Нарушение на походката (дисфазия)

При хората редовното „двукрако“ ходене е най-сложно организираният двигателен акт, който, наред с речевите способности, отличава хората от техните предшественици. Ходенето се реализира оптимално само при условие на нормално функциониране на голям брой физиологични системи. Ходенето, като волеви двигателен акт, изисква безпрепятствено преминаване на двигателните импулси през пирамидалната система, както и активно участие на екстрапирамидната и церебеларната контролна система, които осъществяват фина координация на движенията. Гръбначният мозък и периферните нерви осигуряват преминаването на този импулс до съответните мускули. Сензорната обратна връзка от периферията и ориентацията в пространството чрез зрителната и вестибуларната системи също са необходими за нормалното ходене, както и запазването на механичната структура на костите, ставите и мускулите.

Тъй като много нива на нервната система участват в осъществяването на нормалната походка, съответно съществуват голям брой причини, които могат да нарушат нормалния акт на ходене. Някои заболявания и травми на нервната система са съпроводени с характерни и дори патогномонични нарушения на походката. Патологичният модел на походка, наложен от заболяването, заличава нормалните му полови различия и определя един или друг вид дисбазия. Следователно, внимателното наблюдение на походката често е много ценно за диференциалната диагноза и трябва да се извършва в началото на неврологичния преглед.

По време на клиничното изследване на походката, пациентът ходи с отворени и затворени очи; ходи напред с лице и назад; демонстрира походка по страни и обикаляне на стол; изследва се походката на пръсти и пети; по тесен проход и по линия; бавно и бързо ходене; бягане; завъртания по време на ходене; изкачване на стълби.

Няма общоприета унифицирана класификация на видовете дисбазия. Освен това, понякога походката на пациента е сложна, тъй като няколко от изброените по-долу видове дисбазия присъстват едновременно. Лекарят трябва да види всички компоненти, които изграждат дисбазията, и да ги опише поотделно. Много видове дисбазия са съпроводени със симптоми на засягане на определени нива на нервната система, чието разпознаване също е важно за диагнозата. Трябва да се отбележи, че много пациенти с голямо разнообразие от нарушения на походката се оплакват от „замаяност“.

Нарушенията на походката са често срещан синдром сред населението, особено сред възрастните хора. До 15% от хората над 60 години изпитват някаква форма на нарушения на походката и случайни падания. Сред възрастните хора този процент е дори по-висок.

Походка при заболявания на опорно-двигателния апарат

Последиците от анкилозиращ спондилит и други форми на спондилит, артроза на големи стави, ретракции на сухожилия на стъпалото, вродени аномалии и др. могат да доведат до различни нарушения на походката, чиито причини не винаги са свързани с болка (клишоногост, деформации като халукс валгус и др.). Диагнозата изисква консултация с ортопед.

Основни видове нарушения на походката (дисбазия)

1. Атактична походка:
   1. церебеларния;
   2. щамповане („табетично“);
   3. с вестибуларен симптомен комплекс.
2. „Хемипаретичен“ („изкривен“ или „тройно скъсяващ“ тип).
3. Параспастичен.
4. Спастично-атаксичен.
5. Хипокинетичен.
6. Апраксия на походката.
7. Идиопатична сенилна дисбазия.
8. Идиопатична прогресивна „замръзваща дисбазия“.
9. Походка на кънкьор при идиопатична ортостатична хипотония.
10. „Перонеална“ походка - едностранна или двустранна стъпка.
11. Ходене с хиперекстензия на колянната става.
12. Походка „патица“.
13. Ходене с изразена лордоза в лумбалната област.
14. Походка при заболявания на опорно-двигателния апарат (анкилоза, артроза, ретракции на сухожилия и др.).
15. Хиперкинетична походка.
16. Дисбазия при умствена изостаналост.
17. Походка (и други психомоторни умения) при тежка деменция.
18. Психогенни нарушения на походката от различен тип.
19. Дисбазия със смесен произход: сложна дисбазия под формата на нарушения на походката на фона на определени комбинации от неврологични синдроми: атаксия, пирамидален синдром, апраксия, деменция и др.
20. Ятрогенна дисбазия (нестабилна или „пиянска“ походка) поради наркотична интоксикация.
21. Дисбазия, причинена от болка (анталгично средство).
22. Пароксизмални нарушения на походката при епилепсия и пароксизмални дискинезии.

Атактична походка

Движенията при церебеларна атаксия са лошо пропорционални на характеристиките на повърхността, по която ходи пациентът. Равновесието е нарушено в по-голяма или по-малка степен, което води до коригиращи движения, които придават на походката нередно-хаотичен характер. Характерно, особено за лезии на церебеларния червей, е ходенето на широка основа в резултат на нестабилност и залитане.

