Лечение на делюзионна шизофрения

Усилията на психиатъра са насочени към постигане на стабилна ремисия, т.е. премахване на болезнени прояви, които ограничават степента на лична свобода на човек, за което необходимо условие е установяването на доверителни отношения с пациента и неговите близки, сътрудничеството с тях (т.нар. комплайънс). Това допринася за по-ефективна терапия, тъй като пациентът самостоятелно и съвестно спазва препоръчителния режим на прием на лекарства и необходимите ограничения в начина на живот и поведение, а близки хора го подкрепят и контролират.

Ранното лечение на шизофрения е по-успешно, т.е. висококачествената терапия на първия епизод позволява постигане на бързо елиминиране на психопатологични продуктивни симптоми - налудности и халюцинации и дългосрочна ремисия. Ако началото на терапията се забави, тогава спирането на последващи епизоди на налудно-халюцинаторна психоза е много трудно. Необходими са по-високи дози невролептици, симптомите стават резистентни на лечение, нарастването на дефицитните промени е по-забележимо, а също така - нараства необходимостта от хоспитализация на пациента и се увеличава рискът от бързото му инвалидизиране.

В момента няма специфичен протокол за лечение на шизофрения. Лекарствата и техните дози се избират индивидуално и се използват различни подходи към лечението в зависимост от стадия на заболяването.

Всеки следващ рецидив намалява шансовете за благоприятна прогноза и увеличава вероятността от развитие на резистентност към лекарствена терапия. Следователно, предотвратяването на рецидиви е основната цел на лечението. [ 1 ]

Облекчаването на обостряне трябва да започне веднага след появата на първите признаци на делириум. Обикновено се предписва същото лекарство, което е било ефективно при предишния епизод, само че в по-големи дози.

Прогнозата е особено добра при лечение на заболяването, когато то е разпознато в продромалния стадий. Лекарствена терапия обикновено не се предписва, но пациентът се наблюдава от психиатър, сътрудничи с него, което осигурява своевременно предписване на лекарства в периода на проява на първите симптоми. В нашия случай това са делириум и халюцинации, така наречените продуктивни симптоми, с които в момента се прибягва до справяне с невролептици.

И въпреки че напоследък много психиатри изразяват мнение, че лечението в ранните етапи трябва да започне поне година преди развитието на първия епизод на психоза, в действителност все още няма ясни критерии за разпознаване на прелюдията към заболяването, така че лечението, започнато по време на проявата на първите симптоми, е много важно, тъй като определя прогнозата за по-нататъшния ход на заболяването. Как да се премахнат налудни халюцинации при пациент с шизофрения? Само с медикаменти.

Съвременните възгледи за лечението на шизофрения предполагат монотерапия, т.е. лечение с едно лекарство. Този подход минимизира страничните ефекти, които са много значими за психотропните лекарства и, когато се използват в комбинация, могат да доведат до нежелани взаимодействия. Друг допълнителен аргумент за използването на едно лекарство е липсата на необходимост от редовно наблюдение на сърдечно-съдовата функция. [ 2 ]

Повечето психиатри по света считат атипичните антипсихотици за лекарства по избор за първоначално лечение. Те са по-лесно поносими, имат широк спектър на действие и неутрализират развитието на дефицитни симптоми. Класическите антипсихотици също се използват, макар и предимно като лекарства от втора линия. Едновременното приложение на две или повече лекарства от този клас не се препоръчва и повечето специалисти считат политерапията за опасна. Рискът от сърдечно-съдови усложнения се увеличава, а комбинираният седативен ефект, тромбоцитната дисфункция и други странични ефекти също са нежелани.

Във всеки конкретен случай изборът на лекарство е по преценка на лекаря. Като част от спазването на предписанията, понастоящем се препоръчва включване на пациента и неговите близки, както и на свързани специалисти в процеса на избор на лекарство, разбира се, не в момента на спиране на острата психоза, а когато става въпрос за дългосрочна превантивна употреба. Лекарството се предписва в зависимост от етапа на терапията (облекчаване на острата психоза, етап на стабилизиране на състоянието, поддържаща или превантивна), тежестта, структурата и тежестта на водещия синдром, наличието на съпътстващи заболявания при пациента, противопоказанията. Ако пациентът приема други лекарства, се анализират характеристиките на тяхното действие, за да се изключат нежелани ефекти от лекарствените взаимодействия.

Така наречените атипични невролептици, в сравнение с класическите, нямат толкова мощен ефект върху двигателните функции на пациента. Именно поради липсата на изразени екстрапирамидни нарушения действието им се нарича атипично, но те имат и цял списък от странични ефекти. Употребата им води до нарушения на сърдечно-съдовата система, нарушения в кръвната картина, затлъстяване и други метаболитни нарушения. Не е изключено дори развитието на двигателни нарушения. Въпреки това лечението обикновено започва с невролептици от второ поколение.

