Наранявания на ларинкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травмите на ларинкса са сред най-животозастрашаващите наранявания, които, ако не са фатални, най-често обричат пострадалия на постоянно използване на канюла, инвалидност и значително влошаване на качеството на живот.

Ларингеалните наранявания, особено проникващите рани, се утежняват от близостта на големи кръвоносни съдове, чието увреждане в повечето случаи води до бърза смърт на пострадалия. Наличието на големи нервни стволове в близост също е фактор, който значително утежнява клиничния ход на ларингеалните наранявания, тъй като тяхното увреждане води до тежки шокови състояния с изразена дисфункция на жизненоважни нервни центрове. Комбинираните наранявания на ларинкса, ларингофаринкса и шийния хранопровод причиняват появата на хранителни нарушения по естествен начин, което изисква редица трудни мерки за осигуряване на тази жизненоважна функция. По този начин, ларингеалните наранявания могат да доведат или до промени в целия организъм, несъвместими с живота (асфиксия, кървене, шок), или до състояния, изискващи незабавна медицинска помощ по жизненоважни показания, което не винаги и не навсякъде е възможно. Ако пострадалият може да бъде спасен, възникват други проблеми, а именно осигуряване на правилно дишане, приемлив метод на хранене, предотвратяване на инфекция и посттравматична стеноза на ларинкса и впоследствие редица дългосрочни рехабилитационни мерки, насочени към възстановяване на естествените функции на увредените органи (ларинкс, хранопровод, нервни стволове).

Травмите на ларинкса се делят на външни и вътрешни. Външните травми включват тъпи травми и рани, вътрешните травми включват термични и химични изгаряния, вътрешни рани на ларинкса с пронизващи и режещи чужди тела и самите чужди тела, които причиняват, освен запушване, декубитални рани, некроза и вторична инфекция. Вътрешните травми включват още последствията от продължителна трахеална интубация (интубационни грануломи, кисти, декубитални рани) и ятрогенни травми (насилствени или случайно възникнали по време на една или друга ендоларингеална хирургична интервенция).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза и патологична анатомия на ларингеалните увреждания

Тъпите външни наранявания на ларинкса могат да причинят натъртвания, контузии, разкъсвания на меките тъкани, фрактури и различна степен на смачкване на ларингеалните хрущяли, луксации в ставите, както и комбинирани наранявания на анатомичните структури, обграждащи ларинкса. Натъртванията причиняват състояние на шок, докато контузиите, фрактурите, луксациите, смачкването нарушават морфологичната и анатомичната структура и целостта на ларинкса, причинявайки кървене и увреждане на нервния му апарат. Луксациите в ставите и разкъсванията на техните торбички, кръвоизливите нарушават подвижността на епиглотиса, аритеноидните хрущяли, в резултат на което страдат обтураторната, дихателната и гласовата функции, а наличието на кървене води до аспирация на кръв и, в зависимост от интензивността му, до различни усложнения - от аспирационна пневмония до асфиксия. В непосредствения период след нараняването се появява интерстициален оток на ларинкса, особено изразен в областта на ариепиглотичните гънки и аритеноидните хрущяли. Като правило, луксациите в ларингеалните стави се комбинират с фрактури на неговите хрущяли и в изолирана форма са изключително редки. При деца и млади хора, когато процесът на калцификация на хрущялите все още не е започнал, поради тяхната еластичност и подвижност на ларинкса спрямо гръбначния стълб, тези травми се срещат по-рядко, отколкото при хора над 40-50 години.

Щитовидният хрущял е най-често подложен на фрактури, като разрушаването настъпва по средната линия, свързваща страничните пластинки; често се срещат и фрактури на рогата на щитовидния хрущял. При обесване най-често се срещат фрактури на горните рога и хиоидната кост. Фрактура на крикоидния хрущял се получава в областта на неговата дъга или по-близо до пластинката пред крикоаритеноидната става, като правило, съчетана с фрактура на долните рога на щитовидния хрущял и разкъсване на горните и долните крикоаритеноидни връзки. Едновременно с тези наранявания се случват и луксации на аритеноидните хрущяли в крикоаритеноидните стави.

