Лечение на чревна дивертикулоза

Лечението на чревната дивертикулоза е насочено към подобряване качеството на живот на пациентите с дивертикуларна болест, за това е необходимо облекчаване на симптомите.

Навременно лечение на остър дивертикулит за предотвратяване на животозастрашаващи усложнения. Критериите за ефективност на лечението на дивертикулита са постигане на клинична и лабораторна ремисия или поне спиране на острия възпалителен процес и синдрома на болката. Превенция на усложненията на дивертикуларната болест.

Показания за хоспитализация

Дивертикулозата на червата без дивертикулит или без обостряне на хроничен дивертикулит се лекува амбулаторно. Необходимостта от хоспитализация възниква в следните случаи:

• остър дивертикулит (обостряне на хроничен дивертикулит);
• тежка интоксикация;
• невъзможност за приемане на храна през устата;
• пациентът е над 85 години;
• тежки съпътстващи заболявания;
• висока температура (39-41 °C);
• симптоми на перитонеално дразнене;
• изразена левкоцитоза - повече от 15x 10 ⁹ /l (в напреднала възраст може да не е налице);
• наличието на имуносупресия при пациента, включително ятрогенна, например поради прием на глюкокортикоиди.

Показания за консултация със специалист

Ако се развият усложнения от чревната дивертикулоза, е необходимо да се обърнете към хирург както за консултации, така и за определяне на индикации за хирургично лечение.

Нелекарствено лечение на чревна дивертикулоза

Режим

Необходимо е да се откажат от почистващи клизми и, ако е възможно, от лаксативи. Благоприятен ефект се осигурява от разширяването на физическата активност поради ускоряването на преминаването на чревното съдържимо и намаляването на налягането в чревния лумен.

Диета

На пациенти с неусложнена дивертикуларна болест се препоръчва да обогатят диетата си с диетични фибри (с изключение на много едри фибри: ряпа, репички, хрян, ананаси, райска ябълка) - повече от 32 г/ден, тъй като диетичните фибри намаляват налягането в лумена на дебелото черво.

Ако подобна диета се понася зле, се препоръчва консумацията на храни, богати на диетични фибри, на малки порции, нарязани на ситно, а зеленчуците - след готвене. Препоръчва се ограничаване на газообразуващи храни (зеле, грозде и др.), както и изключване на бобови растения и газирани напитки. Необходимо е да се пие достатъчно количество течност - 1,5-2 литра (при липса на противопоказания).

Премахването на храни, съдържащи малки семена и ядки, в момента не се препоръчва.

[ 1 ], [ 2 ]

Медикаментозно лечение на чревна дивертикулоза

Неусложнена чревна дивертикулоза

Следните групи лекарства се използват амбулаторно при чревна дивертикулоза.

• Антиспазмолитици
• Блокери на калциевите канали: мебеверин (200 mg 2 пъти дневно), пинавериев бромид (50 mg 3 пъти дневно).
• Антихолинергици: хиосцин бутибромид, платифилин.
• Миотропни спазмолитици: папаверин, бенциклан или дротаверин хлорид.

Предписването на спазмолитици води до намаляване на болковия синдром. Дозата, продължителността и начинът на приложение се избират индивидуално.

Регулатори на изпражненията

Трябва да се избягват стимулиращи лаксативи, тъй като те могат да повишат чревното налягане и да причинят болка. Препоръчват се осмотични лаксативи и средства, които увеличават обема на чревното съдържимо. Осмотично лаксатив за регулиране на изпражненията е лактулозата. Началната доза е 15-45 мл на ден, поддържащата доза е 10-30 мл на ден в един прием сутрин. Дозата се коригира след 2 дни, ако няма ефект. Обвивката на семената на живовляка е препарат, приготвен от обвивките на семената на индийския живовляк ( Plantago).ovata. Препоръчва се прием на лекарството в доза от 2-6 сашета на ден. Ефектът се дължи на омекотяване на чревното съдържимо и увеличаване на обема му. При диариен синдром - адстрингенти, адсорбенти (диоктаедричен смектит, бисмутови препарати). При газове се предписват адсорбенти, симетикон. Предпазни мерки: избягвайте употребата на лекарства от морфиновата група и подобни синтетични съединения, които повишават тонуса на гладката мускулатура.

Остър дивертикулит

В случай на остър дивертикулит или обостряне на хроничен дивертикулит се препоръчва хоспитализация в хирургична (проктологична) болница, инфузионна терапия с плазмозаместващи и детоксикиращи разтвори и прилагане на широкоспектърни антибактериални лекарства, които проникват добре в тъканите и са активни срещу чревната микрофлора (цефалоспорини от второ поколение, нитроимидазоли, флуорохинолони и др.).

Етап 1 (начало и в разгара на възпалението) - 7-10 дни. В продължение на 2-3 дни приемът на храна се изключва напълно и се предписва перорална и парентерална рехидратация. Последното е за предпочитане при тежки състояния на пациента. След няколко дни диетата внимателно се разширява. Предписването на диета, обогатена с диетични фибри, е възможно само след пълно отшумяване на острия дивертикулит. При повръщане, подуване на корема е показано въвеждането на назогастрална сонда. Провежда се детоксикираща терапия. Използват се антибиотици, ефективни срещу грам-отрицателна и анаеробна микрофлора. Могат да се използват следните схеми:

• монотерапия - цефалоспорин от второ поколение или защитен пеницилин (ефективността на монотерапията, според някои проучвания, не е по-ниска от тази на използването на няколко антибиотика);
• лечение с два антибиотика: лекарство, активно срещу анаеробна микрофлора + аминогликозид, цефалоспорин от трето поколение или монобактам; лечение с три антибиотика: ампицилин, гентамицин и метронидазол.

