Неврогенен пикочен мехур - Симптоми и диагноза

Симптоми на неврогенен пикочен мехур

Симптомите на неврогенния пикочен мехур са представени главно от характерни признаци на натрупване: спешно (императивно) и често уриниране през деня и нощта, както и спешна уринарна инконтиненция. Тези симптоми са характерни за неврогенната свръхактивност на детрузора.

Симптомите на изпразване на пикочния мехур включват тънка струя урина, нужда от коремен натиск по време на уриниране, периодично уриниране и усещане за непълно изпразване на пикочния мехур. Те се появяват с намалена контрактилност на детрузора и неадекватна релаксация на набраздения сфинктер на уретрата.

Често се наблюдава комбинация от симптоми на задържане и изпразване на пикочния мехур. Тази клинична картина е характерна за детрузорно-сфинктерна дисинергия.

Необходимо е също да се обърне внимание на такива симптоми на неврогенен пикочен мехур като болка, хематурия, треска и втрисане. Те се срещат при остър и хроничен пиелонефрит, уретерохидронефроза, възпаление на простатата, скротума и уретрата, които често съпътстват неврогенната дисфункция на долните пикочни пътища.

Диагностика на неврогенен пикочен мехур

Важно е да се помни, че късната диагноза на неврогенния пикочен мехур е опасна поради необратими промени в анатомичното и функционалното състояние на пикочния мехур и горните пикочни пътища, така че диагностиката и последващото лечение на неврогенните нарушения на долните пикочни пътища трябва да започнат възможно най-рано.

Прегледът започва с анкета и събиране на анамнеза, като се изясняват оплакванията на пациента. Често неврологичните пациенти, поради говорни или когнитивни нарушения, не могат ясно да опишат оплакванията и историята на заболяването си. Затова, освен изучаването на медицинската документация, е необходимо подробно да се разпитат близките на пациента.

Получените резултати, заедно с данните от предишни неврологични изследвания, са изключително важни, тъй като само неврологът може компетентно да установи неврологично заболяване, да проведе локална диагностика, да определи разпространението на увреждането на нервната система и да направи прогноза. Освен това, той оценява психическото състояние и интелигентността на пациента, паметта, вниманието, отношението към собствената позиция, способността за ориентиране в пространството и времето и др.

За да се определи целостта на сензорната инервация, се извършва изследване на кожната чувствителност в перинеума, перианалната област, задната част на бедрата в дерматомната зона S2 и в седалищната област в зони S3 и S4. Намаляването или пълната загуба на кожна чувствителност показва генерализирана периферна невропатия (поради захарен диабет, алкохолна интоксикация, токсични ефекти), увреждане на гръбначния мозък или нервните коренчета.

Изследването на сухожилните рефлекси предоставя полезна информация за сегментните и супрасегментните функции на гръбначния мозък. Повишената активност на дълбокия сухожилен рефлекс (рефлекс на Бабински) показва увреждане на нервните пътища от мозъка до предните рогове на гръбначния мозък над ниво S1-S2 (горен двигателен неврон) и обикновено е свързана с неврогенна свръхактивност на детрузора. Намалената активност на този рефлекс показва увреждане на нервните пътища от предните рогове на гръбначния мозък на ниво S1-S2 до периферните органи (долен двигателен неврон).

Определянето на аналните и булбокавернозните (или клиторалните) рефлекси помага за оценка на целостта на сакралния гръбначен мозък. Когато тези рефлекси се възпроизвеждат, дразненето по аферентните влакна на пудендалния и/или тазовия нерв навлиза в сакралния гръбначен мозък и се връща по еферентните влакна на пудендалния нерв.

Аналният рефлекс се определя чрез леко докосване на кожно-лигавичната връзка на ануса, което обикновено предизвиква рефлексно, видимо за окото, свиване на аналния сфинктер. Липсата на свиване обикновено показва увреждане на сакралния нерв (изключение правят възрастните хора, за които отсъствието му не винаги служи като патологичен признак).

Булбокавернозният (или клиторен) рефлекс се определя чрез записване на свиването на аналния сфинктер и мускула на тазовото дъно в отговор на стискане на клитора или главичката на пениса с пръсти. Липсата на булбокавернозен рефлекс се счита за следствие от увреждане на сакралните нерви или S2-S4 сегментите на гръбначния мозък. Трябва обаче да се има предвид, че приблизително 20% от хората обикновено може да нямат булбокавернозен рефлекс.

Важно е да се оцени тонусът на аналния сфинктер и способността му да се свива волево. Наличието на тонус при липса на волеви контракции на ануса показва супрасакрална лезия на нервните пътища, при която може да се подозира неврогенна диструзорна хиперактивност.

Неврологичният преглед често включва евокирани потенциали от задния тибиален нерв, за да се определи проходимостта на нервните влакна.

Урологичният преглед започва с оценка на симптомите, характерни за заболявания на долните пикочни пътища. Анализират се времето на тяхната поява и динамика, което е важно за определяне на причините за нарушенията в уринирането.