Характерът на фрактурите на хрущяла зависи от мястото на приложение, посоката и големината на травматична сила. Те могат да бъдат отворени (с нарушаване на целостта на лигавицата) и затворени - без последното. Разместените фрагменти на хрущяла увреждат лигавицата, перфорират я, което причинява вътрешно кървене (заплаха от аспирационна асфиксия) и емфизем на междутъканните пространства около ларинкса (заплаха от компресионна асфиксия). Най-масивните емфиземи възникват, когато увреждането на хрущялната рамка и лигавицата е локализирано в субглотичното пространство поради факта, че в този случай се образува своеобразен клапан, чийто механизъм е, че издишаният въздух, срещайки препятствие на нивото на глотиса, затворено в резултат на нарушена подвижност на аритеноидните хрущяли, се втурва под налягане през разкъсвания в лигавицата в околните тъкани, като няма обратен ход поради клапанния механизъм, образуван от плаващите части на разкъсаната лигавица. При такива травматични увреждания на ларинкса, емфиземът може да достигне медиастинума, предотвратявайки диастолата на сърцето. От вторичните усложнения е необходимо да се отбележат абсцеси и флегмони, перихондрит, белези на ларинкса, медиастинит, сепсис.

При проникващи рани на ларинкса (прободни, порезни, огнестрелни рани), ларингеалната кухина може да бъде отворена в различни посоки, комуникирайки с хранопровода, медиастинума, превертебралното пространство, а в особено тежки случаи - с големи вени и артерии на шията. Порезните рани, чийто произход се дължи на опит за убийство или самоубийство, имат напречна посока, разположени са над предния ръб на щитовидния хрущял, обхващат средната щитовидна и хиоидно-епиглотичната връзка, както и епиглотиса. При разрязване на мускулите, фиксиращи ларинкса към хиоидната кост, по-специално тирохиоидния мускул, ларинксът, под действието на стернотиреоидните мускули, се измества надолу и напред, което прави кухината му видима през отвора на раната. Тази конфигурация на раната осигурява на пострадалия относително свободно дишане през раната и спешна помощ на мястото на инцидента, като разтваря краищата си за свободен достъп на въздух. Ако режещ предмет (нож, бръснач) удари плътния тироиден хрущял, той се плъзга надолу и прерязва крикотироидния лигамент (мембрана), който започва от дъгата на крикоидния хрущял и се прикрепя към долния ръб на тироидния хрущял. В този случай ларингеалната кухина става видима отдолу, а началните участъци на трахеята - отгоре. Това обстоятелство позволява и спешни мерки за осигуряване на дишането, например чрез поставяне на трахеотомична канюла в трахеята през канала на раната.

При рани, разположени между крикоидния хрущял и трахеята, напълно ги разделяйки, трахеята се срутва в медиастинума; едновременно с това настъпва силно кървене от увредената щитовидна жлеза. Поради факта, че големите съдове покриват мощни стерноклеидомастоидни мускули, и поради факта, че обикновено при нараняване главата рефлекторно се отклонява назад, а с това и големите съдове на шията се изместват назад, последните рядко се нараняват, което като правило спасява живота на пострадалия.

Огнестрелните рани на ларинкса са най-тежките и често са несъвместими с живота поради увреждане на съседни жизненоважни органи (сънни артерии, гръбначен мозък, големи нерви). Увреждащите предмети при тези рани са фрагменти (гранати, мини, снаряди и др.), куршуми и вторично увреждащи предмети (камъни, стъкло и др.). Най-обширните увреждания на ларинкса се наблюдават при шрапнелни рани, тъй като зоната на разрушаване се простира значително отвъд самия ларинкс.

При външни наранявания, нервите на ларинкса също могат да бъдат увредени, било то директно от раняващия инструмент, било то вторично - от компресия от оток, хематом или фрагмент от хрущял. По този начин, увреждането на рекурентния нерв от гореспоменатите фактори води до неговата парализа и изместване на гласната гънка към медиалната линия, което значително влошава дихателната функция на ларинкса, като се има предвид бързо развиващият се интерстициален оток.

Външни наранявания на ларинкса

Ларинксът, поради топографското си анатомично положение, може да се разпознае като орган, който е сравнително добре защитен от външни механични въздействия. Той е защитен отгоре и отпред от долната челюст и щитовидната жлеза, отдолу и отпред от манубриума на гръдната кост, отстрани от силните стерноклеидомастоидни мускули и отзад от телата на шийните прешлени. Освен това, ларинксът е подвижен орган, който лесно поема механично въздействие (удар, натиск) и се движи както масово, така и на части благодарение на ставния си апарат. Въпреки това, при прекомерна механична сила (тъпа травма) или при прободни и порязващи огнестрелни рани, степента на увреждане на ларинкса може да варира от лека до тежка и дори несъвместима с живота.

