Обсесивно-компулсивно разстройство - диагноза

Диагностични критерии за обсесивно-компулсивно разстройство

А. Наличие на обсесии и/или компулсии

Обсесиите са постоянно повтарящи се мисли, импулси или образи, които се преживяват в даден момент като насилствени и неподходящи и които причиняват изразена тревожност или безпокойство. Тези мисли, импулси или образи не са просто прекомерна тревога за реални проблеми. Човекът се опитва да игнорира или потисне тези мисли, импулси или образи, или да ги неутрализира с други мисли или действия. Човекът е наясно, че обсесивните мисли, импулси или образи са продукт на неговия собствен ум (и не са му наложени от външен източник).

Компулсиите са повтарящи се действия или умствени актове, извършвани под влияние на обсесии или в съответствие със строго установени правила. Тези действия или умствени актове се извършват с цел предотвратяване или намаляване на дискомфорта или предотвратяване на някои нежелани събития или ситуации. В същото време тези действия или умствени актове нямат рационално обяснение или са явно прекомерни.

Б. На определен етап от развитието на заболяването, човекът осъзнава, че обсесиите или компулсиите са прекомерни или ирационални

Б. Обсесиите или компулсиите причиняват значителен дискомфорт, отнемат значително време (повече от 1 час на ден) или значително нарушават живота на пациента.

Г. При наличие на друго разстройство по ос I, съдържанието на обсесиите или компулсиите не се ограничава до техните специфични теми, като например:

• обсебеност от храна (хранителни разстройства)
• дърпане на косата (трихотиломания)
• обсебеност от външния вид (дисморфофобия)
• обсебеност от приема на наркотици (разстройство, свързано с употребата на вещества)
• безпокойство относно евентуално наличие на сериозно заболяване (хипохондрия)
• обсебеност от сексуални импулси и фантазии (парафилия)

Д. Разстройството не е причинено от директно физиологично действие на екзогенни вещества или от общо заболяване

Често срещани видове обсесии и компулсии

Обсесии

• Страх от замърсяване или инфекция
• Страх от възможни катастрофални събития, като пожар, болест или смърт
• Страх от нараняване на себе си или на други
• Хипертрофирана нужда от ред и симетрия
• Индивидуално неприемливи мисли със сексуално или религиозно съдържание
• Суеверни страхове

Компулсии

• Прекомерни действия, свързани с почистване или пране
• Прекомерна проверка (напр. на ключалки или състоянието на електрическите уреди)
• Прекомерни действия за подреждане или подреждане на нещата в определен ред
• Ритуализирана сметка
• Повтарящи се ежедневни дейности (например преминаване през врата)
• Събиране или събиране на безполезни предмети
• Вътрешни („умствени“) ритуали (например, мълчаливо изричане на безсмислени думи за прогонване на нежелан образ)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диференциална диагноза на обсесивно-компулсивно разстройство

Преди да се постави окончателна диагноза на обсесивно-компулсивно разстройство, е необходимо то да се разграничи от няколко други често срещани състояния. Както беше отбелязано, наличието на критика към собственото състояние (по време на прегледа или въз основа на анамнестични данни) разграничава обсесивно-компулсивното разстройство от първичните психотични разстройства. Обсесиите могат да се характеризират с ирационални страхове, но за разлика от налудностите, те не са фиксирани, неубедителни мнения. За да се разграничат обсесиите от психотичните симптоми, като например налудности за влияние (когато пациентът например твърди, че „някой друг ми изпраща телепатични съобщения“), трябва да се вземе предвид, че пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство вярват, че обсесивните мисли се раждат в собствените им глави. Обсесиите понякога погрешно се разглеждат като слухови халюцинации, когато пациентът, особено дете, ги нарича „глас в главата ми“, но за разлика от психотичен пациент, такъв пациент ги оценява като свои собствени мисли.