Симптомите на неврогенен пикочен мехур могат да се появят веднага след началото на неврологично заболяване (инсулт и други) или увреждане на нервната система (увреждане на гръбначния мозък), или на по-късен етап. Прави впечатление, че при приблизително 12% от пациентите с множествена склероза първият симптом на заболяването е нарушение на акта на уриниране.

За оценка на симптомите на заболявания на долните пикочни пътища се използва дневник за уриниране и международният въпросник по системата за оценка IPSS. Воденето на дневник за уриниране включва записване на броя на уриниранията и епизодите на спешни позиви, обема на всяко уриниране и епизодите на спешна уринарна инконтиненция в продължение на поне 72 часа. Дневникът за уриниране е важен при оценката на оплакванията на пациенти с нарушена функция на пикочния мехур.

Първоначално въпросникът IPSS е бил предложен за оценка на нарушенията на уринирането при заболявания на простатата, но в момента той се използва успешно за оценка на симптомите на заболявания на долните пикочни пътища, причинени от други заболявания, включително неврологични. Въпросникът IPSS включва 7 въпроса, отнасящи се до симптомите на нарушения на задържането и изпразването на пикочния мехур.

Симптомите, характерни за заболявания на долните пикочни пътища, могат да бъдат следствие не само от неврологични заболявания и разстройства, но и от различни урологични нозологии, така че е важно да се проведе пълен урологичен преглед, особено при мъжете.

Лабораторната диагностика на неврогенния пикочен мехур включва биохимични и клинични кръвни изследвания, анализ на утайката на урината и бактериологичен анализ на урината. Резултатите от биохимичните кръвни изследвания могат да разкрият повишени нива на креатинин и урея поради нарушена азототделяща функция на бъбреците. Това често се причинява от везикоуретерален рефлукс и уретерохидронефроза при неврологични пациенти с нарушена функция на изпразване на пикочния мехур. При изследване на утайката на урината основният фокус е върху наличието на бактерии и броя на левкоцитите. Бактериологичният анализ на урината позволява да се определи видът на микроорганизмите и тяхната чувствителност към антибиотици.

Ултразвуковото сканиране на бъбреците, пикочния мехур, простатата при мъжете и определянето на остатъчна урина е задължителен метод за изследване на всички пациенти с неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища. Обръща се внимание на анатомичното състояние на горните пикочни пътища (намаляване на размера на бъбреците, изтъняване на паренхима, разширяване на бъбречното легенче и уретерите), определя се обемът на пикочния мехур и остатъчната урина. При откриване на аденом на простатата при неврологични пациенти е важно да се определи доминиращата причина за симптомите на нарушения в изпразването на пикочния мехур.

Рентгенова диагностика на неврогенния пикочен мехур под формата на екскреторна урография и ретроградна уретроцистография се използва по показания. Ретроградната уретроцистография се използва най-често за изключване на уретрална стриктура.

Основният съвременен метод за диагностициране на неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища е UDI. Изследователите смятат, че лечението на тази категория пациенти е възможно само след определяне на формата на дисфункция на долните пикочни пътища чрез уродинамично изследване. 48 часа преди UDI е необходимо да се отменят (ако е възможно) лекарства, които могат да повлияят на функцията на долните пикочни пътища. Всички пациенти с увреждане на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб трябва да имат проследявано кръвно налягане по време на изследването, тъй като имат повишен риск от автономна дисрефлексия (симпатиков рефлекс) в отговор на пълнене на пикочния мехур под формата на главоболие, повишено кръвно налягане, зачервяване на лицето и изпотяване.

УФМ е неинвазивен уродинамичен метод за определяне на параметрите на потока на урината. УФМ, заедно с ултразвуковото определяне на обема на остатъчна урина, са основните инструментални методи за оценка на дисфункцията на долните пикочни пътища. За да се определят правилно параметрите на потока на урината и обемът на остатъчна урина, се препоръчва те да се повтарят няколко пъти в различно време на деня и винаги преди извършване на инвазивни методи на изследване. Нарушената функция на изпразване на пикочния мехур се характеризира с намаляване на максималната и средната скорост на потока на урината, прекъсване на потока на урината, увеличаване на времето за уриниране и времето на отделяне на урина.

Цистометрията е запис на връзката между обема на пикочния мехур и налягането в него по време на пълнене и изпразване. Цистометрията обикновено се извършва с едновременна ЕМГ на мускулите на тазовото дъно. Способността на детрузора да се разтяга в отговор на навлизането на течност в пикочния мехур и да поддържа налягането в него на достатъчно ниско ниво (не повече от 15 cm H2O), което не предизвиква свиване на детрузора, се нарича адаптивен капацитет на детрузора. Нарушаването на тази способност се случва при супрасакални травми и води до фазова или терминална хиперактивност на детрузора (повишаване на налягането с повече от 5 cm H2O).

