Лечение на еректилна дисфункция с лекарства

Лечението на еректилна дисфункция (импотентност) преследва следните цели - постигане на качеството на ерекцията, необходимо за пълноценен полов акт. Пациентът трябва да бъде информиран за възможните методи, тяхната ефективност и отрицателни свойства.

Лечението трябва да бъде етиологично и патогенетично. На първо място, това се отнася до захарен диабет, артериална хипертония, метаболитен синдром. Стабилно излекуване на еректилна дисфункция (импотентност) може да се очаква в случаи на психогенна еректилна дисфункция (рационална психотерапия), посттравматична артериогенна импотентност при млади мъже и хормонални нарушения (хипогонадизъм, хиперпролактинемия).

Съдовите операции са показани при пациенти с оклузивни лезии на артериите, кръвоснабдяващи тазовите органи. Лигиране на вените, дрениращи кавернозните тела, понякога се използва при млади пациенти с нарушения на венозната оклузия.

Лечението на импотентност, която възниква поради андрогенен дефицит, може да бъде много ефективно поради възстановяването на физиологичните концентрации на андрогени в кръвния серум чрез предписване на тестостеронови препарати от последно поколение.

В ситуации, когато цялостният преглед не е разкрил основното заболяване, лечението на еректилна дисфункция се провежда съгласно определени стандарти, които отчитат ефективността на метода, безопасността, инвазивността, разходите за материали и удовлетвореността на пациента.

Преди започване на лечението, пациентът се уведомява за необходимостта от елиминиране на факторите, които влияят негативно на ерекцията (вижте по-горе), както и за нормализиране на начина на живот и сексуалната активност. Трябва да се обмисли възможността за отмяна или замяна на лекарства, които пациентът приема и които могат да повлияят негативно на ерекцията.

Лечението на еректилна дисфункция изисква спазване на принципа на поетапно използване на терапевтични мерки.

Хоспитализацията е показана само при сложни инвазивни изследвания и/или хирургични интервенции.

Лечение на еректилна дисфункция: първа линия

Перорални лекарства за импотентност: инхибитори на фосфодиестераза тип 5.

Разработването и наличието на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 революционизираха лечението на еректилна дисфункция. Механизмът им на действие е следният: по време на сексуална стимулация, азотен оксид (NO) се освобождава от нервните структури на кавернозните тела, активирайки ензима гуанилат циклаза, което води до повишаване на съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в клетките на кавернозните тела. Резултатът е намаляване на съдържанието на свободен калций в гладкомускулните клетки, тяхното отпускане, рязко увеличаване на кръвния поток и разширяване на клетките на кавернозните тела. Чрез блокиране на фосфодиестераза-5, която участва в разграждането на цикличния гуанозин монофосфат, тези лекарства спомагат за развитието и поддържането на ерекция по време на сексуална активност.

В момента в света се използват три лекарства от тази група: силденафил, талалафил и варденафил, произвеждани под формата на таблетки и различни дози. Тяхната отличителна черта е високата ефективност при всички форми на импотентност и добрата поносимост. Инхибиторите на фосфодиестераза-5 се използват епизодично (при необходимост) за определено време преди полов акт, като за да се прояви ефектът, е необходима сексуална активност. Предимствата на силденафил включват, на първо място, най-големия опит от употребата му. Варденафил се отличава с бързо начало на действие, както и с по-малка зависимост от приема на мазни храни и алкохол. Характеристика на тадалафил е продължителността на действие. 36 часа.

Ключови фармакокинетични параметри на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (базирани на информация за продукта в САЩ)

Параметър	Силденафил (Виагра)	Тадалафил (Сиалис)	Варденафил (Левитра)
Време за достигане на максимална концентрация Tmax		2	1
Полуживот T1/2	4	17.5	4-5

Клинична ефикасност на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (Кратка характеристика на продукта за ЕС)

Индикатор	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Начало на действието, мин.	25	30	25
Продължителност на действието, ч	5	36	5
Положителен ефект %	66 (50-100 мг)	75 (20 мг)	65 (20 мг)
Дозов диапазон, мг	25 100	20	5-20

В сравними проучвания, 84% от пациентите отбелязват подобрение в способността за постигане на ерекция при терапия със силденафил, 80% при терапия с варденафил и 81% при терапия с тадалафил.

