Кардиопулмонална ресусцитация при новородени и деца

Кардиопулмоналната ресусцитация (КПР) е специфичен алгоритъм от действия за възстановяване или временно заместване на загубена или значително нарушена сърдечна и дихателна функция. Чрез възстановяване на дейността на сърцето и белите дробове, реаниматорът осигурява максимално възможно запазване на мозъка на пострадалия, за да се избегне социална смърт (пълна загуба на жизнеспособност на мозъчната кора). Следователно е възможен нетрайният термин - кардиопулмонална и мозъчна ресусцитация. Първичната кардиопулмонална ресусцитация при деца се извършва директно на мястото на инцидента от всяко лице, което познава елементите на техниката на КПР.

Въпреки кардиопулмоналната ресусцитация, смъртността в случаи на спиране на кръвообращението при новородени и деца остава на ниво 80-97%. Смъртността в случаи на изолиран спиране на дишането е 25%.

Около 50-65% от децата, нуждаещи се от CPR, са под една година; повечето от тях са под 6 месеца. Около 6% от новородените се нуждаят от CPR след раждането; особено ако новороденото тежи по-малко от 1500 g.

Необходимо е да се създаде система за оценка на резултатите от кардиопулмоналната ресусцитация при деца. Пример за това е оценката по модифицираната скала за категории на резултатите от Питсбърг, базирана на оценката на общото състояние и функцията на централната нервна система.

[ 1 ], [ 2 ]

Провеждане на кардиопулмонална ресусцитация при деца

Последователността на трите най-важни техники за кардиопулмонална ресусцитация е формулирана от П. Сафар (1984) под формата на правилото „ABC“:

1. Отваряне на въздуха („отваряне на пътя за въздух“) означава необходимостта от изчистване на дихателните пътища от препятствия: прибиране на корена на езика, натрупване на слуз, кръв, повръщано и други чужди тела;
2. Дишането за пострадалия означава изкуствена вентилация;
3. Циркулацията на кръвта му означава извършване на индиректен или директен сърдечен масаж.

Мерките, насочени към възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, се извършват в следната последователност:

• жертвата се поставя върху твърда повърхност по гръб (с лицето нагоре) и, ако е възможно, в позиция Тренделенбург;
• изправете главата в шийната област, преместете долната челюст напред и едновременно с това отворете устата на жертвата (тройната техника на Р. Сафар);
• изчистете устата на пациента от различни чужди тела, слуз, повръщано, кръвни съсиреци, като използвате пръст, увит в кърпичка, или аспиратор.

След като се уверят в проходимостта на дихателните пътища, те незабавно започват изкуствена вентилация. Има няколко основни метода:

• косвени, ръчни методи;
• методи за директно вдухване на издишан от реаниматора въздух в дихателните пътища на пострадалия;
• хардуерни методи.

Първите са предимно с историческо значение и изобщо не се разглеждат в съвременните насоки за кардиопулмонална ресусцитация. Същевременно, техниките за ръчна изкуствена вентилация не бива да се пренебрегват в трудни ситуации, когато не е възможно да се окаже помощ на пострадалия по други начини. По-специално, могат да се използват ритмични компресии (едновременно с двете ръце) на долните ребра на гръдния кош на пострадалия, синхронизирани с издишването му. Тази техника може да бъде полезна по време на транспортиране на пациент с тежък астматичен статус (пациентът лежи или полуседи с отметната назад глава, лекарят стои отпред или отстрани и ритмично стиска гръдния му кош отстрани по време на издишване). Техниката не е показана при фрактури на ребрата или тежка обструкция на дихателните пътища.

Предимството на методите за директно надуване на белите дробове при пострадалия е, че с едно вдишване се вкарва много въздух (1-1,5 л), като с активно разтягане на белите дробове (рефлекс на Херинг-Бройер) и въвеждане на въздушна смес, съдържаща повишено количество въглероден диоксид (карбоген), се стимулира дихателният център на пациента. Използваните методи са „уста в уста“, „уста в нос“, „уста в нос и уста“; последният метод обикновено се използва при реанимация на малки деца.

Спасителят коленичи до пострадалия. Държейки главата му в изпънато положение и стискайки носа му с два пръста, той плътно покрива устата на пострадалия с устни и прави 2-4 енергични, бавни (в рамките на 1-1,5 секунди) издишвания подред (екскурзията на гръдния кош на пациента трябва да е забележима). На възрастен обикновено се осигуряват до 16 дихателни цикъла в минута, на дете - до 40 (като се вземе предвид възрастта).

