Краниопластика

Краниопластиката е операция за възстановяване на черепни увреждания, причинени от декомпресивни интервенции, вдлъбнати фрактури, проникващи рани и други травматични и патологични процеси.

Краниопластиката е описана за първи път през 16 век: това е метод за заместване на костен черепен дефект със златна пластина. С течение на времето техниката се развива и златото първо е заменено с целулоид и алуминий, след това с платина, сребро и виталиум (кобалтово-хромова сплав), тантал, неръждаема стомана и полиетилен. В момента развитието на технологиите за краниопластика продължава: изборът на материали и техники за извършване на операцията се усъвършенства. [ 1 ]

Показания за процедурата

Основното показание за краниопластика е наличието на дефект в черепа. Няма ограничения за границите на лезията, за която е показана хирургична интервенция. За всеки конкретен случай се вземат предвид локализацията на дефектната зона, козметичните и естетическите фактори, психологическото състояние на пострадалия, наличието и особеностите на комбинирани неврологични нарушения.

В зависимост от времето на интервенцията, краниопластиката може да бъде първична, първична отложена (около 7 седмици след травмата) и отложена (повече от 3 месеца). Първичната краниопластика е за предпочитане, защото може да се извърши едновременно с интервенцията за непосредственото мозъчно увреждане или травма. Често краниопластиката се извършва заедно с присаждане на кожа, твърда мозъчна обвивка (dura mater).

Реконструктивната хирургия за възстановяване на кожата се извършва чрез изрязване на белегова тъкан, преместване и заместване на кожни участъци. Ако лезията е обширна, може да се наложи предварителна имплантация за подкожно разширяване.

Ако костните и черепните дефекти са комбинирани с увреждане на твърдата мозъчна обвивка, се извършва пластична реконструктивна краниопластика с помощта на автотрансплантати, алографта и ксенотрансплантати. Части от периоста и апоневрозата се използват като автотрансплантати, а синтетичните мембрани са по-често предпочитаните ксенотрансплантати. [ 2 ]

Подготовка

Когато пациентът бъде приет в неврохирургично или неврореанимационно отделение, лекарят извършва обстоен клиничен и неврологичен преглед, като при необходимост използва скалата за кома на Глазгоу (оценяват се говорът, реакцията на болка, отварянето на очите при остри черепно-мозъчни травми). В зависимост от показанията, специалистът установява механизма на поява на дефекта на черепа, степента на лезията, разпространението ѝ. Използването на методи за компютърна визуализация помага за по-добро разбиране на патофизиологичните характеристики на дефекта, идентифициране на първични и вторични мозъчни увреждания и предварителна оценка на спецификата на краниопластиката. [ 3 ]

Рентгеновият диагностичен метод се използва за оценка на увреждане на костни структури, проникващи рани, откриване на вътречерепни рентгенографски чужди тела. Въпреки това, компютърната томография (КТ) е за предпочитане в тази ситуация. КТ се използват за определяне на:

• Наличие, местоположение и обем на кръвоизливи;
• Наличието и разпространението на мозъчен оток;
• Наличието, местоположението и структурата на лезии на мозъчното вещество;
• Възможно изместване на медиалните структури на мозъка;
• Състоянието на ликворната система и цистерните, сулците и процепите на мозъка;
• Състояние на костите на черепния свод и черепната основа, видове фрактури;
• Състоянието и вътрешното съдържание на синусите;
• Състояние на меките тъкани.

Повторни компютърни томографии се назначават, ако неврологичните проблеми се влошат или вътречерепното налягане се повиши.

Магнитно-резонансната томография е предпочитана, когато става въпрос за увреждане на мозъчни структури, съседни на костите на черепния свод и черепната основа. ЯМР може да открие остри хипоксични или исхемични мозъчни лезии, субакутни и хронични кръвоизливи и да разграничи различните видове мозъчен оток.

Моделирането на липсващите части на черепа се основава на информация, получена по време на предоперативни диагностични изследвания - по-специално, компютърна томография, краниография. Имплантът може да бъде изработен чрез фотополимеризация на течен мономер, използвайки лазерна стереолитография (ако краниопластиката не е спешна). Този метод е особено препоръчителен, ако има сложно или множествено костно увреждане. Изработените импланти се финализират и „настройват“ директно по време на процеса на краниопластика.

Техника краниопластика

Преди приемане в операционната зала, пациентът се сваля от превръзката, измерва се и се изследва кръвното налягане. Положение на операционната маса: легнало, като се използва специален цервикален ролер.

