Отлепване на ретината - Профилактично лечение

Разкъсвания на ретината

Когато условията са благоприятни за отлепване на ретината, всяко счупване се счита за опасно, но някои са особено опасни. Основните критерии за подбор на пациенти за превантивно лечение са: видът на счупването, други характеристики.

Вид прекъсване

• Руптурите са по-опасни от дупките, защото са съпроводени с динамична витреоретинална тракция.
• Големите разкъсвания са по-опасни от малките поради увеличения достъп до субретиналното пространство.
• Симптоматичните руптури са по-опасни от тези, открити случайно, тъй като са съпроводени с динамична витреоретинална тракция.
• Горните разкъсвания на ретината са по-опасни от долните, защото течността в ретината може да се движи по-бързо.
• Екваториалните разкъсвания са по-опасни от тези в областта на назъбената линия и често се усложняват от отлепване на ретината.
• Субклиничното отлепване на ретината включва прекъсване, заобиколено от много малко количество ретиноподобен хормон (СРХ). В някои случаи СРХ може да се разпространи и отлепването на ретината става „клинично“ за много кратко време.
• Пигментацията около разкъсването показва, че процесът протича от дълго време с нисък риск от развитие на отлепване на ретината.

Други характеристики

1. Афакията е рисков фактор за отлепване на ретината, особено ако е имало загуба на стъкловидно тяло по време на операцията. Въпреки че са относително безопасни, малки периферни кръгли отвори след операция на катаракта в някои случаи могат да провокират отлепване на ретината.
2. Миопията е основният рисков фактор за отлепване на ретината. Миопичните прекъсвания изискват по-внимателно наблюдение от немиопичните прекъсвания.
3. Единственото око с руптурата трябва да се наблюдава внимателно, особено ако причината за загуба на зрение в другото око е отлепване на ретината.
4. Наследствеността понякога играе роля; пациенти с разкъсвания или дегенеративни промени, в чието семейство има случаи на отлепване на ретината, трябва да бъдат наблюдавани особено внимателно.
5. Системните заболявания с повишен риск от развитие на отлепване на ретината включват синдром на Марфан, синдром на Стиклър и синдром на Елерс-Данлос. Тези пациенти имат лоша прогноза за развитие на отлепване на ретината, така че е показано профилактично лечение при всякакви прекъсвания или дистрофии.

Клинични примери

• В случай на обширни екваториални U-образни фрактури, придружени от субклинично отлепване на ретината и локализирани в горния темпорален квадрант, е показано профилактично лечение без забавяне, тъй като рискът от прогресия до клинично отлепване на ретината е много висок. Фрактурата е локализирана в горния темпорален квадрант, така че е възможно ранно изтичане на SRH в макуларната област;
• При очи със симптоматично, остро задно отлепване на стъкловидното тяло, обширните U-образни фрактури в суперотемпоралния квадрант изискват незабавно лечение поради високия риск от прогресия до клинично отлепване на ретината;
• в случай на руптура с „капачка“, която пресича съда, е показано лечение поради факта, че постоянната динамична витреоретинална тракция на пресичащия съд може да доведе до повтарящи се кръвоизливи в стъкловидното тяло;
• Руптура със свободно плаващ „капак“ в инферотемпоралния квадрант, открита случайно, е доста безопасна, тъй като няма витреоретинална тракция. При липса на други рискови фактори не се изисква профилактично лечение;
• U-образна разкъсване в долната част, както и разкъсване, заобиколено от пигмент, открито случайно, се класифицират като дългосрочни промени с нисък риск;
• Дегенеративната ретиношизис, дори ако има разкъсвания и в двата слоя, не изисква лечение. Въпреки че тази промяна е дълбок дефект в сензорната ретина, течността в кухината „шизис“ обикновено е вискозна и рядко се измества в субретиналното пространство;
• Две малки асимптоматични дупки близо до назъбената линия не изискват лечение; рискът от отлепване на ретината е изключително нисък, тъй като са разположени в основата на стъкловидното тяло. Такива промени се срещат при около 5% от населението на света;
• Малките дупки във вътрешния слой на ретиношизиса също представляват изключително нисък риск от отлепване на ретината, тъй като няма връзка между стъкловидното тяло и субретиналното пространство.

Периферни ретинални дистрофии, предразполагащи към отлепване на ретината

При липса на съпътстващи руптури, решетъчната дистрофия и дистрофията тип „охлюв-следа“ не изискват профилактично лечение, освен ако не са придружени от един или повече рискови фактори.

• Отлепването на ретината в другото око е най-честата индикация.
• Афакия или псевдофакия, особено ако е необходима задна лазерна капсулотомия.
• Миопия с висока степен, особено ако е съпроводена с изразена „решетъчна“ дистрофия.
• Установени случаи на отлепване на ретината в семейството.
• Системни заболявания, за които е известно, че предразполагат към развитие на отлепване на ретината (синдром на Марфан, синдром на Стиклър и синдром на Елерс-Данлос).

