Медицински аборт - изкуствено прекъсване на бременността

Абортите не са забранени в Украйна. Възможността за прекъсване на бременността е определена в Гражданския кодекс на Украйна (член 281) и в Закона на Украйна „Основи на законодателството на Украйна за здравеопазването“ (член 50). Изкуствено прекъсване на бременност, чийто срок не надвишава 12 седмици, може да се извърши по искане на жената. От 12 до 22 седмици от бременността медицински аборт може да се извърши само при наличие на законови показания (Решение на Кабинета на министрите на Украйна № 144 от 15.02.06 г.).

За пациентки, подложени на изкуствено прекъсване на бременността, се предоставя консултация преди и след аборт относно специфичните характеристики на даден метод за медицински аборт и възможните последици.

Консултирането се предоставя на доброволни начала. Проблемът е особено остър за ХИВ-инфектираните жени. На тази категория от населението се предоставя информация относно наличните възможности за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете, както и за възможния специфичен риск от инфекция на плода и новороденото.

При консултация относно процедурата за медицински аборт се предоставя следната информация:

• какви действия ще бъдат извършени по време на прекъсване на бременността;
• какви неудобства могат да възникнат по време и след прекъсване на бременността;
• какви болкоуспокояващи и методи могат да се използват преди извършване на аборт (важно е да се помни, че честата употреба на болкоуспокояващи намалява ефективността на облекчаване на болката по време на медицински аборт);
• какъв е рискът от усложнения при този метод на медицински аборт;
• след какъв период от време жената може да се върне към нормалния си начин на живот и да възобнови сексуалните си отношения;
• необходимостта и честотата на наблюдение след аборт, за да се намали рискът от усложнения;
• контрацептивни методи, които една жена може да използва след аборт.

[ 1 ], [ 2 ]

Методи за извършване на медицински аборт

1. Метод за употреба на мифепристон, мизопростол и препидии

Пациентката приема 200 mg (1 таблетка) мифепристон перорално в присъствието на лекар. 22-26 часа след приема на мифепристон, лекарят прилага на бременната жена 3 g гел, съдържащ динопростон (0,5 mg), ендоцервикално.

След следващите 22-26 часа пациентът, в присъствието на лекар, приема 800 мкг мизолостол (4 таблетки): 2 таблетки перорално и 2 интравагинално.

2. В случай на замразена бременност в късен срок е необходимо да се използва само мизопростол - 2 таблетки перорално, 2 таблетки интравагинално. 3.
3. Метод за интраамниотично приложение на динопрост. Чрез трансабдоминална амниоцентеза (пункция на околоплодния мехур) се отстранява най-малко 1 ml околоплодна течност. Необходимо е да се провери за липса на кръв в околоплодната течност (не трябва да има цвят).

След това, 40 mg (8 ml) стерилен разтвор на динопрост се инжектира много бавно в околоплодния мехур. Първите 5 mg (1 ml) се инжектират в продължение на 5 минути, а останалата доза - през следващите 5-10 минути.

При стриктно спазване на посочената техника, вероятността от анафилаксия, артериална хипертония, бронхоспазъм и повръщане е намалена. 4.

4. Техника за интрацервикално приложение на гел, съдържащ динопрост, последвано от индуциране на маточни контракции чрез интравенозно приложение на разтвор на динопростон.

За подготовка на шийката на матката, 3 g гел, съдържащ динопрост (0,5 mg), се инжектира в ендоцервикса на всеки 6 часа, докато цервикалният канал се отвори с помощта на дилататор Hegar № 12.

Индуцирането на маточни контракции се извършва чрез интравенозно капково приложение на 0,75 mg динопрост под формата на стерилен разтвор (0,75 mg в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид). Флаконът с разтвора се разклаща, за да се осигури хомогенност. Началната скорост на инфузия, която се поддържа през първите 30 минути, е 0,25 mcg/min, след което скоростта на приложение или се оставя същата, или се увеличава до 50 mcg/min във всеки отделен случай (от 6-8 до 35-40 капки/min). Средната скорост на инфузия е от 20 до 25 капки/min, времето за инфузия е около 3,5-4 часа.

