Отлепване на ретината: лечение

Хирургичното лечение на отделянето на ретината има за цел да блокира разкъсването на ретината и да елиминира витреоретиновото сливане, което прибира ретината в стъклената кухина.

Всички използвани хирургични интервенции могат да бъдат разделени на три групи.

Хипер- или хипотермия (фотокоагулация, диатермия, cryopexy), локално транспупилна или транс-склералната действие предназначена да предизвика възпаление в адхезив част на разкъсване на ретината и здраво фиксиране на ретината.

Scleroplastic операция (временен или постоянен местно балон, кръгло или комбинирано уплътняване склерата в областта на проекцията на ретината силиконови импланти или биологични прекъсвания), насочен към възстановяването на ретината контакт с основните мембрани. Уплътнението, приложено външно към склерата, го избутва навътре и пренася външната капсула на окото и хороида към отделената и съкратена ретина.

Интравитреалните операции са операции, които се извършват вътре в кухината на окото. На първо място се извършва витректомия - изрязване на промененото стъкловидно тяло и витреоретинални черни. Разширяващите се газове, перфлуороорганични съединения или силиконово масло се използват за притискане на ретината към подлежащите черупки на окото. Ретинотомията е дисекция на съкратена и свита отделена ретина, последвана от нейното разпространение и фиксиране на ръбовете с помощта на крио- или ендолазерна коагулация. В някои случаи се използват микроскопични пирони на ретината и магнити. Всички тези операции се извършват с ендоскопско осветление с помощта на специални манипулатори.

Предпоставка за успеха на хирургията за отделяне на ретината е тяхната своевременност, тъй като продължителното съществуване на отделяне на ретината води до смърт на оптично-нервните елементи на ретината. В такива случаи, дори при пълно анатомично напасване на ретината, няма възстановяване или подобрение на визуалните функции. Необходим е постоянен внимателен офталмоскопичен контрол, за да се осигури надеждна блокада на всички ретинални разкъсвания по време на операцията. При липса на контакт на ретината с подлежащите черупки в зоната на разкъсване, се посочва външна или вътрешна евакуация на субретиналната течност и комбинация от двете еписклеарни и крайни техники.

При извършване на операция на съвременното техническо ниво е възможно да се постигне прикрепване на ретината при 92-97% от пациентите. В ранния постоперативен период, локална и обща противовъзпалителна терапия с нестероидни и стероидни лекарства е показана системна ензимна терапия при наличие на кръвоизливи. В бъдеще се препоръчва провеждането на многократни курсове на лечение, включително лекарства, които нормализират хемодинамиката и микроциркулацията на окото. Пациентите, работещи за отделяне на ретината, трябва да бъдат под наблюдението на офталмолог и да избягват физическо претоварване

Визия прогноза

Основният фактор, отговорен за окончателните визуални функции след успешна ретина е продължителността на засягане на макулата.

• В повечето случаи отделянето на ретината с участието на макулата запазва допълнителната зрителна острота.
• Забавената хирургична интервенция за една седмица с отделяне на ретината без намеса на макулата не оказва влияние върху възстановяването на зрението в бъдеще.
• Ако отлепване на ретината без макулна участие с продължителност по-малко от 2 месеца, има известно влошаване на зрителната острота, но се наблюдава пряка връзка между продължителността на макулата чета и последен зрителната острота.
• При отделяне на ретината без включване на макулата с продължителност повече от 2 месеца се наблюдава значимо увреждане на зрението, което най-вероятно се дължи на продължителността на включването на макулната зона.

Принципи на склеровото запълване

Пълненето на склерата се състои в създаването на вътрешна деформация на склерата. Експантът е материал, зашит директно върху склерата. Основната цел е да се затвори разкъсването на ретината чрез свързване на ПЕС със сензорната ретина; намаляване на динамичната витреоретинална сцепление в локалната област на витреоретиналните сраствания.

Местни експланти

Конфигурация

• Радиалните експланти са поставени под прав ъгъл на крайника;
• кръгови експланти са разположени успоредно на крайника с създаването на секторен вал.

