Нарушение на погледа

Всички движения на очите при хората обикновено са бинокулярни и интегрирани със зрителната система, за да се осигури възприятието на триизмерното пространство. И двете очи функционират като едно цяло и се движат по такъв начин, че да осигурят стабилност на погледа върху движещ се обект и да осигурят стабилизиране на зрителния образ върху ретината. Това изисква постоянна интеграция на аферентни потоци от зрителни, вестибуларни, проприоцептивни, тонични цервикални и (в по-малка степен) соматосензорни стимули. Окуломоторната система се влияе и от полукълбовидните системи за двигателен контрол, базалните ганглии и малкия мозък. Освен това, състоянието на съзнанието и нивото на будност са важни за нормалното функциониране на тази система.

Нарушенията на движенията на погледа зависят от местоположението, размера, тежестта и вида на увреждането. Увреждането на полукълбата може да се прояви както като иритативни явления (тонично отклонение на погледа, епилептичен нистагъм), така и като паралитични (парализа на конюгираните движения, т.е. парализа на погледа). Същото може да се каже и за увреждането на базалните ганглии, което може да се прояви като окулогирни кризи, от една страна, и пареза на погледа, от друга (например при прогресивна супрануклеарна парализа). Увреждането на мезенцефалона може да доведе до нарушения на вертикалния поглед (дефект на погледа нагоре, дефект на погледа надолу, комбинация от двете), характерни форми на нистагъм, нарушения на конюгираните движения на очите и кръстосани синдроми. Увреждането на моста се характеризира с дефекти на конюгираните движения, синдроми на медиалния надлъжен фасцикулус и кръстосани синдроми. Процесите в областта на продълговатия мозък могат да се проявят в зрителни явления само чрез нистагъм.

I. Асоциирани (конюгирани) парализи на погледа.

А. Хоризонтална парализа на погледа

1. Фронтални лезии (феномени на дразнене и парализа при поглед)

1. Остър инсулт (и други заболявания)
2. Епилептогенни лезии (причиняващи епилептични припадъци)

2. Повреда на моста (понтина)

1. Остри мозъчно-съдови инциденти
2. Паранеопластичен синдром

Б. Вертикална парализа на погледа

I. Парализа на погледа нагоре

1. Тумор на средния мозък
2. Хидроцефалия
3. Дисфункция на шънта при хидроцефалия
4. Хеморагичен или исхемичен инфаркт на таламуса или средния мозък
5. Хипоксия
6. Множествена склероза
7. Травматично мозъчно увреждане
8. Липидози
9. Болест на Уилсън-Коновалов
10. Наркотична интоксикация
11. Болест на Уипъл
12. Сифилис
13. Туберкулоза
14. Ограничаване на погледа нагоре при болестта на Паркинсон
15. Ограничаване на погледа нагоре и дефицит на витамин B12
16. Синдроми, които имитират парализа на погледа нагоре: синдром на Ламбърт-Итън и синдром на Фишър

2. Парализа на погледа надолу

1. Мозъчни инфаркти
2. Прогресивна супрануклеарна парализа
3. Болест на Ниман-Пик
4. Дефицит на хексозаминидаза А при възрастни
5. ОПТСА
6. Атаксия-телангиектазия
7. Болест на Уилсън Коновалов
8. Хорея на Хънтингтън
9. Болест на Уипъл
10. Болест на Паркинсон (рядко)
11. Болест на Халерворден-Шпатц
12. Дифузна болест на телцата на Леви

II. Неконюгирани парализи на погледа

А. Хоризонтален поглед

1. Синдром на задния лонгитудинален фасцикулус или синдром на интернуклеарна офталмоплегия:

Едностранна интернуклеарна офталмоплегия

1. Исхемичен инфаркт на мозъчния ствол
2. Енцефалопатия на Вернике
3. Травматично мозъчно увреждане
4. Енцефалит
5. СПИН
6. Невросифилис
7. Тумор
8. Малформация на Арнолд-Киари
9. Хидроцефалия
10. Артериовенозна малформация
11. Метаболитни нарушения
12. Сирингобулбия
13. Радиационна енцефалопатия
14. Прогресивна супрануклеарна парализа
15. Чернодробна енцефалопатия
16. Злокачествена анемия
17. Наркотична интоксикация

Двустранна интернуклеарна офталмоплегия

1. Множествена склероза
2. Исхемични инфаркти на мозъчния ствол
3. Паранепластична енцефаломиелопатия

Синдроми, които могат да имитират интернуклеарна офталмоплегия

1. Миастения
2. Тироидна орбитопатия
3. Орбитален псевдотумор
4. Частична парализа на окомоторния нерв
5. Синдром на Милър Фишер
6. Пеницилин-индуцирана псевдоинтернуклеарна офталмоплегия
7. Хирургична травма на медиалния прав мускул на окото
8. Миотонична дистрофия
9. Дългогодишна екзотропия.

