Лечение на изгаряния: локално, медикаментозно, хирургично

Стационарно лечение на изгаряния, за предпочитане в център за изгаряния, е показано при пълно засягане на кожата >1% от телесната повърхност, частични изгаряния на кожата >5% от телесната повърхност, всякакви изгаряния >10% и повърхностни и дълбоки изгаряния на ръцете, лицето, краката и перинеума. Хоспитализацията обикновено се препоръчва за пациенти на възраст <2 години и >60 години и в ситуации, при които спазването на препоръките на лекарите в амбулаторни условия е трудно или невъзможно (напр. затруднено поддържане на постоянно повдигнато положение на ръцете и краката у дома). Повечето експерти смятат, че всички изгаряния, с изключение на изгаряния от първа степен <1% от телесната повърхност, трябва да се лекуват от опитни лекари, а всички пациенти с изгаряния >2% от телесната повърхност трябва да бъдат хоспитализирани поне за кратко. Поддържането на адекватно облекчаване на болката и упражнения за пациентите и техните близки може да бъде предизвикателство.

Локално лечение на изгаряния

Почти 70% от хоспитализираните пациенти с изгаряния и по-голямата част от пациентите, подложени на амбулаторно лечение, имат повърхностни изгаряния, така че ролята на локалното консервативно лечение на рани от изгаряния е много важна.

Локалното лечение на изгаряния трябва да се извършва в зависимост от дълбочината на лезията, стадия на раневия процес, местоположението на изгарянията и др.

Локалното лечение на изгаряне започва с първична грижа за раната. Кожата около изгарянето се третира с тампон, напоен с 3-4% разтвор на борна киселина, бензин или топла сапунена вода, след което със спирт. Чужди тела и епидермални остатъци се отстраняват от повърхността на изгарянето, големите мехури се разрязват, съдържанието им се освобождава и епидермисът се поставя върху раната. Средните и малките мехури могат да се оставят неотворени. Раната се третира с 3% разтвор на водороден прекис, напоява се с антисептици [хлорхексидин, полихексанид (лавасепт), бензил-диметил-миристоиламино-пропиламоний (мирамистин) и др.] и се покрива с превръзка.

В бъдеще се използват или отворени, или затворени методи на лечение. Първият се използва рядко, главно при изгаряния на места, където приложените превръзки могат да затруднят грижите за пациента (лице, перинеум, гениталии). Отвореният метод се използва и за лечение на множество малки остатъчни рани. Основният метод за лечение на рани от изгаряния е затвореният: приложената превръзка не само предпазва раните от травма, инфекция отвън, замърсяване и изпаряване на вода от повърхността ѝ, но и служи като проводник на различни патогенетични ефекти върху раните. Трябва да се има предвид, че тези два метода могат да се използват едновременно. Недостатъците на затворения метод са трудоемкостта и болезнеността на превръзките, както и високият разход на превръзъчен материал. Въпреки факта, че отвореният метод е лишен от тези недостатъци, той не е намерил широко приложение в практическата комбустиология.

При лечение на изгаряния от втора степен се използват емулсии или мехлеми [с хлорамфеникол (синтомицинова емулсия) 5-10%, нитрофурал (фурацилинов мехлем) 0,2%, гентамицин (гентамицинов мехлем) 0,1%, хлорамфеникол/диоксометилтетрахидропиримидин (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидин/сулфодиметоксин/тримекоин/хлорамфеникол (левозин), бензилдиметил-миристоиламинопропиламоний (мирамистинов мехлем), сулфадиазин (дермазин), силвацин и др.]. Често превръзката, поставена при първоначалното посещение на пациента, се оказва последната: заздравяването на изгаряния от втора степен настъпва в рамките на 5 до 12 дни. Дори когато такива изгаряния станат гнойни, пълната им епителизация се наблюдава след 3-4 превръзки.

При изгаряния от IIIA степен, в първата фаза на процеса на заздравяване на раната, се използват мокросъхнещи превръзки с антисептични разтвори [0,02% разтвори на нитрофурал (фурацилин), 0,01% бензилдиметил-миристоиламино-пропиламоний (мирамистин), хлорхексидин, полихексанид (лавасепт) и др.]. След отхвърляне на некротичната тъкан се използват мехлеми (както при изгаряния от втора степен). Физиотерапевтичните процедури [ултравиолетово облъчване (UVR), лазер, магнитна лазерна терапия и др.] насърчават активирането на репаративните процеси. Изгарянията от IIIA степен претърпяват епителизация в рамките на 3 до 6 седмици, понякога оставяйки след себе си белези по кожата. При неблагоприятно протичане на раневия процес, в редки случаи, когато пациентът има тежка съпътстваща патология (захарен диабет, атеросклероза на съдовете на крайниците и др.), заздравяването на раната не настъпва. В такива ситуации се прибягва до хирургично възстановяване на кожата.