Пациентът често се залита не само при ходене, но и при стоене или седене. Понякога се открива титубация - характерен церебеларен тремор на горната половина на тялото и главата. Като съпътстващи признаци се установяват дисметрия, адиадохокинеза, интенционен тремор, постурална нестабилност. Могат да се открият и други характерни признаци (сканирана реч, нистагъм, мускулна хипотония и др.).

Основни причини: церебеларната атаксия съпътства голям брой наследствени и придобити заболявания, които протичат с увреждане на малкия мозък и неговите връзки (спиноцеребеларни дегенерации, синдром на малабсорбция, алкохолна дегенерация на малкия мозък, множествена системна атрофия, късна церебеларна атрофия, наследствени атаксии, OPCA, тумори, паранеопластична дегенерация на малкия мозък и много други заболявания).

Когато проводниците на дълбокото мускулно сетиво са засегнати (най-често на нивото на задните колони), се развива сензорна атаксия. Тя е особено изразена при ходене и се проявява в характерни движения на краката, които често се определят като „трополяща“ походка (стъпалото е насила спуснато с цялото стъпало към пода); в крайни случаи ходенето е по принцип невъзможно поради загуба на дълбока чувствителност, което лесно се открива при изследване на мускулно-ставното сетиво. Характерна особеност на сензорната атаксия е нейната корекция чрез зрение. Това е в основата на теста на Ромберг: при затворени очи сензорната атаксия рязко се увеличава. Понякога при затворени очи се открива псевдоатетоза в изпънатите напред ръце.

Основни причини: сензорната атаксия е характерна не само за лезии на задните колони, но и за други нива на дълбока чувствителност (периферен нерв, заден корен, мозъчен ствол и др.). Следователно, сензорната атаксия се наблюдава в картината на заболявания като полиневропатия („периферен псевдотабес“), фуникулярна миелоза, tabes dorsalis, усложнения от лечението с винкристин; парапротеинемия; паранеопластичен синдром и др.

При вестибуларните нарушения атаксията е по-слабо изразена и е по-очевидна в краката (залитане при ходене и стоене), особено привечер. Тежкото увреждане на вестибуларната система е съпроводено с подробна картина на вестибуларния симптомокомплекс (системно замаяност, спонтанен нистагъм, вестибуларна атаксия, вегетативни нарушения). Леките вестибуларни нарушения (вестибулопатия) се проявяват само с непоносимост към вестибуларни натоварвания, което често съпътства невротични разстройства. При вестибуларната атаксия липсват церебеларни признаци и нарушения на мускулно-ставния сетив.

Основни причини: вестибуларният симптомокомплекс е типичен за увреждане на вестибуларните проводници на всяко ниво (церуменни запушалки във външния слухов канал, лабиринтит, болест на Мениер, акустична неврома, множествена склероза, дегенеративни лезии на мозъчния ствол, сирингобулбия, съдови заболявания, интоксикации, включително лекарствено предизвикани, травматично мозъчно увреждане, епилепсия и др.). Своеобразна вестибулопатия обикновено съпътства психогенни хронични невротични състояния. За диагнозата е важно да се анализират оплакванията от замаяност и съпътстващите неврологични прояви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

„Хемипаретична“ походка

Хемипаретичната походка се проявява с екстензия и обход на крака (ръката е сгъната в лакътя) под формата на „коса“ походка. Паретичният крак е изложен на телесното тегло по време на ходене за по-кратък период от здравия крак. Наблюдава се обход (кръгово движение на крака): кракът е изпънат в колянната става с леко плантарно сгъване на стъпалото и извършва кръгово движение навън, докато тялото се отклонява леко в обратна посока; хомолатералната ръка губи част от функциите си: тя е сгъната във всички стави и притисната към тялото. Ако по време на ходене се използва бастун, той се използва от здравата страна на тялото (за което пациентът се навежда и пренася тежестта си върху него). С всяка стъпка пациентът повдига таза, за да повдигне изправения крак от пода и го придвижва напред с мъка. По-рядко походката е нарушена от типа „тройно скъсяване“ (флексия в три стави на крака) с характерно повдигане и спускане на таза от страната на парализата с всяка стъпка. Съпътстващи симптоми: слабост в засегнатите крайници, хиперрефлексия, патологични признаци на стъпалото.

Основни причини: хемипаретичната походка се среща при различни органични лезии на мозъка и гръбначния мозък, като инсулти с различен произход, енцефалит, мозъчни абсцеси, травми (включително родови травми), токсични, демиелинизиращи и дегенеративно-атрофични процеси (включително наследствени), тумори, паразити на мозъка и гръбначния мозък, водещи до спастична хемипареза.

Параспастична походка

Краката обикновено са изправени в коленете и глезените. Походката е бавна, краката се „размятат“ по пода (съответно се износват и подметките на обувките), понякога се движат като ножици с кръстосването си (поради повишен тонус на аддукторните мускули на бедрото), на пръсти и с леко усукване на пръстите („гълъбови“ пръсти). Този тип нарушение на походката обикновено се причинява от повече или по-малко симетрично двустранно увреждане на пирамидалните пътища на всяко ниво.

