Оценка на тежестта на състоянието на пациента и прогнозиране на изхода

WA Knauss et al. (1981) разработват и внедряват класификационната система APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), приложима за възрастни и по-големи деца, която предвижда използването на рутинни параметри в интензивното отделение и е предназначена за оценка на всички основни физиологични системи. Отличителна черта на тази скала е, че оценките, които използват специфични параметри на дисфункция на органни системи, са ограничени до заболявания на тези системи, докато оценката на системите, която би могла да предостави по-обширна информация за състоянието на пациента, изисква обширно инвазивно наблюдение.

Първоначално скалата APACHE съдържаше 34 параметъра, като резултатите, получени през първите 24 часа, бяха използвани за определяне на физиологичния статус в острия период. Параметрите бяха оценявани от 0 до 4 точки, здравословното състояние се определяше от A (пълно здраве) до D (остра полиорганна недостатъчност). Вероятният изход не беше определен. През 1985 г., след ревизия (APACHE II), скалата остана с 12 основни параметъра, определящи основните процеси на жизнената дейност (Knaus WA et al., 1985). Освен това се оказа, че редица показатели, като концентрациите на глюкоза и албумин в плазмата, централното венозно налягане или диурезата, са от малко значение при оценката на тежестта на скалата и отразяват по-скоро процеса на лечение. Показателят на скалата на Глазгоу се оценяваше от 0 до 12, а креатининът, който заместваше уреята, от 0 до 8 точки.

Директното определяне на кислород в артериалната кръв започна да се извършва само при Fi02 по-малко от 0,5. Останалите девет параметъра не промениха оценката си. Общото здравословно състояние се оценява отделно. Освен това, пациентите без операция или с операция по спешни показания са имали значително по-малка вероятност да оцелеят в сравнение с планираните пациенти. Общата оценка на възрастта и общото здравословно състояние не може да надвишава 71 точки; при лица с оценка до 30-34 точки вероятността за фатален изход е значително по-висока, отколкото при пациенти с по-висока оценка.

Като цяло, рискът от развитие на фатален изход варира при различните заболявания. По този начин, смъртността при хора със синдром на нисък изход е по-висока, отколкото при пациенти със сепсис, при една и съща оценка по скалата. Оказа се възможно да се въведат коефициенти, които отчитат тези промени. В случай на относително благоприятен изход, коефициентът има голяма отрицателна стойност, а в случай на неблагоприятна прогноза, този коефициент е положителен. В случай на патология на отделен орган, също има значение определен коефициент.

Едно от основните ограничения на скалата APACHE I е, че прогнозата за риска от смъртност се основава на резултатите за пациенти в интензивно отделение от 1979 до 1982 г. Освен това, скалата първоначално не е била предназначена да предсказва смъртта за отделен пациент и е имала процент на грешки от приблизително 15% при прогнозиране на болничната смъртност. Някои изследователи обаче са използвали скалата APACHE II, за да определят прогнозата за отделен пациент.

Скалата APACHE II се състои от три блока:

1. оценка на остри физиологични промени (скор за остра физиология - APS);
2. оценка на възрастта;
3. оценка на хронични заболявания.

Данните за блока „Оценка на остри физиологични промени“ се събират през първите 24 часа от постъпването на пациента в интензивното отделение. В таблицата се въвежда най-лошият вариант за оценка, получен през този период от време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Скала за оценка на остри физиологични разстройства и хронични разстройства

Оценка на острата физиология и хроничното здраве II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Оценка на острата физиология (APS)

Знак	Значение	Точки
Ректална температура, C	>41	+4
	39-40.9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	>29.9	+4
Средно артериално налягане, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Сърдечна честота, мин	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
РР, мин.	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Знак	Значение	Точки
Оксигенация (A-a002 или PaO2)	А-аD02 > 500 и РFiO2 > 0.5	+4
	А-аD0, 350-499 и Fi02 > 0.5	+3
	A-aD02 200-349 и Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 и Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 и FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 и FiO2 > 0.5	+!
	RaO2 55-60 и FiO2 > 0.5	+3
	RaO2 > 55 и FiO2 > 0,5	+4
PH на артериалната кръв	>7.7	+4
	7.6-7.69	+ 3
	7.5-7.59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Серумен натрий, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Серумен калий, mmol/l	>7.0	+4
	6.0-6.9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2.5-2.9	+2
	>2.5	+4

Знак	Значение	Точки
	>3.5 без OPN	+4
	2.0-3.4 без OPN	+3
	1.5-1.9 без OPN	+2
	0.6-1.4 без OPN	0
Креатинин, мг/100 мл	> 0,6 без OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 с OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 с OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59.9	+2
Хематокрит, %	46-49.9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39.9	+2
Левкоцити	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 клетки)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Рейтинг на Глазгоу	3-15 точки в Глазгоу

Забележка: Оценката за серумния креатинин се дублира, ако пациентът има остро бъбречно увреждане (ОБУ). Средно артериално налягане = ((сист. кръвно налягане) + (2 (диаст. кръвно налягане))/3.