Най-честите причини за външни наранявания на ларинкса са:

1. удари с предната повърхност на врата в стърчащи твърди предмети (волан или кормило на мотоциклет, велосипед, парапети на стълби, облегалката на стол, ръба на маса, опънат кабел или жица и др.);
2. директни удари в ларинкса (с длан, юмрук, крак, копито на кон, спортна екипировка, предмет, хвърлен или откъснат по време на въртене на агрегата и др.);
3. опити за самоубийство чрез обесване;
4. рани от нож, пробождане, порязване, куршуми и шрапнели.

Външните наранявания на ларинкса могат да бъдат класифицирани по критерии, които имат определено практическо значение както за установяване на подходяща морфологична и анатомична диагноза, така и за определяне на тежестта на нараняването и вземане на адекватно решение за оказване на помощ на пострадалия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификация на външните ларингеални травми

Ситуационни критерии

1. домакинство:
   1. в резултат на злополука;
   2. за убийство;
   3. за самоубийство.
2. производство:
   1. в резултат на злополука;
   2. в резултат на неспазване на правилата за безопасност.
   3. наранявания по време на война.

По тежест

1. Леки (непроникващи) - наранявания под формата на синини или тангенциални рани без увреждане на целостта на стените на ларинкса и неговата анатомична структура, не причиняващи незабавно нарушаване на неговите функции.
2. Умерена тежест (проникващи) - наранявания под формата на фрактури на ларингеалния хрущял или проникващи рани с тангенциален характер без значително разрушаване и разкъсване на отделни анатомични структури на ларинкса с незабавно, леко увреждане на неговите функции, които не изискват спешна помощ по жизненоважни показания.
3. Тежки и изключително тежки - обширни фрактури и смачкване на ларингеалните хрущяли, порезно-нарязани или огнестрелни рани, които напълно блокират дихателните и фонаторните му функции, несъвместими (тежки) и комбинирани (изключително тежки и несъвместими с живота) с нараняване на главните артерии на врата.

Според анатомични и топографско-анатомични критерии

Изолирани наранявания на ларинкса.

• В случай на тъпа травма:
  • разкъсване на лигавицата, вътрешен субмукозен кръвоизлив без увреждане на хрущяла и луксации в ставите;
  • фрактура на един или повече ларингеални хрущяли без тяхното разместване и увреждане на целостта на ставите;
  • фрактури и разкъсвания (разделяне) на един или повече хрущяли на ларинкса с разкъсвания на ставните капсули и луксации на ставите.
• За огнестрелни рани:
  • тангенциално увреждане на един или повече хрущяли на ларинкса без проникване в неговата кухина или в един от анатомичните му отдели (вестибулум, глотис, субглотично пространство) без значително увреждане на дихателната функция;
  • проникваща сляпа или проходна рана на ларинкса с различна степен на увреждане на дихателните и гласовите функции без съпътстващо увреждане на околните анатомични структури;
  • проникваща сляпа или проходна рана на ларинкса с различна степен на увреждане на дихателните и гласовите функции с наличие на увреждане на околните анатомични структури (хранопровод, съдово-нервен сноп, гръбначен стълб и др.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Вътрешни наранявания на ларинкса

Вътрешните наранявания на ларинкса са по-малко травматични наранявания на ларинкса в сравнение с външните му наранявания. Те могат да се ограничат до увреждане на лигавицата, но могат да бъдат и по-дълбоки, увреждайки субмукозния слой и дори перихондрия, в зависимост от причината за нараняването. Важна причина, усложняваща вътрешните наранявания на ларинкса, е вторичната инфекция, която може да провокира появата на абсцеси, флегмони и хондроперихондрити с последваща цикатрична стеноза на ларинкса в различна степен.

Класификация на вътрешните ларингеални травми

Остри ларингеални травми:

• ятрогенни: интубация; в резултат на инвазивни интервенции (галванокаутеризация, диатермокоагулация, ендоларингеални традиционни и лазерни хирургични интервенции);
• увреждане от чужди тела (пробиване, рязане);
• изгаряния на ларинкса (термични, химични).

Хронични увреждания на ларинкса:

• декубитални язви, причинени от продължителна трахеална интубация или наличие на чуждо тяло;
• интубационни грануломи.

