Локализиран рак на простатата (рак на простатата) - Хирургия

Активното наблюдение на пациенти с локализиран рак на простатата включва редовни, щателни прегледи и определяне на нивото на PSA (например веднъж на всеки 3 месеца) без никакво лечение, докато се появят симптоми на заболяването или стойността на PSA надвиши определено ниво.

Консервативното лечение на рак на простатата (рак на простатната жлеза) обикновено е адекватно само за пациенти над 70-годишна възраст, с ограничен (T1a) стадий на заболяването и очаквана продължителност на живота по-малка от 10 години. Тази форма на заболяването често се открива след трансуретрална резекция (TUR) на простатен аденом. В този случай ракът на простатата прогресира само при 10-25% от пациентите в рамките на 10 години, рядко се развива в широко разпространена форма в рамките на 5 години. При пациенти с високо диференциран рак на простатата туморът, като правило, расте и се разпространява доста бавно, като при повечето възрастни мъже няма нужда от лечение под активно наблюдение.

Някои ретроспективни проучвания с период на проследяване от 5-10 години поставят под въпрос необходимостта от радикално лечение на пациенти със стадий Т1.

Въпреки това, много аргументи са против използването на наблюдение и изчакване при рак на простатата в ранен стадий. Aus et al. установяват, че от група пациенти с неметастатичен рак на простатата, които са преживели повече от 10 години, 63% в крайна сметка са починали от заболяването. Няма съмнение, че пациентите с клиничен стадий Т2 рак на простатата, които се лекуват консервативно, имат висок риск от развитие на метастази и смърт от заболяването.

Представените данни потвърждават мненията на много специалисти относно целесъобразността на тактиката на активно наблюдение на пациенти в групата с продължителност на живота по-малка от 10 години. В момента няма съмнение, че пациентите с рак на простатата в клиничен стадий Т2, които са наблюдавани или получават консервативно лечение, имат висок риск от развитие на метастази и смърт от това заболяване.

По този начин политиката на активно наблюдение е спорна и често се отхвърля от лекарите.

В момента най-реалистичните алтернативи на тактиките за активно наблюдение при локализирани форми на рак на простатата са радикалната простатектомия и лъчетерапията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Радикална простатектомия

Радикалната простатектомия (РП) е основният метод за лечение на пациенти с локализирани форми на рак на простатата. Показания за нейното прилагане:

• локализирани форми на рак (T1-2);
• продължителност на живота над 10 години;
• няма противопоказания за анестезия.

Съществуват два вида хирургични подходи, използвани за извършване на радикална простатектомия: ретропубичен и перинеален. И двете хирургични техники са сходни по отношение на радикалност, последваща преживяемост и честота на положителни хирургични граници. Някои автори съобщават за малко по-висока честота на положителни апикални хирургични граници при ретропубичния подход, за разлика от по-честия преден положителен хирургичен ръб при перинеалния подход; не е ясно обаче какво клинично значение има този факт.

Предимствата и недостатъците на всеки от описаните подходи са обсъждани многократно. Едно от основните предимства на перинеалния достъп е липсата на контакт с коремната кухина, което намалява риска от следоперативна чревна непроходимост, намалява следоперативната болка и продължителността на хоспитализацията; основните недостатъци са възможността за увреждане на ректума, затруднено визуализиране на съдово-нервните снопчета, а понякога и трудности при дисекция на семенните мехурчета. Предимствата на ретропубичния достъп са възможността за двустранна тазова лимфаденектомия, както и запазване на всички съдово-нервни снопчета и потентност. Основният недостатък е необходимостта от коремен разрез, което увеличава продължителността на хоспитализацията. Окончателният избор е индивидуален, той зависи и от предпочитанията на уролога (въз основа на неговия опит).

Едно от най-честите усложнения на радикалната простатектомия, срещащо се в 30-100% от случаите, е еректилната дисфункция, която зависи от възрастта на пациента и хирургическата техника (съхраняваща нервите или не). Друго често срещано усложнение е уринарната инконтиненция, която се среща при 2-18% от пациентите след операцията (при 27,5% в лека форма). Проблемът с импотентността и уринарната инконтиненция се решава частично чрез някои хирургични техники: запазване на по-дългия дистален край на уретрата, шийката на пикочния мехур и съдово-нервните снопове. Използването на интрауретрално и интракорпорално приложение на простагландини, както и на инхибитори на фосфодиестераза-5, са доста ефективни методи за лечение на импотентност след радикална простатектомия.

