Травма на очната ябълка

Травмата на затвореното око често се определя като тъпа травма. Корнеосклералните мембрани на очната ябълка остават непокътнати, но може да възникне вътреочно увреждане.

Откритото нараняване на очната ябълка предполага наличието на проникваща рана на роговицата или склерата.

Контузията на очната ябълка е затворено нараняване, причинено от тъпа травма. Травмата може да бъде локализирана на мястото на прилагане на увреждащия предмет или в отдалечен сегмент.

Разкъсването на очната ябълка е проникваща рана, причинена от тъпа травма. Очната ябълка е разкъсана в най-слабата си точка, която може да не е на мястото на удара.

Травма на очната ябълка - рана, причинена от остър предмет на мястото на удара.

Повърхностната рана на очната ябълка е непроникваща рана, причинена от остър предмет.

Проникващото нараняване на очната ябълка е единична рана, обикновено причинена от остър предмет, без изходна рана. Такава рана може да бъде съпроводена с наличието на чуждо тяло.

Перфорацията (презходната рана) се състои от две рани с пълна дебелина, едната от които е входната, а другата е изходната. Обикновено се причинява от раняващ предмет с висока скорост на удара.

[ 1 ]

Тъпа травма на очната ябълка

Най-честите причини за тъпа травма са тенис топки, гумени ленти от багажни колички и тапи от шампанско. За най-тежка тъпа травма се счита антеропостериорната компресия и едновременното разширяване в екваториална посока, причинени от краткотрайно, но значително повишаване на вътреочното налягане. Въпреки че подобно въздействие се смекчава предимно от иридокристалната диафрагма и стъкловидното тяло, увреждането може да възникне и на отдалечено място, като например задния полюс. Степента на вътреочно увреждане зависи от тежестта на травмата и по неизвестни причини е концентрирана до голяма степен както в предния, така и в задния отдел. В допълнение към съществуващото вътреочно увреждане, тъпата травма е опасна поради отдалечени усложнения, така че динамичното наблюдение е от съществено значение.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Травми на очната ябълка в предния сегмент

1. Ерозията на роговицата е оцветено с флуоресцеин разрушаване на епителния слой. Ако е локализирана в проекцията на зеницата, зрението може да бъде значително намалено. Това доста болезнено състояние обикновено се лекува с циклоплегия за комфорт и прилагане на антибактериален мехлем. Въпреки че в миналото стандартното лечение е било поставянето на пластир, сега е ясно, че роговицата заздравява по-бързо и безболезнено без поставяне на пластир.
2. Отокът на роговицата може да се развие вторично на локална или дифузна дисфункция на роговичния ендотел. Обикновено е свързан с гънки на Десцеметова мембрана и удебеляване на стромата, които отшумяват спонтанно.
3. Хифемата (кръвоизлив в предната камера) е често срещано усложнение. Източникът на кръвоизлива са съдовете на ириса или цилиарното тяло. Червените кръвни клетки се утаяват надолу, образувайки течно ниво, чийто размер трябва да се измери и запише. Обикновено травматичната хифема е безвредна и краткотрайна, но изисква ежедневно наблюдение, докато отшуми спонтанно. Непосредственият риск е вторичният кръвоизлив, обикновено по-тежък от първичния хифема, който може да се появи по всяко време през седмицата след първоначалното нараняване (обикновено в рамките на първите 24 часа). Основните цели на лечението са предотвратяване на вторичен кръвоизлив, контролиране на повишаването на вътреочното налягане и избягване на усложнения. Прилага се перорално транексаноева киселина 25 mg/kg 3 пъти дневно и антибиотици. Има различни мнения, но мидриазата с атропин е от съществено значение за предотвратяване на по-нататъшен кръвоизлив. Желателна е хоспитализация в продължение на няколко дни, за да се контролира вътреочното налягане, като при повишаване на това се предписва лечение, което да помогне за предотвратяване на вторично имбибиране на роговицата с кръв. При травматичен увеит се предписват стероиди и мидриатици.
4. Ирисът може да има структурни и/или функционални аномалии.
   • Зеница. Тежката контузия често е съпроводена с преходен мидриаза, причинен от отлагане на пигмент върху предната капсула на лещата (пръстен на Восиус), което съответства на размера на тясната зеница. Увреждането на ирисовия сфинктер води до травматична мидриаза, която е трайна: зеницата реагира бавно или не реагира на светлина, акомодацията е намалена или липсва;
   • иридодиализа - отделяне на ириса от цилиарното тяло в корена. В този случай зеницата обикновено е D-образна, а диализата се проявява като тъмна двойноизпъкнала област близо до лимбуса. Иридодиализата може да бъде асимптоматична, ако дефектът е покрит от горния клепач; ако е разположен в лумена на очната цепка, придружен от монокуларна диплопия и заслепяващ светлинен ефект, понякога се налага хирургично възстановяване на дефекта. Травматичната аниридия (360° иридодиализа) е изключително рядка;
   • Цилиарното тяло може да реагира на тежка травма от тъп удар чрез временно спиране на водната секреция (цилиарен шок), което води до хипотония. Разкъсванията, простиращи се до средата на цилиарното тяло (ъглова рецесия), са свързани с риск от вторична глаукома.
5. Кристална леща
   • Катарактата е често срещана последица от тъпа травма. Предложеният механизъм включва както травматично увреждане на самите лещини влакна, така и разкъсване на капсулата на лещата с проникване на течност вътре, хидратация на лещите влакна и в резултат на това нейното помътняване. Помътняване под предната леща капсула под формата на пръстен може да се намира в проекцията на пръстена на Восиус. Често помътняването се развива под задната капсула в кортикалните слоеве по протежение на задните шевове (катаракта „екструзия“), което впоследствие може да изчезне, да остане стабилно или да прогресира с възрастта. При тежко помътняване е необходимо хирургично лечение;
   • Сублуксацията на лещата може да е резултат от разкъсване на поддържащия лигаментен апарат. Сублуксираната леща обикновено е изместена в посока на непокътнатата зона на Цин; ако лещата е изместена назад, предната камера се задълбочава на мястото на разкъсване на зоната на Цин. Ръбът на сублуксираната леща може да е видим по време на мидриаза, а ирисът трепери при движение на очите (иридоденезис). Сублуксацията причинява частична афакия в проекцията на зеницата, което може да доведе до монокуларна диплопия; освен това, поради изместването на лещата може да се появи лентикуларен астигматизъм;
   • Дислокацията с 360-градусово разкъсване на субцилиарната зона е рядка и лещата може да бъде изместена в стъкловидното тяло или в предната камера.
6. Руптура на очната ябълка е резултат от тежка тъпа травма. Руптурата обикновено се локализира в предния сегмент, в проекцията на Шлемовия канал, с пролапс на вътреочни структури, като лещата, ириса, цилиарното тяло и стъкловидното тяло. Понякога руптурата се случва в задния сегмент (скрита) с незначителни видими увреждания на предната камера. Клинично, окултна руптура трябва да се подозира при наличие на асиметрия в дълбочината на предната камера и понижаване на вътреочното налягане в увреденото око. Принципите на зашиване на склерални руптури са описани по-долу.