5. Метод на интраамниотично инжектиране на хипертоничен разтвор. Амниоцентезата се извършва чрез трансабдоминален, трансвагинален или трансцервикален достъп. Мястото на пункцията се определя в зависимост от местоположението на плацентата и височината на предлежащата част на плода, които се уточняват с помощта на ултразвук.

Анестезията се извършва локално. Кожата на предната коремна стена се третира с 5% алкохолен разтвор на йод или друг антисептик. След инфилтрационна анестезия (10,0 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин) се прави пункция в предната коремна стена или вагиналния свод, маточната стена и феталните мембрани с дебела игла с дължина 10-12 cm.

Амниотичната течност се евакуира (150-250 мл в зависимост от гестационната възраст), след което в амнионната кухина бавно се въвежда 20% разтвор на натриев хлорид в количество с 30-50 мл по-малко от обема на отстранената околоплодна течност. Латентният период от момента на вливане на разтвора до началото на контракциите варира от 17 до 21 часа. Спонтанният аборт обикновено настъпва след 24-26 часа.

За да се улесни процесът на разширяване на цервикалния канал, докато се използват всички гореспоменати методи, е възможно да се използват от 6 до 20 пръчици ламинария.

След изхвърлянето на оплодената яйцеклетка е необходимо да се извърши кюретаж на стените на маточната кухина.

След изкуствено прекъсване на бременността между 12 и 22 гестационна седмица, при наличие на вродени малформации на плода, несъвместими с живота, е задължителна аутопсия на плода. Резултатите от патологичното изследване се записват в „Медицинско досие на болния“ и се вписват в изписителната бележка.

Методология за извършване на медицински аборт

Медицински аборт може да се извърши в акредитирано здравно заведение с всякаква форма на собственост и ведомствено подчинение, където може да се окаже спешна медицинска помощ.

Медицинският аборт се извършва изключително в гинекологичен или дневен стационар от акушер-гинеколог.

Медицинското прекъсване на бременността се извършва по искане на жена до 49-ия ден от бременността, считано от първия ден на последната ѝ менструация.

Медицинският аборт се извършва при липса на медицински противопоказания.

Противопоказания за медицински аборт:

• липса на надеждни данни за наличието на бременност;
• предполагаема извънматочна бременност;
• период на бременност повече от 49 дни от първия ден на последната менструация;
• алергия, свръхчувствителност към мифепристон или мизопростол;
• надбъбречна недостатъчност;
• дългосрочна глюкокортикоидна терапия;
• увреждане на коронарните или мозъчните съдове;
• бъбречна недостатъчност;
• тежко увреждане на черния дроб и чернодробна недостатъчност;
• порфир;
• нарушение на хемостазната система (включително предишно лечение с антикоагуланти);
• лейомиом на матката;
• белези по матката;
• кърмене на дете;
• възрастта на жената е над 35 години;
• активно пушене (повече от 10 цигари на ден);
• тежка форма на бронхиална астма;
• сърдечно-съдови заболявания.

Медикаментозен аборт: Използване на мифепристон и мизопростол

Пациентът приема 200 mg (1 таблетка) мифепристон в присъствието на лекар.

36-48 часа след прием на мифепристон, бременната жена, в присъствието на лекар, приема 2 таблетки перорално (400 mcg) или 800 mcg мизопростол интравагинално и остава в болницата през целия ден до прекъсване на бременността, което обикновено настъпва в рамките на 3-6 часа.

На 7-ия-10-ия ден акушер-гинекологът преглежда пациента и прави запис във формуляр № 025/o „Медицински картон на амбулаторно пациент“, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 302 от 27.12.1999 г.

Необходимо е ултразвуково сканиране, за да се потвърди липсата на оплодена яйцеклетка в маточната кухина.

В случай на непълно отстраняване на оплодената яйцеклетка, кървене, се извършва диагностично кюретаж на маточната кухина, последвано от изпращане на получения материал за хистологично изследване.

