Оптично-хиазматичен арахноидит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Оптикохиазмалният арахноидит е по същество вътречерепно усложнение на инфекция, която прониква в базалните мембрани на мозъка, обграждащи зрителния хиазъм. Най-честата причина за оптикохиазмален арахноидит е муден възпалителен процес в сфеноидния синус.

Допринасящи фактори са аномалиите във връзката между тези синуси и зрителните канали. Оптико-хиазматичният арахноидит, според А.С. Киселева и др. (1994), е най-честата форма на арахноидит на основата на мозъка, чиято клинична картина е доминирана от зрителни нарушения. Оптико-хиазматичният арахноидит се характеризира с дифузен продуктивен процес в базалните мембрани на мозъка и съседните области на мозъчната тъкан с преобладаващо увреждане на базалните цистерни на мозъка, мембраните на зрителните нерви и зрителната хиазма. По този начин, концепцията за оптико-хиазматичен арахноидит обединява две нозологични форми - ретробулбарен неврит и собствен зрителен неврит в областта на тяхната хиазма, като в този вариант първичният патологичен процес е арахноидит, а вторичният - зрителен неврит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява оптохиазмален арахноидит?

Според много автори, оптико-хиазматичният арахноидит е полиетиологично заболяване, сред което са такива заболявания като общи инфекции, заболявания на параназалните синуси, травматично мозъчно увреждане, фамилна предразположеност и др. Според О. Н. Соколова и др. (1990), от 58 до 78% от всички случаи на оптико-хиазматичен арахноидит са причинени от инфекциозно-алергични процеси с предимно засягане на параназалните синуси.

Полиетиологията на оптично-хиазматичния арахноидит определя разнообразието от патологични форми, в които се проявява това заболяване, както и патологичните процеси, лежащи в основата му. Голямо значение в това отношение се отдава на алергиите, автоимунните процеси, травматичното мозъчно увреждане, наличието на фокална инфекция, по една или друга причина имаща достъп до мозъчните обвивки на основата на черепа. Резултатът от действието на тези фактори е появата на възпалителни пролиферативно-продуктивни процеси в мембраните на мозъка и цереброспиналната течност, които са едновременно хранителна среда и защитна бариера за мозъка. Промените в метаболизма в тези среди допринасят за появата на сенсибилизация към получените катаболити (автоантигени), нарушавайки вътреклетъчния метаболизъм и водещи до разпадане на нервните клетки. Продуктите от разпадането на веществото и мембраните на мозъка затварят порочния кръг, засилвайки общия патологичен процес, понякога довеждайки го до състояние на необратимост. Тъй като основните алергични процеси се развиват в арахноидалната мембрана, тя може да се счита за основен субстрат, върху който възникват и се развиват патогенетичните механизми на оптично-хиазматичния арахноидит.

Появата на церебрален арахноидит е тясно свързана със състоянието на имунната система на организма. Така, Н. С. Благовещенская и др. (1988) установяват, че риногенният церебрален арахноидит е съпроводен със значителни промени в имунологичните показатели на клетъчния и хуморалния имунитет, придружени от вторична имунна депресия или имунодефицит. Вирусната инфекция играе основна роля в това. Така е установено, че увреждането на нервната система може да възникне не само при остър грип, но и в резултат на неговите субклинични форми, изразяващи се в продължителното присъствие на вируса в цереброспиналната течност. Според В. С. Лобзин (1983), именно последният факт е причина за появата на т. нар. фиброзиращ арахноидит, който може да играе решаваща роля за възникването на оптико-хиазматичен арахноидит с „неясна етиология“.

Според много автори, определено значение в развитието на оптико-хиазматичния арахноидит може да има наследствена предразположеност към това заболяване или неговата специфична форма под формата на синдром на Лебер - двустранно намаляване на зрителната острота, централен скотом, подуване на зрителния диск с последваща пълна атрофия на зрителните нерви.

Симптоми на оптико-хиазматичен арахноидит

Основният симптом на оптико-хиазматичния арахноидит е рязко, често бързо възникващо зрително увреждане и в двете очи, причинено от битемпорална хемианопсия, характерна за увреждане на централната част на зрителната хиазма. Наред с намалената зрителна острота и промените в нейните полета, при оптико-хиазматичния арахноидит се нарушава и цветовъзприятието, особено за червени и зелени цветове. При оптико-хиазматичния арахноидит почти винаги има някои признаци на възпаление в областта на фундуса.