Локалното лечение на дълбоки изгаряния има за цел да ги подготви възможно най-бързо за последния етап - присаждане на свободна кожа и зависи от фазата на процеса на заздравяване на раната. По време на периода на възпаление и нагнояване трябва да се вземат мерки за превръщане на влажната некроза в суха струпея. За да се потисне микрофлората в раната и да се отхвърли нежизнеспособната тъкан, се използват влажносъхнещи превръзки с антисептици и антибактериални лекарства, използвани при лечението на гнойни рани [разтвори на нитрофуран (фурацилин) 0,02%, бензилдиметил-миристо-ламино-пропиламоний (мирамистин) 0,01%, хлорхексидин, полихексанид (лавасепт), водни йодни препарати]. В тази фаза на процеса на заздравяване на раната не трябва да се използват мехлеми на мастна основа поради тяхната хидрофобност. Напротив, водоразтворимите мехлеми [хлорамфеникол/диоксометилтетрахидропиримидин (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидин/сулфодиметоксин/тримекаин/хлорамфеникол (левозин), стрептолавен] се използват широко при лечението на дълбоки изгаряния във възпалително-деструктивната фаза.

Превръзките се сменят през ден, а при обилно нагнояване - ежедневно. По време на превръзките се извършва поетапна некректомия - при отхвърляне на тъканта, нежизнеспособните тъкани се изрязват по краищата на раната. Честата смяна на превръзките може да намали гнойния процес и бактериалното замърсяване. Това е от голямо значение за предотвратяване на инфекциозни усложнения и подготовка на раните за кожна присадка: колкото по-активно е локалното лечение, толкова по-бързо е възможно хирургичното възстановяване на загубената кожа.

Напоследък редица нови лекарства се използват за локално лечение на дълбоки изгаряния. Стрептолавен мехлем все още не е намерил широко приложение в практиката, но първият опит от употребата му показва доста висока ефективност. Той има силен кератолитичен ефект, дължащ се на растителния ензим ултрализин, включен в състава му, и изразения антимикробен ефект на бензилдиметил-миристоиламино-пропиламония. Употребата на стрептолавен спомага за ранното образуване на суха струпея, намаляване на микробното замърсяване и в резултат на това по-бърза (с 2-3 дни) в сравнение с традиционните средства готовност на раната за автодермопластика.

За борба с Pseudomonas aeruginosa се използват разтвори на хидроксиметилхиноксилин диоксид (диоксидин) 1%, полимиксин М 0,4%, воден разтвор на мафенид 5% и разтвор на борна киселина 3%. Локалното приложение на антибиотици не е намерило широко приложение поради бързата адаптация на патогенната микрофлора към тях и евентуалната алергизация на медицинския персонал.

За стимулиране на репаративните процеси в рана от изгаряне и за нормализиране на нарушения метаболизъм в тъканите се използват вещества с антиоксидантни свойства [разтвори на диоксометилтетрахидропиримидин (метилурацил) 0,8%, натриев димеркаптопропансулфонат (унитиол) 0,5%. Употребата им спомага за ускорено почистване на раните от некротична тъкан и бърз растеж на гранулации. За стимулиране на възстановителните процеси паралелно се предписват пиримидинови производни (пентоксил 0,2-0,3 g перорално 3 пъти дневно). Те стимулират хематопоезата и имат анаболен ефект.