Синдром на човек и половина

1. Исхемичен или хеморагичен церебрален инфаркт
2. Множествена склероза
3. Мозъчен тумор
4. Псевдо-синдром на един и половина при миастения гравис

V. Вертикален поглед

1. Монокулярна елевационна пареза
2. Вертикален синдром на един и половина
3. Косо отклонение

III. Синдроми на спонтанни ритмични нарушения на погледа

1. Окулогирни кризи
   • Енцефалит на Икономо
   • Травматично мозъчно увреждане
   • Невросифилис
   • Множествена склероза
   • Атаксия-телангиектазия
   • Синдром на Рет
   • Енцефалит на мозъчния ствол
   • Глиом на третата камера
   • Стриокапсуларен инфаркт
   • Наркотична интоксикация
2. Периодично редуване на погледи
3. Синдром на пинг-понг поглед
4. Периодично редуващо се отклонение на погледа
5. Повтарящо се отклонение
6. Очно подскачане
7. Очно потапяне
8. Претектално псевдобобинг
9. Вертикален очен миоклонус
10. Алтернативно наклонено отклонение
11. Психогенни отклонения на погледа.

IV. Вродена окуломоторна апраксия.

I. Асоциирани (съпътстващи) парализи на погледа.

А. Парализа на хоризонталния поглед.

Локализация на лезиите, отговорни за хоризонтална парализа на погледа: фронтопонтинови връзки, мезенцефална ретикуларна формация, понтинска ретикуларна формация (и ядрото на шестия черепномозъчен нерв).

Едностранното ограничаване на волевия поглед от едната страна обикновено се дължи на контралатерално фронтално (но също и контралатерално париетално или окципитално) или ипсилатерално понтно увреждане. Слабостта или парализата на контралатералната консенсусна абдукция може да бъде преходна, да трае няколко часа (напр. постиктално) или може да продължи дни или седмици, както при инсулт. Ограничението на движенията на очите е хоризонтално и в посока, противоположна на страната на нараняването.

Фронтални лезии. (Най-често остри лезии с преходни нарушения на зрението): тумор, инсулт, черепно-мозъчна травма или инфекция. Всички те могат да причинят такова дразнещо явление като съпътстващо отклонение на очите към страната, противоположна на засегнатото полукълбо (пациентът гледа встрани от лезията).

Инсулт: в острата фаза пациентът „гледа лезията“ поради запазената функция на противоположния център за завъртане на очите и главата настрани и, напротив, парализа на завъртането на очите и главата в ипсилатералното полукълбо (паретичен феномен).

Епилептогенните фронтални (както и париетални, тилни и темпорални) лезии се проявяват с преходно отклонение на очите и главата към контралатералната страна (пациентът отклонява поглед от лезията). Възможни са и ипсиверсивни отклонения на очите и главата. Парализата или слабостта на хоризонталните конюгирани движения на очите с полукълбовен произход рядко се срещат като изолирано явление. Те почти винаги са съпроводени от други признаци на полукълбова дисфункция (съпътстваща хемипареза или хемиплегия).

Увреждания на моста (понтинния канал) (пациентът „изглежда като хемипареза“):

• Инсултът е най-честата причина за гореспоменатото съпътстващо отклонение на очите.
• Паранеопластичният синдром (депресия на хоризонталните движения на очите без хемипареза) е много по-рядко срещан синдром.

При пациенти над 50-годишна възраст най-честата причина за хоризонтална парализа на погледа е мозъчно-съдовата болест (исхемична или хеморагична). При субакутното развитие на тези нарушения на погледа при пациенти под 50-годишна възраст трябва да се изключи множествена склероза. Вроденият синдром обикновено се причинява от синдром на Мьобиус. Други причини за придобити хоризонтални нарушения на погледа включват системен лупус еритематозус, сифилис, енцефалопатия на Вернике. Миастенията, както вече беше споменато, може да симулира нарушения на погледа. В диференциалната диагноза на причините за хоризонтална парализа на погледа (пареза) се използват ЯМР и изследване на цереброспиналната течност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Б. Вертикална парализа на погледа.