Ако няма данни за кръвните газове, може да се използва серумен бикарбонат (авторите препоръчват използването на този параметър вместо артериално pH).

Знак	Значение	Точки
Бикарбонат (mmol/L)	>52.0	+4
	41.0-51.9	+3
	32.0-40.9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18.0-21.9	+2
	15.0-17.9	+3
	>15.0	+4

Оценка на възрастта на пациента

Възраст	Точки
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Оценка на съпътстващи хронични заболявания

Хирургична интервенция	Свързана патология	Точки
Неоперирани пациенти	Анамнеза за тежка органна недостатъчност ИЛИ имунодефицит	5
	Няма анамнеза за тежка органна недостатъчност или имунодефицит.	0
Пациенти след спешни операции	Анамнеза за тежка органна недостатъчност ИЛИ имунодефицит	5
	Няма анамнеза за тежка органна недостатъчност или имунодефицит.	0
Пациенти след планирани операции	Анамнеза за тежка органна недостатъчност ИЛИ имунодефицит	2
	Няма анамнеза за тежка органна недостатъчност или имунодефицит.	0

Забележка:

• Настоящата хоспитализация е предшествана от органна (или системна) недостатъчност или имунодефицит.
• Имунодефицитно състояние се определя, ако: (1) пациентът е получил терапия, която намалява имунната система (имуносупресивна
• терапия, химиотерапия, лъчетерапия, дългосрочна употреба на стероиди или краткосрочна употреба на високи дози стероиди), или (2) има заболявания, които потискат имунната функция, като злокачествен лимфом, левкемия или СПИН.
• Чернодробна недостатъчност, ако: има чернодробна цироза, потвърдена чрез биопсия, портална хипертония, епизоди на кървене от горния стомашно-чревен тракт на фона на портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, кома или енцефалопатия.
• Сърдечно-съдова недостатъчност - клас IV според Нюйоркската класификация.
• Дихателна недостатъчност: ако има дихателно ограничение поради хронични рестриктивни, обструктивни или съдови заболявания, документирана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония, зависимост от вентилатор.
• Бъбречна недостатъчност: ако пациентът е на хронична диализа.
• Резултат по APACH EII = (Резултат по скалата за остри физиологични промени) + (Резултат по възраст) + (Резултат по хронични заболявания).
• Високите резултати по скалата APACHE II са свързани с висок риск от смъртност в интензивното отделение.
• Везната не се препоръчва за употреба при пациенти с изгаряния и след коронарен байпас.

Недостатъци на скалата APACHE II:

1. Не е за употреба от лица под 18 години.
2. Общото здравословно състояние трябва да се оценява само при тежко болни пациенти, в противен случай добавянето на този показател води до надценяване.
3. Няма налична оценка преди приемане в отделението за интензивно лечение (въведена в скалата за оценка на APACHE III).
4. В случай на смърт в рамките на първите 8 часа след приемането, оценката на данните е безсмислена.
5. При седирани, интубирани пациенти, оценката по Глазгоу трябва да бъде 15 (нормална); в случай на анамнеза за неврологична патология, тази оценка може да бъде намалена.
6. При честа многократна употреба, скалата дава малко по-висока оценка.
7. Пропускат се редица диагностични категории (прееклампсия, изгаряния и други състояния), коефициентът на увредените органи не винаги дава точна картина на състоянието.
8. При по-нисък диагностичен коефициент, оценката по скалата е по-значима.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

По-късно скалата е трансформирана в скалата APACHE III.

APACHE III е разработена през 1991 г. с цел разширяване и подобряване на прогностичните оценки на APACHE II. Базата данни за създаване на скалата е събрана за периода от 1988 до 1990 г. и включва данни за 17 440 пациенти в отделения за интензивно лечение. Проучването включва 42 отделения в 40 различни болници. Към скалата са добавени урея, диуреза, глюкоза, албумин и билирубин, за да се подобри оценката на прогнозата. Добавени са параметри за взаимодействието между различни променливи (серумен креатинин и диуреза, pH и pCO2). Скалата APACHE III обръща повече внимание на състоянието на имунитета (Knaus WA et al., 1991).

