременна индиректна офталмоскопия без кондензаторна леща, иглата се насочва към центъра на стъкловидното тяло и след това се придвижва напред, докато стане едва видима в областта на зеницата;
• внимателно извършете еднократна инжекция.

Потенциални усложнения

• Загуба на визуализация на фундуса поради образуването на малки въздушни мехурчета, когато иглата е поставена твърде дълбоко в стъкловидното тяло.
• Повишено вътреочно налягане при превишаване на въведения обем въздух.
• Повреда на лещата от иглата, ако е била насочена напред.
• Увреждане на ретината поради прекомерна задна посока на иглата,

Пневматична ретинопексия

Пневматичната ретинопексия е амбулаторна процедура, при която разширяващ се газов мехур се инжектира интравитреално, за да се запечата ретината и да се прикрепи отново без склерално извиване. Най-често се използват серен хексафлуорид и перфлуоропропан.

Показания са неусложнени отлепвания на ретината с малки разкъсвания на ретината или група разкъсвания в рамките на два часови меридиана, разположени на 2/3 от горната периферия на ретината.

Техника на операцията

• руптурите се блокират чрез криокоагулация;
• _{0,5 ml 100% SF6} или 0,3 ml 100% перфлуоропропан се прилага интравитреално;
• След операцията пациентът заема позиция, така че издигащият се газов мехур да е в контакт с разкъсването, разположено по-горе, в продължение на 5-7 дни;
• Ако е необходимо, около руптурата може да се извърши крио- или лазерна коагулация.

Отлепване на ретината - хирургични грешки

Грешки в ранните етапи

Най-често те са свързани с наличието на неблокирана руптура поради грешки, допуснати преди или след операцията.

Предоперативни причини. Около 50% от всички отлепвания на ретината са съпроводени с няколко прекъсвания, които в повечето случаи са разположени на 90 градуса едно спрямо друго. В тази връзка хирургът трябва да извърши подробен преглед, за да идентифицира всички възможни прекъсвания и да определи първичното прекъсване според конфигурацията на отлепването на ретината. В случай на непрозрачност на медията или наличие на интраокуларна леща (ИОЛ), изследването на периферията е трудно, което прави невъзможно идентифицирането на прекъсвания на ретината.

NB: Ако не се открият прекъсвания в периферията, последната опция, която трябва да се вземе предвид, е наличието на прекъсване в задния полюс, като например истинска макулна дупка.

Причини, свързани с операцията

• Недостатъчни размери на създадения вдлъбнат вал, неговата неправилна височина, неправилно положение или комбинация от тези фактори.
• Ефектът на рибена уста при разкъсване на ретината, което може да се дължи на комуникираща гънка на ретината.
• Пропусната ятрогенна руптура, причинена от небрежно дрениране на субретинална течност.

Грешки в късен етап

Повторната поява на отлепване на ретината след успешна операция може да се дължи на следните причини.

PVR е най-честата причина. Оценките за честотата на PVR варират от 5 до 10%, в зависимост от индивидуалния случай и клиничните рискови фактори (афакия, предоперативно PVR, обширно отлепване на ретината, преден увеит и прекомерна доза криотерапия). Силата на сцепление, свързана с PVR, може да доведе до рецидив на стари разкъсвания и образуване на нови. Обикновено се развива между 4 и 6 седмици след операцията. След успешно прикрепване на ретината и начален период на подобрение на зрителната функция, пациентът изпитва внезапно и прогресивно влошаване на зрението, което може да се развие в рамките на няколко часа.

NB: Възможността за следоперативна PVR може да бъде намалена при пациенти с висок риск чрез допълнително интравитреално приложение на 5-флуороурацил и разтвор на нискомолекулен хепарин по време на витректомия.

1. Рецидив на стара разкъсване на ретината без PVR може да е резултат от неадекватен хориоретинален отговор или късни усложнения, свързани с катарамата.
2. Нови прекъсвания могат да се появят в онези области на ретината, които са подложени на постоянно витреоретинално сцепление след локално извиване.

Усложнения след операция

Свързано с експлант

• Локална инфекция може да се развие по всяко време и да доведе до разрушаване на пломбата, а в редки случаи и до орбитален целулит.
• Отхвърлянето на присадката може да се развие няколко седмици или месеци след операцията. Отстраняването ѝ през първите няколко месеца след операцията е свързано с риск от повторно отлепване на ретината в 5-10% от случаите.
• Ерозията през кожата е много рядка.

Макулопотия

• „Целофановата“ макулопатия се характеризира с патологичен рефлекс от макулата и не е свързана с промени в парамакуларните съдове. Нормалната зрителна острота може да бъде запазена.
• Макулните гънки се характеризират с наличието на мътна епиретинална мембрана със съдови промени. Това усложнение не зависи от вида, размера или продължителността на отлепването на ретината, нито от вида на операцията. В повечето случаи зрителната острота не е по-висока от 6/18.
• Пигментната макулопатия най-често е резултат от прекомерна доза криокоагулация.
• Атрофичната макулопатия обикновено възниква поради изтичане на кръв в субретиналното пространство поради кръвоизлив от хороидеята по време на операция. Наблюдава се при операции с дренаж на субретинална течност, при които преминаването на иглата позволява на кръвта да навлезе в субретиналното пространство.

Диплопия

Преходна диплопия често се появява веднага след операцията и е благоприятен прогностичен знак, показващ срастване на макуларната област. Постоянната диплопия е рядка и може да изисква хирургическа намеса за коригирането ѝ или инжектиране на болнинумов токсин. Основните фактори, предразполагащи към диплопия, са:

• Голям размер на пломбата, поставена под правия мускул. В повечето случаи диплопията отшумява сама след няколко седмици или месеци и не изисква специално лечение, с изключение на евентуалното използване на временни призматични очила. Много рядко може да се наложи отстраняване на гъбата.
• Разкъсване на правия мускул по време на операция (обикновено горния или долния) при опит за поставяне на пломба под него.
• Разкъсване на мускулния корем в резултат на прекомерно напрежение на френалните шевове.
• Тежкото образуване на белези по конюнктивата, обикновено свързано с многократни операции, механично ограничава движенията на очите.
• Декомпенсация на значителна хетерофория, която е следствие от лоша постоперативна зрителна острота в оперираното око.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]