Основни причини: Параспастичната походка се наблюдава най-често при следните обстоятелства:

• Множествена склероза (характерна спастично-атаксична походка)
• Лакунарно състояние (при пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония или други рискови фактори за съдово заболяване; често предшествано от епизоди на леки исхемични съдови инсулти, придружени от псевдобулбарни симптоми с нарушения на говора и изразени рефлекси на оралния автоматизъм, походка с малки стъпки, пирамидални знаци).
• След травма на гръбначния мозък (анамнеза, ниво на сензорни нарушения, нарушения на уринирането). Болест на Литъл (специална форма на церебрална парализа; симптомите на заболяването са налице от раждането, има забавяне в двигателното развитие, но нормално интелектуално развитие; често само селективно засягане на крайниците, особено на долните, с движения, подобни на ножица, с кръстосване на краката по време на ходене). Фамилна спастична спинална парализа (наследствено бавно прогресиращо заболяване, симптомите често се появяват в третото десетилетие от живота). При цервикална миелопатия в напреднала възраст, механичната компресия и съдовата недостатъчност на шийния отдел на гръбначния мозък често причиняват параспастична (или спастично-атаксична) походка.

В резултат на редки, частично обратими състояния като хипертиреоидизъм, портокавална анастомоза, латиризъм, заболяване на задната колона (при дефицит на витамин B12 или като паранеопластичен синдром), адренолевкодистрофия.

Интермитентна параспастична походка рядко се наблюдава в картината на „интермитентна клаудикация на гръбначния мозък“.

Параспастичната походка понякога се имитира от дистония на долните крайници (особено при т.нар. допа-реактивна дистония), което изисква синдромална диференциална диагноза.

Спастично-атаксична походка

При това нарушение на походката към характерната параспастична походка се добавя ясно изразен атаксичен компонент: небалансирани движения на тялото, лека хиперекстензия в колянната става, нестабилност. Тази картина е характерна, почти патогномонична за множествена склероза.

Основни причини: може да се наблюдава и при субакутна комбинирана дегенерация на гръбначния мозък (фуникулярна миелоза), болест на Фридрих и други заболявания, засягащи церебеларния и пирамидалния тракт.

Хипокинетична походка

Този тип походка се характеризира с бавни, ограничени движения на краката с намаляване или липса на свързани движения на ръцете и напрегната стойка; затруднено започване на ходене, скъсяване на стъпката, „разбъркване“, трудни завои, тропане на място преди започване на движение и понякога явления на „пулсация“.

Най-честите етиологични фактори за този тип походка включват:

1. Хипокинетично-хипертонични екстрапирамидни синдроми, особено синдром на Паркинсонизъм (при който се наблюдава лека флексорна стойка; липсват координирани движения на ръцете по време на ходене; наблюдават се също скованост, маскоподобно лице, тиха монотонна реч и други прояви на хипокинезия, тремор в покой, феноменът на зъбчато колело; походката е бавна, „разбъркваща“, скована, със скъсена стъпка; възможни са „пулсиращи“ явления по време на ходене).
2. Други хипокинетични екстрапирамидни и смесени синдроми включват прогресивна супрануклеарна парализа, оливо-понто-церебеларна атрофия, синдром на Шай-Дрегер, стриа-нигрална дегенерация (паркинсонизъм плюс синдроми), болест на Бинсвангер и паркинсонизъм на долната част на тялото. В лакунарно състояние може да има и походка „marche a petits pas“ (малки, къси, неравномерни тътрикащи стъпки) на фона на псевдобулбарна парализа с нарушения на преглъщането, нарушения на говора и паркинсоноподобна мотилитет. „Marche a petits pas“ може да се наблюдава и в картината на нормотензивна хидроцефалия.
3. Акинетично-ригиден синдром и съответната походка са възможни при болест на Пик, кортикобазална дегенерация, болест на Кройцфелд-Якоб, хидроцефалия, тумор на фронталния лоб, ювенилна болест на Хънтингтън, болест на Уилсън-Коновалов, постхипоксична енцефалопатия, невросифилис и някои други по-редки заболявания.

При млади пациенти торзионната дистония понякога може да дебютира с необичайна напрегната, ограничена походка, дължаща се на дистоничен хипертонус в краката.

Синдромът на постоянна мускулна активност (синдром на Исаак) се наблюдава най-често при млади пациенти. Необичайното напрежение на всички мускули (главно дистални), включително антагонистите, блокира походката, както и всички други движения (походка на броненосец).

Депресията и кататонията могат да бъдат съпроводени с хипокинетична походка.

