Кардиопулмонална реанимация при новородени и деца

Кардиопулмоналната реанимация (CPR) е специфичен алгоритъм за възстановяване или временно заместване на загубени или значително увредени сърдечни и респираторни функции. Възстановявайки активността на сърцето и белите дробове, ренаиматорът осигурява максимална възможна безопасност на мозъка на жертвата, за да се избегне социалната смърт (пълна загуба на жизнеспособност на мозъчната кора). Поради това е възможен изменчив термин - кардиопулмонална и церебрална реанимация. Първичната кардиопулмонална реанимация при деца се извършва директно на мястото на сцената от всеки, който знае елементите на CPR техника.

Въпреки провеждането на кардиопулмонална реанимация смъртността при спиране кръвообращението при новородени и деца остава на ниво 80-97%. При изолиран респираторен арест смъртността е 25%.

Около 50-65% от децата, които се нуждаят от кардиопулмонална реанимация, са възрастови групи под една година; от тях мнозинството е на възраст под 6 месеца. Около 6% от новородените след раждането имат нужда от кардиопулмонална реанимация; особено ако теглото на новороденото е по-малко от 1500 g.

Необходимо е да се създаде система за оценка на резултатите от кардиопулмоналната реанимация при деца. Пример за това е резултатът от оценката на общото състояние и функция на централната нервна система в питсбъргската скала на резултатите.

[1], [2], [3]

Провеждане на кардиопулмонална реанимация при деца

Последователността на трите най-важни метода на кардиопулмонална реанимация е формулирана от P. Safar (1984) под формата на правилото "ABC":

1. Aire начинът "отвори пътя към въздуха" означава необходимостта от изчистване на дихателните пътища от препятствия: вкореняване на езика, натрупване на слуз, кръв, повръщане и други чужди тела;
2. Дишането за жертвата ("дишане за пострадалия") означава вентилатор;
3. Циркулация кръвта му ("циркулация на кръвта му") означава провеждането на непряк или директен масаж на сърцето.

Мерките, насочени към възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, се извършват в следната последователност:

• жертвата се поставя на твърда основа на гърба (лице нагоре) и, ако е възможно - в положението на Трендленбург;
• развързвайте главата в цервикалната област, изтегляйте долната челюст напред и едновременно отворете устата на жертвата (тройно приемане на R. Safar);
• освобождава устата на пациента от различни чужди тела, слуз, повръщане, кръвни съсиреци с пръст, увит в кърпичка, смучене.

Осигурявайки проходимостта на дихателните пътища, незабавно преминавайте към вентилацията. Има няколко основни метода:

• индиректни, ръчни методи;
• методи за директно впръскване на въздух, издишан от реаниматора, в дихателните пътища на жертвата;
• хардуерни методи.

Първите са предимно от историческо значение и в съвременните насоки за кардиопулмонална реанимация изобщо не се разглеждат. В същото време не е необходимо да се пренебрегват техниките на ръчна вентилация в трудни ситуации, когато не е възможно да се окаже помощ на жертвата по други начини. По-специално, възможно е да се прилагат ритмични контракции (едновременно с двете ръце) на долните ребра на засегнатото гърдите, синхронизирани с издишването му. Тази техника може да бъде полезно по време на транспортирането на пациента с тежка астматикус статус (на лъжи пациента или полу-седнало с отметната назад глава, лекарят стои пред или отстрани и ритмично притискане на гръдния кош му странично по време на издишване). Допускането не е показано за фрактури на ребрата или за тежка обструкция на дихателните пътища.

Предимството на директни методи за надуване белите дробове на жертвата е, че един дъх много въздух се въвежда (1-1.5 L) с активна светлина участък (Hering-Breuer рефлекс) и въвеждане на въздух смес, съдържаща по-голямо количество въглероден двуокис (карбоген) , се стимулира респираторният център на пациента. Методите се използват "от уста на уста", "от уста на носа", "от уста на носа и устата"; Последният метод обикновено се използва за реанимация на малки деца.

Спасителят коленичи отстрани на жертвата. Задържането главата му в изправено положение и задържане на носа му с два пръста, той обхваща плътно устните на устата на жертвата и прави поредна 2-4 енергичен, не бърза (1-1.5 в) изтичане (за да се забелязва екскурзия гръдния кош на пациента). Възрастните обикновено получават до 16 дихателни цикъла на минута, а детето до 40 (включително възраст).