Атипични невролептици като оланзапин, рисперидон, амисулпирид са показали в проучвания, че са дори по-ефективни от класическите при спиране на позитивните симптоми, по-специално на налудно-халюцинаторния синдром. Те също така намаляват негативните симптоми и дори допринасят за известно възстановяване на когнитивните способности и емоционалността.

Оланзапин може да се предписва при тежък налудно-халюцинаторен синдром, особено в случаите, когато е съпроводен с афективно разстройство, тъй като лекарството има силен седативен ефект. На фона на приема на оланзапин, пациентите развиват повишен апетит, което е съпроводено с бързо наддаване на тегло и е изпълнено със съответни усложнения, например под формата на диабет. Типичните странични ефекти на това лекарство, обаче, развиващи се рядко, се наричат намаляване на броя на неутрофилите в кръвта (камикадзе клетки, които абсорбират бактерии), краткосрочни промени в активността на чернодробните трансаминази и тардивна дискинезия.

Рисперидон, в сравнение с предишното лекарство, има умерена антипсихотична активност, която все още е по-висока от тази на класическите лекарства. Често се използва за предотвратяване на обостряния. Най-честите странични ефекти при продължителна употреба са хиперпролактинемия и гърчове. Веднага след началото на лечението могат да се появят свръхвъзбуда, безсъние, главоболие, които в крайна сметка отшумяват. [ 3 ]

Амисулпирид се използва във високи дози (0,6-1 g) за намаляване на продуктивните симптоми. Лекарството се справя добре с традиционно лекарствено-резистентни състояния - хроничен систематизиран делириум, обсесии. Статистически значима ефективност на лечението се отбелязва до края на първата седмица, а значимостта на налудните преживявания е видимо намалена до края на втората-третата седмица. Антипсихотичният ефект на амисулпирид се комбинира с антидепресантни и антидефицитни ефекти, а страничните ефекти са минимални, тъй като има висока селективност, селективно блокирайки допаминергичните (D2 и D3) рецептори на лимбичната система и изравнявайки допаминовия баланс, за разлика от двете гореспоменати лекарства, които имат висок афинитет към серотонинергичните рецептори. Той също така няма афинитет към холинергичните рецептори, така че антихолинергичните ефекти: сухота в устата, замъглено зрение, запек, затруднено преглъщане и др. също не са типични за това лекарство. По принцип при приема му се нарушава сънят, появява се прекомерен апетит, могат да се появят парадоксални ефекти - тревожност, свръхвъзбудимост. Амисулпирид, подобно на други невролептици, може да повиши нивата на пролактин, което провокира развитието на сексуална дисфункция.

Типичните антипсихотици се използват и при лечението на шизофрения, особено параноидна, тъй като добре намаляват налудно-халюцинаторните прояви. Те често се предписват в случаите, когато заболяването се проявява с психомоторна възбуда и генезисът му все още не е ясен. Ако са ефективни за конкретен пациент и се понасят добре, те се използват и на етапа на поддържаща терапия. Не се препоръчва смяна на лекарството без достатъчно основания за това.

Типичните невролептици предотвратяват рецидив на налудно-халюцинаторния синдром, но на практика не намаляват дефицитните промени, но при параноидната форма на заболяването те почти не се забелязват, особено в началните етапи. Също така, класическите лекарства нямат антидепресивен ефект и дори могат да провокират повишена тревожност, депресивно настроение и проява на негативни симптоми. От типичните невролептици флупентиксол, цуклопентиксол и халоперидол се считат за най-безопасни - най-ефективни за спиране на делириума и халюцинациите, но също така причиняват много странични ефекти, по-специално екстрапирамидни, особено във високи дози.

Няма абсолютни противопоказания за предписване на невролептици при шизофрения, с изключение на тежка фулминантна алергия. Относителните противопоказания включват бременност, декомпенсирани сърдечно-съдови заболявания, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, хипотония, пролактин-зависими неоплазми, глаукома, левкопения, аденом на простатата, левкопения, остра лекарствена интоксикация с централно действащи лекарства и злокачествен невролептичен синдром.

Развитието на странични ефекти е индивидуално и зависи от възрастта на пациента, генетичната предразположеност към развитието на определени състояния, наличието на съпътстващи патологии и фармакодинамичните характеристики на конкретния пациент.