В литературата, както популярна, така и специализирана, има някои несъответствия, поради неточното използване на термините „обсесия“ и „компулсия“. По-рано бяха дадени ясни критерии за обсесия и компулсия, необходими за диагностициране на обсесивно-компулсивно разстройство. Особено важно е да се помни, че една от ключовите характеристики на компулсиите при обсесивно-компулсивно разстройство е, че те не носят чувство на удоволствие и в най-добрия случай само облекчават тревожността.

Много пациенти, които търсят лечение за компулсивно хранене, хазарт или мастурбация, се чувстват неспособни да контролират действията си и са наясно с патологичния характер на поведението си. Но, за разлика от компулсиите, подобни действия преди това са били възприемани като носят удоволствие. По подобен начин, повтарящите се мисли от сексуален характер не трябва да се класифицират като обсесии, а като надценени идеи - ако пациентката или е получила някакво сексуално удовлетворение от тези мисли, или се е опитала да получи реципрочни чувства от обекта на тези мисли. Жена, която твърди, че е преследвана от мисли за бивш любовник, въпреки факта, че разбира необходимостта да се раздели с него, със сигурност не страда от обсесивно-компулсивно разстройство. В този случай диагнозата може да звучи като еротомания (случаят, изобразен във филма „Смъртоносно привличане“), патологична ревност или просто несподелена любов.

Болезнените преживявания при депресия, понякога наричани „депресивна дъвка“, могат погрешно да бъдат класифицирани като обсесивни мисли. Пациент с депресия обаче обикновено се задълбочава в проблеми, които тревожат повечето хора (например лично достойнство или други аспекти на самочувствието), но възприятието и интерпретацията на тези събития или проблеми са оцветени от депресивния фон на настроението. За разлика от обсесиите, болезнените преживявания обикновено се определят от пациента като реални проблеми. Друга разлика е, че пациентите с депресия често са обсебени от минали грешки и разкаяние за тях, докато пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство са по-склонни да бъдат обсебени от скорошни събития или предчувствия за предстоящи опасности.

Тревогите на пациентите с генерализирано тревожно разстройство (ГТР) могат да се разграничат от обсесиите по тяхното съдържание и липсата на компулсии, облекчаващи тревожността. Тревогите на пациентите с ГТР са свързани с реални ситуации (напр. финансово положение, професионални или училищни проблеми), въпреки че степента на тревога за тях е очевидно прекомерна. За разлика от тях, истинските обсесии обикновено отразяват ирационални страхове, като например възможността за неволно отравяне на гости на вечеря.

Особено трудна е диференциалната диагноза между някои сложни моторни тикове и компулсии (напр. повтарящо се докосване). По дефиниция тиковете могат да се разграничат от тикоподобните компулсии по степента на волевост и осмисленост на движенията. Например, когато пациентът многократно докосва определен предмет, като всеки път изпитва желание да го направи, това трябва да се оцени като компулсия само ако пациентът е извършил това действие със съзнателно желание да неутрализира нежелани мисли или образи. В противен случай това действие трябва да се класифицира като сложен моторен тик.

Не винаги е възможно да се направи ясна граница между соматичните обсесии на обсесивно-компулсивното разстройство и страховете, характерни за хипохондрията. Една от разликите между тези разстройства, според DSM-IV, е, че пациентите с хипохондрия са загрижени за това, че вече страдат от сериозно заболяване, докато пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство са по-склонни да се страхуват, че може да се разболеят в бъдеще. Има обаче изключения от това правило. Така някои пациенти, които се страхуват, че вече са се разболели (например от СПИН), имат клинични прояви, по-характерни за обсесивно-компулсивното разстройство. Следователно, за да се диагностицира обсесивно-компулсивното разстройство в такива случаи, е необходимо да се вземат предвид допълнителни признаци, по-специално наличието на множество компулсии (например ритуализирано търсене на увеличени лимфни възли или прекомерно щателно измиване на ръцете). Търсенето на нови лекари или повторните посещения при тях не могат да се считат за истински компулсии. Наличието на други обсесивно-компулсивни симптоми, които не са свързани със соматични проблеми в момента или в анамнезата, подкрепя диагнозата обсесивно-компулсивно разстройство. Необоснованите страхове от разпространението на болестта също са по-характерни за обсесивно-компулсивното разстройство. И накрая, протичането на хипохондрията е по-подвластно на колебания, отколкото обсесивно-компулсивното разстройство.