Устройствата за изкуствена вентилация се различават в сложността на дизайна. Доболнична да използвате саморазтягаща дишане тип торба "Ambu" прости механични устройства, като например "пневматични" или постоянни прекъсвачи на въздушния поток, като метод Eyre (чрез тениска - пръст). В болниците се използват сложни електромеханични устройства, които осигуряват механична вентилация за дълъг период (седмици, месеци, години). Кратковременната принудителна вентилация се осигурява чрез назофарингеална маска, удължена - през тръбата за интубация или трахеотомия.

Обикновено вентилацията се комбинира с външен, непряк сърдечен масаж, постигнат чрез компресия - компресия на гръдния кош в напречната посока: от гръдната кост до гръбнака. При по-големи деца и възрастни това е границата между долната и средната трета на гръдната кост, при малките деца - условна линия, която прекарва един напречен пръст над зърната. Честотата на компресиране на гръдния кош при възрастни е 60-80, при кърмачета - 100-120, при новородени - 120-140 на минута.

Децата имат една инхалация за 3-4 компресии в гърдите, при по-големи деца и възрастни това съотношение е 1: 5.

На ефективността на гърдите компресии показват намаление цианоза на устните, ушите и кожата, зеницата стеснението и появата на Фотохимичната, повишено кръвно налягане, появата на отделните движения дишането на пациента.

Поради лошото положение на ръцете на реаниматора и с прекомерни усилия са възможни усложнения на кардиопулмоналната реанимация: фрактури на ребрата и гръдната кост, увреждане на вътрешните органи. Директният сърдечен масаж се извършва със сърдечна тампонада, множество фрактури на ребрата.

Специализираната кардиопулмонална реанимация включва по-адекватни методи за IVL, както и интравенозно или интратрахеално приложение на медикаменти. При интрацерепно приложение дозата на лекарствата трябва да бъде 2 пъти при възрастни и при кърмачета 5 пъти по-висока от тази при интравенозно приложение. В момента не се прилага интрадермално приложение на лекарства.

Условието за успех на кардиопулмоналната реанимация при деца е освобождаването на дихателните пътища, вентилацията и доставката на кислород. Най-честата причина за спиране на кръвообращението при деца е хипоксемията. Поради това, по време на CPR, 100% кислород се подава през маска или интубационна тръба. VA Mikhelson et al. (2001), допълнена правило "ABC" стр Safar Eshe 3 букви: D (Drag) - лекарства Е (ЕКГ) - ЕКГ мониторинг, F (мъждене) - дефибрилация като метод за лечение на сърдечни аритмии. Съвременната кардиопулмонална реанимация при деца е немислима без тези компоненти, но алгоритъмът за тяхното използване зависи от варианта на сърдечната дисфункция.

При асистиране се прилага интравенозно или интратрахеално приложение на следните лекарства:

• адреналин (0.1% разтвор); Първата доза е 0,01 ml / kg, а следващата - 0,1 ml / kg (след всеки 3-5 минути от получаването на ефекта). При интрахехеална инжекция дозата се увеличава;
• атропинът (с асистил е неефективен) обикновено се прилага след адреналин и осигурява адекватна вентилация (0,02 ml / kg 0,1% разтвор); повторете не повече от 2 пъти в същата доза след 10 минути;
• натриевият бикарбонат се прилага само при условия на продължителна кардиопулмонална реанимация и също така, ако е известно, че спирането на кръвообращението е настъпило на фона на декомпенсирана метаболитна ацидоза. Обичайна доза от 1 ml 8.4% разтвор. Повтарянето на въвеждането на лекарството може да бъде контролирано само от CBS;
• допамин (допамин dopmin) се прилага след сърдечна реанимация на фона на хемодинамична нестабилност в доза от 5-20 мг / (кг мин), за увеличаване на диуреза 1-2mkg / (кг-т) дълго;
• Лидокаин се прилага след сърдечна реанимация сред postresuscitational вентрикулярна тахиаритмия болус доза от 1.0- 1.5 мг / кг, последван от инфузия в доза от 1-3 мг / кг час), или 20-50 мг / (кг • мин) ,