Едностранните хемисферични лезии сами по себе си не причиняват вертикална парализа на погледа. Ако последната бъде открита, тя обикновено се дължи на скрито допълнително или двустранно увреждане на мозъчния ствол.

Обширните двустранни хемисферични лезии могат да причинят парализа на погледа както в хоризонтална, така и във вертикална посока. Има съобщения, че двустранните хемисферични лезии могат да нарушат движенията на очите във всички посоки.

Тежкото увреждане на оралните части на pons tegmentum причинява пареза както на хоризонталния, така и на вертикалния поглед. Като правило тези пациенти са в кома.

Парализа на погледа нагоре. Синдромът е характерен за претектални лезии, засягащи задната комисура, и се нарича синдром на Парино, синдром на Силвиевия акведукт, претектален синдром, синдром на дорзалния среден мозък и синдром на Кьорбер-Салус-Елшниг. Ретракция на горните клепачи може да се наблюдава едновременно. Ако процесът се разпростира вентрално, обхващайки ядрото на третия (околомоторния) нерв, се получава двустранна птоза. Понякога се развива „косо отклонение“, като окото от страната на лезията е по-високо. При деца с хидроцефалия признак за компресия на средния мозък е тоничното отклонение на погледа надолу с ретракция на горните клепачи - синдром на „залязващото слънце“.

Основни причини: тумор (най-честата причина, особено тумор на хипофизата и метастатични тумори); хидроцефалия (особено с дилатация на третата камера и акведукта, водеща до деформация на задната комисура); шънтова дисфункция при хидроцефалия; хеморагичен или исхемичен инфаркт на таламуса или средния мозък; хипоксия; множествена склероза; краниоцеребрална травма; неврохирургична (стереотаксична) травма; липидози; болест на Уилсън-Коновалов; лекарствена интоксикация (барбитурати, карбамазепин, невролептици); болест на Уипъл; сифилис; туберкулоза; ограничен поглед нагоре при болестта на Паркинсон и (рядко) при дефицит на витамин B12; енцефалопатия на Вернике; синдроми, имитиращи пареза на погледа нагоре: синдром на Ламберт-Итън и синдром на Фишър.

Парализа на погледа надолу. Изолираната парализа на погледа надолу е рядко срещана. Ако се развие този синдром, той затруднява четенето, храненето и ходенето по наклонена повърхност. Синдромът се наблюдава при двустранни лезии в мезенцефало-диенцефалния преход, като се засяга областта, разположена между Силвиевия акведукт и червеното ядро. Псевдоптоза (отпускане на мускула леватор) може да се наблюдава при опит за изместване на погледа надолу.

Основни причини: инфаркти (в повечето случаи двустранни) в басейна на парамедианната таламо-мезенцефална артерия (клон на задната мозъчна артерия) - най-честата причина за остра парализа на погледа надолу.

Причини за прогресивно ограничаване на погледа надолу: прогресивна супрануклеарна парализа; болест на Ниман-Пик; дефицит на хексозаминидаза-А при възрастни; парализа на органите с отворена артропластика (OPCA); атаксия-телеангиектазия; болест на Уилсън-Коновалов; хорея на Хънтингтън; болест на Уипъл; болест на Паркинсон (рядко); болест на Халерводен-Шпатц (рядко); дифузна болест на телцата на Леви.

Парализата на погледа надолу също значително усложнява ходенето и следователно допринася за генезиса на дисбазия, която при почти всички горепосочени заболявания е сложна (полифакторна).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Неконюгирани парализи на погледа

А. Хоризонтален поглед.

Синдром на задния лонгитудинален фасцикулус или синдром на интернуклеарна офталмоплегия.

Клинично синдромът се характеризира със слабост на аддукционния мускул на окото от страната на лезията на задния надлъжен фасцикулус и контралатерален монокуларен нистагъм с абдукция на другото око. Конвергенцията обаче е запазена. Понякога пациентите се оплакват от диплопия (причинена от косо отклонение) или осцилопсия. При липса на последното, пациентите обикновено не представят оплаквания. Интернуклеарната офталмоплегия често е съпроводена с косо отклонение с по-високо разположено око от страната на лезията. Може да се комбинира и с ипсилатерален низходящ нистагъм и контралатерален торзионен нистагъм.