Критериите за класификация на външните ларингеални наранявания могат да бъдат приложими до известна степен и за тази класификация.

Хроничните увреждания на ларинкса най-често се срещат при лица, отслабени от продължителни заболявания или остри инфекции (коремен тиф, тиф и др.), при които общият имунитет намалява и се активира сапрофитната микробиота. Острите увреждания на ларинкса могат да възникнат по време на езофагоскопия, а хроничните - при продължителен престой на сондата в хранопровода (по време на хранене на пациента със сонда). По време на интубационна анестезия често се наблюдава оток на ларинкса, особено често в субглотичното пространство при деца. В някои случаи остри вътрешни увреждания на ларинкса възникват при принудително крещене, пеене, кашляне, кихане, а хроничните - при продължително професионално гласово натоварване (певчески нодули, камерен пролапс на ларинкса, контактен гранулом).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми на наранявания на ларинкса

Симптомите на травма на ларинкса зависят от много фактори: вида на травмата (натъртване, компресия, нараняване) и нейната тежест. Основните и първи симптоми на външна механична травма са шок, дихателна обструкция и асфиксия, както и кървене - външно или вътрешно, в зависимост от увредените съдове. При вътрешно кървене механичната обструкция на дихателните пътища е съпроводена с аспирационна асфиксия.

Ларингеални контузии

При контузии на ларинкса, дори и да не се открият външни признаци на увреждане, настъпва изразено шоково състояние, което може да доведе до бърза рефлекторна смърт на пострадалия поради спиране на дишането и сърдечна дисфункция. Началните точки на този фатален рефлекс са сетивните нервни окончания на ларингеалните нерви, каротидния синус и периваскуларните плексуси на блуждаещия нерв. Състоянието на шок обикновено е съпроводено със загуба на съзнание; след възстановяване от това състояние пациентът усеща болка в ларинкса, която се усилва при опит за преглъщане и говорене, ирадиирайки към ухото (ушите) и тилната област.

Висящи

Специален клиничен случай е обесването, което представлява притискане на врата с примка под тежестта на собственото тяло, водещо до механична асфиксия и, като правило, до смърт. Непосредствената причина за смъртта може да бъде самата асфиксия, мозъчносъдов инцидент поради притискане на югуларните вени и каротидните артерии, спиране на сърцето поради притискане на блуждаещия и горния ларингеален нерв поради тяхното притискане, увреждане на продълговатия мозък от зъба на втория шиен прешлен по време на неговото изкълчване. Обесването може да причини ларингеални наранявания от различен вид и локализация, в зависимост от положението на инструмента за удушаване. Най-често това са фрактури на ларингеалния хрущял и изкълчвания в ставите, чиито клинични прояви се откриват само при навременно спасяване на пострадалия, дори в случаи на клинична смърт, но без последващ декортикационен синдром.

Ларингеални травми

Ларингеалните рани, както бе отбелязано по-горе, се разделят на порезни, прободни и огнестрелни рани. Най-често срещаните са порезните рани по предната повърхност на шията, сред които са рани с увреждане на тирохиоидната мембрана, щитовидния хрущял, рани, локализирани над и под крикоидния хрущял, транскрикоидни и ларингеално-трахеални рани. Освен това, раните по предната повърхност на шията се разделят на рани без увреждане на ларингеалните хрущяли, с тяхното увреждане (проникващи и непроникващи) и комбинирани рани на ларинкса и фаринкса, ларинкса и съдово-нервния сноп, ларинкса и телата на шийните прешлени. Според А. И. Юнина (1972), ларингеалните рани, в съответствие с клиничната и анатомичната целесъобразност, трябва да се разделят на:

• при рани в супра- и сублингвалната област;
• области на вестибуларните и гласните гънки;
• субглотично пространство и трахея със или без увреждане на хранопровода.

При първата група травми неизбежно се увреждат фаринксът и ларингофаринксът, което значително утежнява травмата, усложнява хирургичната интервенция и значително удължава следоперативния период. Травмата на щитовидния хрущял неизменно води до травми на гласните гънки, пириформните синуси и често на аритеноидните хрущяли. Този вид травма най-често води до запушване на ларинкса и възникване на задушаване. Същите явления се наблюдават и при травми на субглотичното пространство.