Дефибрилацията се извършва на фона на вентрикуларна фибрилация или вентрикуларна тахикардия при отсъствие на импулс на каротидната или брахиалната артерия. Силата на 1-ва категория е 2 J / kg, следващите - 4 J / kg; Първите 3 цифри могат да се извършват последователно без да се контролира мониторът на ЕКГ. Ако на устройството се използва друга скала (волтметър), първата цифра при кърмачетата трябва да бъде в рамките на 500-700 V, повторението - 2 пъти. При възрастни, съответно 2 и 4 хиляди. B (максимум 7000 V). Ефективността на дефибрилацията се усилва от многократното въвеждане на целия набор от лекарства (включително поляризираща смес, а понякога и сулфатна магнезия, еупсилин);

При ЕМД при деца с липса на пулс върху каротидните и брахиалните артерии се използват следните методи за интензивно лечение:

• епинефрин интравенозно, интратрахеално (ако е невъзможно да се катетеризира с 3 опити или в рамките на 90 секунди); Първата доза е 0,01 mg / kg, последващата доза е 0,1 mg / kg. Въвеждането на лекарството се повтаря на всеки 3-5 минути, докато се постигне ефектът (възстановяване на хемодинамиката, пулса), след това - под формата на ефузии в доза от 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• течност за попълване на VCP; по-добре е да приложите 5% разтвор на албумин или стабилизол, можете бързо да накарате реополиглуцин в доза от 5-7 ml / kg;
• атропин в доза от 0.02-0.03 mg / kg; възможно многократно приложение в продължение на 5-10 минути;
• натриев бикарбонат - обикновено 1 път 1 ml от 8,4% разтвор интравенозно бавно; ефективността на въвеждането му е съмнителна;
• с неефективност на изброената терапия - електрокардиостимулация (външно, трансезофагеално, ендокардиално) без забавяне.

Ако възрастни камерна тахикардия или камерно мъждене - основните форми на обръщение примирие, а след това в малки деца, те се наблюдава много рядко, така че те дефибрилация се използва почти никога.

В случаите, когато увреждането на мозъка е толкова дълбоко и обширно, че става невъзможно да се възстановят неговите функции, включително стъблото, смъртта на мозъка се диагностицира. Последното е приравнено със смъртта на организма като цяло.

Понастоящем няма правна основа за спиране на започване и активно провеждане на интензивна терапия при деца преди естествената спиране на кръвообращението. Реанимация не започне и се провежда в присъствието на хронично заболяване и патология, която е несъвместима с живота, което е предварително определено съгласуване на лекарите и когато има обективни данни за биологичната смърт (трупни петна, строгост мортис). Във всички останали случаи кардиопулмоналната реанимация при деца трябва да започне с внезапен сърдечен арест и да следва всички правила, описани по-горе.

Продължителността на стандартната реанимация при липса на ефект трябва да бъде най-малко 30 минути след спирането на кръвообращението.

При успешно кардиопулмонална реанимация при деца не са в състояние да се възстанови на сърцето, понякога едновременно и дихателните функции (първично възстановяване) най-малко половината от жертвите, но в бъдеще опазването на живота при пациенти се наблюдава по-рядко. Причината за това е постразглобяща болест.

Резултатът от възраждането до голяма степен определя състоянието на кръвоснабдяването на мозъка в ранния период на постускриптиране. През първите 15 минути кръвният поток може да превиши първоначалния кръвен поток 2-3 пъти, след 3-4 часа, той намалява с 30-50% в комбинация с увеличаване на васкуларното съпротивление с 4 пъти. Многократното влошаване церебрална циркулация може да се появи след 2-4 дни или 2-3 седмици след CPR на фона на почти пълно възстановяване на функцията на централната нервна система - posthypoxic синдром на забавена енцефалопатия. До края на 1-х в началото на 2 дни след CPR може да бъде намаляване на повторното окисление на кръвта, свързана с неспецифични лезии на белия дроб - респираторен дистрес синдром (RDS) и развитието на респираторна недостатъчност shuntodiffuzionnoy.