Както бе споменато по-рано, доста често срещано е патологичният стадий да е по-висок от клиничния след радикална простатектомия, което се среща при 30-40% от пациентите. При такива пациенти туморът обикновено прогресира много по-бързо. Освен това, в проучване на 7500 пациенти, честотата на положителни хирургични граници е установена от 14 до 41%. При пациенти с положителни хирургични граници и неоткриваеми нива на PSA вероятно е необходимо последващо адювантно лечение.

В заключение, радикалната простатектомия несъмнено е ефективно лечение за пациенти с локализиран рак на простатата, въпреки факта, че е съпроводена с известна загуба на качество на живот.

Ендоскопска радикална простатектомия

Лапароскопската радикална простатектомия е извършена за първи път от WW Schuessler през 1990 г. Френски уролози представят подобрена хирургична техника. А. Raboe през 1997 г. разработва екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия, а Bollens R. (2001) и Stolzenburg JU (2002) я модифицират и усъвършенстват. Предимствата на ендоскопската простатектомия са ниска инвазивност, прецизност, по-малка кръвозагуба, кратък период на хоспитализация и рехабилитация. Недостатъците на тази техника включват необходимостта от специализирано оборудване и инструменти, както и дълъг период на обучение на уролозите.

Показанията за ендоскопска радикална простатектомия са същите като за ретропубична простатектомия, а именно локално напреднал рак на простатата при пациенти с очаквана продължителност на живота най-малко 10 години. Противопоказанията за нея, както и за други лапароскопски операции, са нарушения на системата за кръвосъсирване и изразени промени във функцията на външното дишане и сърдечната дейност, общи инфекциозни заболявания, гнойно-възпалителни процеси по предната коремна стена. Относителните противопоказания включват наднормено телесно тегло, малък и голям обем на простатата (по-малко от 20 cm ² и повече от 80 cm ⁵ ), неоадювантно лечение, предишни операции на простатата (TUR, трансвезикална или ретропубична аденомектомия). Тези фактори усложняват изолирането на простатата и допринасят за появата на интраоперативни усложнения.

Понастоящем няма дългосрочни онкологични резултати от лапароскопска и ендоскопска простатектомия. Предварителните резултати обаче показват еднаква онкологична ефективност на отворената и лапароскопската простатектомия. Положителни хирургични граници се откриват в зависимост от стадия на заболяването при 11-50%. Общата и коригирана 5-годишна преживяемост е 98,6 и 99,1%, 3-годишна безрецидивна - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Алтернативно лечение за рак на простатата

Търсенето на ефективни и безопасни методи за лечение на рак на простатата остава един от най-належащите проблеми в урологията през последното десетилетие. Най-разпространените съвременни минимално инвазивни методи за лечение на локализиран рак на простатата са брахитерапия, криоаблация и високочестотен фокусиран ултразвук.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Криоаблация

Криоаблацията е разрушаване на простатната тъкан чрез замразяване. Това се постига чрез разрушаване на клетъчните мембрани с ледени кристали, дехидратиране на тъканите и нарушаване на микроциркулацията поради хипотермия. В съществуващите системи това се осигурява чрез циркулация на аргон в игли, вкарани в жлезистата тъкан. Едновременно с това е необходимо да се нагрее уретрата, за да се предотврати нейната некроза, с помощта на специален катетър. Процесът се контролира от няколко сензора. Температурата в жлезистата тъкан намалява до -40 °C. Криоаблацията е приложима при пациенти с локализирани форми на рак на простатата, като границата на обема на простатата е 40 cm ³, при по-голям обем на жлезата тя може да бъде покрита от тазовите кости, както е при перинеалната брахитерапия. Възможно е предварително хормонално лечение за намаляване на обема на простатата. В зората на първото поколение системи за криотерапия на рак на простатата ентусиазмът е предизвикан от простотата на метода, липсата на необходимост от облъчване на тъканите, ниската травматичност и добрата поносимост. С натрупването на опит обаче се откриха негативни аспекти на метода - висок риск от увреждане на ректалната стена с образуване на фистули, импотентност, трудност при контролиране на границата на зоната на „ледена топка“ около сондата, уринарна инконтиненция. Големи надежди се свързват с така нареченото трето поколение криохирургични апарати, които използват аргон за охлаждане на тъканите и хелий за нагряването им. Те имат сложна система за контрол на температурата на тъканите с няколко температурни сензора в областта на шийката на пикочния мехур и външния сфинктер и визуализация с помощта на ректален ултразвук в реално време.