Ларингеални наранявания, причинени от порезни рани

Увреждането на ларинкса от порезни рани може да бъде с различна тежест - от едва проникващи до пълно пресичане на ларинкса с увреждане на хранопровода и дори на гръбначния стълб. Травмата на щитовидната жлеза води до трудно спиращо се паренхиматозно кървене, а травмата на големи съдове, които са много по-рядко срещани поради посочените по-горе причини, често води до обилно кървене, което, ако не доведе веднага до смъртта на пострадалия от кръвозагуба и хипоксия на мозъка, носи опасност от смърт на пациента от асфиксия, причинена от постъпване на кръв в дихателните пътища и образуване на съсиреци в трахеята и бронхите.

Тежестта и обхватът на ларингеалното нараняване не винаги съответстват на размера на външната рана, особено при прободни рани и рани от куршуми. Сравнително малките кожни лезии могат да прикриват дълбоко проникващи ларингеални рани, комбинирани с рани на хранопровода, съдово-нервния сноп и телата на прешлените.

Проникващата порезна, прободна или огнестрелна рана има характерен външен вид: при издишване се образуват въздушни мехурчета с кървава пяна, а при вдишване въздух се засмуква в раната с характерен съскащ звук. Наблюдават се афония и пристъпи на кашлица, увеличаващи емфизема на шията, който започва „пред очите ни“, разпространявайки се към гърдите и лицето. Дихателната недостатъчност може да бъде причинена както от прилив на кръв в трахеята и бронхите, така и от деструктивни явления в самия ларинкс.

Пострадал с ларингеална травма може да бъде в състояние на травматичен шок в състояние на сумрак или с пълна загуба на съзнание. В този случай динамиката на общото състояние може да придобие тенденция да се движи към терминално състояние с нарушение на ритъма на дихателните цикли и сърдечните контракции. Патологичното дишане се проявява с промяна в неговата дълбочина, честота и ритъм.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дихателна недостатъчност

Увеличена дихателна честота (тахипнея) и намалена дихателна честота (брадипнея) възникват, когато възбудимостта на дихателния център е нарушена. След форсирано дишане може да възникне апнея или продължителна липса на дихателни движения поради отслабено възбуждане на дихателния център, причинено от намаляване на съдържанието на въглероден диоксид в алвеоларния въздух и кръвта. При рязко потискане на дихателния център, при тежка обструктивна или рестриктивна дихателна недостатъчност, се наблюдава олигопнея - рядко повърхностно дишане. Периодичните видове патологично дишане, които възникват поради дисбаланс между възбуждане и инхибиране в централната нервна система, включват периодично дишане на Чейн-Стокс, дишане на Био и Кусмаул. При повърхностно дишане на Чейн-Стокс повърхностните и редки дихателни движения стават по-чести и по-дълбоки и след достигане на определен максимум отново отслабват и стават по-редки, след което има пауза от 10-30 секунди и дишането се възобновява в същата последователност. Този тип дишане се наблюдава при тежки патологични процеси: мозъчно-съдов инцидент, черепно-мозъчна травма, различни заболявания на мозъка с увреждане на дихателния център, различни интоксикации и др. Дишането на Био се появява при намаляване на чувствителността на дихателния център - редуване на дълбоки вдишвания с дълбоки паузи до 2 минути. Типично е за терминални състояния, често предшества спиране на дишането и сърдечната дейност. Среща се при менингит, мозъчни тумори и кръвоизливи в него, както и при уремия и диабетна кома. Голямото дишане на Кусмаул (симптом на Кусмаул) - пориви на конвулсивни, дълбоки вдишвания, чуваеми от разстояние - среща се при коматозни състояния, по-специално при диабетна кома, бъбречна недостатъчност.

Шок

Шокът е тежък генерализиран синдром, който се развива остро в резултат на действието на изключително силни патогенни фактори върху организма (тежка механична травма, обширни изгаряния, анафилаксия и др.).

Основният патогенетичен механизъм е остро нарушение на кръвообращението и хипоксия на органите и тъканите на тялото, предимно на централната нервна система, както и вторични метаболитни нарушения в резултат на нарушение на нервната и хуморалната регулация на жизненоважни центрове. Сред многото видове шок, причинени от различни патогенни фактори (изгаряне, миокарден инфаркт, преливане на несъвместима кръв, инфекция, отравяне и др.), най-често срещаният е травматичният шок, който се проявява при обширни рани, фрактури с увреждане на нервите и мозъчната тъкан. Най-типичното шоково състояние в клиничната си картина се проявява при травма на ларинкса, която може да съчетае четири основни шокогенни фактора: болка, дължаща се на увреждане на чувствителните ларингеални нерви, дискоординация на вегетативната регулация поради увреждане на блуждаещия нерв и неговите клонове, запушване на дихателните пътища и кръвозагуба. Комбинацията от тези фактори значително увеличава риска от тежък травматичен шок, често водещ до смърт на мястото на инцидента.