Вентилаторите се различават по сложността на дизайна си. В предболничния етап могат да се използват саморазширяващи се дихателни торбички като "Ambu", прости механични устройства като "Pneumat" или прекъсвачи на постоянен въздушен поток, например по метода на Eyre (чрез тройник - с пръст). В болниците се използват сложни електромеханични устройства, които осигуряват дългосрочна вентилация (седмици, месеци, години). Краткосрочната принудителна вентилация се осигурява чрез назално-орална маска, дългосрочната - чрез интубационна или трахеотомична тръба.

Обикновено изкуствената вентилация се комбинира с външен, индиректен сърдечен масаж, постиган чрез компресия - притискане на гръдния кош в напречна посока: от гръдната кост към гръбначния стълб. При по-големи деца и възрастни това е границата между долната и средната трета на гръдната кост, при малки деца - въображаема линия, минаваща един напречен пръст над зърната. Честотата на компресиите на гръдния кош при възрастни е 60-80, при кърмачета - 100-120, при новородени - 120-140 в минута.

При кърмачета се прави едно вдишване на всеки 3-4 натискания на гръдния кош; при по-големи деца и възрастни това съотношение е 1:5.

Ефективността на индиректния сърдечен масаж се доказва от намаляване на цианозата на устните, ушите и кожата, свиване на зениците и поява на фотореакция, повишаване на кръвното налягане и поява на отделни дихателни движения у пациента.

Поради неправилно позициониране на ръцете на реаниматора и прекомерни усилия са възможни усложнения от кардиопулмоналната ресусцитация: фрактури на ребрата и гръдната кост, увреждане на вътрешни органи. Директен сърдечен масаж се извършва при сърдечна тампонада, множество фрактури на ребрата.

Специализираната кардиопулмонална ресусцитация включва по-адекватни техники за изкуствена вентилация, както и интравенозно или интратрахеално приложение на лекарства. При интратрахеално приложение дозата на лекарствата трябва да бъде 2 пъти по-висока при възрастни и 5 пъти по-висока при кърмачета, отколкото при интравенозно приложение. Интракардиалното приложение на лекарства понастоящем не се практикува.

Условието за успешна кардиопулмонална ресусцитация при деца е освобождаването на дихателните пътища, изкуствената вентилация и подаването на кислород. Най-честата причина за спиране на кръвообращението при децата е хипоксемията. Следователно, по време на CPR се подава 100% кислород през маска или интубационна тръба. В. А. Михелсон и др. (2001) допълват правилото "ABC" на Р. Сафар с още 3 букви: D (Drag) - лекарства, E (ECG) - електрокардиографско наблюдение, F (Fibrillation) - дефибрилация като метод за лечение на сърдечна аритмия. Съвременната кардиопулмонална ресусцитация при деца е немислима без тези компоненти, но алгоритъмът за тяхното приложение зависи от вида на сърдечното нарушение.

При асистолия следните лекарства се прилагат интравенозно или интратрахеално:

• адреналин (0,1% разтвор); 1-ва доза - 0,01 ml/kg, следващите - 0,1 ml/kg (на всеки 3-5 минути до постигане на ефект). При интратрахеално приложение дозата се увеличава;
• атропин (не е много ефективен при асистолия) обикновено се прилага след адреналин и осигуряване на адекватна вентилация (0,02 ml/kg 0,1% разтвор); повтаря се не повече от 2 пъти със същата доза след 10 минути;
• Натриевият бикарбонат се прилага само при условия на продължителна кардиопулмонална ресусцитация, а също и ако е известно, че спирането на кръвообращението е настъпило на фона на декомпенсирана метаболитна ацидоза. Обичайната доза е 1 ml 8,4% разтвор. Многократното приложение на лекарството може да се извършва само под контрола на киселинно-алкалния баланс;
• допамин (допамин, допмин) се прилага след възстановяване на сърдечната дейност на фона на нестабилна хемодинамика в доза 5-20 мкг/(кг мин), за подобряване на диурезата 1-2 мкг/(кг мин) за продължително време;
• Лидокаин се прилага след възстановяване на сърдечната дейност на фона на постреанимационна камерна тахиаритмия чрез болус в доза 1,0-1,5 mg/kg, последвано от инфузия в доза 1-3 mg/kg-h), или 20-50 mcg/(kg-min).