Показания за криоаблация е локализиран рак на простатата, особено при пациенти, които не са заинтересовани от поддържане на потентността или които нямат такава към момента на започване на лечението. Криоаблация може да се извърши при пациенти с малки тумори, които инвазират капсулата, ако има вероятност екстрапростатичната част на тумора да попадне в зоната на замръзване. Обем на жлезата над 50 cm3 ^{може да} усложни процедурата поради проблема с едноетапното адекватно замразяване на голям обем тъкан и интерференцията от страна на срамната симфиза. В такива случаи е възможно предварително хормонално лечение за намаляване на обема на простатата.
Оценката на ефективността зависи от използваните критерии за успех и рисковата група на пациента. При праг на PSA от 0,5 ng/ml и 1 ng/ml, 5-годишният период без рецидив в групата с нисък риск (PSA под 10, Gleason сума под 6, стадий под T2a) достига съответно 60 и 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Високо фокусиран ултразвук

Високофокусираният ултразвук също има място в лечението на локализиран рак на простатата.

В допълнение към първичното лечение на рак, силно фокусираният ултразвук се използва като спасителна терапия при локални рецидиви след външна лъчетерапия. Методът включва действието на ултразвукови вълни върху тъканите, чието повишаване на температурата води до тяхното летално увреждане, появата на некротичен фокус. Крайният ефект се постига благодарение на разрушаването на липидните мембрани и денатурацията на протеините, както и на механичното разрушаване на нормалната тъканна структура по време на образуването на газови мехурчета и кавитация. Последните две точки създават технически проблем с много прецизното дозиране на енергията, тъй като затрудняват ясното предвиждане на границите на некротичния фокус. Обемът му е малък, така че е необходимо процедурата да се повтори няколко пъти, за да се третират големи участъци от тъкан. В съществуващите устройства ултразвукът се използва както за разрушаване на тъканите, така и за визуализация; ректалната глава комбинира два кристала с различни честоти или един кристал с променлива честота. По време на процедурата е важно постоянно да се следи положението на ректалната стена, за да се избегне увреждане. Използването на неоадювантно хормонално лечение или TUR на простатата преди процедурата е възможно за намаляване на обема ѝ. Размерът е ограничен до 60 cm2 ^. Възможно е да се проведат и две последователни сесии, тъй като след първата размерът на простатата намалява. Високофокусираният ултразвук е минимално инвазивна и безопасна процедура, която не изисква дългосрочна хоспитализация. Като правило, уретрален катетър се оставя няколко дни след процедурата.

Възможни, макар и редки, усложнения включват уретрално-ректална фистула (1%), следоперативната задръжка на урина е често срещана сред пациенти, които не са претърпели предходна TUR на простатата, като може да се наложи катетеризация или епицистостомия. Импотентност се наблюдава при всеки втори пациент. Уринарната инконтиненция може да е следствие от термично увреждане на външния сфинктер и се среща в различна степен при 12% от пациентите.

Критериите за успех са отрицателна контролна биопсия, понижаване на нивото на PSA до прагова стойност от 0,6 ng/ml (постигнато 3 месеца след процедурата) и липса на динамика в растежа му по време на последващо наблюдение. В момента няма достатъчно данни за оценка на отдалечените резултати. Въпреки това, при пациенти с нисък риск според данните от контролна биопсия 6 месеца след лечението, отрицателен резултат се наблюдава в 87% от наблюденията. Като цяло, техниката вече се използва широко в много европейски страни и с натрупването на опит, тя намира своето място в лечението на рак на простатата.

Адювантно лечение на рак на простатата (рак на простатата)

Адювантното лечение на рак на простатата (рак на простатата) има значителен ефект върху честотата на рецидивите и смъртността при пациенти с локализиран рак на гърдата. Екстраполацията на тези резултати към пациенти с рак на простатата е важна при пациенти с положителни хирургични граници или нива на PSA под надира. Предполага се, че адювантното лечение е ефективно и при пациенти с ограничено заболяване, положителни хирургични граници, предоперативни нива на PSA над 10 ng/mL и Gleason резултат 7 или повече. Възможните варианти включват монотерапия с антиандрогени, аналози на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LHRH) и евентуално финастерид. Адювантното лечение с орхиектомия и лъчетерапия при пациенти със стадий T3N0M0 на заболяването, претърпели радикална простатектомия, е довело до локална и системна прогресия на процеса, без значителна промяна в преживяемостта. Голямо, плацебо-контролирано проучване с 8000 пациенти в момента е към своя край, оценяващо употребата на бикалутамид (150 mg/ден) като монотерапия след радикална простатектомия или лъчетерапия при пациенти с ограничен рак на простатата. Основните крайни точки на изпитването са преживяемост, време до прогресия и цена на спечелена животогодина.