Разработването на APACHE III имаше следните цели:

1. Преоценете извадката и значимостта на отклоненията, използвайки обективни статистически модели.
2. Актуализирайте и увеличете размера и представителността на разглежданите данни.
3. Да се оцени връзката между резултатите по скалата и продължителността на престоя на пациента в отделението за интензивно лечение.
4. Разграничете използването на прогностични оценки за групи пациенти от прогнозирането на смъртността във всеки отделен случай.

Системата APACHE III има три основни предимства. Първо, тя може да се използва за оценка на тежестта на заболяването и риска при пациенти в рамките на една диагностична категория (група) или независимо избрана група пациенти. Това е така, защото нарастващите резултати по скалата корелират с нарастващ риск от болнична смъртност. Второ, скалата APACHE III се използва за сравняване на резултатите при пациенти в интензивно отделение, въпреки че диагностичните и селекционните критерии са подобни на използваните за разработване на системата APACHE III. Трето, APACHE III може да се използва за прогнозиране на резултатите от лечението.

APACHE III прогнозира вътреболничната смъртност за групи пациенти в интензивно отделение (ОИЛ), като съпоставя характеристиките на пациентите в първия ден от приемането им в интензивно отделение с 17 440 пациенти, първоначално включени в базата данни (между 1988 и 1990 г.), и 37 000 пациенти, приети в интензивни отделения в Съединените щати, които са били включени в актуализирана база данни (1993 и 1996 г.).

Скала за оценка на остри физиологични разстройства и хронични разстройства III

Остра физиология и оценка на хроничното здраве III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Скалата по APACHE III се състои от няколко компонента - възраст, хронични заболявания, физиологичен, киселинно-алкален и неврологичен статус. Освен това се вземат предвид и оценки, отразяващи състоянието на пациента към момента на приемане в интензивното отделение, както и категорията на основното заболяване.

Въз основа на оценката на тежестта на състоянието се изчислява рискът от смърт в болница.

Оценка на състоянието на пациента преди приемане в интензивното отделение

Оценка на състоянието преди приемане в отделението за интензивно лечение на пациенти с медицински профил

Първична хоспитализация преди приемане в интензивно отделение	Оценка
Спешно отделение
Друго болнично отделение	0.2744
Преместен от друга болница
Друго интензивно отделение
Повторно приемане в интензивното отделение
Операционна зала или следоперативно отделение

Оценка на приемането в интензивното отделение за хирургични пациенти

Вид хирургична интервенция преди приемане в отделението за интензивно лечение	Оценка
Спешна хирургия	0,0752
Планова хирургия

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Категория на основното заболяване за пациентите в терапевтичния профил

Органна система	Патологично състояние	Оценка
Сърдечно-съдова система	Кардиогенен шок	1.20
	Сърдечна недостатъчност	1.24
	Аортна аневризма	1D1
	Застойна сърдечна недостатъчност	1.30

Органна система	Патологично състояние	Оценка
	Периферни съдови заболявания	1.56
	Нарушения на ритъма	1.33
	Остър миокарден инфаркт	1.38
	Хипертония	1.31
	Други сърдечно-съдови заболявания	1.30
Дихателна система	Паразитна пневмония	1.10
	Аспирационна пневмония	1.18
	Тумори на дихателната система, включително ларинкса и трахеята	1,12
	Спиране на дишането	1.17
	Некардиогенен белодробен оток	1.21
	Бактериална или вирусна пневмония	1.21
	Хронични обструктивни белодробни заболявания	1.28
	ТЕЛА	1.24
	Механична обструкция на дихателните пътища	1.30
	Бронхиална астма	1.40
	Други заболявания на дихателната система	1.22
Стомашно-чревен тракт	Чернодробна недостатъчност	1,12
	Перфорация или запушване на "червата"	1.34
	Кървене от разширени вени на стомашно-чревния тракт	1.21
	Възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, болест на Крон, панкреатит)	1.25
	Кървене, перфорация на стомашна язва	1.28
	Стомашно-чревно кървене поради дивертикул	1.44
	Други стомашно-чревни заболявания	1.27