Медицински аборт чрез вакуумна аспирация

Вакуумната аспирация е най-безопасният хирургичен метод за прекъсване на бременността. Методът на вакуумна аспирация се използва вместо метода на кюретаж на маточната кухина, който е травматичен и най-опасен за здравето на жената.

Медицинският аборт чрез вакуумна аспирация се извършва в дневни болници на женски консултации и гинекологични отделения на здравни заведения от акушер-гинеколог.

Вакуум аспирацията на маточната кухина се извършва при период на бременност не повече от 8 седмици.

Женският консултативен център е определен като гинекологична болница за хоспитализация на жени с усложнения след изкуствено прекъсване на бременността и осигурява навременното им раждане с линейка.

Медикаментозно облекчаване на болката се използва във всички случаи на хирургичен аборт. За тази цел се използват три вида медикаменти - поотделно или в комбинация: аналгетици, транквиланти, анестетици. Въпросът относно метода за облекчаване на болката при операцията се решава индивидуално. 

Не е препоръчително да се извършва медицински аборт под обща анестезия (наркоза), тъй като това увеличава клиничния риск; анестезията се използва само в сложни случаи, според показанията.

Ненаркотичните аналгетици - нестероидни противовъзпалителни средства - помагат за намаляване на болката.

При извършване на вакуумна аспирация на маточната кухина се използва следното за облекчаване на болката:

1. локална анестезия;
2. аналгезия;
3. лека седация.

Техника за ръчна вакуумна аспирация

В случай на ръчна вакуумна аспирация, необходимото отрицателно налягане се създава с помощта на пластмасов аспиратор с обем 60 мл, който се управлява ръчно. Повечето модели такива аспиратори са за многократна употреба, при условие че са измити и дезинфекцирани или стерилизирани.

При бременност до 2 седмици, вакуумната аспирация се извършва при спазване на правилата на асептиката и антисептиката, без разширяване на цервикалния канал, чрез поставяне в маточната кухина на пластмасова канюла с диаметър 4-6 мм за вакуумна аспирация, свързана със специална спринцовка за ръчна вакуумна аспирация.

На 6-8 седмица от бременността, преди поставяне на канюлата, се извършва разширяване на шийката на матката с помощта на дилататори Hegar No 8.

Техника на електровакуумна аспирация на маточната кухина

При бременност до 20 дни закъснение на менструацията, операцията електровакуумна аспирация на маточната кухина (ЕВА) се извършва при спазване на правилата на асептиката и антисептиката, без разширяване на цервикалния канал чрез поставяне на пластмасова или метална канюла с диаметър 4-6 мм в маточната кухина, свързана с апарат за прекъсване на бременността. При бременност от 6-8 седмици, преди поставяне на канюлата, се извършва разширяване на шийката на матката с дилататори Hegar No 8.

EVA използва електрическа вакуумна помпа. Аспирацията се извършва при отрицателно налягане до 0,8-1,0 атм.

Кюретаж на маточната кухина след вакуумна аспирация не се извършва рутинно. Ако няма сигурност, че яйцеклетката е отстранена, аспиратът се изпраща за хистологично изследване.

Методология за извършване на медицински аборт до 12 седмици с кюретаж на маточната кухина

Медицинският аборт до 12 седмици чрез кюретаж на маточната кухина се извършва в гинекологично отделение на акредитирано здравно заведение от акушер-гинеколог. 

Прегледът на пациентката преди извършване на изкуствено прекъсване на бременността до 12 седмици чрез кюретаж на маточната кухина се извършва в съответствие със „Стандартите за предоставяне на медицинска помощ на женското население по специалност „Акушерство и гинекология“ в амбулаторни и поликлинични лечебни заведения“, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 2 503 от 28.12.2002 г.

Ако е необходимо, списъкът с методи за изследване на пациент може да бъде разширен в съответствие с медицинските показания, установени при пациента.

За всяка жена, приета за изкуствено прекъсване на бременността, се попълва „Медицинска карта за прекъсване на бременността“ (формуляр 003-1/0). Картата съдържа консултативното заключение на специалиста и данните от прегледа.