Краниопластиката се извършва под ендотрахеална анестезия или инфилтрационна регионална анестезия с премедикация с атаралгезия или невролептаналгезия и 0,5% новокаин хидрохлорид (40 ml).

Самата краниопластика започва с изрязване на обвивката-мозъчен белег с минимална травма на подлежащата мозъчна тъкан. Хирургът дисектира зоната на сливане на белега с границите на костния дефект. Ако се използват алографти или автографти, или ако се използват хидроксиапатитни състави, краищата на дефектните области трябва да бъдат оголени. Това ще осигури оптимално сливане на импланта с черепните кости.

По време на краниопластичното моделиране, неврохирургът се стреми да възпроизведе формата на липсващия сегмент възможно най-точно. Формираният елемент не трябва да има изпъкнали ръбове или остри ръбове. Инсталирането му се извършва ясно спрямо съседните кости. [ 4 ]

Важно е да се вземе предвид, че при увреждане на темпоралната област, едноименният мускул постепенно атрофира. Следователно, дори пълното съвпадение на вмъкнатия елемент на темпоралната кост няма да предотврати образуването на козметичен дефект, причинен от деформация на меките тъкани. Този проблем може да бъде решен чрез последваща контурна пластика на меките тъкани: в областта на атрофиралите мускули имплантът се прави малко по-дебел, така че да стърчи над повърхността на черепния свод, с мек преход на мястото на прилепване на вмъкнатия елемент към костта.

Изработените и моделирани импланти се поставят и фиксират по границите на лезията. Фиксирането на елемента е задължително, в противен случай съществува риск от последващо разместване.

Съвременната неврохирургия разполага с набор от материали, техники и методологии за краниопластика, позволяващи прикриването на черепни лезии с почти всякаква конфигурация и размер, с последващ задоволителен естетически и функционален резултат.

В края на операцията, в зоната на следоперативната рана в интерстициалното пространство се поставят дренажи. Те се отстраняват на втория ден след интервенцията. Полага се превръзка.

Продължителността на оперативната краниопластика варира в рамките на 3-4 часа. Следоперативният престой на пациента в болница е около 7-10 дни. Конците се свалят на 8-ия-10-ия ден.

Краниопластика на дефект на черепа

Днес съществува възможност за използване на разнообразни материали за краниопластика. Това са автотрансплантати, алографтати, ксенотрансплантати. Изборът на подходящия материал се извършва от лекар, индивидуално за всеки отделен случай. [ 5 ], [ 6 ]

В съвременната трансплантология се счита, че използваният материал задължително трябва да отговаря на редица изисквания, сред които са:

• Биосъвместимост;
• Липса на канцерогенност;
• Възможности за стерилизация;
• Пластичност;
• Възможността за комбиниране със стереолитография;
• Възможност за остеоинтеграция - срастване със съседна костна тъкан без образуване на белези от съединителната тъкан;
• Възможности за невроизобразяване;
• Механична устойчивост;
• Ниска електрическа и топлопроводимост;
• Адекватна себестойност на производството;
• Устойчивост на инфекции.

Към днешна дата няма присадка, която да отговаря на всички тези изисквания. Единственото изключение е автоложната кост - естествената костна тъкан на пациента. Следователно е важно да се запазят всички елементи на костния череп, което позволява по-нататъшна реконструктивна интервенция (реконструкция на черепа). Това често се практикува при възстановяване на вдлъбната фрактура.

Краниопластиката на черепа с титаниева пластина е разумна за коригиране на вдлъбнати травми с използване на костни конци. Противопоказание се счита за изпъкване на мозъка през трепанационния прозорец и интензивна инфекция на тъканите в областта на травмата. [ 7 ]

Автотрансплантатите (от гръцки "autos" - собствен) са най-предпочитани. Автотрансплантатът може да бъде запазен по време на първичната интервенция (декомпресионна трепанация). Отстранените костни фрагменти се трансплантират в подкожната мастна тъкан на предната коремна стена или в антеро-вътрешната повърхност на бедрото. Ако материалът не е бил запазен по време на първичната интервенция или в случай на малък костен дефект, се използва автотрансплантат чрез разделяне на костните фрагменти (разделяне на костта на черепния свод с последваща имплантация в дефектната област).

Автоимплант може да се изработи от част от ребро или илиачна кост. Сред недостатъците на тази техника са: появата на козметичен дефект в областта на извличане на материала, трудности при оформянето на необходимата площ на импланта и висок риск от резорбция. Този метод обаче е по-препоръчителен в педиатричната практика, което се дължи на максималното сближаване на химичните и пластични свойства на костта.