[ 5 ], [ 6 ]

Увреждане на задната част на очната ябълка

1. Отлепването на задната част на стъкловидното тяло може да е свързано с кръвоизлив в стъкловидното тяло. Пигментни клетки под формата на „тютюнев прах“ могат да бъдат разположени в предната част на стъкловидното тяло.
2. Сътресението на ретината включва разклащане на сензорната част на ретината, което води до нейното облакоподобно подуване под формата на сивкава област. Сътресението обикновено причинява промени в темпоралните квадранти на фундуса, понякога в макулата, тогава говорят за симптом на "черешова костилка". Прогнозата при леки случаи е добра, със спонтанно разрешаване без усложнения в рамките на 6 седмици. Тежкото увреждане на макулата може да се комбинира с кръвоизлив в ретината. Отдалечени посттравматични промени: прогресивна пигментна дистрофия и образуване на макулна дупка.
3. Руптурата на хороидеята засяга самата хороидея, мембраната на Брух и пигментния епител. Руптурата може да бъде директна или индиректна. Директните руптури се намират в предната област от засегнатата страна и са успоредни на назъбената линия, докато индиректните руптури се намират срещуположно на засегнатото място. Прясна руптура може да бъде частично маскирана от субретинален кръвоизлив, който може да пробие вътрешната мембрана с последващ кръвоизлив под хипоплоидната мембрана или в стъкловидното тяло. След определено време, след като кръвта се е разтворила, се появява бяла вертикална ивица от оголена склера във формата на полумесец, често обхващаща макулата или оголваща диска на зрителния нерв. Ако макулата е увредена, прогнозата за зрението е лоша. Рядко късно усложнение е вторичната неоваскуларизация на хороидеята, която може да доведе до кръвоизлив, образуване на белези и влошаване на зрението.
4. Разкъсванията на ретината, които могат да причинят отлепване на ретината, се разделят на 3 основни вида:
   • Отлепване на ретината, причинено от тракция на нееластичното стъкловидно тяло по неговата основа. Евентуално отлепване на основата на стъкловидното тяло причинява симптома на "дръжката на кошницата", който включва част от цилиарния епител, "назъбената" линия и съседната ретина, под която е заклещено съседното стъкловидно тяло. Травматична руптура може да възникне във всеки сектор, но е по-честа в супероназалния, вероятно защото въздействието на травматичния фактор най-често се случва в долната темпорална посока. Въпреки че руптурите се случват по време на травма, отлепването на ретината обикновено се развива след няколко месеца. Процесът е бавен при непокътнато стъкловидно тяло;
   • Екваториалната руптура е по-рядка и се причинява от директна травма на ретината на мястото на увреждане на склерата. Понякога такива руптури могат да обхващат повече от един сегмент (гигантски руптури);
   • Макулна дупка може да възникне както по време на нараняване, така и в късния период в резултат на сътресение на ретината.
5. Зрителен нерв
   • Оптичната невропатия е рядко, но сериозно усложнение, което причинява значителна загуба на зрение, причинено от контузионни наранявания на главата, особено на челото. Смята се, че подобен удар предава ударна вълна към зрителния канал, увреждайки го. Като правило, в началото зрителният диск и фундусът са общо взето непокътнати. Само обективните изследвания показват нововъзникващи промени в диска. Нито стероидното лечение, нито хирургичната декомпресия на зрителния канал предотвратяват развитието на оптична атрофия в рамките на 3-4 седмици;
   • Авулзията на зрителния нерв е рядко усложнение и обикновено възниква, когато нараняващ предмет се заклещи между очната ябълка и орбиталната стена, измествайки окото. Определящият механизъм е внезапно, критично завъртане или изместване напред на очната ябълка. Руптурата може да бъде изолирана или свързана с други очни или орбитални наранявания. Офталмоскопията показва вдлъбнатина, където главата на зрителния нерв е откъсната от мястото на прикрепване. Не е показано лечение: визуалната прогноза зависи от това дали руптурата е частична или пълна.