Информацията за извършването на медицински аборт се въвежда в „Дневник за регистриране на хирургични интервенции в болницата“ (формуляр 008/0), чийто формуляр е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 184 от 26.07.94 г. Подготовката на шийката на матката е задължителна за жени под 18-годишна възраст, за първородни, ако периодът на бременността е 10 или повече седмици, за жени с аномалии в развитието на шийката на матката, за жени с анамнеза за операции и интервенции на шийката на матката.

Подготовката на шийката на матката за хирургичен аборт може да се извърши с помощта на следните методи:

• вагинално приложение на 400 mcg мизопростол 3-4 часа преди операцията;
• Перорално приложение на 400 mcg мизопростол 3-4 часа преди процедурата за прекъсване на бременността;
• Перорално приложение на 200 mg мифепристон 36 часа преди операцията.

Медицинският аборт се извършва със задължително обезболяващо действие (разработва се индивидуално).

За да се намали болката, периодът от време между прилагането на обезболяващо средство и операцията не трябва да надвишава 2 минути.

Разширяването на шийката на матката се извършва механично с помощта на дилататори Hegar или комплекс от пръчици ламинария в продължение на 6-16 часа.

След разширяване на шийката на матката с метална кюрета се извършва остъргване на маточната кухина.

Процедурата и методите за извършване на медицински аборт, чийто период е от 12 до 22 седмици.

Изкуственото прекъсване на бременност, чийто срок е от 12 до 22 седмици, се извършва в гинекологичното отделение на здравно заведение от III ниво, предоставящо стационарна акушеро-гинекологична и неонатологична помощ, в съответствие със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 620 от 29.12.03 г.

Медицинският аборт, чийто срок е от 12 до 22 седмици, се извършва от акушер-гинеколог от първа или най-висока квалификационна категория.

Какво може да се случи след медицински аборт?

Всяка жена трябва да бъде информирана, че следващата овулация настъпва 2 седмици след аборт, което може да причини друга нежелана бременност, ако не се използва контрацепция.

След медицински аборт, жената получава информация как да предотврати нежелана бременност, включително местоположението на здравните заведения за семейно планиране.

Лекарят е длъжен да обясни на пациентката в достъпна форма състоянието на нейното здраве, както и да разкаже за вредните последици от изкуственото прекъсване на бременността върху здравето, включително риска за живота.

Медицинският аборт причинява непоправима вреда на здравето на жената, на репродуктивното здраве и на двамата членове на семейството. Вредният ефект върху здравето се обяснява с принудителната намеса в хормоналното състояние на жената, а прекъсването на бременността е изключителен стрес за хормоналната и нервната система на организма. Дори липсата на осезаеми усложнения на пръв поглед веднага след медицински аборт може да причини спонтанен аборт (спонтанен аборт и преждевременно раждане), както и безплодие, особено ако е прекъсната първата бременност.

Значително предизвикателство за женския организъм са възпалителните усложнения; те могат да възникнат веднага след медицински аборт и да имат остър ход, както и латентен хроничен ход, който причинява хормонални дисфункции: последните от своя страна могат да причинят доброкачествени и злокачествени тумори на репродуктивните органи в бъдеще.

Хирургичната интервенция по време на медицински аборт е съпроводена с травма на тъканите на шийката на матката и тялото на матката. Техническите характеристики на медицинския аборт са, че той се извършва без визуален контрол, така че усложнения възникват доста често и бременната жена, която прибягва до медицински аборт, трябва да знае за това, за да носи лична отговорност за взетото решение.

За съжаление, след медицински аборт често могат да възникнат усложнения, които са отложени във времето и понякога неочаквани за самата жена, със сериозни последици, чието лечение може да бъде дългосрочно и скъпо, с ниска степен на ефективност.

Всяка бременна жена трябва да помни, че медицинският аборт може да влоши психологическия климат в семейството, както е видно от научни и социологически изследвания. Дори краткосрочните усложнения след аборт влияят негативно върху сексуалните отношения и са свързани с дисфункция на репродуктивните органи. А усложнения като спонтанен аборт и безплодие се превръщат във фактори за социално напрежение в семейството и развод.