Невролептиците могат да причинят много странични ефекти и почти една трета от пациентите ги изпитват доста тежко. [ 4 ]

Най-често срещаното неврологично усложнение, произтичащо от приема на невролептици, са екстрапирамидните нарушения. Те са причина за постоянното търсене на нови лекарства, тъй като сериозно усложняват протичането на това вече сериозно заболяване и намаляват качеството на живот на пациента, а също така са причина за отказ от терапия. Те могат да се проявят във всякакви симптоми от този спектър от нарушения: тремор в крайниците и в цялото тяло; мускулни спазми и потрепвания; поява на вътрешно и външно двигателно безпокойство, хаотични, резки движения, които се вписват в симптомите на акатизия, тикове, атетоза, хорея; стереотипии; понякога се развива пълен набор от неврологични симптоми - лекарствено-индуциран паркисонизъм. Най-тежката проява на този страничен ефект е злокачественият невролептичен синдром. Възникналият комплекс от двигателни нарушения е свързан с промяна в допаминергичната активност на мозъка, като приемът на невролептици от първо поколение, особено халоперидол, често завършва с развитие на екстрапирамидни усложнения. Приемът на по-нови лекарства обаче също не гарантира липсата на този ефект. Още по-голям риск от развитието му възниква при комбиниране на невролептик с антидепресанти, холиномиметици, антиконвулсанти, антиаритмични средства и други централно действащи лекарства, необходими за облекчаване на проявите на симптоми, съпътстващи делириум и халюцинации, тъй като самите те също могат да доведат до появата на двигателни нарушения. [ 5 ]

Основните странични ефекти на лекарствата от по-късно поколение са негативни ефекти върху сърдечно-съдовата система, по-изразени ефекти върху метаболитните процеси и хормоналния метаболизъм, което води до затлъстяване, хиперпролактинемия, сексуална дисфункция и развитие на диабет.

Проучванията сред пациентите показват, че те трудно понасят ефекти като прекомерна седация, загуба на сила, летаргия, сънливост, забравяне и затруднена концентрация.

Антихолинергичните ефекти също не озаряват живота - сухота в устата, проблеми със зрението и изпразването на пикочния мехур до дизурия. Невролептиците са способни да променят кръвната картина, особено клозапин, причинявайки други патологични промени в соматичното здраве - в инструкциите за лекарството е даден дълъг списък с възможни усложнения. Понякога соматичните патологии, развиващи се по време на лечението на шизофрения, са много сериозни и въпреки това пациентите (според проучвания) са по-загрижени за страничните ефекти в областта на психичните разстройства. Възбудата, безсънието, тревожността се облекчават от кратки курсове бензодиазепини (феназепам, диазепам).

Като се имат предвид страничните ефекти от лечението и фактът, че терапията трябва да бъде непрекъсната и дългосрочна, предписването на лекарството и неговата дозировка са най-важната задача и изискват индивидуален подход към всеки пациент. В момента шизофренията не може да бъде напълно излекувана; основната задача на лечението е постигането и поддържането на дългосрочно състояние на терапевтичен ефект. В случай на чести обостряния на психоза може да се препоръча доживотна употреба на ефективен невролептик.

В наблюденията на изследователите се отбелязва, че при внезапно спонтанно спиране на приема на лекарството (а това се случва често - болезнени странични ефекти, нежелание за промяна на начина на живот и отказване от лоши навици и др.), обострянето, в повечето случаи, не отнема много време и настъпва в рамките на следващите няколко седмици. Следователно, формирането на мотивация за продължително лечение и спазването на медицинските препоръки се счита за много важно при лечението на шизофрения.

Използват се различни методи за въздействие върху съзнанието на пациента – различни методи на психотерапия, постоянна подкрепа на пациента от членове на семейството, социални служби и медицински персонал, които трябва да се стремят с всички сили да поддържат или възстановяват социалния и трудов статус на пациента.

Забелязано е, че хората с диагноза шизофрения, които имат всестранна подкрепа от всички възможни страни, се нуждаят по-малко от невролептици, особено при прилагане на високи дози, отколкото пациентите, чиято помощ се ограничава само до фармакотерапия. Същевременно може да се наблюдава и обратна зависимост - тези, които получават адекватна лекарствена терапия, са по-склонни да сътрудничат и да спазват ограниченията, съгласяват се да посещават психотерапевт и не отказват различни форми на помощ и съответно резултатите от лечението им са по-високи.

Психотерапията е от голямо значение за установяване на комплайънс, лечение, рехабилитация и превенция на обостряния на шизофрения. Тя се провежда в различни форми - индивидуална, семейна и групова. Започва се възможно най-рано, като основната задача е преодоляване на стигматизацията или етикетирането на шизофреник. Стилът на работа с пациент с шизофрения обикновено е директивен, но лекарят трябва да се стреми да избягва очевиден натиск върху пациента, за да не предизвика реакция на отхвърляне, тревожност и страх. Нежелателно е да се сменя психотерапевт, с когото са установени доверителни отношения. [ 6 ]

Използват се различни методи за работа с пациента: психоаналитично ориентирана, екзистенциална, клиентоцентрирана, когнитивно-поведенческа терапия, хипнотерапия, трудова терапия, зоотерапия и техните комбинации. Заедно със социалната подкрепа (помощ в образованието, заетостта, подобряването на жилищните условия), такъв цялостен подход осигурява сравнително високи резултати от лечението.