Панически атаки могат да се наблюдават при обсесивно-компулсивно разстройство, но допълнителната диагноза паническо разстройство не трябва да се поставя, освен ако паническите атаки не възникнат спонтанно. Някои пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство имат панически атаки, предизвикани от страховити стимули - например, ако атаката възникне при пациент с обсесивен страх от заразяване със СПИН, ако той неочаквано види следи от кръв. За разлика от пациент с паническо разстройство, такъв пациент се страхува не от самата паническа атака, а по-скоро от последствията от инфекцията.

Продължава дебатът относно връзката между „компулсивното“ самонараняващо се поведение и обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР). Понастоящем самонараняващото се поведение (напр. издълбаване на очите, силно гризане на нокти) не трябва да се счита за компулсии, които биха позволили диагностициране на обсесивно-компулсивно разстройство. По подобен начин поведенията, които водят до физическо нараняване на други, не се вписват в клиничната рамка на ОКР. Въпреки че пациентите с ОКР могат да имат обсесивни страхове от извършване на агресивен акт в подчинение на ирационални стимули, те обикновено не ги изпълняват на практика. При оценка на пациент с агресивни идеи, клиницистът трябва да реши, въз основа на клиничното разсъждение и анамнезата, дали тези симптоми са обсесии или фантазии за потенциално агресивна личност. Ако пациентът произвежда тези идеи доброволно, те не трябва да се считат за обсесии.

Връзката между обсесивно-компулсивното разстройство и компулсивните личностни черти често причинява диагностични проблеми. В исторически план разграничението между обсесивно-компулсивно разстройство и обсесивно-компулсивно личностно разстройство (ОКР) винаги е било размито в психиатричната литература. DSM-IV създава нозологично объркване между тревожното разстройство по ос I и личностното разстройство по ос II, като предлага сходна терминология и за двете състояния. Въпреки че някои пациенти с ОКР имат личностни черти, характерни за ОКР - особено перфекционизъм (желание за съвършенство), фиксиране върху детайлите, нерешителност - повечето пациенти с ОКР не отговарят напълно на критериите за ОКР, които включват също скъперничество в изразяването на чувства, скъперничество, прекомерна заетост с работа за сметка на свободното време. Изследванията показват, че не повече от 15% от пациентите с ОКР могат да бъдат диагностицирани с ОКР (Goodman et al., 1994). Типичният пациент с ОКР е работохолик и същевременно строг надзирател, който презира сантименталността у дома и настоява семейството да следва желанията му безпрекословно. Освен това, този човек не критикува поведението си и е малко вероятно доброволно да потърси помощ от психиатър. Строго погледнато, диагностичните критерии за ОКР не включват обсесия и компулсия. Трупането обикновено се счита за симптом на обсесивно-компулсивно разстройство, въпреки че се споменава и като критерий за ОКР. Важно е да се подчертае, че ако човек се интересува от всички нюанси на работата, която върши, трудолюбив е и упорит, това не означава, че има ОКР. Всъщност тези личностни черти са много полезни в много ситуации, включително медицинско обучение.

В тази дискусия ние възприехме консервативен подход към феноменологията на обсесивно-компулсивното разстройство. Тъй като обсесивно-компулсивното разстройство представлява пресечната точка на афективни, психотични и екстрапирамидни разстройства, не е изненадващо, че на практика клиницистът може да има затруднения с дефинирането и класифицирането на разстройството. Тъй като стандартизираните диагностични критерии за психични заболявания трябва да бъдат надеждни, тяхната валидност трябва да бъде подкрепена чрез емпирично тестване.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]