Друго сериозно предупреждение за жена, решила да направи медицински аборт, е прекъсването на заченатия вътрематочен живот, независимо от периода на бременността. Украйна е ратифицирала Всеобщата конвенция за правата на детето, едно от изискванията на която е правото на живот на бъдещото дете. Това трябва да се помни!

В изключителни случаи, в съответствие със Списъка с основания (наричан по-долу Списъкът), при наличие на които е възможно изкуствено прекъсване на бременност, чийто срок е от 12 до 22 седмици. Съгласно Постановление на Кабинета на министрите на Украйна № 144 от 15.02.06 г., медицинският аборт може да се извърши до 22 седмици от бременността с информираното съгласие на пациентката или нейните законни представители, в случай на непълнолетие и недееспособност.

Ако бременната жена има медицински обстоятелства, които не са отбелязани в Списъка, но при които удължаването на бременността и раждането представляват заплаха за нейното здраве или живот (спешни състояния), прекъсването на бременността се извършва въз основа на заключението на лекарски консилит.

Медицински аборт при бременност след 12 седмици (до 22 седмици) при наличие на немедицински показания, посочени в Списъка (възраст на бременната жена до 15 години и над 45 години, бременност в резултат на изнасилване или настъпване на инвалидност по време на тази бременност) се извършва по заявление на бременната жена или нейните законни представители (в случай на непълнолетие, недееспособност на лицето) и предоставени документи, потвърждаващи тези обстоятелства.

В спешни случаи, когато има реална заплаха за живота на дадено лице, медицинска помощ се оказва без съгласието на лицето или на родителите (осиновители), настойника или попечителя.

Родителите (осиновители), настойниците, попечителите и мъжът (със съгласието на жената) имат право да получават информация за здравословното състояние на плода или отделението.

Медицинските работници и други лица нямат право да разкриват информация относно здравословното състояние и методите на лечение, освен в случаите, предвидени от закона. При използване на информация, представляваща медицинска тайна, в образователния процес, научната и експерименталната работа, включително в случай на публикуването ѝ в специализирана литература, трябва да се гарантира анонимността на пациента.

Във връзка с операция за медицински аборт, по искане на жената, се издава лист за неработоспособност за 3 дни, като се взема предвид денят на операцията. При усложнения по време на операцията или в периода след аборт, лист за неработоспособност се издава за целия период на временната неработоспособност.

Лице, което е на стационарно лечение в здравно заведение, има право да бъде посещавано от други здравни работници, членове на семейството, настойници, попечители, нотариуси и адвокати.

Жена след медицински аборт трябва да следва препоръките на лекарите, което може да предотврати появата на усложнения след медицински аборт. В съответствие с действащото законодателство, лекарят не носи отговорност за здравето на пациентката в случай на неспазване на неговите препоръки и назначения.

Трябва да се явите на лекар за контролен преглед след 7 дни или по-рано, ако имате оплаквания от кървене, болка или повишаване на телесната температура.

След медицински аборт, навременното използване на контрацептивни методи е от голямо значение за предотвратяване на нежелана бременност. Днес в Украйна съществува мрежа от центрове, офиси, пунктове за семейно планиране, чиято основна задача е да предоставят на съпрузите възможност да родят желани деца, придържайки се към интервала между ражданията с най-малка вреда за здравето.

Посещението на медицински заведения за семейно планиране или получаването на консултации по тези въпроси трябва да показва общата култура на населението.

Всяка жена трябва да изисква достатъчно внимание, когато специалист ѝ предписва контрацептив, въз основа на индивидуален подход.

След като предостави информация за всички съществуващи методи и средства за предотвратяване на бременност, лекарят трябва да предпише контрацептив, съобразен с желанията на жената, нейната възраст и здравословно състояние и на мъжа (партньора), техните репродуктивни планове, както и финансовите им възможности. Този подход повишава неговата ефективност.

Съвременната гама от контрацептивни методи и средства дава възможност на всяка жена или съпруг/съпруга да използва най-оптималния от тях и да не нарушава правата на нероденото дете.