Органна система	Патологично състояние	Оценка
Болести на нервната система	Вътрекраниален кръвоизлив	1.37
	Субарахноидален кръвоизлив	1.39
	Удар	1.25
	Инфекциозни заболявания на нервната система	1.14
	Тумори на нервната система	1.30
	Невромускулни заболявания	1.32
	Крампи	1.32
	Други нервни заболявания	1.32
Сепсис	Не е свързано с уринарния тракт	1.18
	Уринарна сепсис	1.15
Травма	Чрез черепно-мозъчна травма (ЧМТ) със или без съпътстващо нараняване	1.30
	Комбинирана травма без черепно-мозъчна травма	1.44
Метаболизъм	Метаболитна кома	1.31
	Диабетна кетоацидоза	1.23
	Предозиране с лекарства	1.42
	Други метаболитни заболявания	1.34
Кръвни заболявания	Коагулопатия, неутропения или тромбоцитопения	1.37
	Други кръвни заболявания	1.19
Бъбречни заболявания		1.18
Други вътрешни заболявания		1.46

Категория на основното заболяване при хирургични пациенти

Система	Вид операция	Оценка
Сърдечно-съдова система	Операции на аортата	1.20
	Периферна съдова хирургия без протези	1.28
	Операции на сърдечните клапи	1.31
	Хирургия на аневризма на коремната аорта	1.27
	Периферна артериална хирургия с протези	1.51

Система	Вид операция	Оценка
	Каротидна ендартеректомия	1.78
	Други сърдечно-съдови заболявания	1.24
Дихателна система	Инфекция на дихателните пътища	1.64
	Белодробни тумори	1.40
	Тумори на горните дихателни пътища (устна кухина, синуси, ларинкс, трахея)	1.32
	Други респираторни заболявания	1.47
Стомашно-чревен тракт	Перфорация или руптура на стомашно-чревния тракт	1.31
	Възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт	1.28
	Стомашно-чревна обструкция	1.26
	Стомашно-чревно кървене	1.32
	Трансплантация на черен дроб	1.32
	Тумори на стомашно-чревния тракт	1.30
	Холецистит или холангит	1.23
	Други стомашно-чревни заболявания	1.64
Нервни заболявания	Вътрекраниален кръвоизлив	М7
	Субдурален или епидурален хематом	1.35
	Субарахноидален кръвоизлив	1.34
	Ламинектомия или друга операция на гръбначния мозък	1.56,
	Краниотомия за тумор	1.36
	Други заболявания на нервната система	1.52
Травма	Чрез черепно-мозъчна травма (ЧМТ) със или без съпътстващо нараняване	1.26
	Комбинирана травма без черепно-мозъчна травма	1.39
Бъбречни заболявания	Тумори на бъбреците	1.34
	Други бъбречни заболявания	1.45
Гинекология	Хистеректомия	1.28
Ортопедия	Фрактури на тазобедрената става и крайниците	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Физиологична скала APACHE III

Физиологичната скала се основава на различни физиологични и биохимични параметри, като оценките се дават според тежестта на патологичното състояние в момента.

Изчислението се основава на най-лошите стойности по време на 24 часа наблюдение.

Ако индикаторът не е изследван, тогава стойността му се приема за нормална.

Пулс, удара в минута	Оценка
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Средно кръвно налягане	Оценка
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Температура, °C	Оценка
>32.9	20
33-33.4	16
33,5-33,9	13
34-34.9	8
35-35.9	2
36-39.9	0
>40	4

Дихателна честота	Оценка
5 паунда	17
6-11	8, ако няма механична вентилация; 0, ако се извършва механична вентилация
12-13	7 (0, ако RR = 12 и е извършена механична вентилация)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm He	Оценка
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Аа БО,	Оценка
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 паунда	14

Хематокрит, %	Оценка
>40.9	3
41-49	0
>50	3

Левкоцити, µl	Оценка
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
>25 000	5

Креатинин, mg/dl, без остра бъбречна недостатъчност	Оценка
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1.95	7

Диуреза, мл/ден	Оценка
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Остатъчен уреен азот, mg/dL	Оценка
>16.9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Натрий, mEq	Оценка
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Албумин, г/дл	Оценка
>1.9	11
2.0-2.4	6
2.5-4.4	0
>4.5	4

Билирубин, мг/дл	Оценка
>1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

Глюкоза, мг/дл	Оценка
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Забележка.