Естетичната краниопластика с помощта на алоимпланти (от гръцката дума „allos“ – друг – тоест, взет от друг човек) има редица предимства:

• Неусложнена обработка на материала;
• Нисък риск от локални усложнения;
• Приемлив естетически ефект.

Сред недостатъците на този метод са правните проблеми при събирането на биоматериал, рискът от предаване на специфична инфекция.

В момента най-разпространената краниопластика с изкуствен костен заместител - т.нар. ксенотрансплантация (от гръцки "xenos" - извънземен) - се счита за най-разпространена. Сред най-популярните ксенотрансплантати са:

• Метилметакрилати;
• Хидроксиапатитови импланти;
• Метални импланти.

Краниопластика с метилметакрилат

Метилметакрилатите се използват в повече от 70% от случаите на краниопластика. [ 8 ] Тези импланти предлагат редица предимства:

• Лесен за моделиране;
• Може лесно да се регулира до всякакъв размер;
• Сравнително достъпно.

Съществуват обаче и „минуси“: относително висок риск от следоперативни усложнения. Локален възпалителен процес може да се развие поради алергенните и токсични ефекти на активния състав на метилметакрилатите, така че те се използват с особено внимание за краниопластика при лица с обременена имуноалергична анамнеза. [ 9 ], [ 10 ]

Краниопластика с хидроксиапатит

Използването на хидроксиапатитни импланти е възможно под формата на чист хидроксиапатитен цимент, ако размерът на дефекта не надвишава 30 cm². Ако размерът е по-голям, се извършва допълнително армиране с титаниева мрежа. [ 11 ]

Краниопластиката с хидроксиапатит предполага почти пълна биосъвместимост, имплантите не провокират антителни реакции или възпалително-токсични реакции, не са канцерогенни и не повлияват имунния отговор. Малките костни дефекти, покрити с хидроксиапатит, се резорбират напълно и се заместват от костна тъкан в рамките на година и половина. Ако дефектът е със значителен размер, периферията на импланта е плътно срасната с тъканта и частично резорбирана, със стабилност на централната имплантирана област. [ 12 ]

Инфекциозните следоперативни усложнения са изключително редки (по-малко от 3% от случаите). Сред недостатъците:

• Висока производствена цена;
• Честа нужда от допълнително подсилване;
• Липса на възможност за краниопластика с този материал в областите на черепа, които носят функционално натоварване.

Днес съществуват биокерамични материали на базата на хидроксиапатит, които се произвеждат чрез стереолитография. Те са предназначени да покриват големи черепни дефекти и имат макро- и микропореста структура, наподобяваща структурата на човешката кост. [ 13 ]

Краниопластика с метални и други импланти

Използването на метални системи в краниопластиката става все по-често срещано. Активно се използват неръждаема стомана, хромови, титанови и кобалтови сплави, както и чист титан. Последният вариант е най-оптимален, тъй като има висока биологична съвместимост, устойчивост на корозия, пластичност и не пречи на компютърната или магнитно-резонансната томография. [ 14 ]

Контурната краниопластика може да се извърши и с импланти, произведени чрез 3D технология, по-специално чрез стереолитография. Елементът, необходим за покриване на черепния дефект, се възпроизвежда слой по слой чрез депресивно втвърдяване на течен фотомономер с помощта на фотополимеризация.

• Имплантът може да бъде изработен въз основа на пластмасов модел на човешкия череп. Той се използва за оформяне на необходимата област на ръка.
• Възможно е да се направи калъп: първо липсващият елемент се изгражда върху срезове и контури, след което получената информация се трансформира в обемен модел.

3D моделите не винаги могат да се използват. Например, при редица остри мозъчни травми, краниопластиката трябва да се извърши спешно, докато производството на стереолитографски елемент отнема относително много време. [ 15 ]

Противопоказания за процедурата

Краниопластиката е противопоказана:

• При остри комбинирани черепно-мозъчни травми и кранио-челюстно-лицеви травми с тежък характер;
• При декомпенсирани сърдечно-съдови патологии;
• При кръвни заболявания, хиперкоагулационен синдром;
• Заболявания или патологични състояния, при които употребата на определени лекарства или медицински материали, използвани при краниопластика, е противопоказана.

Сред другите противопоказания: персистиращо повишаване на вътречерепното налягане, инфекциозни процеси в меките тъкани на главата, чужди тела, както и общото сериозно състояние на пациента (ако има рискове пациентът да не преживее операцията).

Временни противопоказания се считат за активни гнойни възпалителни процеси, пневмония, инфекция на пикочните пътища. В такава ситуация е необходимо да се елиминира възпалението, след което няма пречки за краниопластика.

