Операция за отстраняване на камъни от пикочния мехур: техники и рехабилитация

Цистолитиазата или наличието на камъни в пикочния мехур не се повлиява от консервативно лечение в повечето случаи. Към днешна дата няма лекарства, които гарантирано разтварят зъбния камък или предотвратяват образуването му.

Съвременните методи за отстраняване на камъни от пикочния мехур са по-малко травматични от традиционната коремна хирургия. Отворената хирургия се използва изключително рядко в наши дни, само в случаите, когато използването на минимално инвазивни техники се счита за неефективно. Използват се предимно схеми за трансуретрална цистектомия с използване на ендоскопско оборудване.

Камъните могат да се образуват директно в пикочния мехур или да слязат там от бъбреците. Във всеки случай, тяхното отстраняване е първият етап от лечението на патологии на пикочните пътища, довели до образуването на камъни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показания за процедурата

Ако консервативното лечение е неефективно, хронични периодично влошаващи се инфекции на пикочния мехур, редовна болка в долната част на корема, кръв в урината или остра задръжка на урина, те прибягват до отстраняване на камъни от пикочния мехур.

Трансуретралните методи за екстракция на камъни са показани, когато се визуализират инструментално и няма пречки за екстракцията или самостоятелното излизане на малки частици от фрагментирани образувания.

Показание за отворена операция е откриването на гноен възпалителен процес или стриктура на уретрата при пациента, невъзможността за визуализиране на камъни, както и наличието на големи камъни, които не могат да бъдат смачкани.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Подготовка

С помощта на ултразвук и/или цистоскопия се извършва визуализация на камъните, оценка на техния размер, местоположение, състояние на органите и вероятност от усложнения. Определя се методът на хирургично лечение.

Изследват се кръвта и урината на пациента. Методът на анестезия (локална, спинална, обща) се избира от анестезиолога, като се вземат предвид вида на хирургическата интервенция и съпътстващите патологии на пациента.

Първо, пациентът трябва да изчисти червата от изпражнения, използвайки клизма или специални лекарства.

Преди отворена цистолитотомия се отстранява срамното окосмяване.

[ 7 ]

Техника отстраняване на камъни от пикочния мехур

Хирургичното отстраняване на камъни в пикочния мехур при мъжете, които страдат от уролитиаза много по-често от жените поради анатомичните особености на уретрата, е най-надеждният начин да се отървете от тези образувания.

Най-разпространеният метод за отстраняването им и при двата пола днес е трансуретралната цистолитолапаксия (ендоскопско отстраняване на камък от пикочния мехур през естествените отвори на тялото). Тънък фибростъклен (гъвкав) или метален (твърд) цистоскоп се вкарва в пикочния мехур през уретрата, оборудван с видеокамера, която позволява визуализация на обекта и контрол на операцията. Цистоскопът се довежда директно до камъка, през който се предава енергиен импулс. В момента за раздробяване се използват ултразвук и лазерна енергия, позволяващи камъните да бъдат раздробени до състояние на пясък, който се отмива от пикочния мехур със стерилна течност. Ултразвукът се препоръчва при камъни с ниска плътност. Лазерната технология се счита за най-ефективна и точна. Използването на лазерен лъч не уврежда близките тъкани, а прецизно въздейства върху обекта на раздробяване.

Методът на електрохидравлична цистолитотрипсия, който раздробява неподвижен камък от едната страна (най-малко здравата), се счита за по-ефективен при поставяне на камъни в уретера и бъбреците. Но се използва и за отстраняване на твърди образувания от пикочния мехур.

Използва се и механичен литотриптер, който раздробява камъните на етапи. Специалистът хваща камъка, отвежда го в центъра на пикочния мехур и го раздробява там, като периодично промива пикочния мехур, за да осигури добър визуален контрол. Процедурата продължава, докато образуванията бъдат напълно унищожени. Недостатъците на пневматичния метод са вероятността от нараняване на меките тъкани или изхвърляне на камъни в бъбрека.

След всяка ендоскопска процедура, малки фрагменти се отстраняват с помощта на специални устройства или се изсмукват от уретрата с вакуум. Тъй като операцията се извършва под абсолютен визуален контрол, на практика няма увреждане на уретрата. Контактната литотрипсия се извършва в болница с урологично отделение под обща или спинална анестезия, където пациентът обикновено прекарва два до три дни. Понякога след процедурата е необходимо поставяне на катетър в пикочния мехур.