[ 7 ]

Неслучайни наранявания на очната ябълка

При деца под 2-годишна възраст, неслучайните наранявания трябва да се разглеждат като случай на физическо насилие над детето (синдром на люлеещото се бебе). Този синдром може да се подозира при наличие на характерни офталмологични симптоми и липса на алтернативно обяснение. Диагнозата трябва да се обсъди с педиатър (болниците, специализирани в детски грижи, трябва да имат група за изучаване на случаи на насилие над деца). Нараняванията могат да бъдат причинени от тежка морска болест, но обстоен преглед може да разкрие и признаци на травматични ефекти. Увреждането на мозъка се счита за резултат от хипоксия и исхемия, дължащи се на апнея, по-често отколкото от компресия или удар.

1. Те често се проявяват като раздразнителност, сънливост и повръщане, което първоначално погрешно се диагностицира като гастроентерит или друга инфекция, така че наличието на увреждане не се регистрира.
2. Системни нарушения: субдурален хематом и травми на главата, вариращи от фрактури на черепа до контузии на меки тъкани. Много от оцелелите пациенти имат неврологична патология.
3. Очните заболявания са многобройни и променливи.

Ретиналната хеморагия (едностранна или двустранна) е най-честият признак. Кръвоизливът обикновено обхваща различни слоеве на ретината и е най-очевиден в задния полюс, въпреки че често се разпростира и до периферията.

• Периокуларни екхимози и субконюнктивален кръвоизлив.
• Ниска зрителна функция и аферентни зенициални дефекти.
• Загуба на зрение се наблюдава при приблизително 20% от жертвите, обикновено в резултат на увреждане на мозъка.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Проникваща травма на очната ябълка

Проникващите наранявания са три пъти по-чести при мъжете, отколкото при жените, и се срещат в ранна възраст. Най-честите причини са нападение, битови злополуки и спортни травми. Тежестта на нараняването се определя от размера на раняващия предмет, скоростта му по време на удара и материала на предмета. Остри предмети, като ножове, причиняват добре адаптирани рани на очната ябълка. Тежестта на нараняването, причинено от чуждо тяло, обаче се определя от неговата кинетична енергия. Например, голям сачма от въздушна пушка BB, въпреки че се движи сравнително бавно, има висока кинетична енергия и по този начин може да причини значително вътреочно увреждане. За разлика от това, бързо движещ се фрагмент от шрапнел има ниска маса и следователно ще причини добре адаптирано разкъсване с по-малко вътреочно увреждане, отколкото сачма от въздушен пистолет.

Изключително важно е да се вземе предвид факторът инфекция при проникващи рани. Ендофталмитът или панофталмитът често са по-сериозни от първоначалната рана и дори могат да доведат до загуба на окото.

Тракционно отлепване на ретината

Тракционното отлепване на ретината може да е вторично на пролапс на стъкловидното тяло в раната и хемофталм, което стимулира фибробластната пролиферация в посока на захванатото стъкловидно тяло. Последващото свиване на такива мембрани води до напрежение и усукване на периферната ретина на мястото на фиксация на стъкловидното тяло и в крайна сметка до тракционно отлепване на ретината.

