Операции по наторяване

Операциите за разрушаване на плода (ембриотомии) се извършват, за да се намали размерът на плода, което прави възможно извличането му през естествения родилен канал с минимална травма за майката.

Всички операции за унищожаване на плодове са разделени на три групи:

1. операции, които намаляват обема на плода: краниотомия, евентерания:
2. операции по разчленяване на плода на части и извличането му парче по парче: декапитация, спондилотомия, екзартикулация;
3. операции, които намаляват обема на тялото на плода чрез максимално увеличаване на мобилността между отделните му части: клейдотомия, черепна пункция при хидроцефалия, фрактури на костите на крайниците.

Краниотомията, декапитацията и клейдотомията се извършват по-често и следователно се считат за типични ембриотомии.

Спондилотомията и евисцерацията, или евентрацията, са атипични ембриотомии. Основното показание за извършване на фетално-разрушаващи операции в съвременното акушерство е наличието на мъртъв плод. В изключителни ситуации ембриотомиите се извършват и върху жив плод (тежки фетални малформации, несъвместими с живота). Освен това, ембриотомията се извършва при екстремни условия, застрашаващи живота на родилката, при липса на условия за раждане по други методи.

Краниотомия

Терминът "краниотомия" включва следните последователни интервенции:

• перфорация на главата (perforatio capitis);
• ексцеребрация на главата (excerebratio capitis) - разрушаване на мозъка и отстраняване на мозъчното вещество;
• краниоклазия - компресия на перфорираната глава с последващо отстраняване през родовия канал.

Показания за краниотомия: всички случаи на смърт на плода с очаквано телесно тегло над 2500 g, предотвратяване на травма на родовия канал, несъответствие между размерите на таза на майката и главата на плода, неправилно поставяне и предлежание на главата (предно лицево предлежание, предлежание на веждите, задно париетално предлежание), липса на възможност за лягане на последващата глава на плода в седалищно предлежание.

Необходими условия за извършване на краниотомия:

• липса на абсолютно тесен таз (c. vera > 6 cm);
• отварянето на шийката на матката по време на перфорация и ексцеребрация на главата трябва да надвишава 6 см, а в случай на краниоклазъм - да е равно на размера на извличания плод;
• Главата на плода трябва да бъде фиксирана от асистент и в трите момента на краниотомията;
• краниотомията се извършва под обща анестезия, която осигурява обезболяващ ефект, защитава психиката на родилката и улеснява фиксирането на главата на плода от асистент през коремната стена;
• Операцията трябва да се извърши под визуален контрол, дори в случаите, когато главата на плода е добре фиксирана в тазовата кухина с напълно отворена шийка на матката.

За извършване на краниотомия са необходими следните специални инструменти:

• Перфораторът на Феноменов, или перфораторът на Бло, или ножичноподобният перфоратор на Смели;
• лъжичка-катетър (ексцербатор на Агафонов), или голяма тъпа лъжица, или тъпа кюрета;
• Краниокласт на Браун;
• вагинални спекулуми и лифтинг;
• двузъби или куршумообразни щипци;
• скалпел;
• Ножици на Феноменов или Зиболд.

[ 1 ]

Перфорация на главата на плода

С помощта на широки плоски вагинални спекулуми се отваря достъп до шийката на матката и долния полюс на главата на плода. Ако главата на плода е в нестабилно положение, трябва да се обърне специално внимание на пълнотата на нейното фиксиране от асистент. За да се осигури по-добра фиксация, два чифта мощни бидентатни форцепси (или форцепси тип „куршум“) се прилагат върху кожата на главата, за предпочитане в центъра, след което кожата се отваря със скалпел или ножица до костта на черепа на плода с 2-3 см, за предпочитане перпендикулярно на сагиталния шев. След това с пръст кожата се отлепва от костите на черепа през отвора. Перфораторът се довежда перпендикулярно (вертикално) на оголената кост, но не косо, тъй като в противен случай може да се изплъзне и да нарани родовия канал. Перфораторът Blo лесно перфорира шевовете и короната, но е много по-трудно да се перфорират костите на черепа. Костта се пробива много внимателно, докато най-широката част на перфоратора стане равна на диаметъра на перфорационния отвор. След това, копиевидният край на перфоратора с плъзгащи се пластини се вкарва в перфорационния отвор и енергично се завърта в едната и другата посока (приблизително на 90°), постигайки разширяване на перфорационния отвор в черепа до 3-4 см в диаметър.

