Методология на миелограма (изследване на червен костен мозък)

За изследване на червения костен мозък се извършва пункция на гръдната кост или илиума и от пункцията се приготвят намазки за цитологичен анализ. При аспирация на костен мозък винаги попада кръв, колкото повече кръв, толкова повече аспират се получава. Пункцията обикновено се разрежда с периферна кръв не повече от 2,5 пъти. Признаци за по-голяма степен на разреждане на костния мозък с периферна кръв са следните:

• Бедност на пунктати в клетъчните елементи.
• Липса на мегакариоцити.
• Рязко увеличение на левкоцитно-еритробластното съотношение (ако съотношението е 20:1 или по-високо, пункцията не се изследва).
• Намаляване на индекса на зреене на неутрофилите до 0,4-0,2.
• Приближаване на относителното съдържание на сегментирани неутрофили и/или лимфоцити до това в периферната кръв.

При изследване на червения костен мозък се изчислява процентът на елементите на костния мозък и се определя абсолютното съдържание на миелокариоцити и мегакариоцити.

• Миелокариоцити. Намаляване на съдържанието на миелокариоцити се наблюдава при хипопластични процеси с различна етиология, излагане на човешкото тяло на йонизиращо лъчение, някои химикали и лекарства и др. Броят на ядрените елементи намалява особено рязко при апластични процеси. С развитието на миелофиброза, миелосклероза, пункцията на костния мозък е оскъдна и броят на ядрените елементи в нея също е намален. При наличие на синцитиална връзка между елементите на костния мозък (по-специално при миелом), пункцията на костния мозък е трудна за получаване, следователно съдържанието на ядрени елементи в пункцията може да не съответства на истинския брой миелокариоцити в костния мозък. Високо съдържание на миелокариоцити се наблюдава при левкемия, анемия с дефицит на витамин B12 _, хемолитична и постхеморагична анемия, т.е. при заболявания, придружени от хиперплазия на костния мозък.
• Мегакариоцитите и мегакариобластите се откриват в малки количества, разположени са по периферията на препарата, определянето на процента им в миелограмата не отразява истинското положение, следователно не се броят. Обикновено се извършва само приблизителна, субективна оценка на относителното изместване към по-млади или зрели форми. Увеличаването на броя на мегакариоцитите и мегакариобластите може да причини миелопролиферативни процеси и метастази на злокачествени новообразувания в костния мозък (особено при рак на стомаха). Съдържанието на мегакариоцити се увеличава и при идиопатична автоимунна тромбоцитопения, лъчева болест по време на периода на възстановяване, хронична миелогенна левкемия. Намаляването на броя на мегакариоцитите и мегакариобластите (тромбоцитопения) може да причини хипопластични и апластични процеси, по-специално при лъчева болест, имунни и автоимунни процеси, метастази на злокачествени новообразувания (рядко). Съдържанието на мегакариоцити намалява и при остра левкемия, _B12- дефицитна анемия, миелом и системен лупус еритематозус.
• Бластни клетки: увеличаването на броя им с появата на полиморфни грозни форми на фона на клетъчен или хиперцелуларен червен костен мозък е характерно за остра и хронична левкемия.
• Мегалобласти и мегалоцити от различни поколения, големи неутрофилни миелоцити, метамиелоцити, хиперсегментирани неутрофили са характерни за анемия, причинена от дефицит на витамин B12 и фолиева киселина _.
• Миелоидни елементи: увеличаването на броя на техните зрели и незрели форми (реактивен костен мозък) се причинява от интоксикация, остро възпаление, гнойни инфекции, шок, остра кръвозагуба, туберкулоза, злокачествени новообразувания. Промиелоцитно-миелоцитният костен мозък с намаляване на броя на зрелите гранулоцити на фона на клетъчна или хиперцелуларна реакция може да причини миелотоксични и имунни процеси. Рязкото намаляване на съдържанието на гранулоцити на фона на намаляване на миелокариоцитите е характерно за агранулоцитозата.
• Еозинофилията на костния мозък е възможна при алергии, хелминтни инвазии, злокачествени новообразувания, остра и хронична миелоидна левкемия и инфекциозни заболявания.
• Моноцитоидни клетки: увеличение на броя им се открива при остра и хронична моноцитна левкемия, инфекциозна мононуклеоза, хронични инфекции и злокачествени новообразувания.
• Атипични мононуклеарни клетки: увеличаването на броя им на фона на намаляване на зрелите миелокариоцити може да бъде причинено от вирусни инфекции (инфекциозна мононуклеоза, аденовирус, грип, вирусен хепатит, рубеола, морбили и др.).
• Лимфоидни елементи: увеличаване на броя им, появата на голи форми (сянка на Гумпрехт) с увеличаване на клетъчността на червения костен мозък може да причини лимфопролиферативни заболявания (хронична лимфоцитна левкемия, макроглобулинемия на Валденстрьом, лимфосаркоми).
• Плазмени клетки: увеличаването на броя им с появата на полиморфизъм, бинуклеарни клетки и промяната в цвета на цитоплазмата могат да причинят плазмоцитоми (плазмобластоми, както и реактивни състояния).
• Еритроцити: при еритремия се наблюдава увеличение на броя им без нарушаване на зреенето. Увеличаването на съдържанието на еритроцитите и намаляването на левкоеритроцитното съотношение може да причини постхеморагична анемия и повечето хемолитични анемии. Намаляването на съдържанието на еритроцитите с намаляване на общия брой миелокариоцити и малко (относително) увеличение на бластните клетки, лимфоцитите и плазмените клетки причинява хипоапластични процеси.
• Раковите клетки и техните комплекси се откриват в метастази на злокачествени тумори.

