Неврогенен пикочен мехур - лечение

Лечението на неврогенния пикочен мехур трябва да преследва следните цели: запазване на бъбречната функция, създаване на условия за адекватно изпразване на пикочния мехур или задържане на урина и подобряване на качеството на живот. Във всеки конкретен случай е важен индивидуален подход за определяне на тактиката на лечение. Лечението на неврогенния пикочен мехур зависи от вида на дисфункцията на долните пикочни пътища, като се взема предвид функцията на детрузора и сфинктерите на пикочния мехур.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Нарушаване на натрупването на урина в пикочния мехур

Нарушеното натрупване на урина в пикочния мехур поради неврологични заболявания и травми се изразява като неврогенна свръхактивност на детрузора (една от формите на свръхактивен пикочен мехур). Подходите за лечение на свръхактивен пикочен мехур са описани подробно в съответната глава на това ръководство.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Нарушено изпразване на пикочния мехур

Детрузорно-сфинктерната дисинергия, нарушената контрактилна активност на детрузора и нарушената адекватна релаксация на сфинктерите водят до нарушено изпразване на пикочния мехур.

Интермитентната автокатетеризация на пикочния мехур, предложена от Лапидес през 1972 г., все още е най-добрият метод за лечение на пациенти с нарушено изпразване на пикочния мехур поради неврологични заболявания. При пациенти с нарушена функция на ръката (които не могат да извършват интермитентна самокатетеризация), както и при пациенти, които по една или друга причина отказват този вид изпразване на пикочния мехур, се използват други методи.

Гладките мускули на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра се контролират от тонични симпатикови стимули чрез алфа-адренергични рецептори. Блокадата на алфа-адренергичните рецептори може да подобри изпразването на пикочния мехур. Въпреки че алфа-адренергичните блокери (тамсулозин, алфузазин, доксазозин и други) се използват успешно при лечението на пациенти с аденом на простатата, те не са намерили широко приложение при функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур. Въпреки това, повечето автори считат за целесъобразно използването на алфа-адренергични блокери при леки форми на дисфункция на изпразването на пикочния мехур.

В случай на детрузорно-сфинктерна дисинергия, съпроводена с високо детрузорно налягане (повече от 40 cm H2O), е много важно да се избере адекватен метод за изпразване на пикочния мехур по време на уриниране.

Медикаментозното лечение на неврогенен пикочен мехур включва бензодиазепини и централно действащи мускулни релаксанти. Централно действащите мускулни релаксанти се използват най-често. Те намаляват възбуждането на моторните неврони и интерневроните и са способни да инхибират предаването на нервни импулси в гръбначния мозък, намалявайки спастичността на набраздените мускули. Въпреки това, при употребата на тези лекарства, дори в максимално допустими дози, положителен ефект се наблюдава само при 20% от пациентите.

Медикаментозното лечение на неврогенен пикочен мехур (метоклопрамид) също няма съществено значение при лечението на пациенти с намалена или липсваща контрактилна активност на детрузора. Някои пациенти с намалена или липсваща контрактилна активност на детрузора и с паралитично състояние на набраздения сфинктер на уретрата могат да изпразнят пикочния мехур чрез изкуствено повишаване на вътрекоремното налягане с дигитална компресия на долната част на корема (техниката на Creda). В случай на спастично състояние на външния сфинктер на уретрата, употребата на Creda не води до адекватно изпразване на пикочния мехур.

Ако автокатетеризацията е невъзможна или пациентът я отказва, и ако медикаментозното лечение е неефективно, на пациенти с детрузорно-сфинктерна дисинергия и нарушена контрактилна активност на детрузора в комбинация със спастично състояние на външния сфинктер на уретрата се предписват хирургични методи на лечение за елиминиране на обструкцията в областта на въпросния сфинктер. По-специално, те използват инжектиране на ботулинов невротоксин тип А в областта на набраздения сфинктер на уретрата. TUR на шийката на пикочния мехур, инцизия на набраздения сфинктер на уретрата и имплантиране на специални стентове в областта на външния сфинктер на уретрата.

100 U ботулинов невротоксин тип А се разреждат в 8 ml стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид. Лекарството се инжектира във външния сфинктер на уретрата. При мъжете лекарството се инжектира трансуретрално в четири точки на 3, 6, 9 и 12 часа на конвенционален часовников циферблат, а при жените - парауретрално в две точки отляво и отдясно на уретрата. Хемоденервацията на външния сфинктер на уретрата намалява вътреуретралното съпротивление, като по този начин подобрява изпразването на пикочния мехур, а в някои случаи възстановява спонтанното уриниране.

ТУР на шийката на пикочния мехур се използва в случаи на обструкция на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра, установена чрез резултатите от видео-уродинамично изследване. Шийката на пикочния мехур се дисектира през всички слоеве на 5 и/или 7 часа на конвенционален часовников циферблат (при мъжете - от основата на пикочния мехур до семенния туберкул).

Разрязването на набраздения сфинктер на уретрата (сфинктеротомия) се извършва със студен нож или с лазер на 12 часа на конвенционален циферблат. Положителни резултати се наблюдават при 70% от пациентите. Възможни усложнения: кървене, импотентност, изтичане на урина.

Лечението на неврогенен пикочен мехур също изисква използването на постоянни метални стентове. Стентовете се инсталират трансуретрално по такъв начин, че да шинират само набраздения сфинктер на уретрата. В това положение гладкомускулните влакна на шийката на пикочния мехур осигуряват задържане на урина. Най-честите усложнения са спонтанна миграция на стента и инкрустация на стента със соли.

Електрическата стимулация на предните сакрални коренчета се използва и при лечението на неврологични пациенти с нарушена функция на изпразване на пикочния мехур. Техниката е предложена за първи път от Brindley. Тя се използва при пациенти с пълно увреждане на гръбначния мозък. Електрическата стимулация на предните сакрални коренчета едновременно стимулира автономните влакна на детрузора и соматичните влакна на външния сфинктер на уретрата и тазовата диафрагма. Поради факта, че набраздено-набраздените мускулни влакна не са способни на продължително тонично свиване, се наблюдава намаляване на вътреуретралното налягане, а свиването на гладкомускулните влакна на детрузора насърчава уринирането.

В специални случаи на тежка неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища и тежка инвалидност на пациента, урината се отклонява от пикочния мехур чрез инсталиране на постоянен уретрален катетър или супрапубична цистостомия.

Лечението на сфинктерна уринарна инконтиненция с нарушена инервация на набраздения сфинктер на уретрата се извършва чрез хирургическа интервенция. При жените се използва уретрален слинг и изкуствен сфинктер, при мъжете - изкуствен сфинктер.

По този начин, проявите на нарушения на уринирането при пациенти с неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища са доста разнообразни. Във всички случаи е необходимо провеждане на цялостно UDI за изясняване на функционалното състояние на пикочния мехур и неговите сфинктери. За съжаление, съвременното лечение на неврогенния пикочен мехур при по-голямата част от пациентите не позволява пълно възстановяване на нормалната функция на долните пикочни пътища и тогава лечението се състои в избор на адекватен и подходящ метод за изпразване на пикочния мехур за конкретния пациент.

[ 11 ], [ 12 ]