Измерения. За да се запълни адекватно руптурата на ретината, важно е валът да има точна позиция, правилна дължина, ширина и височина.

• а) ширината на радиалния вал зависи от ширината на разкъсване на ретината (разстоянието между предните му краища) и дължината - от дължината на разкъсването (разстоянието между основата и върха му). Обикновено размерът на вала е 2 пъти размерът на разкъсването. Желаната ширина и дължина на секторния кръгъл вал зависи съответно от дължината и ширината на отвора;
• б) височината се определя от следните взаимосвързани фактори:
  • Колкото по-голям е диаметърът на експлантацията, толкова по-висок е валът.
  • Колкото по-нататък са разположени шевовете, толкова по-голяма е шахтата.
  • Колкото по-строги са ставите, толкова по-голяма е шахтата.
  • Колкото по-ниско е вътреочното налягане, толкова по-голям е валът.

Индикации за радиално уплътняване

• Разширени U-образни прекъсвания, при които вероятността от ефекта "рибна уста" е малка.
• Относително задни сълзи за по-лесно зашиване.

Показания за секторно кръгово уплътняване

• Множество прекъсвания, разположени в един или два квадранта.
• Предни празнини, които са по-лесни за затваряне.
• Широки прекъсвания на типа диализа.

Кръгли експланти

Измерения. По-често използвайте лента с ширина 2 мм (№ 40). Цирковата лента създава доста тесен вал, така че често се допълва от радиални гъби или кръгли силни силиконови джанти, за да затварят обширните пролуки. Дълбочина на вала 2 мм може да се постигне чрез издърпване на уплътнението до 12 мм. Валът, създаден от zirklyazhpymi sealings (за разлика от местните), се поддържа постоянно.

Свидетелство

• Пропуски, които включват три или повече квадранта.
• Дегенерация по тип "решетка" или "пътека на кохлеа" с включването на три или повече квадранта.
• Обичайно отделяне на ретината без видими разкъсвания, особено при мътност на медиите.
• След неуспешни местни интервенции, при които причината за провала остава неясна.

Скелетна техника за запечатване

Предварителна подготовка

1. Използвайки конюнктивални ножици, кръговият разрез на конюнктивата със стенонова капсула се прави около крайника в квадранти, съответстващи на разкъсване на ретината.
2. Тенотомичната кука се поставя под съответните мускули, последвани от припокриване на конците.
3. Склерата се изследва, за да се открият области на изтъняване или аномалия на вортиоидните вени, които могат да бъдат важни за последващото зашиване и отцеждане на субретиналната течност.
4. Склерата на конеца на 5/0 дакрон е насложена върху площта, изчислена според върха на разкъсването.
5. Върхът на шева е хванат с извити пинсети като "комар", колкото е възможно по-близо до възела.
6. При индиректна офталмоскопия пинсети компресират ножиците. Ако впечатлението не съвпада с разкъсването, процедурата се повтаря, докато се постигне точна локализация.
7. С помощта на крикокондектора се извършва внимателно склерокомпресиране, последвано от криорексия, докато се образува зона на хлътване (2 mm) около разкъсването.

Lapping на местния експлант

1. Съгласно критериите, изброени по-горе, е избран експлант с подходящ размер.
2. С помощта на кръгъл метър се определят местата на нанасяне на шевовете, които са отбелязани върху склерата чрез термокуум.

NB: По правило разстоянието между шевовете трябва да бъде 1,5 пъти диаметъра на експлантацията.

3. Експантът се обвива чрез прилагане на шев "матрак".
4. Ако е необходимо, източване на субретиналната течност.
5. Проверете положението на разрушаването по отношение на вала и ако е необходимо, направете повторно позициониране на вала.
6. Шевовете са затегнати над експлантацията.

Техника на дренаж-въздух-крио експлант

Локализацията спрямо предните мехурчета с ниско ниво на субретиналната течност е проста. При булозно отделяне на ретината прецизното локализиране е доста трудно, особено ако пропуските са разположени постепенно. В такива случаи тази техника е най-подходяща.