Апраксия на походката

Апраксията на походката се характеризира със загуба или намаляване на способността за правилно използване на краката при ходене при липса на сензорни, церебелни и паретични прояви. Този тип походка се среща при пациенти с обширни мозъчни увреждания, особено на фронталните лобове. Пациентът не може да имитира някои движения на краката, въпреки че някои автоматични движения са запазени. Способността за последователно съставяне на движения по време на „двупедално“ ходене е намалена. Този тип походка често е съпроводен с персеверации, хипокинезия, ригидност и понякога задържане на урина, както и с деменция или уринарна инконтиненция.

Вариант на апраксия на походката е така наречената аксиална апраксия при болестта на Паркинсон и съдовия паркисонизъм; дисбазия при нормотензивна хидроцефалия и други заболявания, засягащи фронтално-субкортикалните връзки. Описан е и синдром на изолирана апраксия на походката.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Идиопатична сенилна дисбазия

Тази форма на дисбазия („възрастна походка“, „сенилна походка“) се проявява с леко скъсена бавна стъпка, лека постурална нестабилност, намаляване на свързаните движения на ръцете при липса на други неврологични нарушения при възрастни и стари хора. Тази дисбазия се основава на комплекс от фактори: множество сензорни дефицити, възрастови промени в ставите и гръбначния стълб, влошаване на вестибуларните и постуралните функции и др.

Идиопатична прогресивна „замръзваща дисбазия“

„Замръзваща дисбазия“ обикновено се наблюдава в картината на болестта на Паркинсон; по-рядко се среща при мултиинфарктно (лакунарно) състояние, множествена системна атрофия и нормотензивна хидроцефалия. Описани са обаче и пациенти в напреднала възраст, при които „замръзваща дисбазия“ е единствената неврологична проява. Степента на „замръзване“ варира от внезапни двигателни блокади по време на ходене до пълна невъзможност за започване на ходене. Биохимичните изследвания на кръвта и цереброспиналната течност, както и компютърната томография и магнитно-резонансната томография, показват нормална картина, с изключение на лека кортикална атрофия в някои случаи.

Походка на кънкьор при идиопатична ортостатична хипотония

Тази походка се наблюдава и при синдрома на Шай-Дрейджър, при който периферната автономна недостатъчност (главно ортостатична хипотония) се превръща в една от водещите клинични прояви. Комбинацията от симптоми на паркисонизъм, пирамидални и церебеларни знаци влияе върху характеристиките на походката на тези пациенти. При липса на церебеларна атаксия и изразен паркисонизъм, пациентите се опитват да адаптират походката и стойката на тялото си към ортостатичните промени в хемодинамиката. Те се движат с широки, леко встрани, бързи крачки на леко свити колене, накланяйки торса си напред и спускайки главата си („поза на кънкьор“).

„Перонеална“ походка

Перонеалната походка е едностранна (по-често срещана) или двустранна стъпка. Стъпковата походка се развива с т. нар. увиснало стъпало и се причинява от слабост или парализа на дорзалната флексия (дорзифлексия) на стъпалото и/или пръстите. Пациентът или е „влачел“ стъпалото, докато е ходил, или, опитвайки се да компенсира увисналото стъпало, го е повдигал възможно най-високо, за да го отлепи от пода. По този начин се наблюдава повишена флексия в тазобедрените и коленните стави; стъпалото се изхвърля напред и се спуска надолу върху петата или цялото стъпало с характерен пляскащ звук. Опорната фаза при ходене е скъсена. Пациентът не може да стои на пети, но може да стои и да ходи на пръсти.

Най-честата причина за едностранна пареза на екстензорите на стъпалото е дисфункция на перонеалния нерв (компресионна невропатия), лумбална плексопатия и рядко увреждане на коренчетата L4 и особено L5, както е при херния на междупрешленния диск („вертебрална перонеална парализа“). Двустранна пареза на екстензорите на стъпалото с двустранен „стъпап“ често се наблюдава при полиневропатия (отбелязват се парестезия, сензорни нарушения тип „чорап“, липса или намаляване на ахилесовите рефлекси), при перонеална мускулна атрофия на Шарко-Мари-Тут - наследствено заболяване от три вида (висок свод на стъпалото, атрофия на мускулите на прасеца („щъркелови крака“), липса на ахилесови рефлекси, сензорните нарушения са незначителни или липсват), при спинална мускулна атрофия - (при която парезата е съпроводена с атрофия на други мускули, бавна прогресия, фасцикулации, липса на сензорни нарушения) и при някои дистални миопатии (скапулоперонеални синдроми), особено при дистрофична миотония на Щайнерт-Стронг Атен-Гиб.

Подобна картина на нарушение на походката се развива, когато са засегнати и двата дистални клона на седалищния нерв („увиснало стъпало“).

Ходене с хиперекстензия на колянната става

Ходене с едностранно или двустранно хиперекстензия на колянната става се наблюдава при парализа на екстензорите на коляното. Парализата на екстензорите на коляното (квадрицепс феморис) води до хиперекстензия при натоварване на крака. Когато слабостта е двустранна, и двата крака са хиперекстензирани в коленните стави по време на ходене; в противен случай преместването на тежестта от единия крак на другия може да причини промени в коленните стави. Слизането по стълби започва с паретичния крак.