Тактики

Първоначалната оценка трябва да се извърши в следния ред:

• Определяне на естеството и степента на всички животозастрашаващи проблеми.
• История на нараняването, включително обстоятелства, време и обект на нараняването.
• Пълен преглед на двете очи и орбити.

Специални изследвания

• Обикновените рентгенографии са показани при съмнение за чуждо тяло;
• Компютърната томография (КТ) е за предпочитане пред обикновената рентгенография за диагностициране и локализиране на вътреочни чужди тела. Това изследване е ценно и за определяне на целостта на вътречерепните, лицевите и вътреочните структури;
• Ултразвукът може да помогне при диагностицирането на вътреочни чужди тела, разкъсани очни ябълки и супрахориоидални кръвоизливи.

Ядрено-магнитният резонанс е противопоказан при наличие на метални вътреочни чужди тела и отлепване на ретината. Той помага и при планирането на хирургично лечение, като например поставяне на инфузионни портове по време на витректомия или необходимостта от дренаж на супрахориален кръвоизлив;

• Електрофизиологичните изследвания са необходими за оценка на целостта на ретината, особено ако е минало известно време от травмата и има съмнение за наличие на вътреочно чуждо тяло.

Принципи на първичната обработка

Методът на първично лечение зависи от тежестта на раната и свързаните с нея усложнения, като например притискане на ириса, изпразване на предната камера и увреждане на вътреочните структури.

1. Малките рани на роговицата със запазена предна камера не изискват зашиване, защото често зарастват спонтанно или когато се покрият с мека контактна леща.
2. Раните на роговицата със среден размер обикновено изискват зашиване, особено ако предната камера е плитка или умерено дълбока. Ако разкъсването се простира до лимба, е важно да се разкрие съседната склера и да се продължи затварянето на склерата. Плитката предна камера може спонтанно да заздравее при зашиване на роговицата. Ако това не стане, камерата трябва да се поправи с балансиран солен разтвор. След операцията може да се използва контактна леща като превръзка за няколко дни, за да се гарантира поддържането на дълбока предна камера.
3. Рани на роговицата с пролапс на ириса. Лечението зависи от обхвата и степента на нарушение.
   • Малка част от ириса, притисната за кратко, се връща на мястото си и зеницата се стеснява чрез въвеждане на ацетилхолин в камерата.
   • Големите инкарцерации на пролабиралата част на ириса трябва да бъдат отстранени, особено ако инкарцерацията продължава няколко дни или ирисът изглежда нежизнеспособен, тъй като съществува риск от развитие на ендофталмит.
4. Раните на роговицата с увреждане на лещата се лекуват чрез зашиване на раната и отстраняване на лещата с помощта на факоемулсификация или витреотом. Последният метод е за предпочитане, ако има увреждане на стъкловидното тяло. Първичната имплантация на вътреочна леща допринася за по-добри функционални резултати и нисък процент на последващи усложнения.
5. Предните склерални рани, ограничени до местата на закрепване на правия мускул (т.е. пред спиралата на Тило, а също и назъбената линия), имат по-добра прогноза от задните рани. Предните склерални рани могат да бъдат свързани със сериозни усложнения като иридоцилиарен пролапс и заклещване на стъкловидното тяло. Ако не се лекува правилно, заклещването може да доведе до последваща витреоретинална тракция и отлепване на ретината. Всяка интервенция трябва да бъде придружена от препозициониране на пролабиралата жизнеспособна увеална тъкан, резекция на пролабиралото стъкловидно тяло и затваряне на раната.

Целулозни тампони не трябва да се използват за отстраняване на стъкловидното тяло поради риск от причиняване на тракция на стъкловидното тяло.

6. Задните склерални рани често са комбинирани с разкъсвания на ретината, с изключение на повърхностните рани. Склералната раната се идентифицира и зашива, като се движи отпред назад. Понякога е необходимо да се действа върху разкъсването на ретината с профилактична цел.

По време на лечението е много важно да не се прилага прекомерен натиск върху окото и да се елиминира тракцията, за да се предотврати или сведе до минимум загубата на вътреочно съдържимо.

Цел на вторичната обработка

Ако е необходимо, вторичното дебридиране при травма на задния сегмент обикновено се извършва 10 до 14 дни след първичното дебридиране. Това дава време не само за заздравяване на раната, но и за развитие на отлепване на задното стъкловидно тяло, което улеснява витректомията. Основните цели на вторичното дебридиране са:

• Премахнете помътняване на медиите, като катаракта и хемофталмос, за да подобрите зрението.
• За стабилизиране на нарушените интраретинални взаимоотношения, за да се предотвратят дългосрочни усложнения, като например тракционно отлепване на ретината.