Кератолитичните (некролитични) средства и протеолитичните ензими са от голямо значение при подготовката на рановото легло след дълбоки изгаряния за свободно присаждане на кожа. Под въздействието на кератолитичните средства възпалителният процес в раните се засилва, активността на протеолитичните ензими се увеличава и разграничаването на струпеята се ускорява, което позволява отстраняването ѝ като цял слой. За тези цели широко се използват 40% салицилова киселина (салицилов мехлем) или комплексни мехлеми, съдържащи салицилова и млечна киселини. Мехлемът се нанася върху сухата струпея на тънък слой (2-3 мм), отгоре се поставя превръзка с антисептичен разтвор или индиферентен мехлем, който се сменя през ден. Струпеята се отхвърля след 5-7 дни. Мехлемът може да се използва не по-рано от 6-8 дни след нараняването, при условие че се е образувала ясна граница на струпеята. Мехлемът не трябва да се прилага върху участъци, по-големи от 7-8% от телесната повърхност, тъй като засилва възпалителния процес, а с него и интоксикацията. По същата причина мехлемът не трябва да се използва в случай на общо тежко състояние на пациента, сепсис или влажна струпея. В момента употребата на кератолитични средства намира все по-малко поддръжници сред специалистите. Това се дължи на разширяването на показанията за ранна радикална некректомия, чието изпълнение изключва употребата на кератолитични средства.

При лечението на дълбоки изгаряния най-често се използват ензимни препарати (трипсин, химотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа и др.). Действието им се основава на разграждането и разграждането на денатуриран протеин, топенето на нежизнеспособни тъкани. Ензимите не действат върху плътна струпея. Показания за употребата им са наличието на остатъци от нежизнеспособни тъкани след некректомия, гнойно-некротична плака върху гранулации. Протеолитичните ензими се използват като прах върху рана, предварително навлажнена с изотоничен разтвор на натриев хлорид, или под формата на 2-5% разтвори. В момента широко приложение намират протеолитичните ензими, имобилизирани върху целулозна матрица, разтворими филми и други материали. Предимството на такива средства е тяхното продължително действие, елиминиращо необходимостта от ежедневна смяна на превръзките, и безспорната лекота на използване.

След развитие на гранулации и почистване на раните от остатъци от некротична тъкан, за да се подготвят за автодермопластика, превръзките се редуват с антисептични разтвори и мехлеми на водоразтворима основа, в зависимост от състоянието на раневото легло. При недостатъчно развитие и лошо състояние на гранулациите се използват мехлеми, при голямо количество гноен секрет - превръзки с антисептици; при прекомерен растеж на гранулации - глюкокортикостероидни лекарства [хидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (флуорокорт)]. След тяхната употреба състоянието на гранулационната тъкан се подобрява видимо: гранулациите се сплескват, изравняват се с околната кожа, придобиват яркочервен цвят; количеството на секрета намалява, фината гранулация изчезва, активира се маргиналната и островната епителизация.

Големите надежди, възлагани преди 20-25 години на метода за открито лечение на изгаряния в контролирана абактериална среда, не се оправдаха поради сложността и обемистостта на оборудването. Този метод, чрез стриктно изолиране на пациента или засегнатата част от тялото в специални камери за постоянно излагане на повърхността на изгарянето на загрят стерилен и многократно сменяем въздух, допринесе за образуването на суха струпея, намали възпалението и микробното замърсяване, съкрати времето за епителизация на повърхностни изгаряния и времето за предоперативна подготовка. Същевременно, поради намаляването на интоксикацията, се подобри общото състояние на пострадалите.

При наличие на недостатъчно зрели гранулации, UV облъчването, ултразвукът и лазерното облъчване имат положителен ефект върху раневия процес. Тези методи спомагат за съживяване на гранулационната покривка. Използването на хипербарна оксигенация също може да има благоприятен ефект върху раневия процес, намалявайки болката в раните, активно развивайки пълноценни гранулации, маргинална епителизация; по-добри резултати при присаждане на свободни кожни автотрансплантати.

През последните 15-20 години специалните флуидизирани легла - клинитрони - се утвърдиха трайно в практиката за лечение на тежко изгорени пациенти. Те са пълни с микросфери, които са в постоянно движение под въздействието на поток от загрят въздух. Поставен в такова легло (покрито с филтърно фолио), пациентът е в „суспендирано състояние“. Такива устройства са незаменими при лечението на пациенти с кръгови изгаряния на торса или крайниците, те елиминират натиска на телесното тегло върху повърхността на раната, което помага да се избегне влажна некроза, а след автодермопластика насърчават доброто присаждане на автотрансплантатите. Поради високата цена на клинитроновите легла и техните компоненти (микросфери, дифузори, филтърни листове), сложността на тяхната профилактика и ремонт, те са достъпни само за големи болници за изгаряния.