Дистанционната литотрипсия се извършва с помощта на тясно фокусиран краткотраен импулс с високо налягане (ударна акустична вълна). Този метод е показан в случай на вторични отлагания, при липса на препятствия за оттичане на урината и разположени в шийката на уретрата. Камъни, възникнали на фона на хиперплазия на простатата, не се отстраняват чрез този метод.

Този метод на отстраняване е най-щадящият от всички, като не изисква предварителна анестезия или, в случай на нисък праг на болката на пациента, е достатъчна аналгетична инжекция. При неговото използване целостта на тъканите не се нарушава. Процедурата за предизвикване на ударна вълна се контролира с ултразвук или рентгенова апаратура. Екстракорпоралната ударно-вълнова терапия може да се извършва амбулаторно. Основният ѝ недостатък обаче е, че фрагментите не винаги се отстраняват напълно от пикочния мехур. Процентът на успех на тази процедура е малко над 50%. Ако фрагментите от камъни не са отстранени напълно, пациентът изпитва усложнения под формата на периодични пристъпи на болка. Този метод е добър за отстраняване на камъни от пикочния мехур при жени, тъй като късата и широка уретра улеснява отстраняването на фрагменти от натрошени камъни. При мъжете фрагментите могат да бъдат отстранени 1-1,5 часа след процедурата на раздробяване с помощта на лапароскоп (чрез микроразрези) или перкутанна пункция (точкова пункция).

Перкутанната супрапубична цистолитолапаксия е операцията по избор в детска възраст, тъй като позволява уретрата да остане ненаранена. При възрастни тази операция се извършва за отстраняване на големи камъни без смачкване (ако смачкването е противопоказано) или в комбинация с дистанционна литотрипсия за отстраняване на големи фрагменти, които няма да преминат през уретрата. Камъните се отстраняват чрез микроразрез в долната част на корема и лигавицата на пикочния мехур. Операцията се извършва под обща анестезия в болница и е необходимо известно време за възстановяване след интервенцията.

Отворената операция за отстраняване на камъни се извършва, когато е невъзможно да се достигне до тях през уретрата (възпаление, стеснение, аденом на простатата). Процедурата се различава от предишната операция по по-големия си обем и съответно травматичност. Хирургът прави разрез в долната част на корема и в лигавицата на пикочния мехур, което дава възможност за вътрешния му преглед и отстраняване на твърди образувания, след което се зашива и раната се зашива.

За да се предотврати дисплазия на пикочния мехур и развитието на неоплазми в него при наличие на визуално забележими трансформации на вътрешната обвивка на органа, след отстраняване на камъка се взема тъканна биопсия за последващо хистологично изследване.

Извършва се под обща анестезия, след операцията се поставя катетър за няколко дни. По време на операцията се отстраняват камъни с размер над 4 см или такива, които са враснали в лигавицата на пикочния мехур. Този вид хирургично лечение се избира, когато е необходимо едновременно елиминиране на други патологии - аденом на простатата, дивертикул на пикочния мехур.

Основните недостатъци на коремната хирургия са травмата и дългата рехабилитация.

Противопоказания за процедурата

Методите за отстраняване с помощта на ендоскопско оборудване не се използват за лечение на пациенти с анатомични особености в структурата на скелета и пикочните органи, които блокират достъпа през естествените отвори на тялото до камъни, големи (с размер над 4 сантиметра) и невизуализирани камъни.

Контактната и дистанционната литотрипсия са противопоказани при пациенти с пейсмейкъри, туморни процеси на пикочно-половите органи, терминална бъбречна дисфункция и намалена хемостатика.

Наличието на съдова аневризма в зоната на въздействие на вълната и психични заболявания също са фактори, които са неблагоприятни за извършване на операции.

Относителни противопоказания са бременност, активна туберкулоза, остри инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочно-половата система, дерматози и дерматити в зоната на въздействие на вълната, неконтролирано високо кръвно налягане и други декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система.

Перкутанната супрапубична литолапаксия е противопоказана при пациенти, които са претърпели предишни хирургични интервенции на тазовите органи и долната част на перитонеума, при недостатъчно пълнене и капацитет на пикочния мехур.

Не се препоръчва на диабетици да се подлагат на отворена цистолитотомия. Целесъобразността на този вид хирургична интервенция се разглежда индивидуално, противопоказанията за нея са често срещани при коремните операции.

