Обменна нефропатия (хиперурикемия): причини, симптоми, диагноза, лечение

Дисметаболитната нефропатия с нарушение на пуриновия метаболизъм или метаболитна нефропатия е група от редки наследствени заболявания, които се характеризират с метаболитни нарушения в бъбреците и в резултат на това развитие на бъбречни нарушения. Тези заболявания обикновено са генетични по природа и могат да се проявят в различна възраст, включително детска и зряла възраст.

Метаболитната нефропатия обикновено изисква дългосрочни медицински грижи и лечение, включително диета и лечения за контрол на симптомите и забавяне на прогресията на заболяването. Лечението и управлението на тези състояния се извършват най-добре под ръководството на нефролог, специалист по бъбречни заболявания. Може да са необходими и генетично консултиране за оценка на наследствения риск, както и генетично изследване.

През последните десетилетия разпространението на урикозурия и урикоземия се е увеличило както при деца, така и при възрастни. Бъбречна патология, причинена от нарушения на пуриновия метаболизъм, може да бъде диагностицирана при 2,4% от детското население. Според скринингови проучвания, повишена урикозурия се среща при 19,2% от възрастните. Подобно увеличение на нарушенията на метаболизма на пуриновите бази се обяснява с фактори на околната среда: продуктите на бензиновите двигатели, които насищат въздуха на големите градове, влияят значително на пуриновия метаболизъм. Появи се терминът „еконефропатия“. Практически важно е да се вземе предвид, че майчината хиперурикемия е опасна за плода поради тератогенния си ефект и възможността за развитие на вродени нефропатии - анатомични и хистологични. Пикочната киселина и нейните соли имат директен нефротоксичен ефект.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини метаболитна нефропатия (хиперурикемия)

Метаболитната нефропатия е група от редки наследствени заболявания, причинени от генетични мутации, които засягат метаболизма на бъбреците. Метаболитната нефропатия се причинява от тези генетични мутации. Ето някои от най-често срещаните форми на метаболитна нефропатия и техните генетични причини:

1. Цистиноза: Това заболяване е свързано с мутации в гена CTNS, който кодира протеин, участващ в транспорта на цистин през лизозомната мембрана. Мутациите в този ген водят до натрупване на цистин в бъбреците и други тъкани.
2. Синдром на Фанкони: Синдромът на Фанкони може да бъде причинен от генетични мутации, засягащи различни гени, отговорни за транспортирането на различни вещества в бъбреците. Например, синдромът на Фанкони, свързан с мутации в гена SLC34A3, причинява нарушена реабсорбция на фосфати.
3. Аминоацидурия: Това състояние може да бъде причинено от мутации в гените, отговорни за транспортирането на аминокиселини в бъбреците.
4. Болести на съхранение на гликоген в бъбреците: Тези редки заболявания са свързани с мутации в гени, участващи в метаболизма на гликоген в бъбреците.
5. Липурии: Мутации в гените, отговорни за обработката на липидите, могат да причинят липурии.

Генетичните мутации, отговорни за метаболитната нефропатия, могат да бъдат наследени от единия или от двамата родители. Тези мутации водят до дефицит или дисфункция на определени протеини, което от своя страна засяга бъбречната функция и метаболизма.

Патогенеза

В патогенезата на хиперурикемията е важно да се определи нейният тип: метаболитен, бъбречен или смесен. Метаболитният тип включва повишен синтез на пикочна киселина, високо ниво на урикозурия с нормален или повишен клирънс на пикочна киселина. Бъбречният тип се диагностицира с нарушена екскреция на пикочна киселина и съответно с намаляване на тези параметри. Комбинацията от метаболитен и бъбречен, или смесен тип, е състояние, при което уратурията не надвишава нормата или е намалена, а клирънсът на пикочната киселина е непроменен.

Тъй като нарушенията на пуриновия метаболизъм са наследствено обусловени, основните маркери на наследствена нефропатия могат да бъдат открити при повечето пациенти с тази патология: наличие на хора с бъбречни заболявания в родословното дърво; често повтарящ се абдоминален синдром; голям брой малки стигми на дизембриогенезата; склонност към артериална хипо- или хипертония. Диапазонът от заболявания в родословното дърво на пробанда с дисметаболична нефропатия по вид нарушения на пуриновия метаболизъм е широк: патология на храносмилателния тракт, ставите, ендокринни нарушения. Наблюдава се стадийност при развитието на патология на метаболизма на пикочната киселина. Метаболитните нарушения без клинични прояви имат токсичен ефект върху тубулоинтерстициалните структури на бъбреците, в резултат на което се развива интерстициален нефрит с дисметаболитен генезис. При добавяне на бактериална инфекция се появява вторичен пиелонефрит. При задействане на механизмите на литогенезата може да се развие уролитиаза. Допуска се участие на пикочната киселина и нейните соли в имунологичното преструктуриране на организма. Децата с нарушения на пуриновия метаболизъм често се диагностицират с хипоимунно състояние. Не е изключено развитието на гломерулонефрит.