Дефибрилацията се извършва на фона на камерно мъждене или камерна тахикардия при липса на пулс в каротидната или брахиалната артерия. Мощността на първия разряд е 2 J/kg, на следващите - 4 J/kg; първите 3 разряда могат да се правят подред, без наблюдение от ЕКГ монитор. Ако апаратът има различна скала (волтметър), първият разряд при кърмачета трябва да бъде в рамките на 500-700 V, а на повторните - 2 пъти повече. При възрастни, съответно, 2 и 4 хиляди V (максимум 7 хиляди V). Ефективността на дефибрилацията се повишава чрез многократно приложение на целия комплекс от лекарствена терапия (включително поляризираща смес, а понякога и магнезиев сулфат, еуфилин);

При деца с ЕМД и липса на пулс в каротидните и брахиалните артерии се използват следните методи за интензивно лечение:

• адреналин интравенозно, интратрахеално (ако катетеризацията е невъзможна след 3 опита или в рамките на 90 секунди); 1-ва доза 0,01 mg/kg, последващи дози - 0,1 mg/kg. Лекарството се прилага на всеки 3-5 минути, докато се постигне ефект (възстановяване на хемодинамиката, пулса), след това - под формата на инфузии в доза 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• течност за попълване на VCP; по-добре е да се използва 5% разтвор на албумин или стабилизол, можете да използвате реополиглюцин в доза 5-7 мл/кг бързо, капково;
• атропин в доза 0,02-0,03 mg/kg; повторно приложение е възможно след 5-10 минути;
• натриев бикарбонат - обикновено 1 път 1 ml от 8,4% разтвор интравенозно бавно; ефективността на приложението му е съмнителна;
• Ако гореспоменатите методи на лечение са неефективни, незабавно извършете електрическа сърдечна стимулация (външна, трансезофагеална, ендокардиална).

Докато камерната тахикардия или камерното мъждене са основните форми на спиране на кръвообращението при възрастни, те се наблюдават изключително рядко при малки деца, така че дефибрилация почти никога не се използва при тях.

В случаите, когато увреждането на мозъка е толкова дълбоко и обширно, че възстановяването на функциите му, включително стволовите, става невъзможно, се диагностицира мозъчна смърт. Последното е еквивалентно на смъртта на организма като цяло.

В момента няма законови основания за спиране на започнатата и активно провеждана интензивна терапия при деца преди естественото спиране на кръвообращението. Реанимация не се започва и не се провежда при наличие на хронично заболяване и патология, несъвместими с живота, което е определено предварително от лекарски консилит, както и при наличие на обективни признаци на биологична смърт (трупни петна, ригор мортис). Във всички останали случаи кардиопулмоналната реанимация при деца трябва да се започне при всеки внезапен сърдечен арест и да се проведе съгласно всички описани по-горе правила.

Продължителността на стандартната реанимация при липса на ефект трябва да бъде най-малко 30 минути след спиране на кръвообращението.

При успешна кардиопулмонална ресусцитация при деца е възможно възстановяване на сърдечните, а понякога и едновременно с това на дихателните функции (първична ресусцитация) при поне половината от пострадалите, но впоследствие преживяемостта при пациентите се наблюдава много по-рядко. Причината за това е пост-реанимационното заболяване.

Резултатът от реанимацията до голяма степен се определя от условията на мозъчното кръвоснабдяване в ранния постреанимационен период. През първите 15 минути кръвният поток може да надвиши първоначалния 2-3 пъти, след 3-4 часа той спада с 30-50% в комбинация с 4-кратно увеличение на съдовото съпротивление. Повторно влошаване на мозъчното кръвообращение може да настъпи 2-4 дни или 2-3 седмици след CPR на фона на почти пълно възстановяване на функцията на централната нервна система - синдром на забавена постхипоксична енцефалопатия. Към края на 1-вия - началото на 2-ри ден след CPR може да се наблюдава повторно намаляване на оксигенацията на кръвта, свързано с неспецифично белодробно увреждане - респираторен дистрес синдром (RDS) и развитие на шънт-дифузионна дихателна недостатъчност.

Усложнения на пост-реанимационното заболяване:

• през първите 2-3 дни след CPR - мозъчен и белодробен оток, повишено тъканно кървене;
• 3-5 дни след CPR - дисфункция на паренхимните органи, развитие на манифестна полиорганна недостатъчност (MOF);
• в по-късни етапи - възпалителни и гнойни процеси. В ранния постреанимационен период (1-2 седмици) се провежда интензивна терапия
• се провежда на фона на нарушено съзнание (сънливост, ступор, кома) изкуствена вентилация. Основните ѝ задачи в този период са стабилизиране на хемодинамиката и защита на мозъка от агресия.