Перфораторът HH Феноменов наподобява бормашина. В единия край на инструмента дръжката е снабдена с напречна греда, а в другия - с конусовиден връх, подобен на бормашина. Инструментът се състои от предпазител във формата на втулка, който се поставя върху перфоратора. Краищата на перфорационния отвор, получен по време на перфорацията с перфоратора Blo, са остри и могат да причинят нараняване на родовия канал. Краищата на отвора в черепа след перфорация, извършена с перфоратора Феноменов, имат относително гладка повърхност и следователно са по-малко опасни при изваждане през родовия канал.

Перфорацията се извършва в областта на главата, която е разположена по водещата ос на малкия таз. При синклитично присаждане на главата и окципитално предлежание, сагиталният шев или малката фонтанела са достъпни за перфорация. При асинктично присаждане, главата се перфорира през костта. При предно головно предлежание мястото на перфорация е голямата фонтанела, при челно предлежание - фронталната кост или фронталният шев, при лицево предлежание - очният отвор или твърдото небце, а при предлежание на други части на главата - субокципиталната ямка или субмандибуларната област.

Ексцеребация

В перфорационния отвор се вкарва голяма тъпа лъжица (лъжица на Феноменов) или голяма кюрета, която се използва за разрушаване и евакуиране на мозъка на плода. Може да се използва вакуумен аспиратор.

В случай на тежка хидроцефалия е достатъчно да се пробие главата и да се евакуира течността. След това размерът на главата намалява и в бъдеще е възможно спонтанно раждане на плода.

За да се извлече перфорираната глава, е възможно да се приложат щипки за кожна глава или няколко многозъби скоби тип „алигатор“. Ако състоянието на майката е задоволително и раждането е добро, раждането може да приключи спонтанно. 

Ако има индикации за незабавно завършване на раждането, тогава краниоклазията се извършва под анестезия. За тази цел се използва краниокластът на Браун.

Краниокластът е устроен подобно на краниокласт и се състои от два клона - външен и вътрешен. Подобно на акушерските форцепси, краниокластът се състои от клони, ключалка, дръжка с винтово-гаечно устройство. Краниокластните лъжички имат тазова извивка. Вътрешната лъжичка е масивна, плътна, на вътрешната повърхност има напречни жлебове. Външната лъжичка е фенестрирана, по-широка е от вътрешната.

Вътрешната лъжичка винаги се вкарва в перфорационния отвор под контрола на пръстите на лявата ръка първо. След това дръжката на поставената лъжичка се подава на асистента. Външната лъжичка също се вкарва под контрола на лявата ръка, за да не се наранят вагиналните стени, и се прилага към външната повърхност на черепа, така че да съответства на позицията на вътрешния клон. Външният клон се прилага с голямо внимание и посоката му се следи, за да не се допусне грешка и да не се захванат меките тъкани близо до шийния отвор. След като се уверите, че клоните на краниокласта са приложени правилно, се прилага механизмът с винт и гайка и се затваря чрез завинтване. Обстоятелствата принуждават краниокласта да се приложи към частта от черепа, която е най-достъпна, но ако има избор, най-добре е краниокластът да се приложи към лицевата или тилната част на черепа.

Преди да започне тракцията, акушер-гинекологът проверява още веднъж правилността на прилагането на краниокластните клони. Първата, пробна тракция обикновено показва колко правилно е приложен краниокластът, дали главата е гъвкава. Посоката и характерът на тракцията трябва да бъдат същите, както при прилагане на акушерски форцепс: ако главата е високо - надолу, ако главата е на тазовото дъно - хоризонтално; когато се появи субокципиталната ямка - нагоре. Краниокластните лъжички се отстраняват веднага щом главата се изведе от гениталния процеп.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Обезглавяване

След отделянето на главата от тялото, тялото и отрязаната глава се извличат едно след друго. След операцията са задължителни мануален преглед на матката и оглед на родовия канал. Поради евентуална травма на родовия канал на майката, в някои случаи, въпреки смъртта на плода, се предпочита цезарово сечение.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Показания за обезглавяване

Разширено напречно положение на плода.

Предпоставки за неговото прилагане:

• пълно отваряне на шийния отвор;
• достъпност на феталната шийка за преглед и манипулация;
• достатъчни размери на таза (s. vera > 6 cm).

Инструменти - Кафява кука и ножица Siebold.

Техника на обезглавяване

Пролапираната ръка на плода се закрепва с марлена бримка и се подава на асистент, който я придвижва надолу и към тазовия край на плода. 