Пълнещата цистометрия определя чувствителността на пикочния мехур в отговор на въвеждането на течност. Обикновено пациентът, в отговор на пълненето на пикочния мехур, отбелязва повишаване на позивите за уриниране до изразен и неустоим порив, но няма неволеви контракции на детрузора. Повишената чувствителност на пикочния мехур се характеризира с появата на първото усещане за неговото пълнене, както и първия и силен порив за уриниране в отговор на намален обем течност, въведена в пикочния мехур. При намалена чувствителност на пикочния мехур се наблюдава отслабване на позива за уриниране при напълване на пикочния мехур до пълното му отсъствие.

Най-важният параметър при пълнещата цистометрия е налягането на точката на изтичане на детрузора. Това е най-ниското налягане на детрузора, при което урината изтича през уретрата при липса на коремно напрежение или контракции на детрузора. Ако налягането на точката на изтичане на детрузора е по-голямо от 40 cm H2O, съществува висок риск от везикоуретерален рефлукс и увреждане на горните пикочни пътища.

Липсата на повишаване на електромиографската активност на мускулите на тазовото дъно по време на пълнителна цистометрия, особено при големи обеми инжектирана течност, както и при повишаване на коремното налягане, показва липса на контрактилна активност на набраздения сфинктер на уретрата.

Изследването налягане/поток включва едновременно записване на интравезикално и коремно налягане (с автоматично изчисляване на тяхната разлика, детрузорно налягане), както и параметри на потока на урината. При неврологични пациенти електромиографската активност на набраздения сфинктер на уретрата винаги се записва едновременно. Изследването налягане-поток позволява да се оцени координацията между свиването на детрузора и отпускането на набраздения сфинктер на уретрата и мускулите на тазовото дъно по време на уриниране. Резултатите от изследването налягане-поток се използват за определяне на функцията на детрузора и набраздения сфинктер на уретрата. Обикновено, при волево свиване на детрузора, набразденият сфинктер на уретрата и мускулите на тазовото дъно се отпускат, последвано от изпразване на пикочния мехур без остатъчна урина. Намалената активност на детрузора се характеризира с свиване на детрузора с намалена сила или дължина по време на изпразване на пикочния мехур. Липсата на активност на детрузора се проявява с невъзможност за свиване на детрузора по време на опит за изпразване на пикочния мехур. Дисфункцията на набраздения сфинктер на уретрата се състои в липса на адекватна релаксация на последния по време на уриниране (регистрира се електромиографска активност). Само по време на изследването "налягане/поток" може да се открие такова уродинамично състояние като външна детрузорно-сфинктерна дисинергия, т.е. неволно свиване на набраздения сфинктер на уретрата и мускулите на тазовото дъно по време на свиване на детрузора. Външната детрузорно-сфинктерна дисинергия се проявява с повишена електромиографска активност по време на изпразване на пикочния мехур.

Видео уродинамичното изследване позволява записване на горепосочените параметри на фазите на пълнене (цистометрия) и изпразване („налягане-поток“ и ЕМГ на набраздения сфинктер на уретрата и мускулите на тазовото дъно) на пикочния мехур с едновременно рентгенографско изобразяване на горните и долните пикочни пътища. По време на видео уродинамичното изследване, за разлика от стандартното УДИ, е възможно да се открие нарушена релаксация на гладкомускулните структури на шийката на пикочния мехур (вътрешна детрузорно-сфинктерна дисинергия) и везикоуретерален рефлукс.

Според показанията, по време на UDI се провеждат специални тестове: тест със студена вода. Тестът със студена вода се състои в измерване на детрузорното налягане чрез бързо въвеждане на охладена дестилирана вода в пикочния мехур. При пациенти с увреждане на горните двигателни неврони се получава рязко свиване на детрузора в отговор на бързото въвеждане на охладена течност, често съпроводено с спешна уринарна инконтиненция.

Положителният резултат от теста показва увреждане на долните сегменти на гръбначния мозък или нервите на пикочния мехур.

По този начин, уродинамичните методи на изследване позволяват да се разкрият всички съществуващи форми на неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища. Пълнещата цистометрия позволява да се оцени фазата на натрупване на пикочния мехур и да се определи намаляване или повишаване на чувствителността на пикочния мехур, намаляване на адаптивния капацитет (комплайънс) на детрузора, увеличаване на обема на пикочния мехур, хиперактивност на детрузора и аконтрактилност на сфинктера.

„Налягане-поток“ с едновременна ЕМГ на мускулите на тазовото дъно помага да се оцени фазата на изпразване на пикочния мехур и да се идентифицира намаляване или липса на контрактилна активност на детрузора, външна детрузорно-сфинктерна дисинергия и нарушение на адекватната релаксация на набраздения сфинктер на уретрата.

Видеоуродинамичното изследване позволява диагностициране на вътрешна детрузорно-сфинктерна дисинергия и нарушена адекватна релаксация на шийката на пикочния мехур.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]