Усложнения при постресудативно заболяване:

• през първите 2-3 дни след CPR - оток на мозъка, белите дробове, повишена кървене;
• 3-5 дни след CPR - нарушени функции на паренхимните органи, развитие на явна многоорганна недостатъчност (PON);
• в по-късен момент - възпалителни процеси и процеси на изпотяване. В ранния период на постускриптиране (1-2 седмици) интензивна терапия
• се извършва на фона на нарушено съзнание (somnolentia, sopor, кома) IVL. Неговите основни задачи в този период са стабилизирането на хемодинамиката и защитата на мозъка от агресия.

Възстановяване CGO и реологичните свойства на кръвта се провежда gemodilyutantami (албумин, протеин, сухо и роден плазма reopoligljukin, солеви разтвори, по-рядко поляризиращ смес със скорост инсулин приложение на 1 IU на 2-5 грама сух глюкоза). Концентрацията на протеина в плазмата не трябва да бъде по-малка от 65 g / l. Подобрена обмен газ се постига чрез намаляване на капацитета на кислород в кръвта (трансфузия на червени кръвни клетки), вентилатор (с концентрация на кислород във въздуха смес е за предпочитане по-малко от 50%). Когато безопасно възстановяване на спонтанно дишане и хемодинамична стабилизация може да извършва НВО, курс на лечение дневно 5-10 0.5 ATI (1.5 АТА) и плато на 30-40 минути под покритието на антиоксидант терапия (токоферол, аскорбинова киселина, и т.н.). Поддържането на кръвния поток е снабдена с малки дози на допамин (1-3 мкг / кг на минута дълго) чрез провеждане на поддържаща терапия kardiotrofnoy а (поляризиращ смес Pananginum). Нормализиране микроциркулацията при условие ефективно анестезия за наранявания, автономна блокада приложение на антитромбоцитни средства (Curantylum 2 ZMG / кг, хепарин 300 U / кг на ден), и вазодилататори (Cavintonum до 2 мл капково или Trental 2-5mg / кг дневно капково Сермион , ефилин, никотинова киселина, комламин и др.).

Изработено антихипоксично (relanium 0,2-0,5mg / кг, барбитурати в насищане доза от 15 мг / кг ден 1, последващи - до 5 мг / кг GHB 70-150 мг / кг на всеки 4-6 часа , енкефалини, опиоиди) и антиоксидант (витамин Е - 50% маслен разтвор в доза 20-30 мг / кг силно интрамускулно дневно, курс на 15-20 инжекции) терапия. За да се стабилизират мембраните, нормализирайте кръвообращението, интравенозно прилагайте голяма доза преднизолон, metipreda (до 10-30 mg / kg) болус или частично за 1 ден.

Предотвратяване на постхипоксичен мозъчен оток: краниална хипотермия, приложение на диуретици, дексазон (0,5-1,5 mg / kg дневно), 5-10% албуминов разтвор.

Коригирането на HEO, CBS и енергийния обмен се извършва. Изработено детоксикация терапия (инфузионна терапия, hemosorbtion, индикация плазмафереза) за предотвратяване на токсичен енцефалопатия и вторичен токсичност (autotoksicheskogo) органно увреждане. Дезактивиране на червата с аминогликозиди. Навременната и ефективна антиконвулсна и антипиретична терапия при малки деца предотвратява развитието на постхипоксична енцефалопатия.

Необходимо е да се предотврати и лекува декубитус (лечение с камфорно масло, места на куризоном с нарушена микроциркулация), болнична инфекция (асептична).

В случай на бързо излизане на пациента от критично състояние (за 1 до 2 часа) терапевтичният комплекс и продължителността му трябва да бъдат коригирани в зависимост от клиничните прояви и наличието на постразглобящо заболяване.

[4]

Лечение в края на периода на постускриптиране

Терапията в късния (субакутен) период на постускриване е дълъг - месеци и години. Основната му посока е възстановяването на мозъчната функция. Лечението се извършва заедно с невропатолози.