1. Средно кръвно налягане = Систолично кръвно налягане + (2 x Диастолично кръвно налягане) / 3.
2. Оценката на PaO2 не се използва при интубирани пациенти с FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, използва се само при интубирани пациенти с Fi02 > 0,5.
4. Диагнозата ОБН се поставя, когато концентрацията на креатинин е > 1,5 mg/dL, количеството отделена урина е > 410 ml/ден и няма хронична диализа.

Оценка по физиологична скала = (Оценка на пулса) + (Оценка на CAP) + (Оценка на температурата) + (Оценка на RR) + (Оценка на RaO2 или Aa DO2) + (Оценка на хематокрита) + (Оценка на левкоцитите) + (Оценка на нивото на креагин +/- ARF) + (Оценка на диурезата) + (Оценка на остатъчния азот) + (Оценка на Nagar) + (Оценка на албумина) + (Оценка на билирубина) + (Оценка на глюкозата).

Тълкуване:

• Минимална оценка: 0.
• Максимален резултат: 192 (поради ограничения на PaO2, A-aDO2 и креатинина). 2.5.

Оценка на киселинно-алкалния баланс

Оценката на патологичните състояния на киселинно-алкалния баланс се основава на изследването на съдържанието на pCO2 и pH на артериалната кръв на пациента.

Изчислението се базира на най-лошите стойности в рамките на 24 часа. Ако дадена стойност не е налична, тя се счита за нормална.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Оценка на неврологичния статус

Неврологичният статус се оценява въз основа на способността на пациента да отваря очи, вербалната комуникация и двигателния отговор. Оценката се базира на най-лошите стойности за 24 часа. Ако стойността не е налична, тя се счита за нормална.

Скалата APACHE III за оценка на тежестта на заболяването при пациенти в интензивно отделение може да се използва по време на хоспитализацията, за да се предскаже вероятността от болнична смъртност.

За всеки ден от престоя на пациента в интензивното отделение се записва APACHE III оценката. Въз основа на разработените многовариантни уравнения, вероятността за смърт на пациента в текущия ден може да се предскаже, използвайки дневните APACHE III оценки.

Дневен риск = (Скор за остра физиология на първия ден от престоя на пациента в интензивното отделение) + (Скор за остра физиология през текущия ден) + (Промяна в Скора за остра физиология спрямо предходния ден).

Многовариантните уравнения за оценка на дневния риск от смъртност са защитени с авторски права. Те не са публикувани в литературата, но са достъпни за абонати на търговската система.

След като параметрите, включени в скалата APACHE III, бъдат таблично представени, могат да се изчислят оценките за тежест и вероятността от болнична смърт.

Изисквания за данните:

• Оценката се извършва, за да се определят индикациите за хоспитализация в отделението за интензивно лечение.
• Ако пациентът има медицинска патология, изберете подходяща оценка преди приемане в интензивното отделение.
• Ако пациентът е претърпял операция, изберете вида на операцията (спешна, планирана).
• Оценката се прави за основната категория на заболяването.
• Ако пациентът е медицински пациент, изберете основното патологично състояние, изискващо хоспитализация в отделението за интензивно лечение.
• Ако пациентът е претърпял операция, изберете основното патологично състояние измежду хирургичните заболявания, изискващи хоспитализация в отделението за интензивно лечение.

[ 25 ], [ 26 ]

Общ резултат по APACHE III

Общ APACHE III резултат = (Оценка за възраст) + (Оценка за хронични заболявания) + (Оценка за физиологичен статус) + (Оценка за киселинно-алкален баланс) + (Оценка за неврологичен статус)

Минимален общ резултат за APACHE III = 0

Максимален общ резултат по APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Скор по тежест на APACHE III = (Скор по преди интензивно отделение) + (Скор по категория на основното заболяване) + + (0,0537(0общ APACHE III скор)).

Вероятност за смърт в болница = (exp(оценка за тежест по APACHE III)) / ((exp(уравнение на риска по APACHE III)) + 1)

Отново трябва да се подчертае, че прогностичните оценки не са предназначени да предскажат смъртта на отделен пациент със 100% точност. Високите оценки по скалата не означават пълна безнадеждност, точно както ниските оценки не гарантират срещу неочаквани усложнения или случайна смърт. Въпреки че прогнозирането на смъртта с помощта на оценките по APACHE III, получени в първия ден от приемането в интензивно отделение, е надеждно, все още е рядкост да се определи точна прогноза за отделен пациент след първия ден от интензивното лечение. Способността да се предскаже вероятността за оцеляване на отделен пациент зависи отчасти от това как той или тя реагира на терапията с течение на времето.