1. Субретиналната течност се оттича, за да се създаде контакт между ретината (и следователно разкъсване) и PES.
2. В стъкловидната кухина се въвежда въздух за предотвратяване на хипотензия, причинена от дренаж.
3. След това разкъсването може да бъде точно локализирано с последваща криокоагулация.
4. Въвежда се екплантация.

Процедура на обръщане

1. Изберете лентата с желания диаметър.
2. Единият край на лентата е захванат с извит тип клещи "комар" и се инжектира под четири прави мускули.
3. Краищата на лентата се вмъкват съответно в ръкава на Watzke в оригиналния квадрант.
4. Касетата се стяга, като издърпате краищата така, че леко да лежи около зоната на линията "dentate".
5. Касетата се премества постепенно назад (около 4 мм) и се укрепва с помощта на поддържащи шевове във всеки квадрант.
6. Субретиналната течност се отцежда.
7. Лента се затяга, за да се постигне необходимата височина на впечатляващия вал и контрол на индиректната офталмоскопия.

Забележка: Идеалната височина е 2 мм. Това може да се постигне чрез намаляване на обиколката на лентата до 12 mm.

8. Кръговият впечатляващ вал е създаден така, че ретината да се разруши "на ъгъла" на предната повърхност на вала (т.е. Валът трябва да е точно зад разрушението).
9. Ако е необходимо, може да се постави радиална гъба под лентата, за да блокира голяма U-образна разруха или циркулярна лента, за да блокира няколко сълзи; Трябва да се гарантира, че валът покрива основата на стъкловидното тяло отпред.

Изцеждане на субретиналната течност

Отводняването на субретиналната течност осигурява незабавен контакт между сензорната ретина и ПЕС. При лечението на повечето отделения на ретината дренажът може да бъде избегнат, но при определени обстоятелства е необходимо дрениране. Въпреки това, той може да бъде свързан с потенциални усложнения (виж по-долу). Ако не се направи дренаж, тези усложнения могат да бъдат избегнати, но най-често не се постига незабавен контакт между сензорната ретина и ПЕС с изглаждане на макулната зона. Ако контактът не е достигнат в рамките на 5 дни, тогава задоволителен вал около разрушаване не се развива поради намаляване на плътността на ПЕС. Това води до незадържане на ретината и в някои случаи до вторично "отваряне" на пролуката в следоперативния период. Освен това източването на субретиналната течност позволява използването на вътрешна тампонада (въздух или газ), които образуват голям балон.

Свидетелство

• Трудности при локализирането на разкъсвания с отделяне на булозна течност, особено в случаите на екваториално разрушаване.
• Застоял на ретината (например PVR), тъй като успешна операция без дренаж е възможна с достатъчна подвижност на отделената ретина за по-нататъшното й прилепване в постоперативния период.
• Отлепване на стария ретинал, когато субретиновата течност е вискозна и може да отнеме месеци, за да я разреши, така че дренажът е необходим, дори ако разкъсването може да бъде блокирано без него.
• Долното откъсване на ретината с придружаващите екваториални разкъсвания трябва внимателно да се отцеди. Тъй като при вертикалното положение на пациента в следоперативния период остатъците от субретиналната течност могат да се движат надолу и да провокират вторично разкъсване.

Дренажната техника няма никакви стандарти. Две по-популярни методи са описани по-долу.

Метод А

• Намаляване на външното налягане върху очната ябълка поради отслабване на сцеплението и повдигане на клепача.
• Радиална склеротомия с дължина 4 мм точно над областта на най-високото ниво на субретиналната течност; в разрезът се вкарва хороид.
• Вмъкнатият хороид се перфорира по тангенциалната линия, като се използва хиподермична игла върху спринцовка или хирургическа игла върху държача на иглата

Метод В

• Перфорацията се извършва чрез еднократно, бързо, контролирано движение директно през склерата, хороида и PES с хиподермична игла, като се държи под ъгъл 2 мм от върха.
• За да се предотврати кръвоизлив в зоната на дренаж, се извършва външно пресоване на пръста върху очната ябълка, докато се запуши централната артерия и се запълни напълно бледостта на хороидалната васкуларна мрежа.
• Компресирането се извършва за 5 минути, след което се извършва изследване на фонда; при продължително кървене компресията се повтаря още 2 минути.