Причините за едностранна пареза включват увреждане на бедрения нерв (загуба на коленния рефлекс, сензорно нарушение в областта на инервацията на n. saphenous) и увреждане на лумбалния плексус (симптоми, подобни на тези при увреждане на бедрения нерв, но са засегнати и абдукторният и илиопсоасният мускул). Най-честата причина за двустранна пареза е миопатията, особено прогресивната мускулна дистрофия на Дюшен при момчетата, и полимиозитът.

Походка „патица“

Парезата (или механична недостатъчност) на абдукторите на тазобедрената става, т.е. абдукторите на тазобедрената става (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) води до невъзможност за задържане на таза хоризонтално спрямо носещия тежестта крак. Ако недостатъчността е само частична, тогава хиперекстензията на торса към опорния крак може да е достатъчна, за да измести центъра на тежестта и да предотврати накланянето на таза. Това е т.нар. куцота на Дюшен, а когато има двустранни нарушения, това води до необичайна „клатушкаща се“ походка (пациентът сякаш се клатушка от единия крак на другия, „патешка“ походка). При пълна парализа на абдукторите на тазобедрената става, изместването на центъра на тежестта, описано по-горе, вече не е достатъчно, което води до накланяне на таза с всяка стъпка в посока на движението на крака - т.нар. Тренделенбургова куцота.

Едностранната пареза или недостатъчност на абдукторите на тазобедрената става може да бъде причинена от увреждане на горния седалищен нерв, понякога в резултат на интрамускулна инжекция. Дори в легнало положение се установява недостатъчна сила за външно отвличане на засегнатия крак, но няма сензорни нарушения. Такава недостатъчност се наблюдава при едностранно вродено или посттравматично изкълчване на тазобедрената става или следоперативно (протезно) увреждане на абдукторите на тазобедрената става. Двустранната пареза (или недостатъчност) обикновено е следствие от миопатия, особено прогресивна мускулна дистрофия, или двустранно вродено изкълчване на тазобедрената става.

[ 10 ], [ 11 ]

Ходене с изразена лордоза в лумбалната област

Ако са засегнати екстензорите на тазобедрената става, особено m. gluteus maximus, тогава изкачването на стълби става възможно само когато се започва със здравия крак, но при слизане по стълби, засегнатият крак върви пръв. Ходенето по равна повърхност обикновено е нарушено само при двустранна слабост на m. gluteus maximus; такива пациенти ходят с вентрално наклонен таз и с повишена лумбална лордоза. При едностранна пареза на m. gluteus maximus, отвеждането на засегнатия крак назад е невъзможно, дори в пронационно положение.

Причината винаги (рядко) е лезия на долния седалищен нерв, например поради интрамускулна инжекция. Двустранната пареза на m. gluteus maximus се среща най-често при прогресивната форма на мускулна дистрофия на тазовия пояс и формата на Дюшен.

Понякога в литературата се споменава така нареченият синдром на ригидност на феморално-лумбалната екстензия, който се проявява в рефлекторни нарушения на мускулния тонус в екстензорите на гърба и краката. Във вертикално положение пациентът има фиксирана, лека лордоза, понякога със странично изкривяване. Основният симптом е "дъската" или "щитът": в легнало положение, с пасивно повдигане на двата стъпала на изпънатите крака, пациентът не се сгъва в тазобедрените стави. Ходенето, което е с резки характер, е съпроводено с компенсаторна гръдна кифоза и накланяне на главата напред при наличие на ригидност на шийните екстензорни мускули. Болковият синдром не е водещ в клиничната картина и често е неясен и абортивен. Честа причина за синдрома е фиксацията на дуралната торбичка и терминалната нишка чрез цикатрично-адхезивен процес в комбинация с остеохондроза на фона на дисплазия на лумбалния отдел на гръбначния стълб или с гръбначен тумор на шийно, гръдно или лумбално ниво. Регресия на симптомите настъпва след хирургична мобилизация на дуралната торбичка.

Хиперкинетична походка

Хиперкинетичната походка се наблюдава при различни видове хиперкинеза. Те включват заболявания като хорея на Сиденхам, хорея на Хънтингтън, генерализирана торзионна дистония (камилска походка), аксиални дистонични синдроми, псевдоекспресивна дистония и дистония на стъпалото. По-рядко срещани причини за нарушения на походката включват миоклонус, трункалния тремор, ортостатичния тремор, синдрома на Турет и тардивната дискинезия. При тези състояния движенията, необходими за нормално ходене, внезапно се прекъсват от неволеви, разстроени движения. Развива се странна или „танцуваща“ походка. (Такава походка при хорея на Хънтингтън понякога изглежда толкова странна, че може да наподобява психогенна дисбазия). Пациентите трябва постоянно да се борят с тези нарушения, за да се движат целенасочено.