Основните модели и прояви на травматичния шок са първоначалното генерализирано възбуждане на нервната система, причинено от освобождаването на катехоламини и кортикостероиди в кръвта в резултат на стрес реакцията, което води до известно повишаване на сърдечния дебит, съдов спазъм, тъканна хипоксия и появата на т.нар. кислороден дълг. Този период се нарича еректилна фаза. Той е краткотраен и не винаги може да се наблюдава при пострадалия. Характеризира се с възбуда, понякога писъци, двигателно безпокойство, повишено кръвно налягане, учестена сърдечна честота и дишане. Еректилната фаза е последвана от торпидна фаза, причинена от влошаване на хипоксията, поява на огнища на инхибиране в централната нервна система, особено в подкорковите области на мозъка. Наблюдават се нарушения на кръвообращението и метаболитни нарушения; част от кръвта се отлага във венозните съдове, кръвоснабдяването на повечето органи и тъкани намалява, развиват се характерни промени в микроциркулацията, намалява кислородният капацитет на кръвта, развива се ацидоза и други промени в организма. Клиничните признаци на торпидната фаза се проявяват с инхибиране на пострадалия, ограничена подвижност, отслабена реакция към външни и вътрешни стимули или липса на тези реакции, значително понижаване на кръвното налягане, учестен пулс и повърхностно дишане от типа на Чейн-Стокс, бледност или цианоза на кожата и лигавиците, олигурия, хипотермия. Тези нарушения, с развитието на шок, особено при липса на терапевтични мерки, постепенно, а при тежък шок доста бързо, се влошават и водят до смърт на организма.

Различават се три степени на травматичен шок: I степен (лека шок), II степен (умерена шок) и III степен (тежка шок). При I степен (в торпиден стадий) съзнанието е запазено, но замъглено, пострадалият отговаря на въпроси едносрично с приглушен глас (при травма на ларинкса, довела дори до лека форма на шок, гласовата комуникация с пациента е изключена), пулсът е 90-100 удара/мин, кръвно налягане (100-90)/60 mm Hg. При шок от II степен съзнанието е объркано, летаргично, кожата е студена, бледа, пулсът е 10-130 удара/мин, кръвно налягане (85-75)/50 mm Hg, дишането е учестено, наблюдава се намаляване на уринирането, зениците са умерено разширени и реагират мудно на светлина. В III стадий на шок - замъгляване на съзнанието, липса на реакция на стимули, разширени зеници, които не реагират на светлина, бледност и цианоза на кожата, покрита със студена лепкава пот, често повърхностно аритмично дишане, нишковиден пулс 120-150 удара/мин, кръвно налягане 70/30 mm Hg и по-ниско, рязко намаляване на уринирането, до анурия.

При лек шок, под влияние на адаптивните реакции на организма, а при умерен шок, допълнително под влияние на терапевтични мерки, се наблюдава постепенно нормализиране на функциите и последващо възстановяване от шока. Тежкият шок, дори при най-интензивно лечение, често става необратим и завършва със смърт.

Диагностика на ларингеални травми

Диагнозата на външните ларингеални травми не е толкова проста, колкото може да изглежда на пръв поглед: доста лесно е да се установи фактът на ларингеално нараняване и неговият вид, но е много трудно в началото да се оцени тежестта и да се установи характерът на вътрешните наранявания както при рани, така и при тъпи наранявания. На първо място, на мястото на инцидента, здравният работник оценява жизнеспособността на дихателната функция на ларинкса и изключва наличието на кървене. В първия случай се обръща внимание на честотата, ритъма и дълбочината на дихателните движения и гръдните екскурзии, както и на признаците, ако има такива, на експираторна или инспираторна диспнея, проявяваща се съответно с изпъкване или прибиране на гъвкавите повърхности на гръдния кош, цианоза, нарушена сърдечна дейност и тревожност на пострадалия, както и нарастващ емфизем, показващ разкъсване на лигавицата и образуване на запушване на ларинкса, предотвратяващо издишването. Във втория случай външното кървене се открива лесно, за разлика от интраларингеалното кървене, което може да е скрито, но се издава от кашлица и пръски алена кръв, отделяна с въздушната струя през устата. Проникващото нараняване на ларинкса се проявява с шумно издишване през отвора на раната и отделяща се през него кървава пяна заедно с въздуха. При всички случаи на травма на ларинкса се наблюдават симптоми като дихателна недостатъчност, дис- или афония и много често дисфагия, особено при увреждане на горните части на ларинкса и ларингофаринкса. Фрактурите на хрущяла се определят чрез палпация на предната повърхност на ларинкса (крепитация, луксация).