Оптико-хиазматичният арахноидит често е съпроводен от неизразени неврологични и ендокринни симптоми. Периодично се наблюдава слабо или умерено главоболие, някои диенцефални, хипоталамични и хипофизни симптоми, като повишена жажда, изпотяване, субфебрилна температура, нарушение на въглехидратния метаболизъм, ритмичност в редуването на сън и бодърстване и др. Засиленото главоболие показва по-нататъшно разпространение на възпалителния продуктивно-пролиферативен процес към мембраните на мозъка с образуване на сраствания и кисти в тях, нарушавайки динамиката на цереброспиналната течност. В този случай може да се наблюдава и повишаване на вътречерепното налягане.

Диагностика на оптично-хиазматичен арахноидит

Диагностиката, като правило, е трудна в началния стадий на оптично-хиазматичния арахноидит. Въпреки това, съмнение за наличие на оптично-хиазматичен арахноидит трябва да бъде повдигнато от оплакване на пациент, страдащ от някаква форма на възпалителен процес в параназалните синуси, за намалена зрителна острота и "обем". Такъв пациент трябва спешно да се подложи на обстоен, цялостен отоларингологичен, офталмологичен и неврологичен преглед. По време на обща рентгенова краниография могат да се открият признаци на повишено вътречерепно налягане, а по време на рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс на параназалните синуси - наличие на патологични промени в тях, сред които дори малък париетален оток на лигавицата на клиновидния синус или леко покриване на задните клетки на етмоидния лабиринт са от значение за установяване на диагнозата оптично-хиазматичен арахноидит. Най-ценният диагностичен метод е пневмоцистернографията, която може да открие кистозно-адхезивен процес в областта на базалните цистерни на мозъка, включително цистерната на зрителната хиазма, като при увреждане тя или не е напълно запълнена с въздух, или е прекомерно разширена. КТ методът позволява да се открият деформации на различни части на субарахноидалното пространство, възникващи поради образуването на кисти и сраствания в цистерната на хиазмата, както и наличието на хидроцефалия, а ЯМР - структурни промени в мозъчната тъкан.

Диференциалната диагностика на оптично-хиазмалния арахноидит се провежда с тумори на хипофизната жлеза и хиазмално-селарната област, при които най-честият симптом, както при оптично-хиазмалния арахноидит, е битемпоралната хемианопсия. При хемиапсиите с туморен произход, за разлика от оптично-хиазмалния арахноидит, контурите им са ясни и появата на централен скотом не е типична. Оптично-хиазмалният арахноидит се диференцира и от аневризми на съдовете на артериалния кръг на мозъка, разположен над сфеноидния синус, при които може да се наблюдава парацентрална хемианопсия. Тези промени в зрителните полета могат да бъдат трудни за разграничаване от парацентралните скотоми, които се срещат в 80-87% от случаите на оптично-хиазмален арахноидит. Оптико-хиазматичният арахноидит в острата фаза също трябва да се диференцира от тромбоемболизъм на кавернозния синус и други процеси, заемащи пространство в областта на зрителния хиазъм и основата на черепа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на оптично-хиазматичен арахноидит

Методите за лечение на пациенти с оптико-хиазматичен арахноидит се определят от неговата етиология, локализация на първичното огнище на инфекция, стадий на заболяването, дълбочина на патоморфологичните промени както в структурата на самите зрителни нерви, така и в тъканите, обграждащи зрителната хиазма, общо състояние на организма, неговата специфична (имунна) и неспецифична резистентност. Като правило, нехирургичното лечение се използва в дебютния стадий на заболяването; ако няма ефект или ако първичното огнище на инфекция е определено, нехирургичното лечение се комбинира с хирургично, например при хроничен етмоидит или сфеноидит - отваряне на посочените синуси и елиминиране на патологичното съдържимо.

Нехирургично лечение в острия стадий: антибиотици, сулфонамиди, десенсибилизиращи лекарства, имунокоректори и имуномодулатори, дехидратационни методи, ангионпротектори, антигиноксанти, витамини от група В, невротропни средства. Употребата на биостимуланти, стероидни лекарства и протеолитици в острия стадий не се препоръчва поради риск от генерализация на процеса. Тези средства се използват в хроничния стадий или в следоперативния период, когато се установи ефективен отток от синуса. Приложението им е показано за предотвратяване на интензивно цикатрично образуване на тъкани в зоната на хирургичната интервенция. За постигане на по-голям ефект някои автори препоръчват интракаротидно приложение на подходящи антибиотици.