Нека си припомним основните причини за едностранна междуядрена офталмоплегия:

Исхемичен инфаркт на мозъчния ствол; енцефалопатия на Вернике; травматично мозъчно увреждане; енцефалит; СПИН; невросифилис; тумор; малформация на Арнолд-Киари; хидроцефалия; артериовенозна малформация; метаболитни нарушения (напр. болест на Фабри, абетолипопротеинемия); сирингобулбия; радиационна енцефалопатия; прогресивна супрануклеарна парализа; чернодробна енцефалопатия; пернициозна анемия; лекарствена интоксикация (дифенин, амитриптилин, фенотиазини, трициклични антидепресанти, обзидан, литий, наркотици, барбитурати).

Основните причини за двустранна интернуклеарна офталмоплегия са: множествена склероза; исхемични инфаркти на мозъчния ствол; паранеопластична енцефаломиелопатия.

Синдроми, които могат да имитират интернуклеарна офталмоплегия (псевдомонуклеарна офталмоплегия): миастения гравис; тироидна орбитопатия; орбитален псевдотумор; други инфилтративни лезии на външните екстраокуларни мускули (тумор, амилоидоза и др.); частична парализа на окуломоторния нерв; синдром на Милър-Фишер (понякога се наблюдава и истинска интернуклеарна офталмоплегия); пеницилин-индуцирана псевдоинтернуклеарна офталмоплегия; хирургична травма на медиалния прав мускул на окото; миотонична дистрофия; невромиотония на латералния прав мускул на очната ябълка.

Двустранната интернуклеарна офталмоплегия обикновено се наблюдава при поглед право напред. Случаите, при които интернуклеарната офталмоплегия е комбинирана с латерално отвличане на двете очи, се наричат WEВINO синдром (билостранна интернуклеарна офталмоплегия с отворени очи). Конвергенцията често е невъзможна. Този синдром се наблюдава при лезии на средния мозък, засягащи и двата задни надлъжни фасцикула. Описан е подобен едностранен синдром (WEMINO синдром; монокуларна интернуклеарна офталмоплегия с отворени очи), където, както при двустранния синдром, се наблюдава и разминаване на зрителните оси (екзотропия).

Описана е и интернуклеарна офталмоплегия на абдукция. Едностранната или двустранната интернуклеарна офталмоплегия на абдукция (т.нар. задна интернуклеарна офталмоплегия) понякога е съпроводена с нистагъм при аддукция на контралатералното око. Този синдром е описан в случаи на ипсилатерално увреждане на оралните части на моста или мезенцефалона.

Синдромът „един и половина“ се характеризира със съпътстваща парализа на погледа от едната страна (една част от синдрома) и слабост на аддукторния мускул при поглед от другата страна („половината“ от синдрома в сравнение с първата част). Тук е запазена само абдукцията на едното око в хоризонталната равнина, което също показва нистагъм по време на такава абдукция. Вертикалните движения и конвергенцията са запазени. Синдромът се причинява от едностранно увреждане на долната част на pontine tegmentum с ипсилатерално засягане на парамедианната ретикуларна формация на pons, ядрото на abducens нерва и съседните влакна на задния надлъжен фасцикулус от тази страна (от страната на пълната хоризонтална парализа на погледа).

Основни причини: множествена склероза (най-честата причина при хора под 50 години); исхемичен или хеморагичен мозъчен инфаркт (най-честата причина при хора над 50 години); тумор на долния мост; псевдосиндром на един и половина при миастения.

[ 7 ]

V. Вертикален поглед

Монокулярната елевационна пареза („двойна елевационна парализа“) се характеризира с ограничена елевация на едното око и може да възникне със супрануклеарни претектални лезии от страната, контралатерална или ипсилатерална на паретичното око, които прекъсват влакната от задния надлъжен фасцикулус до горния прав мускул и долния кос мускул. Двойната елевационна парализа може да се прояви с асиметрична пареза на погледа нагоре, която клинично се проявява като монокуларна елевационна пареза от страната на по-тежко засегнатото око (по този начин няма истинска монокуларна елевационна парализа). Други причини: пареза на екстраокуларните мускули; фиброзит или миозит на тези мускули; миастения гравис; дистироидна орбитопатия; мускулен тумор; фрактура на орбиталната кост.