Усложнения

• Хеморагии, свързани обикновено с перфорация на голям кортоиден съд.
• Неуспешен дренаж (например сухата върха на иглата) може да бъде причинена от притискане на вътреочните структури в процепа.
• Ярогенен разкъсване, причинено от перфорация на ретината по време на дренаж.
• Нарушаването на ретината е сериозно усложнение, при което други действия могат да се окажат неуспешни,
• Ефектът на "устието на рибите" е типичен за U-образните пропуски с парадоксалното му разширение след депресия на склерата и източване на субретиналната течност. Разрушаването може да комуникира с радиалната сгъвка на ретината, което усложнява нейното блокиране. Тактиката в този случай се състои в създаване на допълнителен радиален вал и вкарване на въздух в стъклената кухина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Интравитреално инжектиране на въздух

Свидетелство

• Остра хипотония след източване на субретиналната течност.
• Ефект на "устата на рибата" с U-образно разкъсване.
• Радиални гънки на ретината.

Оборудване

• използвайте филтриран въздух от 5 ml в спринцовка с игла;
• очната ябълка се фиксира, а след това иглата се поставя на разстояние 3,5 мм от крайника през плоската част на циркулиращото тяло;
• с едновременна индиректна офталмоскопия без кондензаторна леща, иглата се насочва към центъра на стъкловидната кухина с по-нататъшно движение, докато стане фин в областта на зеницата;
• леко да се получи единична инжекция.

Потенциални усложнения

• Загуба на визуализация на фонда, причинена от образуването на малки въздушни мехурчета с прекомерно дълбоко въвеждане на иглата в стъклената кухина.
• Увеличаване на вътреочното налягане в повече от въведения обем на въздуха.
• Увреждане на обектива с игла, ако е насочено назад.
• Увреждане на ретината в случай на прекомерна игла назад,

Пневматична ретинопексида

Пневматичната ретинопексия е амбулаторна операция, в която се вкарва интравитреално разширяващ се газов балон, за да се блокира разкъсването на ретината и ретината без склерален пълнеж. Най-често използваният серен хексафлуорид и перфлуоропропан.

Индикациите са неусложнени отделяния на ретината с малки ретинални разкъсвания или група разкъсвания в рамките на два часа меридиани, разположени на 2/3 от горната периферия на ретината.

Техника на работа

• пропуските се блокират от крикокоагулацията;
• интравитреално прилага 100 мл 0.5% SF ₆ или 0.3 мл 100% perfluoropropene;
• след операцията пациентът приема такава позиция, че издигащият се газов мехур е в контакт с разкъсването, разположено отгоре в продължение на 5-7 дни;
• ако е необходимо, може да се извърши крио-или лазерна коагулация около разкъсването.

Отрязване на ретината - Грешки при работа

Грешки в ранните етапи

Най-често те се свързват с наличието на отключена празнина поради грешки, извършени преди или след операцията.

Предоперативни причини. Около 50% от всички отделения на ретината са съпроводени с няколко прекъсвания, които в повечето случаи са разположени под 90 ° спрямо всеки друг. В тази връзка, хирургът трябва да направи подробен преглед, за да идентифицира всички възможни прекъсвания и да определи основното разкъсване, съответно, на конфигурацията на отделянето на ретината. Ако средата се замъглява или има ВОЛ, проверката на периферията е трудна, което прави невъзможно откриването на разкъсване на ретината.

Забележка: Ако в периферията няма разкъсвания, тогава като последна опция за избор е възможно да се приеме наличието на разкъсване в задния прът, например истинско разкъсване на макулата.