Клиницистите, използващи предсказващи модели, трябва да са наясно с възможностите на съвременната терапия и да осъзнават, че доверителните интервали за всяка стойност се разширяват всеки ден, увеличавайки броя на положителните резултати, които са по-важни от абсолютните стойности, и че някои фактори и показатели за отговор на терапията не се определят от остри физиологични аномалии.

През 1984 г. е предложена скалата SAPS (UFSHO), чиято основна цел е да опрости традиционния метод за оценка на тежко болни пациенти (APACHE). Тази версия използва 14 лесно определяеми биологични и клинични показателя, които в достатъчно висока степен отразяват риска от смърт при пациенти в отделения за интензивно лечение (Le Gall JR et al., 1984). Показателите се оценяват през първите 24 часа след приемането. Тази скала правилно класифицира пациентите в групи с повишена вероятност за смърт, независимо от диагнозата, и се оказва сравнима с физиологичната скала за остри състояния и други системи за оценка, използвани в отделенията за интензивно лечение. UFSHO се оказва най-простата и оценката ѝ отнема значително по-малко време. Освен това, както се оказва, е възможно да се проведе ретроспективна оценка на състоянието, тъй като всички параметри, използвани в тази скала, рутинно се записват в повечето отделения за интензивно лечение.

Оригинална опростена скала за оценка на физиологични разстройства

Оригинална опростена скала за остра физиология (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Опростената скала за остра физиология (SAPS) е опростена версия на скалата за остра физиология APACHE (APS). Тя позволява лесно оценяване, използвайки наличната клинична информация; резултатите съответстват на риска от смъртност на пациента в интензивното отделение.

Данни:

• получени през първите 24 часа от престоя след приемане в отделението за интензивно лечение;
• 14 информационни стойности спрямо 34 стойности според APACHE APS.

Параметър	Значение	Точки
Възраст, години	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Сърдечна честота, удара в минута	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Систолично кръвно налягане, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Телесна температура, „C	>41	4
	39-40.9	3
	38,5-38,9	Аз
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	>30	4
Спонтанно дишане, RR, мин	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	На изкуствена вентилация или CPAP	3

Параметър	Значение	Точки
	55700	2
	3.5-4.99	1
Диуреза за 24 часа, л	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 паунда	4
	101-153	3
Урея, мг/дл	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59.9	2
Хематокрит, %	46-49.9	1
	30-45.9	0
	20.0-29.9	2
	>20.0	4
	>40	4
	20-39.9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1.0-2.9	2
	>1.0	4
Левкоцити, 1000/л	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Параметър	Значение	Точки
Калий, mEq/L	>7.0	4
	6.0-6.9	3
	5.5-5.9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2.5-2.9	2
	>2.5	4
Натрий, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39.9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5.0-9.9	3
Скала за кома по Глазгоу, точки	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Бележки:

1. Глюкоза, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L умножено по 18,018).
2. Урея, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L x 2.801). Общ SAPS резултат = Сума от всички SAPS резултати. Минималният резултат е 0, а максималният е 56. Вероятността за смърт е показана по-долу.

SAPS	Риск от смъртност
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Впоследствие скалата е модифицирана от авторите и става известна като SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Нова опростена скала за оценка на физиологични разстройства II

Нов опростен скала за остра физиология (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новият опростен скор за остра физиология (SAPS II) е модифициран опростен скор за остра физиология. Той се използва за оценка на пациенти в интензивно отделение и може да предскаже риска от смъртност въз основа на 15 ключови променливи.

В сравнение със SAPS:

• Изключени: глюкоза, хематокрит.
• Добавено: билирубин, хронични заболявания, причина за приемане.
• Променено: Pa02/Fi02 (нула точки, ако не е на механична вентилация или на CPAP).

Резултатът по SAPS II варира от 0 до 26, в сравнение с 0 до 4 за SAPS.