Вертикален синдром „един и половина“ - вертикална парализа на погледа и монокуларна пареза на погледа надолу от страната на лезията или контралатерално на лезията - е описан при таламомезенцефални инфаркти. Феноменът на Бел и всички видове хоризонтални движения на очите са запазени.

Косо отклонение. Въпреки че нарушенията във вертикалното подравняване на очите могат да бъдат причинени от увреждане на очнодвигателните нерви или мускули (напр. миастения гравис), терминът „косо отклонение“ е запазен за нарушения във вертикалното подравняване на очите, причинени от супрануклеарни нарушения. За разлика от други видове придобит вертикален страбизъм (напр. горна коса парализа, щитовидна офталмопатия, миастения гравис), „косо отклонението“ е състояние, при което очите обикновено не се въртят. Косо отклонението възниква, когато периферни или централни лезии причиняват дисбаланс в отолитните сигнали и може да съпътства патологични процеси на различни нива на мозъчния ствол (от мезенцефалона до продълговатия мозък или малкия мозък). Рядко повишено вътречерепно налягане, синдром на Фишър или чернодробна кома могат да причинят „косо отклонение“.

Ако косо отклонение варира в зависимост от позицията на погледа, това обикновено показва лезия на продълговатия мозък. Лезиите на периферния вестибуларен орган могат да причинят косо отклонение, като контралатералното око е разположено по-високо от ипсилатералното. Латералните понтомедуларни лезии, засягащи вестибуларните ядра, могат да доведат до косо отклонение, като долното око е от страната на лезията. За разлика от това, окото от страната на лезията на задния надлъжен фасцикулус е разположено по-високо.

III. Синдроми на спонтанни ритмични нарушения на погледа

Окулогирни кризи.

Окулогирните кризи са епизодични съпътстващи отклонения на очите (обикновено насочени нагоре и странично, рядко надолу или строго странично). Тези кризи могат да бъдат съпроводени с други дистонични явления (блефароспазъм, изпъкване на езика, тортиколис и др.).

Основни причини: лекарствена интоксикация (невролептици, литий, тетрабеназин, карбамазепин); енцефалит на Економо; травматично мозъчно увреждане; невросифилис; множествена склероза; атаксия-телангиектазия; синдром на Рет; енцефалит на мозъчния ствол; глиом на трета камера; стриатокапсуларен инфаркт.

Периодично редуване на погледи.

Периодичното редуване на поглед (периодично редуващо се отклонение на погледа с дисоциирани движения на главата) е сложен цикличен трифазен синдром:

1. съпътстващо странично отклонение на очите, обикновено с компенсаторно завъртане на главата към противоположната страна, продължаващо 1-2 минути;
2. фаза на превключване в начална позиция (10-15 секунди) и
3. фаза на съпътстващо отклонение на очите на другата страна с компенсаторно въртене на главата, продължаващо от 1 до 2 минути.

Почти всички описани случаи са представени от процеси в задната черепна ямка (спиноцеребеларна дегенерация, церебеларен медулобластом, малформация на Арнолд-Киари, церебеларна дисгенезия и др.).

Синдром на пинг-понг поглед.

Синдромът на пинг-понг (при пациент в кома) е периодично съпътстващо отклонение на очите от едно крайно положение в друго; продължителността на всеки цикъл е 2,5-8 секунди. Синдромът обикновено отразява двустранен мозъчен инфаркт с непокътнат мозъчен ствол, но е описан и в случаи на кръвоизлив в задната черепна ямка, инфаркт на базалните ганглии, хидроцефалия, предозиране с МАО-инхибитори и при пациенти в метаболитна кома. Той няма прогностична стойност.

Периодично редуващо се отклонение на погледа. Периодичното редуващо се отклонение на погледа се различава от синдрома на пинг-понг поглед и се среща не само при пациенти в кома, но и (по-често) при будни пациенти: наблюдава се редуващо се хоризонтално съпътстващо отклонение на погледа с продължителност от 1 до 2 минути във всяка посока. Среща се при пациенти със структурни увреждания на малкия мозък и мозъчния ствол (малформация на Арнолд-Киари, медулобластом), но е описано и при пациенти в кома с чернодробна енцефалопатия.

Повтарящо се отклонение.

Повтарящото се разминаване е рядко явление при пациенти в метаболитна кома. Във фазата на покой очите са в средно положение или леко разминавани. В следващата фаза те бавно се разминават, след което остават в положение на пълно разминаване за кратък период и накрая бързо се връщат в първоначалното си положение, преди да започнат нов цикъл. Движенията са синхронни и в двете очи.