Нужди от течности и системни усложнения

Заместването на течности и лечението на системни усложнения продължават, докато състоянието на пациента го налага. Необходимостта от обем течности се определя въз основа на клиничните прояви, а не на формули. Основните цели включват предотвратяване на шок, осигуряване на адекватно отделяне на урина и избягване на претоварване с течности и сърдечна недостатъчност. Отделяне на урина >30 mL/час (0,5 mL/kg/час) при възрастни и 1 mL/kg/час при деца се счита за адекватно. Ако отделянето на урина на пациента е недостатъчно въпреки високите дози кристалоиди, е необходима консултация с център за изгаряния. Такива пациенти могат да реагират на смес, съдържаща колоиди. Отделянето на урина се измерва чрез катетеризация на пикочния мехур. Клиничните параметри, включително отделянето на урина и признаци на шок и сърдечна недостатъчност, се записват поне на всеки час.

Рабдомиолизата се лекува с течности, достатъчни да осигурят отделяне на урина от 100 mL/h при възрастни или 1,5 mL/kg/h при деца, с манитол 0,25 mg/kg интравенозно на всеки 4 до 8 часа, докато миоглобинурията отшуми. Ако миоглобинурията е тежка (обикновено само при изгаряния, които овъгляват големи участъци от кожата, или след изгаряния от високоволтов електрически ток), увредените мускули се отстраняват хирургично. Повечето персистиращи аритмии отшумяват с основните си причини (напр. електролитен дисбаланс, шок, хипоксия). Болката обикновено се контролира с интравенозен морфин. Електролитните дефицити се лекуват с калций, магнезий, калий или фосфат (ROD). Хранителна подкрепа е необходима при пациенти с изгаряния >20% или при такива, които са недохранени. Храненето със сонда започва възможно най-скоро. Парентералното хранене е необходимо рядко.

Спектърът на действие на първичната емпирична антибиотична терапия при клинични признаци на инфекция в първия

7-дневният курс трябва да обхване стафилококи и стрептококи (например, нафцилин). Инфекцията, която се развие след 7 дни, се лекува с широкоспектърни антибиотици, които обхващат грам-положителни и грам-отрицателни бактерии.

Впоследствие антибиотикът се избира въз основа на резултатите от културата и чувствителността на изолираните микроорганизми.

Медицинско лечение на изгаряния

За намаляване на болката при оказване на първа и спешна помощ се използват таблетни аналгетици [метамизол натрий (аналгин), темпалгин, баралгин и др.], могат да се използват лекарства от опиумната група (морфин, омнопон) или техни синтетични аналози, като тримеперидин (промедол). Показани са приложения на локални анестетици върху повърхността на изгарянето [прокаин (новокаин), лидокаин, тетракаин (дикаин), бумекаин (пиромекаин) и др.], ефективни при повърхностни изгаряния (но не и при увреждания от IIIB-IV степен).

Инфузионно-трансфузионната терапия е от първостепенно значение във всички периоди на изгаряща болест, като изходът от тежко изгаряне често зависи от нейното компетентно и навременно прилагане. Тя се предписва на всички пострадали с изгаряния, обхващащи площ над 10% от телесната повърхност (индекс на Франк > 30, „правило на стоте“ > 25).

Задачи:

• възстановяване на базалноклетъчния карцином;
• елиминиране на хемоконцентрацията;
• увеличаване на сърдечния дебит;
• подобряване на микроциркулацията;
• елиминиране на нарушения във водно-солевия и киселинно-алкалния баланс;
• елиминиране на кислородния дефицит;
• възстановяване на бъбречната функция.

Инфузионните среди при лечението на шок от изгаряне трябва да заместват три компонента - вода, соли и протеини, а също така да се задържат в съдовото легло, за да възстановят базалноклетъчния обем (БКК), сърдечния дебит, транспортната функция на кръвта и да подобрят метаболитните процеси. За тази цел се използват синтетични средно- и нискомолекулни кръвозаместители [разтвори на нишесте, декстран (полиглюцин, реополиглюцин), желатин (желатинол), хемодез], физиологични разтвори с различен състав, кръвни продукти (нативна плазма, албумин, протеин). Показания за преливане на червени кръвни клетки по време на шок възникват при съпътстваща кръвозагуба поради механична травма или стомашно-чревно кървене.

Необходимото количество инфузионна среда по време на периода на шока от изгаряне се изчислява с помощта на специални формули, сред които формулата на Еванс е най-широко използваната. Според тази формула, през първия ден след нараняването се прилага следното:

• електролитни разтвори: 1 ml x % изгаряне x телесно тегло, kg;
• колоидни разтвори: 1 ml x % изгаряне x телесно тегло, kg;
• глюкозен разтвор 5% 2000 мл.