Методи на лечение

Избор на метод

Превантивните методи на лечение включват: криотерапия, лазерна коагулация с шлицова лампа, лазерна коагулация с индиректна офталмоскопия в комбинация със склерокомпресия. В повечето случаи изборът се прави в зависимост от индивидуалните предпочитания и опит, както и от наличието на оборудване. Освен това се вземат предвид следните фактори.

Локализация на дистрофиите

• При екваториални дистрофии може да се извърши както лазерна коагулация, така и криотерапия.
• При постекваториални дистрофии е показана само лазеркоагулация, ако няма конюнктивални разрези.
• При дистрофии в близост до „назъбената“ линия е показана криотерапия или лазерна коагулация с помощта на индиректна офталмоскопска система, в комбинация с компресия. Лазерната коагулация с помощта на система от шлиц лампа е по-трудна в такива случаи и може да доведе до неадекватно лечение на основата на U-образната руптура.

Прозрачност на средата. Когато средата е мътна, криотерапията е по-лесна за изпълнение.

Размер на зеницата. Криотерапията е по-лесна за изпълнение с малки зеници.

Криотерапия

Техника

• анестезията се извършва с тампон, напоен с разтвор на аметокаин, или съответно субконюнктивално инжектиране на лигнокаин в квадранта на дистрофията;
• при постекваториални дистрофии може да се наложи да се направи малък конюнктивален разрез, за да се достигне по-добре необходимата област с върха;
• По време на индиректна офталмоскопия се извършва леко притискане на склерата с върха на наконечника;
• дистрофичният фокус е ограничен до един ред криокоагуланти; ефектът е завършен, когато ретината стане бледа;
• Криотипът се отстранява само след пълно размразяване, тъй като преждевременното му отстраняване може да причини руптура на хороидеята и кървене от нея;
• На окото се поставя превръзка за 4 часа, за да се предотврати развитието на хемоза, а на пациента се препоръчва да се въздържа от значителна физическа активност в продължение на една седмица. В продължение на приблизително 2 дни засегнатата област е бледа поради оток. След 5 дни започва да се появява пигментация. В началото тя е лека; по-късно става по-изразена и е свързана с различна степен на хориоретинална атрофия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Възможни усложнения

• Хемозата и отокът на клепачите са често срещани и безвредни усложнения.
• Преходна диплопия, ако екстраокуларният мускул е увреден по време на криокоагулация.
• Витреитът може да е резултат от излагане на широка площ.
• Макулопатията е рядко срещана.

Причини за неуспехи

Основните причини за неуспешна превенция: неадекватно лечение, образуване на нова руптура.

Неадекватното лечение може да се дължи на следните причини:

• Недостатъчното ограничаване на руптурата по време на лазерна коагулация в два реда, особено в основата на U-образната руптура, е най-честата причина за неуспех. Ако най-периферната част на руптурата е недостъпна за лазерна коагулация, е необходима криотерапия.
• Недостатъчно близко поставяне на коагулантите по време на коагулация на обширни разкъсвания и разкъсвания.
• Недостатъчно изрязване на динамична витреоретинална тракция с обширно U-образно разкъсване с поставяне на експлант и неуспешен опит за използване на експлант в око със субклинично отлепване на ретината.

Възможно е образуването на нова празнина в зоните:

• Вътре или близо до зоната на коагулация, често поради превишаване на дозата му, особено в областта на „решетъчната“ дистрофия.
• Върху ретина, която изглежда „нормална“ въпреки адекватното лечение на дистрофията, която я предразполага към руптура, което е едно от ограниченията на превантивното лечение.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Нарушения, които не изискват превенция

Важно е да се знаят следните периферни дистрофии на ретината, които не са опасни и не изискват превантивно лечение:

• микрокистозна дегенерация - малки мехурчета с неясни граници на сиво-бял фон, придаващи на ретината удебелен и по-малко прозрачен вид;
• „снежинки“ – лъскави, жълтеникаво-бели петна, които са дифузно разпръснати по периферията на фундуса. Зоните, където се откриват само дистрофии от типа на снежинките, са безопасни и не изискват лечение;

Въпреки това, снежинковата дистрофия се счита за клинично значима, тъй като често е съпроводена с решетъчна дистрофия, дистрофия тип „охлюв-следа“ или придобита ретиношизис, както бе споменато по-рано.

• Калдъръмената дистрофия се характеризира с отделни жълтеникаво-бели огнища на локализирана хориоретинална атрофия, която според някои данни обикновено се среща в 25% от очите;
• ретикуларна дегенерация или пчелна пита - възрастово обусловена промяна, характеризираща се с фина мрежа от периваскуларна пигментация, която може да се простира до екватора;
• Друзенните или колоидните тела са представени от малки бледи клъстери, понякога с хиперпигментация по краищата.
• Периоралната пигментна дегенерация е възрастово обусловена промяна, характеризираща се с хиперпигментация по „зъбната“ линия.