Симптоми метаболитна нефропатия (хиперурикемия)

Чревните прояви на неусложнената форма на нарушение на пуриновия метаболизъм са неспецифични. При по-малки деца (1-8 години) най-честите симптоми са коремна болка, запек, дизурия, миалгия и артралгия, повишено изпотяване, нощно напикаване, тикове и логоневроза. Най-честите прояви при по-големи деца и юноши са наднормено телесно тегло, сърбеж в уретрата, жлъчна дискинезия и болки в кръста. Възможни са умерени признаци на интоксикация и астения. Децата с нарушения на пуриновия метаболизъм обикновено имат голям брой външни стигми на дизембриогенезата (до 12) и аномалии в структурата на вътрешните органи (малки сърдечни дефекти, т.е. пролапси на клапи, допълнителни хорди; аномалии в структурата на бъбреците и жлъчния мехур). Хроничната патология на храносмилателния тракт се диагностицира в 90% от случаите. Признаците на миокардни метаболитни нарушения са почти толкова чести - 80-82%. Повече от половината от тези деца имат артериална хипотония, 1/4 от пациентите имат склонност към артериална хипертония, която се увеличава с възрастта на детето. Повечето деца пият малко и имат ниска диуреза („опсиурия“). Уринарният синдром е типичен за тубулоинтерстициални нарушения: кристалурия, хематурия, по-рядко - левкоцитурия (главно лимфоцитурия) и цилиндрурия, непостоянна протеинурия. Очевидно е, че съществува тясна връзка между пуриновия метаболизъм и оксалатния метаболизъм. Кристалурията може да бъде със смесен състав. В 80% от случаите могат да се открият нарушения на циркадния ритъм на уриниране - преобладаване на нощната диуреза над дневната. С прогресията на интерстициалния нефрит дневната екскреция на амониеви йони намалява.

Диагностика метаболитна нефропатия (хиперурикемия)

Диагнозата на метаболитната нефропатия включва редица клинични, лабораторни и инструментални методи, които помагат да се определи вида и степента на метаболитно нарушение в бъбреците. Ето основните стъпки при диагностицирането на метаболитна нефропатия:

1. Клиничен преглед и медицинска анамнеза: Лекарят извършва общ клиничен преглед и събира медицинската анамнеза на пациента, включително фамилна анамнеза и наличие на симптоми, свързани с бъбречни нарушения.
2. Лабораторни изследвания:
   • Анализ на урината: Анализът на урината може да разкрие аномалии като протеин в урината (протеинурия), кръв в урината (хематурия) или наличие на аминокиселини.
   • Кръвни изследвания: Измерването на нивото на пикочна киселина в кръвта (уроксантинуремия) може да бъде полезно при диагностицирането на някои форми на метаболитна нефропатия.
   • Електролитни и киселинно-алкални тестове: Измерването на нивата на електролитите и киселинно-алкалните нива в кръвта може да помогне за идентифициране на дефицити, свързани с метаболитна нефропатия.
3. Ултразвук на бъбреците: Ултразвукът на бъбреците може да се използва за визуализиране на структурата на бъбреците и за търсене на аномалии като кисти или уголемени бъбреци.
4. Биопсия на бъбреците: В някои случаи може да се наложи вземане на проба от бъбречна тъкан за по-подробен анализ. Биопсията на бъбреците може да разкрие специфични промени, свързани с метаболитна нефропатия.
5. Генетично изследване: Ако Вашият лекар подозира, че имате наследствена форма на метаболитна нефропатия, може да се направи генетично изследване, за да се търси специфична мутация.

Лечение метаболитна нефропатия (хиперурикемия)

Лечението на пациенти с нарушения на пуриновия метаболизъм се основава на диетични ограничения на продукти, богати на пуринови бази или провокиращи повишения им синтез (силен чай, кафе, мазни риби, ястия, съдържащи желатин), и повишен прием на течности. Препоръчват се алкални минерални води (Боржоми), предписва се цитратна смес на курсове от 10-14 дни или Магурлит.

В случай на метаболитен тип нарушение на пуриновия метаболизъм са показани средства, потискащи урикозата: алопуринол в доза 150 mg/ден за деца под 6 години, 300 mg/ден за деца на възраст от 6 до 10 години и до 600 mg/ден за по-големи ученици. Лекарството се предписва в пълна доза в продължение на 2-3 седмици след хранене с преминаване към половин поддържаща доза за дълъг курс до 6 месеца. Допълнително се предписва оротова киселина (калиев оротат в доза 10-20 mg/kg на ден в 2-3 дози).

За бъбречния тип се предписват урикозурични лекарства - аспирин, етамид, уродан, антуран - които инхибират реабсорбцията на пикочна киселина от бъбречните каналчета.

В случай на смесен тип е приложима комбинация от депресанти на урикозата с урикозурични лекарства. И двете лекарства се предписват в половин доза. Необходимо е да се следи реакцията на урината със задължителна алкализация.

За продължителна употреба в амбулаторни условия се препоръчва лекарството аломарон, съдържащо 50 mg алопуринол и 20 mg бензобромарон. На деца в напреднала възраст и възрастни се предписва по 1 таблетка дневно.

Прогноза

Прогноза за дисметаболитна нефропатия с нарушение на пуриновия метаболизъм. В редки случаи са възможни екстремни ситуации, когато хиперурикемията води до остра оклузия на тубулната система на бъбреците и пикочните пътища с развитие на остра бъбречна недостатъчност („остра криза на пикочната киселина“). Гломерулонефритът на фона на нарушения на пуриновия метаболизъм обикновено протича по хематуричен вариант с епизоди на обратимо намаляване на бъбречната функция с перспектива за развитие на хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 5-15 години. Вторичният пиелонефрит, като правило, протича латентно. Задачата на лекаря е да диагностицира нарушенията на пуриновия метаболизъм в предклиничния етап, т.е. да идентифицира пациенти в риск и да даде препоръки относно начина на живот и храненето, което ще помогне за забавяне на развитието на патологията и предотвратяване на усложнения.