Последствия след процедурата

Краниопластиката включва предотвратяване на развитието на нежелани ефекти, причинени от увреждане на черепа. Интервенцията може не само да елиминира козметичните несъвършенства, но и да намали риска от тежки неврологични усложнения.

Междувременно, самата краниопластика е сериозна хирургическа интервенция, която изисква специален подход и квалификация на неврохирурзите.

Възможни усложнения след процедурата:

• Вторична инфекция;
• Отхвърляне на импланта;
• Кървене.

Ако препоръките за безопасност при инфекции са били нарушени, през първите няколко дни след краниопластиката могат да се развият инфекциозни и възпалителни процеси. Това развитие може да се предотврати, като се обърне необходимото внимание на антисептичната обработка, осигурявайки стерилността на използваните тъкани и материали.

Ранният следоперативен период може да бъде съпроводен с натрупване на реактивен излив в областта на кожно-апоневротичния клап. В тази ситуация се извършва пункция и аспирация на ексудат.

Рядко, но рядко, може да се случи изместване на импланта, ако имплантът не е правилно закрепен. [ 16 ]

Ако се развият инфекциозно-възпалителни усложнения, плочата може да бъде отхвърлена на фона на образуването на гнойно-възпалителен фокус. В такъв случай се извършва повторна интервенция с отстраняване на имплантираната структура и интензивна антибиотична терапия.

Вероятността от развитие на отдалечени последици след краниопластика зависи от много фактори, като например:

• От характеристиките на нараняването (размер, тежест, комбинирани лезии и др.);
• Индивидуалните характеристики на пациента (възраст, общо здравословно състояние, минали черепни травми или операции и др.);
• Върху протичането на ранния следоперативен период, продължителността на комата и наличието на гърчове;
• Относно качеството на рехабилитационните мерки.

Като правило, колкото по-лека е травмата и колкото по-млад е пациентът, толкова по-рядко се образуват усложнения и толкова по-леки са последствията след краниопластика.

Сред дългосрочните последици от операцията при тежки черепни травми са хронични прогресиращи състояния, придружени от неврологични симптоми (пареза, парализа, нарушения на координацията и говора), психични и когнитивни разстройства, проблеми с ликворообращението и недостатъчност на вътрешните органи.

Най-често срещаните психиатрични разстройства след краниопластика се считат за депресия, астенични и невротични разстройства, които изискват активна психотерапевтична подкрепа. Превенцията на развитието на подобни последици се състои в навременното откриване и лечение на началните признаци на патологията. С помощта на специални тестове се определя качеството на когнитивните функции (внимание, мисловна дейност, памет) и при необходимост се провежда лечение. По този начин е възможно да се предотврати развитието на деменция, която в активния стадий е практически нелечима (възможно е само да се забави прогресията и да се облекчат някои симптоми на заболяването). [ 17 ]

Грижете след процедурата

След стабилизиране на жизнените функции на организма на етапа на интензивно лечение се започват ранни рехабилитационни мерки, чиято цел е да се предотврати развитието на усложнения след краниопластика и да се подготви организмът за по-активни възстановителни мерки.

Основната рехабилитация започва след приключване на острия следоперативен период (т.е. поне 14 дни след операцията). Началото на подобни дейности се определя от лекуващия лекар. Рехабилитационните мерки продължават, докато се проследи положителна динамика.

Рехабилитацията се предписва на курсове от приблизително 3 седмици. Честотата и броят на тези курсове зависят от състоянието на пациента. Най-важните резултати са тези, получени през първите 6-12 месеца след краниопластиката.

За да се оцени адекватно потенциалът за възстановяване, рутинно се извършват допълнителни изследвания:

• Кръвни изследвания;
• ЕКГ, холтер мониторинг;
• Ядрено-магнитен резонанс на мозъка;
• Електроенцефалография;
• Ехокардиография, ултразвуково изследване на вътрешни органи, ултразвуков доплер;
• Оценка на евокирани потенциали, електроневромиография.

При необходимост се провеждат консултации с психотерапевт, психиатър, логопед и др.

Препоръки за пациенти, подложени на краниопластика:

• Пациентите, претърпели краниопластика, често имат редица физически, когнитивни, психологически и психосоциални проблеми, които трябва да се вземат предвид при планирането на възстановителни интервенции.
• Първият път след краниопластика на пациента не се препоръчва да пътува със самолет, да се допускат значителни физически натоварвания и колебания в налягането.

Ако се установи, че пациентът има неврологични дефицити, ще му е необходимо повече време за възстановяване. Краниопластиката обикновено включва дългосрочно проследяване от екип от специалисти по рехабилитация и неврология, както и от лекари от други специалности.