Променлив индикатор	Насоки за оценка
Възраст	В години от последния рожден ден
Сърдечен ритъм	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Систолично кръвно налягане	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Телесна температура	Най-голямата стойност
Коефициент >p>PaO2/FiO2	Само ако сте на вентилатор или CPAP, използвайте най-ниската стойност
Диуреза	Ако периодът е по-малък от 24 часа, тогава го доведете до стойността за 24 часа
Серумна урея или BUN	Най-голямата стойност
Левкоцити	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Калий	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Натрий	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Бикарбонат	Най-малката стойност
Билирубин	Най-малката стойност
Скала за кома на Глазгоу	Най-ниска стойност; ако пациентът е натоварен (седиран), използвайте данни от предварителното натоварване
Вид на допускане	Планова операция, ако е насрочена поне 24 часа преди операцията; непланирана операция с предизвестие по-малко от 24 часа; по здравословни причини, ако не е извършена операция през последната седмица преди приемането в интензивно отделение.
СПИН	ХИВ-позитивен със СПИН-асоциирана опортюнистична инфекция или тумор
Рак на кръвта	Злокачествен лимфом; болест на Ходжкин; левкемия или генерализиран миелом
Метастази на рак	Метастази, открити по време на операция чрез рентгенография или друг наличен метод

Параметър	Значение	Точки
Възраст, години	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Сърдечна честота, удара в минута	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Систолично кръвно налягане, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Телесна температура, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (ако е на механична вентилация или CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Диуреза, л за 24 часа	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1000	0
Урея, мг/дл	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Левкоцити, 1000/л	>1.0	12
	1.0-19.9	0
	>20	3
Калий, mEq/L	>3.0	3
	3.0-4.9	0
	>5.0	3

Параметър	Значение	Точки
Натрий, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Билирубин, мг/дл	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
Скала за кома по Глазгоу, точки	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Хронични заболявания	Метастатичен карцином	9
	Рак на кръвта	10
	СПИН	17
Вид на допускане	Планирана операция	0
	По здравословни причини	6
	Непланирана операция	8

>SAPS II = (Скор за възраст) + (Скор за HR) + (Скор за систолично кръвно налягане) + (Скор за телесна температура) + (Скор за вентилация) + (Скор за диуреза) + (Скор за урея в кръвта) + (Скор за левкоцитите) + (Скор за калий) + (Скор за натрий) + (Скор за бикарбонат) + + (Скор за билирубин) + (Скор за Глазгоу) + (Скор за хронично заболяване) + (Скор за вид прием).

Тълкуване:

• Минимална стойност: 0
• Максимална стойност: 160
• логит = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Вероятност за смърт в болница = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Оценка на белодробните увреждания (Murray JF, 1988)

Оценен параметър	Индикатор	Значение	Оценка
Рентгенова снимка на гръдния кош	Алвеоларна консолидация	Няма алвеоларна консолидация	0
		Алвеоларна консолидация в един квадрант на белите дробове	1
		Алвеоларна консолидация в два квадранта на белите дробове	2
		Алвеоларна консолидация в три квадранта на белите дробове	3
		Алвеоларна консолидация в четирите квадранта на белите дробове	4
Хипоксемия	RaO2/RiO2	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Къмплайънс на дихателната система, ml/cm H2O (с механична вентилация)	Съответствие	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Положително налягане в края на издишването, cm H20 (с изкуствена вентилация)	ПДКВ	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Общо точки	Наличие на белодробно увреждане	Няма увреждане на белите дробове	0
		Остро белодробно увреждане	0,1-2,5
		Тежко белодробно увреждане (ARDS)	>2.5

МАЩАБ ЗА ПУШКА

(Национална фондация за бъбреците: K/DOQI Клинични практически насоки за хронично бъбречно заболяване: Оценка, класификация и стратификация, 2002 г.)

За да унифицират подходите за определяне и стратифициране на тежестта на острата бъбречна недостатъчност, група експерти от Инициативата за качество на острата диализа (ADQI) създадоха скалата RIFLE (rifle), която включва следните етапи на бъбречна недостатъчност:

• Риск - риск.
• Нараняване - щети.
• Неуспех - недостатъчност.
• Загуба - загуба на функция.
• ESKD (терминален стадий на бъбречно заболяване) - краен стадий на бъбречно заболяване = терминална бъбречна недостатъчност.