Нарушения на походката при умствена изостаналост

Този вид дисбазия е проблем, който все още не е достатъчно проучен. Неудобно стоене с прекомерно наведена или изправена глава, странно положение на ръцете или краката, неловки или странни движения - всичко това често се среща при деца с умствена изостаналост. В същото време липсват нарушения на проприоцепцията, както и церебелни, пирамидални и екстрапирамидни симптоми. Много двигателни умения, които се развиват в детството, са зависими от възрастта. Очевидно необичайните двигателни умения, включително походката при деца с умствена изостаналост, са свързани със забавяне на съзряването на психомоторната сфера. Необходимо е да се изключат съпътстващи заболявания с умствена изостаналост: церебрална парализа, аутизъм, епилепсия и др.

Походка (и други психомоторни умения) при тежка деменция

Дисбазията при деменция отразява пълния колапс на способността за организирани, целенасочени и адекватни действия. Такива пациенти започват да привличат вниманието към себе си с неорганизираните си двигателни умения: пациентът стои в неудобна поза, тропа с крака, върти се, не е в състояние целенасочено да ходи, да седне и адекватно да жестикулира (срив на „езика на тялото“). На преден план излизат суетливи, хаотични движения; пациентът изглежда безпомощен и объркан.

Походката може да се промени значително при психози, по-специално при шизофрения („совалка“, двигателни умения, кръгови движения, тропане и други стереотипи в краката и ръцете по време на ходене) и обсесивно-компулсивни разстройства (ритуали по време на ходене).

Психогенни нарушения на походката от различни видове

Съществуват нарушения на походката, често напомнящи описаните по-горе, но развиващи се (най-често) при липса на текущо органично увреждане на нервната система. Психогенните нарушения на походката често започват остро и се провокират от емоционална ситуация. Те са вариабилни в своите проявления. Могат да бъдат съпроводени с агорафобия. Характерно е разпространението на жените.

Тази походка често изглежда странна и е трудна за описание. Внимателният анализ обаче не ни позволява да я класифицираме като известен пример за гореспоменатите видове дисбазия. Често походката е много живописна, изразителна или изключително необичайна. Понякога е доминирана от образа на падане (астазия-абазия). Цялото тяло на пациента отразява драматичен зов за помощ. По време на тези гротескни, некоординирани движения изглежда, че пациентите периодично губят равновесие. Те обаче винаги са в състояние да се задържат и да избегнат падане от всяка неудобна позиция. Когато пациентът е на публично място, походката му може дори да придобие акробатични черти. Съществуват и доста характерни елементи на психогенна дисбазия. Например, пациентът, демонстрирайки атаксия, често ходи, „сплитайки плитка“ с краката си, или, представяйки се с пареза, „влачейки“ крака, „дърпайки“ го по пода (понякога докосвайки пода с гърба на палеца на крака и стъпалото). Но психогенната походка понякога може външно да наподобява походка при хемипареза, парапареза, церебеларни заболявания и дори паркинсонизъм.

Като правило, има и други прояви на конверсия, които са изключително важни за диагнозата, както и фалшиви неврологични признаци (хиперрефлексия, псевдо-симптом на Бабински, псевдоатаксия и др.). Клиничните симптоми трябва да се оценяват комплексно; много е важно във всеки такъв случай да се обсъди подробно вероятността от истински дистонични, церебелни или вестибуларни нарушения на походката. Всички те понякога могат да причинят хаотични промени в походката без достатъчно ясни признаци на органично заболяване. Дистоничните нарушения на походката по-често могат да наподобяват психогенни разстройства. Известни са много видове психогенна дисбазия и дори са предложени техните класификации. Диагностиката на психогенните двигателни нарушения винаги трябва да се подчинява на правилото за тяхната положителна диагноза и изключване на органично заболяване. Полезно е да се включат специални тестове (тест на Хувър, слабост на стерноклеидомастоидния мускул и др.). Диагнозата се потвърждава чрез плацебо ефект или психотерапия. Клиничната диагностика на този вид дисбазия често изисква специален клиничен опит.

Психогенните нарушения на походката рядко се наблюдават при деца и възрастни хора.

Дисбазия със смесен произход

Често се срещат случаи на сложна дисбазия на фона на определени комбинации от неврологични синдроми (атаксия, пирамидален синдром, апраксия, деменция и др.). Такива заболявания включват церебрална парализа, множествена системна атрофия, болест на Уилсън-Коновалов, прогресивна супрануклеарна парализа, токсични енцефалопатии, някои спиноцеребеларни дегенерации и други. При такива пациенти походката има характеристики на няколко неврологични синдрома едновременно и във всеки отделен случай е необходим внимателен клиничен анализ, за да се оцени приносът на всеки от тях към проявите на дисбазия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ятрогенна дисбазия

Ятрогенната дисбазия се наблюдава по време на наркотична интоксикация и често е атаксична („пиянска“) по природа, главно поради вестибуларни или (по-рядко) церебеларни нарушения.