Апоморфинът се прилага сублингвално при необходимост в доза от 2-3 mg, ефектът се развива след 10-20 минути на фона на сексуална стимулация. Лекарството е относително безопасно, но значително отстъпва по ефективност на инхибиторите на фосфодиестераза-5.

Йохимбин хидрохлорид е блокер на а2-адренорецепторите и има способността да активира хемодинамиката и ерекцията на пениса. Възможен е както епизодичен, така и курсов прием. Единична доза е 5 mg перорално, дневно - до 15-20 mg.

Метод на вакуумния констриктор

Същността на метода е да се създаде отрицателно налягане в кавернозните тела на пениса с помощта на вакуумно устройство. Повишеният кръвен поток предизвиква ерекция, за поддържането на която върху основата на пениса се поставя специален компресионен пръстен, ограничаващ венозния отток. Приблизително 30% от пациентите отказват метода поради появата на болка, подкожни кръвоизливи, затруднена еякулация и намалена чувствителност.

Психосексуална терапия

Каквато и да е причината за еректилната дисфункция (импотентност), психосексуалната терапия трябва да бъде задължителен компонент от лечението. Във всички случаи лекарят трябва да използва влиянието си, за да нормализира или подобри междуличностните отношения на сексуалните партньори. Силно желателно е сексуалният партньор да участва в лечебния процес, в идеалния случай като ко-терапевт.

Лечение на импотентност: втора линия

Ако пероралните лекарства и вакуумните констрикторни устройства са неефективни, могат да се използват интракавернозни инжекции с вазоактивни лекарства. Ефективността на това лечение е около 85%. Няколко лекарства могат да се използват за интракавернозно приложение като монотерапия или в комбинация (алпростадил, фентоламин, папаверин). Началната доза алпростадил (простагландин Е1) е 10 мкг, прилагана в едно от кавернозните тела след разтваряне в 1 мл натриев хлорид (изотоничен инжекционен разтвор на натриев хлорид 0,9%). Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 20 мкг. Ерекцията настъпва 5-15 минути след прилагане на лекарството; продължителността ѝ зависи от дозата, средно - около 90 минути. След избиране на дозата на лекарството и подходящо обучение, пациентът преминава към автоинжекции с честота не повече от 2 пъти седмично.

Това лечение на еректилна дисфункция (импотентност) има редица противопоказания и странични ефекти. Пациентът трябва да бъде предупреден, че ако ерекцията продължи повече от 4 часа, трябва да се консултира с лекар. Ерекцията трябва да се разреши чрез пункция на кавернозните тела и аспирация на кръв, а ако е необходимо, чрез прилагане на минимални дози адреномиметични лекарства.

Лечение на импотентност: трета линия (пенилна протеза)

В случаите, когато медикаментозното лечение на еректилна дисфункция не е било ефективно или пациентът настоява за радикално решение на този проблем, се използва фалоендопротезиране с полутвърда протеза или устройства, симулиращи ерекция.

Предимства и недостатъци на различните методи за лечение на импотентност

Метод на лечение, лекарство	Предимства	Недостатъци
Инхибитори на фосфодиестераза-5	Висока ефективност, лесен за употреба	Противопоказан при прием на нитрати, взаимодействие с храна и някои лекарства, сравнително висока цена
Интраавернозиално приложение на PGE препарати	Висока ефективност (75-85%), незначителни системни странични ефекти	Необходимостта от автоинжекции изисква специално обучение, причинява болка в пениса
Вакуумни констриктори	Най-евтин, без системни странични ефекти	Неестествена ерекция, причинява малки кръвоизливи, подуване на кожата на пениса, нарушена еякулация
Протези	Високоефективен	Изисква операция, неестествена ерекция, възможни са инфекциозни усложнения в случай на неуспешен изход от операцията, използването на други методи за еректилна дисфункция е невъзможно, вероятността от необходимост от подмяна на протезата след 5-10 години