• Намалява въвеждането на лекарства, които намаляват метаболитните процеси в мозъка.
• Предписват лекарства, които стимулират метаболизма на цитохром С на 0.25% (10-50 мл / ден от 0.25% разтвор в 4-6 техники в зависимост от възрастта) aktovegin, solkoseril (0.4-2. Ог интравенозно 5 % разтвор на глюкоза в продължение на 6 часа), пирацетам (10-50 ml / ден), цербролизин (до 5-15 ml / ден) за по-големи деца интравенозно през деня. В последвалото назначаване на ентефабол, ацефен, ноотропил вътре в дългите.
• След 2-3 седмици след КРП е показан първичен (или повтарящ се) курс на HBO терапия.
• Продължаване на въвеждането на антиоксиданти, деагреганти.
• Витамини от група В, С, мултивитамини.
• Антифунгални лекарства (дифлукан, анкотил, кандизол), биологични продукти. Прекратяване на антибиотичната терапия според показанията.
• Мембранни стабилизатори, физиотерапия, тренировъчна терапия (LFK) и масаж според указанията.
• Обща укрепваща терапия: витамини, АТФ, креатин фосфат, биостимуланти, адаптогени за дълго време.

Основните разлики между кардиопулмоналната реанимация при деца и възрастни

Условия, предхождащи ареста на движението

Брадикардия при дете с респираторни нарушения е признак за спиране на кръвообращението. При новородени, кърмачета и малки деца се развива брадикардия в отговор на хипоксия, докато при по-големи деца се развива тахикардия. При новородени и деца със сърдечен ритъм по-малко от 60 на минута и признаци на ниска перфузия на органите, при отсъствие на подобрение след началото на изкуственото дишане, трябва да се извърши затворен сърдечен масаж.

След адекватно окисляване и вентилация адреналинът е лекарството по избор.

BP трябва да бъде измерен с правилно оразмерен маншет, измерването на инвазивното кръвно налягане е показано само при крайната тежест на детето.

Тъй като показателят за кръвното налягане зависи от възрастта, лесно е да се запомни долната граница на нормата, както следва: по-малко от 1 месец - 60 mm Hg. Член. 1 месец - 1 година - 70 mm Hg. Член. Повече от 1 година - 70 + 2 х възраст в години. Важно е да се отбележи, че децата са в състояние да поддържат натиск за дълго време благодарение на мощните компенсаторни механизми (увеличен сърдечен ритъм и периферно съдово съпротивление). Въпреки това, веднага след хипотонията сърдечният арест и дишането се появяват много бързо. Следователно, дори преди началото на хипотония, всички усилия трябва да бъдат насочени към лечението на шок (прояви са повишена сърдечна честота, студени крайници, капилярна пълнител по-голяма от 2 сек, слаб периферен пулс).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Оборудване и външни условия

Размерът на оборудването, дозировката на лекарствата и параметрите на кардиопулмоналната реанимация зависи от възрастта и телесното тегло. При избора на дози възрастта на детето трябва да бъде закръглена надолу, например, на възраст от 2 години, се предписва доза за 2-годишна възраст.

При новородени и деца топлопредаването се увеличава поради по-голямата повърхност спрямо телесното тегло и малко количество подкожна мазнина. Температурата на околната среда по време и след кардиопулмонална реанимация трябва да бъде постоянна в диапазона от 36,5 ° С при новородени до 35 ° С при деца. При базална телесна температура под 35 ° С, CPR става проблематична (за разлика от благоприятния ефект на хипотермия в периода на постускриптиране).

[13], [14], [15], [16], [17]

Дихателен тракт

Децата притежават особености на структурата на горните дихателни пътища. Размерът на езика спрямо устната кухина е непропорционално голям. Ларинкса е разположен по-високо и по-наклонен напред. Епиглотисът е дълъг. Най-тясната част на трахеята е разположена под вокалните корди на нивото на кариеса, което прави възможно използването на епруветки без маншет. Правото острие на ларингоскопа дава възможност за по-добро визуализиране на гласната кухина, тъй като ларинкса се намира по-вентриално, а епиглотът е много подвижен.

Нарушения на ритъма

При асистиране, атропин и изкуствено налагане на ритъм не се използват.

FF и VT с нестабилна хемодинамика се появяват при 15-20% от случаите на задържане на кръвообращението. Вазопресинът не се предписва. Когато се използва кардиоверзия, якостта на изхвърляне трябва да бъде 2-4 J / kg за монофазен дефибрилатор. Препоръчва се да започнете с 2 J / kg и да увеличите възможно най-много до 4 J / kg при третото отделяне, ако е необходимо.

Както показват статистическите данни, кардиопулмоналната реанимация при деца позволява да се върне към пълен живот най-малко 1% от пациентите или жертви на аварии.