Усложненията след процедурата са най-чести при пациенти над 55-годишна възраст и поради неспазване на препоръчителната диета. Високорисковата група за следоперативни усложнения включва хора, страдащи от алкохолизъм, чернодробна цироза, ракови тумори с различна локализация, застойна сърдечна недостатъчност и тежка чернодробна дисфункция.

Хирургичната интервенция с помощта на ендоскопски техники е много по-щадяща. Способността за работа и живот в нормален ритъм при пациенти, претърпели операция, се възстановява седмица след операцията. Последиците от отворена цистолитотомия удължават периода на възстановяване до около месец или повече. След тази операция обаче процентът на рецидив на камъни в пикочния мехур е по-нисък.

Предимството на трансуретралната цистолитолапаксия пред отворената хирургия е намаляването на травматичното увреждане на тъканите и практически отсъствието на усложнения. Последващото наблюдение на пациентите показва, че повече от 90% от извършените ендоскопски операции са били успешни.

Най-често регистрираните усложнения са инфекции на пикочните пътища, много по-рядко - увреждане на стената на пикочния мехур, развитие на натриев дефицит, кървене.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Грижете след процедурата

След операция под обща анестезия, пациентът обикновено спи известно време в отделението. Телесната температура обикновено се понижава от анестезията, така че пациентът трябва да бъде добре покрит и да не се безпокои. Той обаче трябва да бъде под наблюдението на медицински персонал, който следи телесната температура и външния вид на пациента. След операцията може да се наблюдава повишаване на телесната температура. Това е нормално явление след анестезия, както обща, така и спинална, но причината му трябва да се установи. Следи се и активността на сърдечно-съдовата, дихателната и нервната система.

Ако е необходимо, след отворена операция и понякога след трансуретрално отстраняване, периодично се извършва кратък курс на катетеризация на пикочния мехур, докато ефектите от многокомпонентната анестезия изчезнат. Може да се предпише курс с антибиотици за около пет дни, за да се предотврати инфекция на пикочните пътища или ако такава е налице преди операцията.

След процедурите за раздробяване на камъни, пациентът се наблюдава в продължение на три седмици с ултразвуково изследване на пикочния мехур, за да се гарантира, че каменните фрагменти са елиминирани. Лекарствата, предписани от лекаря, и диетата след отстраняването на камъните от пикочния мехур ще помогнат за тяхното отстраняване.

При уролитиаза диетата трябва да бъде разнообразна, а консумираният обем продукти трябва да съответства на стандартните дневни норми за съдържание на протеини, мазнини и въглехидрати. Необходимо е да се пият течности в такъв обем, че възрастен да отделя от един и половина до два литра урина на ден.

Хранителните ограничения зависят от метаболитните нарушения. Ако сте предразположени към образуване на уратни камъни, трябва да ограничите пушените меса и ястията с карантии, да не се увличате по силни бульони, желирано месо и аспик. По-добре е също да ограничите консумацията на пържено месо. Не разчитайте на консервирано месо и риба, щедро подправете ястията с подправки. По-добре е да ядете постна риба. Образуването на уратите се насърчава от растителните протеини - гъби и бобови растения, както и ядки. Алкохолът е вреден като цяло, но в този случай е по-добре да се предпочита бяло вино и лека бира.

Калциево-оксалатните камъни се причиняват от месни продукти и рибни консерви, туршии и пушени храни. Трябва да намалите консумацията на извара и сирене. Не бива да се увличате по маруля и спанак, целина и киселец. Ограничете консумацията на ястия с картофи и карфиол. Зеленчуци като чушки, репички и моркови също трябва да се консумират в ограничени количества. Ще трябва да зачеркнете малини, ягоди, касис и смокини от списъка си с любими горски плодове и плодове. Намалете до минимум сладкарските изделия с какао, като не е препоръчително да се увличате по силния чай и кафе.

Млечните продукти, особено изварата и всякакви сирена, допринасят за образуването на калциево-фосфатни камъни. Необходимо е да се ограничи консумацията на повечето зеленчуци и плодове. При формиране на диета трябва да се даде предимство на месо, риба, свинска мас и кисело зеле, както и на мазнини от растителен произход. Всякакви ястия от брашно могат да се консумират без ограничения.

Пациентът трябва периодично да изследва метаболизма и пикочната система, за да предотврати рецидив на уролитиаза.

[ 11 ]