В момента има резултати от проучвания на адювантно лечение при пациенти с локално напреднало заболяване след лъчетерапия. Неотдавнашно проучване, проведено от Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, включващо 415 пациенти с локално напреднал рак, показа, че употребата на депо госерелин непосредствено преди и в продължение на 3 години след лъчетерапия значително подобрява локалния контрол и преживяемостта след 45 месеца проследяване. Петгодишната преживяемост, оценена от Kaplan Meier, е съответно 79 и 62% за адювантната група на проучването и групата на пациентите, получили само лъчетерапия (период на проследяване от 5 години). Адювантното лечение е ефективно и при големи тумори след лъчетерапия (проучване, проведено от RTOG с използване на депо госерелин).

Следователно, адювантната хормонална терапия е обещаващ метод на лечение, който в момента се тества подробно. Процентът на преживяемост е обективно по-добър след лъчетерапия, но употребата ѝ след радикална простатектомия изисква допълнително проучване. Основните критерии за използване на хормонално адювантно лечение са ефективност, добра поносимост, поддържане на качеството на живот на достатъчно ниво (особено сексуалната функция), удобно приложение и режим на дозиране.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Заключения

Стадият на туморния процес, възрастта на пациента и соматичният му статус са от голямо значение при определяне на тактиката на лечение на локализиран рак на простатата. При пациенти с локализиран рак на простатата продължителността на живота след лечение не се различава от тази в популацията. Такива положителни резултати са резултат от редица фактори:

• благоприятен латентен ход на рака (особено диагностициран с
• идентифициране и ефективно лечение на агресивни форми на заболяването;
• рационално използване на хормонално лечение за предотвратяване на рецидив.

С появата на популационния скрининг с PSA тестване, трябва да се отговори на въпроса дали всъщност диагностицираме клинично значим рак на простатата и дали трябва да извършваме радикална простатектомия на всички такива пациенти - наличната информация показва, че по-голямата част от диагностицираните злокачествени заболявания са клинично значими. Скринингът обаче е спорен; насоките на Американското онкологично дружество препоръчват PSA скрининг при мъже над 50-годишна възраст, като същевременно информират за потенциалните рискове и ползи. В Съединените щати намаляването на честотата и смъртността от рак на простатата може да бъде свързано със скрининг (PSA + дигитално ректално изследване). Следователно, има спешна нужда от допълнителни рандомизирани контролирани проучвания по този въпрос.

В момента са проведени множество проучвания върху ефективността на алтернативните лечения при пациенти с рак на простатата (радикална простатектомия, външна лъчетерапия, активно наблюдение с отложена хормонална терапия).

За някои пациенти потенциалната полза от терапията е малка. Следователно, алтернативите за лечение до голяма степен зависят от избора на пациента. По-нататъшен анализ показва, че за специфична група пациенти (по-млади пациенти и такива с високо диференциран рак на простатата), радикалната простатектомия или лъчетерапията са предпочитаното лечение. Активното наблюдение е подходяща алтернатива за повечето хора, особено за тези с лош соматичен статус. Точността на избора на лечение обаче зависи и от въздействието върху качеството на живот на пациента и са необходими допълнителни изследвания в тази област.

Изчислението на съотношението цена-ефективност също е важно и трябва да се направи от гледна точка на „спечелени“ години живот. Радикалната простатектомия, толкова популярна в много страни, е сравнително скъпа алтернатива на лечението. В САЩ цената ѝ е два пъти по-висока от тази на лъчетерапията (18 140 долара срещу 9 800 долара). Според застрахователните компании годишно се извършват около 60 000-70 000 радикални простатектомии и цената им е висока. Лечението на усложненията също се взема предвид.

Като цяло никой не може да предвиди склонността на тумора към прогресия, така че повечето лекари са склонни да извършват активно хирургично лечение, особено при пациенти под 75-годишна възраст и с очаквана продължителност на живота над 10 години. Времето ще покаже дали това е оправдано или не.

От друга страна, при пациенти с продължителност на живота по-малка от 10 години, хормоналната терапия и наблюдението трябва да се разглеждат като алтернатива. Антиандрогените играят все по-важна роля в лечението на ранните стадии на заболяването и текущите проучвания ще потвърдят или опровергаят тази позиция. При лечение с антиандрогени, урологът трябва да обърне внимание на такива условия като поносимост и режим на дозиране, за да се постигне спазване на предписанията. Неоадювантното лечение преди лъчетерапия също е оправдано, но преди операция рутинната му употреба е ограничена от липсата на адекватна информация. Методи като високочестотна интерстициална радиоаблация на тумора и високоинтензивен фокусиран ултразвук също преминават през предварителни изпитвания. Криотерапията, фотодинамично усиленото лазерно лечение и брахитерапията представляват интерес. Необходими са обаче допълнителни проучвания на тези алтернативи.

По-нататъшни изследвания в тази област са насочени към ролята на растежните фактори, онкогените, туморните супресорни гени и индукторите на апоптоза.

[ 32 ], [ 33 ]