Причини за операцията

• Неадекватни размери на създадения вал на впечатлението, неговата неточна височина, грешна позиция или комбинация от тези фактори.
• Ефектът на "устието на рибата" с разкъсване на ретината, което може да бъде причинено от затваряща се ретинална гънка.
• Загуба на iatrogenic rupture, причинена от безразсъден дренаж на субретиналната течност.

Грешки в по-късните етапи

Рецидив на отделяне на ретината след успешна операция може да бъде причинена от следните причини.

PVR е най-честата причина. Квалификация честота кранове варира от 5 до 10% и зависи от характеристиките на всеки отделен случай и клинични рискови фактори (афакия, предоперативните TAP софтуер обширна отлепване преден увеит и прекомерно дози криотерапия). Теглителната сила, свързана с ОДУ, може да доведе до повторение на старите пропуски и появата на нови. Обикновено се развива между 4 и 6 седмици след операцията. След успешна операция на слепване на ретината и начален период на подобряване на зрителната функция, пациентът има внезапно и прогресивно влошаване на зрението, което може да се развие в рамките на няколко часа.

NB: Способност постоперативни кранове могат да бъдат намалени при пациенти с риск чрез допълнително интравитреално приложение на 5-флуороурацил и хепарин с ниско молекулно тегло по време на витректомия.

1. Възстановяването на старата рутинна ретина без РТА може да се развие в резултат на неадекватен хориоретинен отговор или късни усложнения, свързани с пълненето.
2. Нови пропуски могат да се появят в онези части на ретината, които са склонни към постоянна витреоретинална тракция след местно запечатване.

Усложнения след операцията

Свързан с експлантат

• Местната инфекция може да се развие по всяко време и да предизвика отхвърляне на пълнежа и в редки случаи води до орбита на целулита.
• Отхвърлянето на гърчове може да се развие няколко седмици или месеци след операцията. Отстраняването му през първите няколко месеца след операцията е свързано с риск от рецидив на отделянето на ретината в 5-10% от случаите.
• Ерозията през кожата е много рядко.

Макулопотия

• "Целофан" макулопатията се характеризира с патологичен рефлекс от макулата и не е свързана с промени в параматулните съдове. В този случай може да се поддържа нормална зрителна острота.
• Макарните гънки се характеризират с наличието на облачна епиретинова мембрана с промени в кръвоносните съдове. Това усложнение не зависи от вида, размера и продължителността на отделянето на ретината или вида на хирургическата интервенция. В повечето случаи зрителната острота не е по-висока от 6/18.
• Пигментираната макулопатия най-често е резултат от прекомерна доза крико-коагулация.
• Атрофичната макулопатия обикновено се проявява в резултат на изтичане на кръв в подрегионалното пространство, причинено от хеморагия от хороида по време на операцията. Наблюдавайте при операции с дренаж на субретинална течност, в която преминаването на иглата позволява кръвта да навлезе в подрежественото пространство.

Диплопия

Преходната диплопия често се появява незабавно в постоперативния период и е благоприятен прогностичен признак, показателен за съседството на макулната област. Постоянната диплопия е рядка и може да има нужда от операция, но нейната корекция или инжектиране на CI токсин. Bolnlinum. Основните фактори, предразполагащи към диплопията, са:

• Големият размер на уплътнението е поставен под прав мускул. В повечето случаи диплопията преминава самостоятелно след няколко седмици или месеци и не изисква специално лечение, с изключение на възможното използване на временни призматични очила. Много рядко може да се наложи да извадите гъбата.
• Отделяне на ректуса на мускулите по време на операция (обикновено горната или долната), когато се опитвате да поставите под него печат.
• Разрушаването на мускулния корем в резултат на прекомерно разтягане на конците на юздата.
• Груби белези на конюнктивата, обикновено свързани с повтарящи се операции, механично ограничават движенията на очите.
• Декомпенсиране на значителна хетерофория, която е следствие от лошата постоперативна зрителна острота на оперираното око.

[9], [10], [11]