Основни клинични форми на дизартрия: сравнителни характеристики

В зависимост от видовете двигателни нарушения на мускулите на артикулационния апарат, които осигуряват произношението на звуците, се определят различни форми на дизартрия - неврогенно речево разстройство.

Това неврологично състояние възниква поради недостатъчна инервация на речевия апарат, дължаща се на органични лезии на премоторната кора, малкия мозък или лимбично-ретикуларните структури на мозъка, както и заболявания на централната нервна система и периферната нервна система с цереброваскуларна или невродегенеративна етиология.

Характеристики на формите на дизартрия

Всеки вид дизартрия - булбарна, псевдобулбарна, церебеларна, кортикална, екстрапирамидна (субкортикална) - води до различни форми на нарушаване на мускулния механизъм на речта и влияе негативно върху артикулацията на съгласните, правейки речта нечленоразделна. А тежката форма на дизартрия се проявява в изкривяване на произношението на гласните. В този случай разбираемостта на речта варира значително в зависимост от степента на увреждане на нервната система.

Независимо от патогенезата на речевите невромоторни нарушения, характеристиките на формите на дизартрия отчитат антропофоничните особености на речта, т.е. интеграцията и координацията на основните физиологични подсистеми на звуковъзпроизвеждането. Това е конюгирането на движенията на мускулите на частите на артикулационния апарат (език, устни, меко небце, челюсти), т.е. артикулационната моторика или артикулационните модели на звуковъзпроизвеждане; естеството на речевото дишане; гласообразуването (звуковата част на речта или фонацията), което зависи от инервацията на мускулите на ларинкса и вибрациите на гласните гънки.

Задължително се оценява прозодия (темпо, ритъм, интонация и сила на звука на речта), както и резонанс – преминаването на въздушния поток през резониращи кухини (устна, носна и фарингеална). Повечето клинични форми на дизартрия се характеризират с назалност и хиперназалност на речта (назалност), които са свързани с нарушение на спускането/повдигането на мекото небце – палатино-фарингеалната фибромускулна пластинка (velum palatinum) и пренасочване на част от въздушния поток през носната кухина.

В домашната неврологична практика, въз основа на ключови симптоми, се разграничават следните форми на дизартрия:

• спастична форма на дизартрия,
• спастично-паретична форма на дизартрия (спастично-хиперкинетична),
• спастично-ригидна форма на дизартрия,
• атаксична форма на дизартрия (или спастично-атаксична),
• смесена форма на дизартрия,
• латентна форма на дизартрия.

При диагностициране на речеви нарушения от двигателен характер, западните специалисти разграничават спастични, отпуснати, атаксични, хиперкинетични и хипокинетични форми на дизартрия.

За по-добро разбиране на терминологията, си струва да се припомни, че спастичността означава

Повишен мускулен тонус с неволно свиване; при мускулна ригидност мускулите са сковани и неподвижни; парезата е частична парализа, т.е. значително намаляване на мускулната сила поради патологии в предаването на нервните импулси; липсата на координация на движенията на различни мускули се нарича атаксия. Ако човек изпитва неволни движения без видима причина, тогава говорим за хиперкинеза, а хипокинезията се характеризира с намаляване на скоростта на движенията и тяхната амплитуда.

[ 1 ]

Основни нарушения при различни форми на дизартрия

Тъй като нарушенията на речта са част от симптомния комплекс на много неврогенни патологии, най-важна роля играят диференциалните характеристики на клиничните форми на дизартрия, включително най-пълната оценка на фактори като тежестта на намаления мускулен тонус и степента на общи и локални прояви.

Нека разгледаме кои са основните нарушения при различните форми на дизартрия.

От невролози и логопеди по време на диагностика.

[ 2 ]

Спастична форма на дизартрия

Спастичната дизартрия, която възниква в резултат на двустранно увреждане на горните моторни неврони, както и увреждане на кортикобулбарните пътища за предаване на нервни импулси, се проявява като:

• слабост на лицевите мускули и намаляване на обхвата на движение на артикулационния апарат;
• спастичност и повишен тонус на лицевите мускули;
• изпъкване (изпадане) на езика;
• хиперактивен рефлекс на повръщане;
• забавяне на темпото на речта;
• напрежение в гласа с увеличаване или намаляване на силата на звука му с обща монотонност на речта;
• прекъсващо дишане при говорене;
• хиперназалност на произношението.

Хората със спастична дизартрия издават замъглени звуци и обикновено говорят с кратки изречения; често имат затруднения с преглъщането (дисфагия).

Най-честите причини за спастична дизартрия са спастична парализа, множествена склероза, амиотрофична латерална склероза (болест на Шарко или болест на Лу Гериг) и затворени черепно-мозъчни травми.

Спастично-ригидна форма на дизартрия

Увреждането на базалните ганглии води до спастично-ригидна форма на дизартрия, обикновено свързана с болестта на Паркинсон.

Проблемите с речта при тази форма на дизартрия възникват от тремор и липса на координация на речевите мускули и включват:

• нарушено гласово производство (дрезгавост, намалена сила на звука);
• резонанс в носа (назалност);
• променлива скорост на речта (понякога бавна, понякога бърза);
• нарушение на гласовата модулация и монотонност на речта (диспрозодия);
• разтягане на срички, компулсивно повтаряне на срички и думи (палилалия) или повтаряне на чути звуци или думи (ехолалия);
• дълги паузи и трудности при започване на разговор.

Като цяло, експертите наричат неточността на произношението на звуците при тази форма на дизартрия „артикулационно недоизказване“.