На втория ден се прилага половината от обема на разтворите, прелети предния ден.

При изгаряния, обхващащи площ над 50% от телесната повърхност, дневната доза инфузионно-трансфузионна среда остава същата, както при изгаряния, покриващи 50% от телесната повърхност.

Превръзки

Превръзките обикновено се сменят ежедневно. Изгарянията се почистват напълно чрез изплакване и отстраняване на остатъци от антимикробни мехлеми. След това раната се дезинфекцира, ако е необходимо, и се нанася нов слой локален антибиотик; превръзката се фиксира без притискане на тъканта, за да се предотврати изтичане на мехлема. Докато отокът изчезне, изгорените крайници, особено краката и ръцете, се повдигат, ако е възможно, над нивото на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хирургично лечение на изгаряния

Хирургичното лечение е показано, ако не се очаква заздравяване на изгарянето в рамките на 3 седмици, което е така при повечето дълбоки изгаряния с частично засягане на кожата и всички изгаряния с пълно засягане на кожата. Есхарите се отстраняват възможно най-скоро, оптимално в рамките на първите 7 дни, което спомага за предотвратяване на сепсис и осигурява условия за ранно присаждане на кожа, което скъсява престоя в болницата и подобрява резултатите от лечението. При обширни, животозастрашаващи изгаряния, първо се отстранява най-голямата есхара, за да се покрие възможно най-голяма част от засегнатата област. Такива изгаряния трябва да се лекуват само в центрове за изгаряния. Редът на отстраняване на есхарите зависи от предпочитанията на опитен хирург по изгаряния.

След изрязване се извършва кожна присадка, като най-оптимално се използват автотрансплантати с разделени секции (кожата на пациента), които се считат за издръжливи. Автотрансплантатът може да се трансплантира като цял лист (едно парче кожа) или мрежест (лист от донорска кожа с много малки разрези, разположени в правилен модел, позволяващи присадката да се разтегне върху голяма повърхност на раната). Мрежестите присадки се използват в области на тялото, които нямат козметична стойност, в случай на изгаряния >20% и недостиг на кожа за присаждане. След присаждане на мрежеста присадка, кожата има неравен, неравен вид, понякога образувайки хипертрофични белези. В случай на изгаряния >40% и недостатъчно количество автокожа се използва изкуствен регенериращ дермален лист. Възможно е, макар и по-малко желателно, да се използват алографти (жизнеспособна кожа, обикновено взета от трупен донор); те се отхвърлят, понякога в рамките на 10-14 дни, и в крайна сметка трябва да бъдат заменени с автотрансплантати.

Хирургично лечение на дълбоки изгаряния

Хирургичната интервенция е необходим компонент от лечението на дълбоки изгаряния. Само с нейна помощ може да се възстанови загубената кожа и пациентът да се възстанови. Основните използвани хирургични техники са некротомия, некректомия и дерматомна кожна пластична хирургия.

Некротомията (изрязване на есхарата от изгарянето) се използва като спешна хирургична интервенция при дълбоки кръгови изгаряния на крайниците и гръдния кош. Извършва се в първите часове след нараняването. Показание за некротомия е наличието на плътна суха есхара, която кръгово покрива ръката или крака и нарушава кръвообращението, което се вижда от студенина и цианоза на кожата на дисталните части на изгорения крайник. Плътната есхара на гръдния кош рязко ограничава дихателната екскурзия и причинява респираторен дистрес. Техника за извършване на некротомия: след обработка с дезинфектантни и антисептични разтвори, есхарата се изрязва със скалпел. Препоръчително е да се направят няколко надлъжни разреза, като не се изисква анестезия, тъй като манипулацията се извършва върху некротични тъкани, лишени от чувствителност. Некротомията се извършва, докато се достигнат визуално жизнеспособни тъкани (докато се появят болка и капки кръв по разрезите); краищата на раните в края на интервенцията се разминават с 0,5-1,5 см, кръвообращението в засегнатите крайници се подобрява и екскурзията на гръдния кош се увеличава.

Некректомията е изрязване на мъртви тъкани, без да се засягат жизнеспособни тъкани. Тя може да бъде механична, при която крастата се отстранява в операционната зала с помощта на скалпел, ножица или дерматом, или химическа, когато некрозата се отстранява с помощта на различни химикали (салицилова киселина, урея и др.).