Понякога такава дисбазия е съпроводена със замаяност и нистагъм. Най-често (но не изключително) дисбазията се причинява от психотропни и антиконвулсивни (особено дифенин) лекарства.

Дисбазия, причинена от болка (анталгично)

Когато болката се появи по време на ходене, пациентът се опитва да я избегне, като промени или съкрати най-болезнената фаза на ходене. Когато болката е едностранна, засегнатият крак носи тежестта за по-кратък период. Болката може да се появи в определена точка от всяка стъпка, но може да присъства през целия акт на ходене или постепенно да намалява с продължаване на ходенето. Нарушенията в походката, причинени от болка в крака, най-често се проявяват външно като „клаудикация“.

Интермитентната клаудикация е термин, използван за описание на болка, която се появява само при ходене на определено разстояние. В този случай болката се дължи на артериална недостатъчност. Тази болка се появява редовно при ходене след определено разстояние, постепенно се увеличава по интензивност и се появява на по-къси разстояния с течение на времето; появява се по-рано, ако пациентът се изкачва нагоре или ходи бързо. Болката принуждава пациента да спре, но изчезва след кратък период на почивка, ако пациентът остане прав. Болката най-често се локализира в прасеца. Типичната причина е стеноза или запушване на кръвоносни съдове в горната част на бедрото (типична анамнеза, съдови рискови фактори, липсващ пулс в стъпалото, шум над проксималните кръвоносни съдове, липса на друга причина за болка, понякога сензорни нарушения, като например носене на чорапи). При такива обстоятелства може допълнително да се наблюдава болка в перинеума или бедрото, причинена от запушване на тазовите артерии; такава болка трябва да се диференцира от ишиас или процес, засягащ cauda equina.

Интермитентна клаудикация с лезии на cauda equina (каудогенна) е термин, използван за описание на болка от компресия на коренчетата, наблюдавана след ходене на различни разстояния, особено при спускане надолу. Болката е следствие от компресия на коренчетата на cauda equina в тесния гръбначен канал на лумбално ниво, когато добавянето на спондилотични промени причинява още по-голямо стесняване на канала (стеноза на канала). Следователно, този вид болка се среща най-често при възрастни пациенти, особено мъже, но може да се появи и при млади хора. Въз основа на патогенезата на този вид болка, наблюдаваните нарушения обикновено са двустранни, радикуларни по характер, предимно в задната част на перинеума, горната част на бедрото и подбедрицата. Пациентите се оплакват и от болки в гърба и болка при кихане (симптом на Нафцигер). Болката по време на ходене принуждава пациента да спре, но обикновено не изчезва напълно, ако пациентът стои прав. Облекчение настъпва при промяна на положението на гръбначния стълб, например при сядане, рязко навеждане напред или дори клякане. Радикуларният характер на нарушението става особено очевиден, ако има стрелкаща болка. В този случай няма съдови заболявания; Рентгенографията разкрива намаляване на сагиталния размер на гръбначния канал в лумбалната област; миелографията показва нарушение на преминаването на контраста на няколко нива. Диференциалната диагноза обикновено е възможна, като се вземе предвид характерната локализация на болката и други характеристики.

Болката в лумбалната област при ходене може да е проява на спондилоза или заболяване на междупрешленните дискове (анамнеза за остра болка в гърба, ирадиираща по хода на седалищния нерв, понякога липса на ахилесови рефлекси и пареза на мускулите, инервирани от този нерв). Болката може да е следствие от спондилолистеза (частично изкълчване и „изплъзване“ на лумбосакралните сегменти). Може да е причинена от анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев) и др. Рентгеново изследване на лумбалните прешлени или ЯМР често изясняват диагнозата. Болката, дължаща се на спондилоза и заболяване на междупрешленните дискове, често се засилва при продължително седене или неудобна позиция, но може да намалее или дори да изчезне при ходене.

Болката в областта на тазобедрената става и слабините обикновено е резултат от артроза на тазобедрената става. Първите няколко стъпки причиняват рязко усилване на болката, която постепенно намалява с продължаване на ходенето. Рядко се наблюдава псевдорадикуларна ирадиация на болката по протежение на крака, нарушение на вътрешната ротация на тазобедрената става, причиняващо болка, усещане за дълбок натиск в бедрения триъгълник. Когато по време на ходене се използва бастун, той се поставя от страната, противоположна на болката, за да се прехвърли теглото на тялото към здравата страна.

Понякога, по време на ходене или след продължително стоене, може да се наблюдава болка в областта на слабините, свързана с увреждане на илиоингвиналния нерв. Последното рядко е спонтанно и по-често се свързва с хирургични интервенции (лумботомия, апендектомия), при които нервният ствол е увреден или раздразнен от компресия. Тази причина се потвърждава от анамнезата за хирургични манипулации, подобрение при сгъване на тазобедрената става, най-силна болка в областта на ширината на два пръста медиално от предния горен илиачен гръбнак, сензорни нарушения в илиачната област и областта на скротума или големите срамни устни.