При постигане на положителна динамика, наред с продължаване на комплексното противовъзпалително лечение, е препоръчително да се предписват невропротектори и лекарства, които подобряват нервната проводимост. Положителни резултати са получени от използването на метода на транскутанна електрическа стимулация на зрителните нерви. Перспективни методи за нехирургично лечение на оптико-хиазмален арахноидит са HBO и методи за екстракорпорална терапия, по-специално плазмафереза, UFO-автохемотерапия.

При хроничен оптично-хиазматичен арахноидит е препоръчително да се използват комплексно действащи протеолитични ензими за разтваряне на срастванията в оптично-хиазматичната област. Те включват лекозим, който съдържа активни протеолитични вещества от папая, химопапаин, лизозим и набор от протеинази.

Ако медикаментозното лечение е неефективно, някои автори препоръчват използването на рентгенова терапия, фокусирана върху оптико-хиазмалната област, и въвеждане на въздух в субарахноидалната област. Като цяло, при нехирургично лечение на пациенти с оптико-хиазмален арахноидит, зрението се подобрява в 45% от случаите; останалите пациенти са изправени пред въпроса за хирургично лечение, в противен случай са обречени на прогресивно влошаване на зрителната острота, дори до слепота. Според различни автори, в резултат на хирургично лечение на различни форми на оптико-хиазмален арахноидит, средно 25% от пациентите със зрителни увреждания изпитват подобрение на зрението, от които 50% имат частична трудова рехабилитация. Оптималният период за хирургично лечение е първите 3-6 месеца след началото на намаляването на зрителната острота, тъй като през този период вече става ясно дали нехирургичното лечение е ефективно или не. Неврохирургичното лечение обикновено се извършва при пациенти със зрителна острота под 0,1. Целта на операцията е да се освободят зрителните нерви и зрителната хиазма от арахноидални сраствания и кисти.

Хирургично лечение на оптико-хиазматичен арахноидит. При комплексното лечение на пациенти с оптико-хиазматичен арахноидит е важно да се санират хроничните огнища на инфекцията. Съществуват две гледни точки относно санирането на параназалните синуси. Според първата, трябва да се отворят всички параназални синуси, в които се подозира дори най-малката индикация за патологичен процес. В такива случаи Л. С. Киселев и др. (1994) препоръчват извършване на полисинузотомия чрез ендоназално отваряне на етмоидния лабиринт, максиларния синус през средния носов проход и сфеноидалния синус транссептално. Според втората гледна точка, трябва да се отварят само онези параназални синуси, в които се откриват признаци на гнойно възпаление. Опитът от последните години показва, че трябва да се даде предимство на превантивното отваряне на всички параназални синуси дори при липса на признаци на каквато и да е форма на възпаление. Ползите от този метод се доказват от факта, че дори отварянето на очевидно нормалния сфеноидален синус и други параназални синуси води до подобряване на зрението. Вероятно това се дължи не само на случайно „попадане“ в латентен фокус на инфекция, но и на разтоварващия хуморален ефект, произтичащ от появата на неизбежно кървене по време на операцията, прекъсване на хемато- и лимфогенните пътища на циркулация на инфекцията, разрушаване на бариери, които причиняват задръствания в оптично-хиазмалната област.

В следоперативния период на пациентите се предписва антибактериална, дехидратираща и десенсибилизираща терапия, протеолитични ензими и комплексно антиневритно лечение. След внимателна хемостаза, синусите се тампонират рехаво с тампони, напоени със суспензия от подходящ антибиотик и сулфаниламид в стерилно вазелиново масло. На следващия ден се отстраняват някои от най-лесно извличащите се тампони, останалите се отстраняват след 2 дни. Впоследствие синусите се промиват с различни антисептици, последвано от въвеждане на различни средства, които ускоряват епителизацията на синуса и минимизират образуването на белези по вътрешната му повърхност. Основното нехирургично лечение на оптико-хиазматичен арахноидит, провеждано от офталмолози, започва 3-4 седмици след операцията на параназалните синуси. Според нас обаче то трябва да започне 2-3 дни след отстраняването на последните тампони от оперираните синуси.