Ако няма ефект от лечението след 2-3 дни, трябва да се изключи образуването на абсцес.

В случай на умерено изразен възпалителен процес (липса на интоксикация, признаци на перитонеално дразнене, нормална или субфебрилна телесна температура) се предписват антибиотици перорално. Най-удобен е амоксицилин + клавуланова киселина (защитен пеницилин) перорално в доза от 875 mg на всеки 12 часа.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лекарства и дозировки

Цефокситин (цефалоспорин от второ поколение) - 2 g интравенозно на всеки 6 часа.

Ампицилин + сулбактам (защитен пеницилин) - 3 g интравенозно на всеки 6 часа.

Тикарцилин + клавуланова киселина (защитен пеницилин) - 3,1 g IV на всеки 6 часа.

Имипенем + циластатин (β-лактамен антибиотик) - 500 mg интравенозно на всеки 6 часа.

Метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 6 часа в комбинация с (една от опциите):

• гентамицин в дневна доза от 3-5 mg/kg, разделена на 2~3 приема;
• цефтриаксон в доза от 1 g интравенозно на всеки 24 часа; ципрофлоксацин в доза от 400 mg интравенозно на всеки 12 часа.

Ампицилин в доза от 2 g интравенозно на всеки 6 часа в комбинация с гентамицин в дневна доза от 3-5 mg/kg, разделена на 2-3 приема, и метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 6 часа.

Парентерално се предписват спазмолитични лекарства и антихолинергици при болка. Показано е регулиране на чревната функция: при запек - вазелиново масло (не повече от 5-7 дни), макрогол, обвивка на семената на живовляк; при диария - адсорбенти, адстрингенти.

Етап 2 (възпалението отшумява) - 7-10 дни. Диетата постепенно се разширява. Антибактериалното лечение продължава по показания (в този случай смяната на лекарството е задължителна). Регулира се чревната мотилитет, прилага се витаминна терапия.

Етап 3 - поддържаща терапия и наблюдение. Провежда се амбулаторно. Показан е набор от мерки, подобни на тези при лечението на дивертикуларна болест извън обостряне на дивертикулит.

Хирургично лечение на чревна дивертикулоза

Хирургичното лечение на чревната дивертикулоза е показано при усложнения на заболяването, които представляват непосредствена заплаха за живота на пациента - перфорация на дивертикула в коремната кухина, чревна непроходимост, обилно кървене, наличие на фистули (междучревни, чревно-везикални, чревно-вагинални), рецидивиращ дивертикулит, усложнен от образуване на абсцес. Лечението на чревната дивертикулоза се провежда в хирургичното отделение.

Пери-интестинален абсцес - очакваща тактика (при абсцеси с размер под 2 см, разположени близо до мезентериума на дебелото черво, консервативната тактика е оправдана). Тазови, ретроперитонеални абсцеси, перитонит - показания за хирургично лечение. При абсцеси е възможно перкутанно дрениране под рентгенов контрол.

Изборът на хирургичен метод във всеки конкретен случай зависи от редица фактори: естеството на усложненията, разпространението на процеса, възпалителните промени в тъканта на дивертикула, чревната стена и околните тъкани, наличието на перифокално възпаление или перитонит. Съпътстващите заболявания, често наблюдавани при възрастни хора, играят основна роля. За предпочитане е резекция на дебелото черво да се извърши планово с едновременно налагане на анастомоза. Операцията се извършва 6-12 седмици след облекчаване на острата атака на дивертикулит.

Тактики на управление

Асимптоматичната чревна дивертикулоза, диагностицирана случайно, не изисква специално лечение. За да се предотврати прогресията на заболяването и да се предотвратят евентуални усложнения, на пациента се препоръчва диета, богата на растителни фибри.

При дивертикулоза с изразени симптоми се използва комплекс от терапевтични мерки: слабителна диета, спазмолитици, лекарства, които регулират двигателната функция на червата. При повечето пациенти с клинично изразена дивертикуларна болест на дебелото черво консервативното лечение на чревната дивертикулоза дава траен положителен ефект.

В случай на дивертикулит се предписват антибиотици, чревни антисептици и осмотични лаксативи.

По-нататъшно лечение на пациента

Показани са годишен медицински преглед и рутинен амбулаторен преглед.

След разрешаване на острия дивертикулит е необходимо изследване за изключване на други патологии на дебелото черво (предимно рак, който се открива при 6% от пациентите с дивертикуларна болест) - колоноскопия е показана 1 месец след разрешаване на дивертикулита.

След разрешаване на дивертикулита е необходимо внимателно наблюдение, за да се изключат неговите усложнения (абсцес, фистули, чревна стеноза): внимателно събиране на анамнеза, ако е необходимо - обикновена рентгенография на коремната кухина, иригоскопия с бариева клизма, компютърна томография на коремната кухина.

При наблюдение на пациент с дивертикуларна болест е необходимо своевременно да се идентифицира дивертикулит, чиито основни клинични прояви са коремна болка и повишена телесна температура.

Обучение на пациентите

Пациентът трябва да бъде предостадена пълна информация за заболяването му и предупреден за признаците и опасностите от остър дивертикулит.

Трябва да се дадат подробни препоръки за хранене.

Пациентът трябва да бъде посъветван да увеличи физическата си активност.