Клас	Серумен креатинин	Скорост на диуреза	Специфичност/ чувствителност
Аз (риск)	Увеличение на серумната концентрация на креатин с 1,5 пъти Намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR) с повече от 25%	Повече от 0,5 мл/кг/ч за 6 часа	Висока чувствителност
Аз (щети)	Повишаване на серумната концентрация на креатинин 2 пъти или. Намален SCF с повече от 50%	Повече от 0,5 мл/кг/ч за 12 часа
F (недостатъчност)	Увеличение на серумната концентрация на креатинин 3 пъти Намален SCF с повече от 75% Повишаване на концентрацията на серумния креатинин до 4 mg/dL (>354 μmol/L) или повече с бързо повишаване до >0,5 mg/dL (>44 μmol/L)	Повече от 0,3 ml/kg/h за 24 часа или анурия за 12 часа	Висока специфичност
L (загуба на бъбречна функция)	Персистираща ОБН (пълна загуба на бъбречна функция) в продължение на 4 седмици или повече
E (терминална бъбречна недостатъчност)	Терминална бъбречна недостатъчност повече от 3 месеца

Тази класификационна система включва критерии за оценка на креатининовия клирънс и скоростта на диуреза. При преглед на пациент се използват само онези оценки, които показват, че пациентът има най-тежкия клас бъбречно увреждане.

Трябва да се има предвид, че при първоначално повишена концентрация на серумен креатинин (Scr), бъбречна недостатъчност (БН) се диагностицира дори в случаите, когато повишаването на Scr не достига трикратно превишение над първоначалното ниво. Тази ситуация се характеризира с бързо повишаване на Scr с повече от 44 μmol/l до концентрация на серумен креатинин над 354 μmol/l.

Обозначението RIFLE-FC се използва, когато пациент с хронична бъбречна недостатъчност има остро влошаване на бъбречната функция „остра бъбречна недостатъчност до хронична бъбречна недостатъчност“ и повишаване на серумната концентрация на креатинин в сравнение с изходното ниво. Ако бъбречната недостатъчност се диагностицира въз основа на намаляване на скоростта на отделяне на урина на час (олигурия), се използва обозначението RIFLE-FO.

„Високата чувствителност“ на скалата означава, че повечето пациенти с гореспоменатите характеристики са диагностицирани с умерена бъбречна дисфункция, дори при липса на истинска бъбречна недостатъчност (ниска специфичност).

С „висока специфичност“ практически няма съмнение относно наличието на тежко бъбречно увреждане, въпреки че при някои пациенти то може да не бъде диагностицирано.

Едно от ограниченията на скалата е, че тя изисква познаване на изходната бъбречна функция, за да се стратифицира тежестта на остра бъбречна недостатъчност (ОБН), но това обикновено е неизвестно при пациенти, приети в интензивно отделение. Това е основата за провеждането на друго проучване, „Модификация на диетата при бъбречно заболяване“ (MDRD), въз основа на резултатите от което експертите на ADQI са изчислили оценки на „изходните“ стойности за концентрациите на серумния креатинин при дадена скорост на гломерулна филтрация от 75 ml/min/1,73 m2.

Оценка на стойностите на "базални" серумен креатинин (μmol/L), съответстващи на стойности на скоростта на гломерулна филтрация от 75 mg/min/1,73 mg за европеидната раса

Възраст, години	Мъже	Жени
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Въз основа на получените резултати, експерти от Мрежата за остри бъбречни увреждания (AKIN) впоследствие предложиха система за стратифициране на тежестта на острото бъбречно увреждане, която представлява модификация на системата RIFLE.

Увреждане на бъбреците според AKIN

Етап	Концентрация на серумния креатинин на пациента	Скорост на диуреза
1	Концентрация на серумен креатинин (Beg) > 26,4 μmol/l или повишаването му с повече от 150-200% от началното ниво (с 1,5-2,0 пъти)	Повече от 0,5 ml/kg/h за шест или повече часа
2	Увеличение на концентрацията на Beg с повече от 200%, но по-малко от 300% (повече от 2, но по-малко от 3 пъти) от началното ниво	Повече от 0,5 ml/kg/h за 12 часа или повече
3	Увеличение на концентрацията на Beg с повече от 300% (повече от 3 пъти) от началната стойност или концентрация на Beg >354 μmol/l с бързо увеличение с повече от 44 μmol/l	Повече от 0,3 ml/kg/h за 24 часа или анурия за 12 часа

Предложената система, базирана на промените в концентрацията на серумния креатинин и/или скоростта на отделяне на урина на час, е подобна в много отношения на системата RIFLE, но все пак има редица разлики.

По-специално, класове L и E по RIFLE не се използват в тази класификация и се считат за резултати от остро бъбречно увреждане. В същото време, категория R в системата RIFLE е еквивалентна на първия стадий на AKI в системата AKIN, а класове I и F по RIFLE съответстват на втория и третия стадий според класификацията AKIN.