Нежизнеспособните тъкани (есхара от изгаряне) са причина за изгаряща болест и инфекциозно-възпалителни усложнения. Колкото по-дълбоко и по-обширно е изгарянето, толкова по-голяма е вероятността от усложнения, така че ранното отстраняване на есхарата е патогенетично оправдано. Изпълнението му в рамките на 5 дни след нараняването се нарича ранна хирургична некректомия, а след това - отложена. Необходимо е да се помни, че хирургичното отстраняване на некрозата може да започне само след като пациентът е изведен от шоково състояние. Оптималното време се счита за 2-5 дни след изгарянето. Есхарата може да бъде отстранена напълно до жизнеспособни тъкани (радикална некректомия) или частично слой по слой (тангенциална некректомия). В последния случай нежизнеспособните тъкани могат да служат и като дъно на раневия дефект. В зависимост от площта на отстранената некроза, некректомията се разделя на ограничена (до 10% от телесната повърхност), при която общото състояние на пострадалите не страда в резултат на операцията, и обширна, когато поради голяма интраоперативна кръвозагуба се развиват значителни промени в показателите за хомеостаза.

Основната пречка за извършване на ранна радикална некректомия върху области над 20% от телесната повърхност е травмата и голямата кръвозагуба, достигаща 2-3 литра. Такива операции често се усложняват от развитието на анемия и хирургичен шок. Поради тази причина радикалната некректомия обикновено се извършва върху площ не повече от 20% от телесната повърхност. За намаляване на интраоперативната кръвозагуба се използват редица техники:

• в предоперативния период се извършва хемодилуция, след което интраоперативно се губи относително по-малко количество образувани кръвни елементи;
• по време на операции на крайниците се използва повдигнатото им положение, което намалява загубата на кръв;
• Използва се инфилтрация на тъкани под крастата с разтвор на прокаин (новокаин) с добавяне на епинефрин (адреналин).

Хемостазата по време на некректомия се постига чрез електрокоагулация и лигиране на съдовете. Възможно е да се изреже коричката от изгарянето с хирургичен лазер, но поради значителното увеличаване на времето за операция, възможно увреждане на очите на персонала и кожата на пациента от отразения лъч, както и възможно термокоагулационно увреждане на здравата кожа, хирургичните лазери не са намерили широко приложение в хирургичното лечение на изгаряния. При условие, че отстраняването на мъртвата тъкан е радикално и дълбоките изгаряния са широко разпространени в рамките на 10% от повърхността на тялото, е препоръчително незабавно да се затворят получените рани с автоложни кожни клапи.

В случай на по-обширни лезии, раните след некректомия могат да бъдат покрити с ксеноскин, ембрионална мембрана, синтетични заместители. Междувременно, най-доброто покритие в момента се счита за алогенна кожа, която се получава от трупове не по-късно от 6 часа след смъртта. Подобни тактики предотвратяват инфекция на раната, намаляват загубите на протеини, вода и електролити със секрети, а също така подготвят рановото легло за предстоящата автодермопластика. Вид такова лечение е брефопластиката - алопластика с използване на тъкани от мъртвородени плодове или починали новородени. Използва се и амниотична мембрана. Синтетичните покрития за рани, за разлика от тъканите с естествен произход, могат да се съхраняват дълго време, лесни са за употреба и не изискват честа подмяна. Най-ефективни сред тях се считат за "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

В случай на обширни изгаряния, след стабилизиране на състоянието на пациента и коригиране на параметрите на хомеостазата, некректомията се извършва на друга част от тялото. При лечение на обширни изгаряния винаги се спазва принципът на поетапно лечение: последващите етапи на ексцизия на некрозата могат да се комбинират с присаждане на кожа върху областта, където по-рано е била отстранена крастата. При тази тактика на хирургично лечение, при благоприятна прогноза за изхода на заболяването, за да се предотврати появата на белези, първо се оперират функционално активни области на тялото (лице, шия, ръце, области на големи стави). При наличие на дълбоки изгаряния на площ над 40% от телесната повърхност, пълното освобождаване на нежизнеспособните тъкани често се извършва до края на 4-5 седмици.