На мястото на инцидента, „спешната“ диагностика на травма на ларинкса е предназначена да установи индикации за спешна медицинска помощ по жизненоважни показания, състоящи се в осигуряване на дишане, спиране на кървенето и борба с шока (виж по-долу). В болнична обстановка пострадалият се подлага на задълбочен преглед за оценка на общото състояние и определяне на естеството на травмата. Като правило, пострадалите с тежка травма на ларинкса се настаняват в отделението за интензивно лечение или директно в операционната зала за спешна хирургична помощ (окончателно спиране на кървенето чрез лигиране на кръвоносни съдове, прилагане на трахеостомия и, ако е възможно, предоставяне на специализирана или квалифицирана хирургична помощ). Ако състоянието на пострадалия позволява, се извършва рентгеново изследване на ларинкса, което разкрива фрагменти от хрущял, дислокация на части от ларинкса, дислокации в ставите и други признаци на увреждане на неговата цялост, наличие на хематоми и емфизем. Рентгеновото изследване трябва да обхване и хиоидната кост, трахеята, белите дробове и гръдния кош. Ако има съмнение за увреждане на хранопровода, той също се изследва с помощта на фиброскопия и рентгенография с контраст.

Ендоскопското изследване на ларинкса е препоръчително да се извърши веднага след рентгенография, която дава представа за естеството на ларингеалното увреждане. Извършва се предимно директна микроларингоскопия, позволяваща детайлно изследване на увредените области на ларинкса и определяне на тяхната локализация и разпространение.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечение на ларингеални травми

При външни наранявания на ларинкса, характерът и обхватът на първата помощ и последващото лечение, както и показанията за транспортиране на пострадалия, се определят от общото му състояние (липса на шок, наличие на компенсиран или декомпенсиран шок), характера на нараняването (натъртване, фрактури на хрущялите, порезна, прободна или огнестрелна рана, комбинирана рана и др.), наличието на животозастрашаващи състояния (дихателна обструкция, кървене) и др.

Първата помощ при всички видове външни наранявания на ларинкса се състои в спешно осигуряване на адекватен дихателен обем чрез трахеална интубация, чрез използване на ранев канал, комуникиращ с трахеалния лумен, или чрез коникотомия или трахеотомия. Специализиран хирургичен спешен екип обикновено извършва тези процедури на мястото на инцидента. За поставяне на трахеотомична или гумена тръба с достатъчен диаметър в раната може да се използва назален спекулум на Килиан (с дълги клонове), тъй като дължината на клоновете на дилататора Trousseau, включен в комплекта за трахеотомия, може да е недостатъчна, за да проникне в лумена на ларинкса или трахеята. В този случай, за потискане на кашличния рефлекс и синдрома на болката, на пострадалия се прилага промедол с атропин и дифенхидрамин. Списъкът с приоритетни мерки за оказване на спешна помощ на пострадалия включва и борба с шока, като лечението трябва да бъде цялостно и да се провежда в отделението за интензивно лечение или интензивното отделение след оказване на спешна помощ за предотвратяване на асфиксия или кървене или едновременно с нея. При травматичен шок се предписват хипертензивни средства (допамин, адреналин), глюкокортикоиди (бетаметазон, хидрокортизон, дексаметазон и др.), метаболити, плазмени заместители и други кръвни заместители, инхибитори на фибринолизата (апротинин, гордокс), невролептици (дроперидол), парентерални и ентерални хранителни средства (албумин), ензими и антиензими (апротинин). Всяко от горепосочените лекарства се предписва според съответните показания, съгласувано с лекаря по реанимация.

Пациентът се транспортира от мястото на инцидента само след временно спиране на кървенето (лигиране на съд в рана, притискане на голям съд с пръст и др.) и установяване на дишането (интубация на трахеята, коникотомия). Пострадалият се транспортира в полуседнало положение, като едновременно с това му се подава кислород или карбоген. При транспортиране на пострадал в безсъзнание трябва да се вземат мерки за предотвратяване на потъването на езика чрез фиксирането му извън устната кухина.