Пареща болка по външната повърхност на бедрото е характерна за мералгия парестетика, която рядко води до промяна в походката.

Локалната болка в областта на дългите тръбни кости, която се появява при ходене, би трябвало да породи съмнение за локален тумор, остеопороза, болест на Пейджет, патологични фрактури и др. Повечето от тези състояния, които могат да бъдат открити чрез палпация (болка при палпация) или рентгенография, се характеризират и с болка в гърба. Болка по предната повърхност на пищяла може да се появи по време на или след продължително ходене или друго прекомерно напрежение в мускулите на пищяла, както и след остро запушване на съдовете на крака, след операция на долния крайник. Болката е проява на артериална недостатъчност на мускулите на предната област на подбедрицата, известна като преден тибиален артериопатичен синдром (изразено нарастващо болезнено подуване; болка от компресия на предните части на подбедрицата; изчезване на пулсацията в артерията dorsalis pedis; липса на чувствителност по гръбната повърхност на стъпалото в зоната на инервация на дълбокия клон на перонеалния нерв; пареза на екстензорните мускули на пръстите и късия екстензор на палеца на крака), който е вариант на синдрома на мускулното легло.

Болката в стъпалото и пръстите на краката е особено често срещана. Повечето случаи са причинени от деформации на стъпалото, като плоскостъпие или широки стъпала. Такава болка обикновено се появява след ходене, след стоене в обувки с твърда подметка или след носене на тежки предмети. Дори след кратка разходка, шипът на петата може да причини болка в петата и повишена чувствителност към натиск върху плантарната повърхност на петата. Хроничният ахилесов тендинит се проявява, освен локална болка, с осезаемо удебеляване на сухожилието. Болка в предната част на стъпалото се наблюдава при метатарзалгия на Мортън. Причината е псевдоневром на интердигиталния нерв. В началото болката се появява само след продължително ходене, но по-късно може да се появи след кратки епизоди на ходене и дори в покой (болката е локализирана дистално между главите на III-IV или IV-V метатарзалните кости; възниква и при компресия или изместване на главите на метатарзалните кости една спрямо друга; липса на чувствителност върху докосващите се повърхности на пръстите; изчезване на болката след локална анестезия в проксималното интертарзално пространство).

Доста интензивна болка по плантарната повърхност на стъпалото, която ви принуждава да спрете да ходите, може да се наблюдава при синдром на тарзалния тунел (обикновено при изкълчване или фрактура на глезена, болката се появява зад медиалния малеол, парестезия или загуба на чувствителност по плантарната повърхност на стъпалото, суха и тънка кожа, липса на изпотяване по стъпалото, невъзможност за отвличане на пръстите в сравнение с другия крак). Внезапна висцерална болка (ангина, болка при уролитиаза и др.) може да повлияе на походката, да я промени значително и дори да причини спиране на ходенето.

[ 15 ]

Пароксизмални нарушения на походката

Периодична дисбазия може да се наблюдава при епилепсия, пароксизмална дискинезия, периодична атаксия, както и при псевдоприпадъци, хиперплексия и психогенна хипервентилация.

Някои епилептични автоматизми включват не само жестикулация и определени действия, но и ходене. Освен това има и такива форми на епилептични припадъци, които се провокират само от ходене. Тези припадъци понякога наподобяват пароксизмална дискинезия или апраксия на походката.

Пароксизмалните дискинезии, които започват по време на ходене, могат да причинят дисбазия, спиране, падане на пациента или допълнителни (принудителни и компенсаторни) движения на фона на продължаващо ходене.

Периодичната атаксия причинява периодична церебеларна дисбазия.

Психогенната хипервентилация често не само причинява липотимични състояния и припадъци, но и провокира тетанични конвулсии или демонстративни двигателни нарушения, включително периодична психогенна дисбазия.

Хиперплексията може да причини нарушения на походката и в тежки случаи падания.

Миастения гравис понякога е причина за периодична слабост в краката и дисбазия.

Диагностични тестове за нарушения на походката

Голям брой заболявания, които могат да доведат до дисбазия, изискват широк спектър от диагностични тестове, при които клиничният неврологичен преглед е от първостепенно значение. Използват се компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс; миелография; евокирани потенциали с различни модалности, включително евокиран двигателен потенциал, стабилография, ЕМГ; биопсия на мускули и периферни нерви; изследване на цереброспиналната течност; скрининг за метаболитни нарушения и идентифициране на токсини и отрови; психологически преглед; понякога е важна консултацията с офталмолог, отоларинголог или ендокринолог. При показания се използват и други различни тестове, включително специални методи за изследване на походката.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]