От големия списък с методи за възстановяване на кожата на жертви на изгаряния, свободната трансплантация на разделени автоложни кожни присадки се счита за основна и водеща. За това се използват ръчни, електрически и пневматични дерматоми от два основни вида: с възвратно-постъпателно и ротационно (ротационно) движение на режещата част. Тяхната цел е да отрязват кожни клапи с определена дебелина. Понякога се използват и по време на некректомия за отстраняване на струпеи. Отрязаното клапи с размер 3/4 от дебелината на кожата се вкоренява добре, последващото му набръчкване е незначително, на външен вид е по-близко до нормалното и освен това донорската зона заздравява бързо.

Кожните автотрансплантати могат да се вкоренят върху всяка жива тъкан - подкожна мазнина, фасция, мускул, периост, гранулационна тъкан. Оптималната рана е тази, образувана след ранна радикална некректомия. За условия за автодермопластика в по-късни етапи се считат липсата на признаци на възпаление и изразена ексудация в раната, наличието на забележимо изразен ръб на епидермиса, движещ се към центъра. Гранулациите трябва да са червени или розови, да не кървят, с умерено отделяне и изгладена гранулираност. При продължително съществуване на рани, изключително тежко състояние на пациентите, причинено от изтощение от изгаряне или сепсис, гранулациите претърпяват редица промени: стават бледи, отпуснати, стъклени, изтънени или хипертрофирани. В тази ситуация трябва да се въздържа от операция, докато състоянието на пациента и реципиентното легло не се подобрят. Понякога, преди кожна присадка, е препоръчително да се изрежат такива патологични гранулации, ако състоянието на пациента го позволява.

Съвременните дерматоми позволяват изрязването на кожни клапи от почти всяка част на тялото, но при избора на донорски места трябва да се вземат предвид много обстоятелства. При липса на недостиг на донорски ресурси, кожните клапи обикновено се изрязват от същата повърхност на тялото, където се намират гранулиращите рани, които ще бъдат затворени. При липса на недостиг на донорски ресурси това правило се пренебрегва и клапите се изрязват от всяка част на тялото. Във всеки случай, в следоперативния период е необходимо да се осигури такова положение на пациента, което да изключва натиска на тялото върху трансплантираните присадки и донорските места. При ограничени изгаряния е за предпочитане клапите да се изрязват от предната и външната повърхност на бедрата. Кожни клапи с дебелина 0,2-0,4 мм най-често се използват за хирургично възстановяване на кожата. В този случай донорските рани епителизират в рамките на 10-12 дни. При дълбоки изгаряния на функционално активни области (ръце, крака, шия, лице, области на големи стави) е препоръчително да се използват дебели кожни клапи (0,6-0,9 мм). Те се изрязват от области на тялото, където кожата е най-дебела (ханш, седалище, гръб). В тези случаи донорските рани зарастват за 2,5-3 седмици. Трябва да се помни, че при вземане на дебел ламбо от област с тънка кожа (вътрешна част на бедрата, пищяли и рамене, корем), донорската рана може да не заздравее сама и ще изисква присаждане на кожа. Като правило, кожни ламбо не се изрязват от лицето, бузите и ставните области поради опасения за козметичния вид и евентуалното развитие на белезникови контрактури в случай на нагнояване на раната. В практиката на лечение на жертви на изгаряния, като донорски области обикновено се използват седалището, бедрата, пищялите, гърба, корема, раменете, предмишниците, гърдите и скалпа.

В случаи на обширни дълбоки изгаряния, хирурзите се сблъскват с проблема с недостига на донорски ресурси. В момента той се решава чрез използване на „мрежеста трансплантация“. Тя се получава от плътни ламба, като се прекарват през специално устройство - перфоратор. Прорези с различна дължина и на различно разстояние един от друг, нанесени върху ламбата, позволяват увеличаване на площта на ламбата чрез разтягане с 2, 4, 6, а понякога и 9 пъти; и колкото по-нисък е коефициентът на перфорация, толкова по-бързо се епителизират клетките между кожните прегради.

Допълнителен метод е повторното използване на заздравели донорски рани. Обикновено е възможно да се подготви за повторна употреба 2,5-3 седмици след първото вземане на присадка. Тази манипулация може да се повтори до три пъти, но качеството на трансплантатите намалява: те стават по-малко еластични, разтягат се слабо, но не губят способността си да се присаждат добре.