След това поставете ръката във влагалището, след това в матката и ако дръжката не е изпаднала, намерете шийката на плода и я хванете, като поставите първия пръст отпред, а останалите четири върху шийката отзад. Плъзгайки се по ръката, поставете куката за обезглавяване (с копче надолу) в матката и я поставете върху шийката на плода. След това издърпайте силно дръжката на куката на Браун надолу и правете въртеливи движения. При счупване на гръбначния стълб се чува характерно хрущене. След като извадите куката под контрола на вътрешната ръка, използвайте ножица, за да отрежете меките тъкани на шийката на плода. При рязане на меки тъкани е много важно меките тъкани на главата да се хванат с един или два дълги инструмента (скоби) или да се зашият с дебела дълга лигатура, така че след отстраняване на тялото да е възможно да се приближи до шийката на матката.

Като правило, тялото се отстранява лесно чрез издърпване на падналата дръжка. Понякога обаче възникват трудности при отстраняването на раменете. В такива случаи се прерязват ключиците (извършва се клейдотомия). Отстраняването на главата е свързано със значителни трудности. Главата се отстранява от маточната кухина на ръка. За удобство и надеждност, пръст на вътрешната ръка се вкарва в устата на плода. Ако опитите за отстраняване на главата са неуспешни, се извършва краниотомия, след това ексцербация и главата се отстранява с инструмент, за предпочитане с двузъб форцепс.

След завършване на операцията е задължителна мануална ревизия на маточните стени, с предварително отстраняване на плацентата, за да се гарантира целостта на маточните стени. Това правило е задължително за всички видове операции, разрушаващи плода.

Пресичане на ключицата

Клеидотомията се извършва за намаляване на обема на раменния пояс чрез прерязване на ключиците. Операцията се извършва, когато поради големия размер на раменете, те са задържани в родилния канал и раждането на плода е спряно. Това усложнение се наблюдава най-често при газово предлежание, но се среща и при цефално предлежание (раменна дистокия).

Показание: затруднено извеждане на раменете на плода.

Обиколката на раменния пояс при едностранна клейдотомия се намалява с 2,5-3 см, при двустранна - с 5-6 см. Асистентът издърпва родената глава на плода надолу. Операторът вкарва два пръста на лявата ръка във влагалището, палпира предната ключица, взема здрави ножици с тъп край (Феноменов или Зиболд) с дясната ръка, достига с тях ключицата и я дисектира. С пръстите на лявата ръка операторът достига до задната ключица, която дисектира по същия начин. Операцията се извършва най-често след краниотомия.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Евисцерация и спондилотомия

Ексцизия (отстраняване на вътрешни органи от коремната или гръдната кухина) и спондилотомия (разрязване на гръбначния стълб) се извършват в случаите, когато шийката на плода е недостъпна или труднодостъпна.

Не винаги е възможно да се достигне до шийката на плода при напреднало напречно положение на плода. Тя може да е разположена много високо и декапигапията става невъзможна. В този случай е необходимо да се намали обемът на тялото на плода чрез отстраняване на коремните или гръдните органи и изваждане на плода в сгънат или удвоен вид.

В изключителни случаи, след евисцерация, е необходимо да се извърши дисекция на гръбначния стълб на произволно ниво - спондилотомия.

Техника на операцията

• вкарване на лявата ръка във влагалището и търсене на място за перфорация на стената на тялото (гръдна или коремна кухина);
• вкарване на перфоратора под контрола на вътрешната ръка; 
• перфорация на ствола в междуребреното пространство и постепенно разширяване на перфорационния отвор. При необходимост се дисектират едно или две ребра;
• През образувания в тялото отвор, разрушените органи на коремната или гръдната кухина постепенно се отстраняват с щипци за аборт или клещи. Гръбначният стълб се разрязва с ножици Феноменов или Зиболд. Евисцерация е показана и в случаи на сраснали близнаци или други очевидни деформации. В този случай, в зависимост от ситуацията, се извършва обезглавяване на допълнителната глава, ексеретерапия на допълнителната глава или евисцерация на допълнителната гръдна или коремна кухина и др.

Спондилотомията се извършва с ножици, поставени в перфорационния отвор. Целостта на гръбначния стълб може да бъде нарушена и с помощта на кука за декапитация, след което под визуален контрол гръдната (коремната) стена се дисектира с ножици и главата и краката на плода се извличат един по един.

След всяка фетодеструктивна операция е необходимо внимателно да се провери целостта на родовия канал, да се извърши мануален преглед на маточните стени и да се провери пикочният мехур чрез катетеризация.