В хирургичното отделение се извършва внимателно изследване на травматични увреждания на ларинкса и други дихателни органи, за да се определят приоритетните мерки за оказване на помощ и лечение на пострадалия. При разкъсване на трахеята долният ѝ край се измества в гръдната кухина. В тези случаи в дисталния отдел на трахеята се вкарва бронхоскоп, през него се изсмуква постъпилата в него кръв и се извършва изкуствена вентилация.

Всеки практикуващ лекар от всяка медицинска специалност трябва да е запознат с методите за изкуствена вентилация, дори и с най-простите. Изкуствената вентилация е терапевтична техника, насочена към поддържане на газообмена при липса или силно потискане на собственото дишане. Изкуствената вентилация е част от комплекс от реанимационни мерки при спиране на кръвообращението и дишането, респираторна депресия поради различни заболявания, отравяния, кръвозагуба, наранявания и др. При оказване на първа помощ най-често се използва т. нар. експираторна изкуствена вентилация, като например уста в уста или уста в нос. Преди започване на изкуствена вентилация е необходимо да се възстанови проходимостта на дихателните пътища. За целта хлътналият език се издърпва с помощта на езичедепресор и се фиксира с шевове извън устната кухина или пострадалият се полага по гръб, главата му се отмята назад, едната ръка се поставя под врата му, а другата - на челото му. В това положение коренът на езика се отдалечава от задната стена на фаринкса и се осигурява свободен достъп на въздух до ларинкса и трахеята. За възстановяване на проходимостта на дихателните пътища може да се използва S-образен въздуховод или интубационна тръба. Ако проходимостта на външните дихателни пътища не може да бъде възстановена, се извършва трахеотомия.

Техниката на изкуствена вентилация на дихателните пътища на пострадалия е следната. В горното положение на пострадалия, лицето, оказващо помощ, притиска носа му с пръсти, поема дълбоко въздух и, плътно покривайки устата на пострадалия с устни, прави енергично издишване, вдишвайки въздух в белите му дробове; след това долната челюст на пострадалия се издърпва надолу, устата се отваря и се получава спонтанно издишване поради еластичността на гръдния кош. По време на първия и втория етап на изкуствена вентилация лицето, оказващо помощ, следи екскурзията на гръдния кош - повдигането му при вдишване на въздух и спускането му при пасивното му издишване. Ако въздухът е вдухван през носа на пострадалия, тогава за да се улесни издишването, устата трябва да бъде леко отворена. За да се избегне докосване на устата или носа на пациента с устните, може да се постави марлена салфетка или кърпичка върху тях. По-удобно е да се постави назофарингеална канюла или гумена тръбичка през ноздра на дълбочина 6-8 см и да се вдухва въздух през нея, като се държи устата и другата ноздра на пострадалия.

Честотата на вдишванията зависи от скоростта на пасивно издишване на въздуха и при възрастен трябва да бъде в рамките на 10-20 за 1 минута, а обемът на вдишвания въздух всеки път трябва да бъде в рамките на 0,5-1 л.

Интензивната изкуствена вентилация продължава, докато цианозата изчезне и пациентът започне да диша адекватно. Ако сърцето спре, изкуствената вентилация се редува с индиректен сърдечен масаж.

След като пострадалият се възстанови от шоковото състояние, торакалният хирург предоставя на пациента хирургична помощ, насочена към възстановяване целостта на трахеята.

При затворени фрактури на ларингеалните хрущяли с тяхното изместване, позицията се възстановява с помощта на трахеоскопска тръба и се фиксира с тампонада около интубационната тръба, въведена в ларинкса. При отворени фрактури на ларинкса е показана ларинготомия и репозиция на жизнеспособните му фрагменти с помощта на гумена тръба. Свободните фрагменти от хрущяла, които не могат да бъдат използвани за пластично възстановяване на ларингеалния лумен, се отстраняват.

За предотвратяване на посттравматична стеноза на ларинкса се използва ранно бужиране на неговия лумен.

Каква е прогнозата при наранявания на ларинкса?

Травмите на ларинкса имат много сериозна прогноза, тъй като животът на пострадалия е застрашен от шок, задушаване, кървене и вторични гнойни усложнения.