В момента се проучва метод за възстановяване на кожата с помощта на микроавтодермотрансплантати. Същността му е, че кожният ламбо се раздробява на малки парченца с размери 1x1 мм. Чрез поставяне на такива области върху раната на разстояние 10 мм една от друга е възможно да се затвори рана, която е 1000 пъти по-голяма от площта на изрязания ламбо. Методът се основава на принципа на удължаване на линията на маргинална епителизация.

Биотехнологичните методи за възстановяване на кожата също се развиват успешно - главно с помощта на различни версии на метода на Грийн. Този метод позволява относително краткосрочен растеж на епителни слоеве, понякога 10 000 пъти по-големи от оригиналния кожен ламбо. Има съобщения за успешно възстановяване на кожата върху големи площи с помощта на трансплантация на кератиноцитен слой. Постигнати са определени успехи при трансплантацията на автоложни кератиноцити при лечението на изгаряния от III степен и донорски рани, като авторите отбелязват значително намаляване на времето за епителизация. Този ефект се обяснява със стимулиращия ефект на временно присадените кератиноцити върху репаративните процеси при рани от изгаряния.

Използването на алогенни и ксеногенни клетки от различни видове (кератиноцити, фибробласти) изглежда по-перспективно. Обикновено се използват многослойни листове от алогенни кератиноцити, фибробласти и дермален еквивалент на кожа. Алогенните клетки имат редица предимства: тези, получени от живи донори (по време на пластични операции), имат по-изразен стимулиращ и растежен ефект, могат да бъдат получени и събрани в неограничени количества. Трансплантацията на алогенни кератиноцити е показана при обширни изгаряния IIIA степен, редуващи се изгаряния IIIA и IIIB степен, при тежки състояния на пациентите с признаци на изтощение на раната, сепсис. Наблюдаваният ефект е свързан с ускорена епителизация на рани от останалите епителни елементи на кожните придатъци, така че по-голямата част от авторите са получили положителни резултати при лечението на повърхностни изгаряния и донорски рани.

Употребата на алогенни фибробласти се основава на способността им да синтезират множество биологично активни вещества. Обикновено алогенните фибробласти се култивират и трансплантират върху филм (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) или като част от еквивалент на жива кожа (колагенов гел с живи фибробласти и епидермални клетки на повърхността). Според експерти, употребата им значително ускорява епителизацията на изгаряния от IIIA степен и донорски рани.

Напоследък се работи по изкуственото създаване на състав, подобен на пълноценна кожна структура (жив еквивалент на кожа, изкуствени заместители на кожата). Трябва обаче да се има предвид, че биотехнологичните методи при лечението на тежко изгорени пациенти все още не са намерили широко приложение. Освен това, положителните резултати от използването на клетки и клетъчни състави, цитирани в литературата, се отнасят предимно до повърхностни изгаряния; значително по-малко публикации са за успешното лечение на дълбоки изгаряния.

Физиотерапия за изгаряния

Лечението започва при постъпване и е насочено към минимизиране на образуването на белези и контрактури, особено в области на кожата с високо напрежение и чести движения (напр. лице, гръден кош, ръце, стави, бедра). Активните и пасивните двигателни модели се опростяват след отшумяване на първоначалния оток; те се изпълняват 1-2 пъти на ден до присаждане на кожа. След операцията упражненията се преустановяват за 5 дни и след това се възобновяват. Ставите, засегнати от изгаряния от втора и трета степен, се шинират във функционално положение възможно най-скоро и се държат в това положение постоянно (с изключение на двигателните упражнения) до присаждане на кожа и заздравяване.

Лечение на изгаряния в амбулаторни условия

Амбулаторното лечение включва поддържане на повърхността на изгарянето чиста и засегнатата част на тялото във възможно най-повдигнато положение. Превръзките с мехлеми се поставят и сменят толкова често, колкото и в болницата. Графикът на амбулаторните посещения зависи от тежестта на изгарянето (напр. при много малки изгаряния след първото посещение на първия ден, след това на всеки 5-7 дни). По време на посещението, според показанията, се извършва дебридман, преоценка на дълбочината на изгарянето и се определя необходимостта от физиотерапия и кожна присадка. Инфекцията може да бъде индикирана от повишена телесна температура, гноен секрет, възходящ лимфангит, болка, която се засилва след първия ден, бледност или болезнен еритем. Амбулаторното лечение е приемливо при лек целулит при пациенти на възраст от 2 до 60 години без съпътстваща патология; хоспитализация е показана при други инфекции.