За оценката на миелограмата не е толкова важно определянето на броя на елементите на костния мозък и тяхното процентно съдържание, колкото тяхната взаимна връзка. Съставът на миелограмата трябва да се преценява чрез специално изчислени индекси на костния мозък, които характеризират тези връзки.

• Индексът на зреене на еритробластите характеризира състоянието на еритроидния зародиш и представлява съотношението на процента нормобласти, съдържащи хемоглобин (т.е. полихроматофилни и оксифилни), към общия процент на всички нормобласти. Намаляването на този индекс отразява забавяне на хемоглобинизацията, което се наблюдава при железен дефицит и понякога при хипопластична анемия.
• Индексът на зреене на неутрофилите характеризира състоянието на гранулоцитния зародиш. Той е равен на съотношението на процента млади елементи от грануларния ред (промиелоцити, миелоцити и метамиелоцити) към процента зрели гранулоцити (лентовидни и сегментирани). Увеличението на този индекс в богат на клетки червен костен мозък показва забавяне на зреенето на неутрофилите, докато в беден на клетки костен мозък показва повишено освобождаване на зрели клетки от костния мозък и изчерпване на гранулоцитния резерв. Увеличение на индекса на зреене на неутрофилите се наблюдава при миелолевкемия, левкемоидни реакции от миелоиден тип и някои форми на агранулоцитоза; намаляването му се наблюдава при забавено зреене на етап зрели гранулоцити или забавяне на тяхното отмиване (при хиперспленизъм, някои инфекциозни и гнойни процеси).
• Левкоеритробластното съотношение е съотношението на сумата от процента на всички елементи на гранулоцитния ред към сумата от процента на всички елементи на еритроидния ред на костния мозък. Обикновено това съотношение е 2:1-4:1, т.е. в нормален костен мозък броят на белите кръвни клетки е 2-4 пъти по-голям от броя на червените кръвни клетки. Увеличението на индекса при висока клетъчност на червения костен мозък (повече от 150×109 ^/ l) показва хиперплазия на левкоцитния ред (хронична левкемия); при ниска клетъчност (по-малко от 80×109 ^/ l) - за намаляване на червения ред (апластична анемия) или голямо примесване на периферна кръв. Намаляването на индекса при висока клетъчност на червения костен мозък показва хиперплазия на червения ред (хемолитична анемия), а при ниска клетъчност - за преобладаващо намаляване на гранулоцитния ред (агранулоцитоза). Левкоеритробластното съотношение намалява при хемолитична, желязодефицитна, постхеморагична и _B12 -дефицитна анемия, увеличава се при левкемии и понякога при потискане на еритроидния зародиш при пациенти с хипопластична анемия.

[ 1 ], [ 2 ]