Спастично-паретична форма на дизартрия

При слабост на някои мускули на речевия апарат, свързана с нарушаване на проводимостта на нервните импулси от базалните ядра на екстрапирамидната система и пареза на мускулните влакна, спастично-паретичната форма на дизартрия (и идентичната хиперкинетична форма) се характеризира с общ повишен мускулен тонус, който често е съпроводен с неволеви мускулни движения, включително движения на лицето.

Основните нарушения при тази форма на дизартрия са:

• напрежение, прекъснатост и вибрации на гласа;
• дискинезия на ниво гласни струни и конвулсивна дисфония (потиснат глас поради непълно затваряне на струните);
• често и шумно дишане при реч;
• спастичност на езика („езикът не се движи добре в устата“);
• затруднено затваряне на устните, което кара устата да остане отворена (със слюноотделяне);
• промяна в темпото и ритмичните характеристики на речта (значително забавяне);
• изразено носно качество;
• липса на промени в тона на речта (поради повишено напрежение на фарингеално-ларингеалните мускули).

Атактична форма на дизартрия (спастично-атаксична)

Патогенезата на атаксичната дизартрия е свързана с увреждане на малкия мозък или връзката му с кората и/или мозъчния ствол. Сред диференциалните характеристики на тази форма на дизартрия, нарушенията на прозодията и артикулацията са особено забележими.

По този начин, силата на звука на речта понякога се описва като експлозивна, въпреки бавното темпо, разтягането на сричките и отделните звуци и паузите след почти всяка дума. Пациентите с атаксична дизартрия - с неточност в обхвата, силата и посоката на артикулационните движения дори при произнасяне на гласни звуци - говорят особено неясно.

Предвид нестабилното положение на главата и общата липса на координация на движенията, човек, страдащ от атаксия, лесно може да бъде сбъркан с пиян.

[ 3 ]

Смесена форма на дизартрия

В случаи на пареза или парализа на мускулите на артикулационния апарат поради едновременно увреждане на два или повече моторни неврона на централната нервна система - както се случва при множествена и латерална амиотрофична склероза или тежки мозъчни травми - се диагностицира смесена форма на дизартрия. По същество това е комбинация от различни симптоми на изтритата форма на спастична дизартрия и атаксична.

Характеристиките на говорната патология ще варират в зависимост от това кои моторни неврони са по-слабо засегнати – горни (разположени в долната четвърт на премоторната кора на мозъчните полукълба) или долни (местоположението им са предните рога на гръбначния мозък). Например, ако горните моторни неврони са най-увредени, нарушението на гласообразуването ще се изрази в намаляване на тембъра, а когато долните моторни неврони са по-засегнати, гласът ще бъде дрезгав със стридор по време на дишане.

Липсваща форма на дизартрия

Отпуснатата или изтрита форма на дизартрия или отпуснатост се причинява от степента на увреждане на тригеминалния, лицевия, блуждаещия и хипоглосалния черепномозъчни нерви (съответно - V, VII, X и XII), тъй като те са отговорни за инервацията на мускулите на езика, устните, небцето, долната челюст, ларинкса, гласните струни и гънките. Ако локалната лезия е засегнала само VII черепномозъчен нерв, тогава мускулът orbicularis oris ще отслабне, а ако освен това е увредена V двойка нерви, мускулът, който повдига горната устна, ще бъде парализиран.

Форми на дизартрия при церебрална парализа

Речевата дисфункция при децата се проявява с доста голям брой вродени аномалии на мозъка и неврокогнитивни увреждания с различен генезис. А церебралната парализа е най-честата причина за речеви нарушения, които се характеризират с липса на стабилност, координация и прецизност на движенията на мускулите на речевия апарат с различна степен на стесняване на техния обхват.

Отбелязват се следните основни форми на дизартрия при церебрална парализа: спастична и нейните разновидности - спастично-паретична и спастично-ригидна, както и смесена форма на дизартрия (която, наред със спастичната, е най-често срещаната).

Нарушението на преглъщането (дисфагия) е пряк индикатор за нарушение в провеждането на сигнали по троичния нерв, което се проявява и с намаляване на тонуса на мускулите на цялото лице и устните с характерни признаци: отворена уста и слюноотделяне. А поради парализа на хипоглосалния нерв при церебрална парализа, девиацията на езика (отклонението на върха му) се случва от страната на тялото, противоположна на мозъчната лезия.

Спастичната дизартрия при церебрална парализа със спастична хемиплегия (едностранна парализа) е свързана с частична дисфункция на хипоглосалния черепномозъчен нерв, която се изразява в намален тонус на лицевите (дъвкателни и лицеви) мускули. В такива случаи се диагностицира латентна форма на дизартрия от спастично-паретичен тип с увеличен обхват на движение на долната челюст, ретрузия на долната устна, тремор на езика, отпуснатост на гласните струни и слабост на небцето и фаринкса. Заедно това причинява трайно нарушение на артикулационните модели на повечето съгласни и нечленоразделна реч. Освен това, при лявостранна хемиплегия се наблюдава по-лека форма на дизартрия, отколкото при дясностранна хемиплегия.

Повечето пациенти с церебрална парализа се характеризират с монотонност и назалност на речта със стридор. Дихателните мускули могат да бъдат засегнати, което води до ограничена дихателна поддръжка на речта и нарушения на фонацията. Поради слабостта на гръдните мускули при атетоидния тип церебрална парализа се наблюдава принудително свиване на диафрагмата, така че за пациента е трудно да регулира силата и обема на гласа и често всички звучни съгласни са оглушени.

Артикулаторните дисфункции на тази форма на дизартрия при церебрална парализа, като спастично-ригидна, се определят от напрегнатото състояние на всички лицеви мускули, сензорната недостатъчност на брадичката и устните и значителното ограничаване на подвижността на езика и гласните гънки.

[ 4 ]