Очно трептене.

Очното поклащане (синдром на плаващо око) е периодично бързо съпътстващо отклонение надолу на очите от средната им позиция, последвано от бавното им връщане в първоначалната средна позиция при пациенти в кома. Синдромът е характерен (но не е патогномоничен) главно за увреждане на моста (кръвоизлив, тумор, инфаркт, централна понтинна миелинолиза). Описан е и при процеси в задната черепна ямка (руптура на аневризма или кръвоизлив в малкия мозък), дифузни енцефалопатии. Възможни са монокулярно поклащане и рядко неконсенсусно поклащане от едната или другата страна.

Очно потапяне.

Окуларното потапяне е бавно отклонение на очите надолу от средна позиция, последвано от бързо връщане в първоначалната им позиция. Описано е при аноксична кома и след продължителен епилептичен статус. Смята се, че отразява дифузна мозъчна дисфункция, а не структурно увреждане.

Претектално псевдобобинг.

Претектално псевдобъбиране в кома е описано при остра хидроцефалия и се състои от аритмични, повтарящи се движения на очите надолу и нагоре във "V-образен модел".

Вертикален очен миоклонус. Вертикален очен миоклонус - подобен на махало

Изолирани вертикални движения на очите с честота 2 в секунда при пациенти със синдром на заключено око или в кома след инсулт в моста. Тези движения обикновено са съпроводени с миоклонус на мекото небце.

Алтерниращо косо отклонение. Алтерниращото косо отклонение в кома представлява периодично спускане на едното око и повдигане на другото. Фазата на промяна на положението на очните ябълки трае от 10 до 30 секунди, а фазата на поддържане на новото положение - от 30 до 60 секунди. Синдромът е характерен за претектални травми, включително остра хидроцефалия, тумор, инсулт, множествена склероза, травматично мозъчно увреждане, литиева интоксикация, енцефалопатия на Вернике, тенториална херния, спиноцеребеларна дегенерация. Често отразява тежестта на процеса и в определени ситуации показва необходимостта от спешна неврохирургична интервенция.

Психогенни отклонения на погледа.

Психогенните отклонения на погледа (във всяка посока) обикновено се наблюдават в картината на псевдоприпадък или психогенна ареактивност („истерична хибернация“ - според старата терминология) и винаги са комбинирани с други демонстративни прояви, чието разпознаване помага за правилната диагноза.

Тоничното отклонение на погледа нагоре (принудително отклонение на погледа нагоре) е рядко явление, наблюдавано при пациенти в кома, и трябва да се разграничава от окулогирни кризи, петит мал гърчове и психогенна кома. Пациентите в кома с персистиращо отклонение на погледа нагоре обикновено имат дифузно хипоксично мозъчно увреждане (хипотония, сърдечен арест, топлинен удар), засягащо мозъчните полукълба и малкия мозък, с относително непокътнат мозъчен ствол. Някои от тези пациенти впоследствие развиват миоклонична хиперкинезия и изразен нистагъм надолу. Рядко тоничното отклонение на погледа нагоре може да е психогенно, като в този случай се наблюдава в контекста на други двигателни конверсионни нарушения.

Тонично отклонение на погледа надолу (принудителен поглед надолу) се наблюдава при пациенти в коматозно състояние след кръвоизлив в медиалния таламус, при остра обструктивна хидроцефалия, тежка метаболитна или хипоксична енцефалопатия или след масивен субарахноидален кръвоизлив. В този случай очите понякога могат да бъдат конвергентни, както при гледане на собствения нос. Подобно явление може да се наблюдава и при психогенна кома (псевдокома).

IV. Вродена очномоторна апраксия

Вродената очномоторна апраксия или синдром на Коган се характеризира с вродена липса на способност за странични движения на погледа и се проявява с абнормни движения на очите и главата при опит за волева промяна на позицията на очите по време на странични движения за проследяване.

Това рядко явление е описано също при атаксия-телангиектазия; агенезия на corpus callosum; хорея на Хънтингтън, болест на Ниман-Пик.

Други синдроми на прекомерна ритмична активност в окомоторните мускули (опсоклонус, „нистагъм на клепачите“, редуващ се нистагъм и други необичайни видове нистагъм, циклична окомоторна парализа със спазми, синдром на горна коса миокимия, реакция на накланяне на окото) не са споменати тук, тъй като не са свързани с нарушения на погледа.