Възстановяването на оралната кръвна концентрация (ОКП) и реологичните свойства на кръвта се извършва чрез хемодилутанти (албумин, протеин, суха и нативна плазма, реополиглюцин, физиологични разтвори, по-рядко поляризираща смес с въвеждане на инсулин в съотношение 1 U на 2-5 g суха глюкоза). Концентрацията на протеин в плазмата трябва да бъде най-малко 65 g/l. Подобряването на газообмена се постига чрез възстановяване на кислородния капацитет на кръвта (преливане на еритроцити), изкуствена вентилация (с концентрация на кислород във въздушната смес за предпочитане по-малка от 50%). При надеждно възстановяване на спонтанното дишане и стабилизиране на хемодинамиката е възможно провеждане на HBO, курс от 5-10 процедури дневно при 0,5 ATI (1,5 ATA) и плато от 30-40 минути под прикритието на антиоксидантна терапия (токоферол, аскорбинова киселина и др.). Поддържането на кръвообращението се осигурява от малки дози допамин (1-3 mcg/kg на минута за продължително време), поддържаща кардиотрофична терапия (поляризираща смес, панангин). Нормализирането на микроциркулацията се осигурява чрез ефективно облекчаване на болката при травми, невровегетативна блокада, въвеждане на антитромбоцитни средства (курантил 2-3 мг/кг, хепарин до 300 U/кг на ден) и вазодилататори (кавинтон до 2 мл капково или трентал 2-5 мг/кг на ден капково, сермион, еуфилин, никотинова киселина, компламин и др.).

Провежда се антихипоксична (реланиум 0,2-0,5 mg/kg, барбитурати в насищаща доза до 15 mg/kg през първия ден, след това до 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg на всеки 4-6 часа, енкефалини, опиоиди) и антиоксидантна (витамин Е - 50% маслен разтвор в доза 20-30 mg/kg строго интрамускулно дневно, за курс от 15-20 инжекции) терапия. За стабилизиране на мембраните, нормализиране на кръвообращението се прилагат големи дози преднизолон, метилпреднизолон (до 10-30 mg/kg) интравенозно болусно или фракционно през първия ден.

Профилактика на постхипоксичен мозъчен оток: краниална хипотермия, приложение на диуретици, дексазон (0,5-1,5 mg/kg на ден), 5-10% разтвор на албумин.

Провежда се корекция на VEO, KOS и енергийния метаболизъм. Провежда се детоксикираща терапия (инфузионна терапия, хемосорбция, плазмафереза по показания) за предотвратяване на токсична енцефалопатия и вторични токсични (автотоксични) увреждания на органи. Деконтаминация на червата с аминогликозиди. Навременната и ефективна антиконвулсивна и антипиретична терапия при малки деца предотвратява развитието на постхипоксична енцефалопатия.

Необходими са профилактика и лечение на декубитални рани (третиране на области с нарушена микроциркулация с камфорово масло и куриозин) и болнични инфекции (асептика).

В случай на бързо възстановяване на пациента от критично състояние (за 1-2 часа), терапевтичният комплекс и неговата продължителност трябва да се коригират в зависимост от клиничните прояви и наличието на пост-реанимационно заболяване.

[ 3 ]

Лечение в късния период след реанимация

Терапията в късния (субакутен) постреанимационен период се провежда продължително време - месеци и години. Основният ѝ фокус е възстановяването на мозъчната функция. Лечението се провежда съвместно с невролози.

• Въвеждането на лекарства, които намаляват метаболитните процеси в мозъка, е намалено.
• Предписват се лекарства, стимулиращи метаболизма: цитохром С 0,25% (10-50 мл/ден 0,25% разтвор в 4-6 дози в зависимост от възрастта), актовегин, солкосерил (0,4-2,0 г интравенозно капково в 5% разтвор на глюкоза за 6 часа), пирацетам (10-50 мл/ден), церебролизин (до 5-15 мл/ден) за по-големи деца интравенозно през деня. Впоследствие се предписват енцефабол, ацефен, ноотропил през устата за продължителен период от време.
• 2-3 седмици след CPR е показан курс на HBO терапия (първична или повторна).
• Прилагането на антиоксиданти и антитромбоцитни средства продължава.
• Витамини B, C, мултивитамини.
• Противогъбични лекарства (Дифлукан, Анкотил, Кандизол), биопрепарати. Прекратяване на антибактериалната терапия при необходимост.
• Мембранни стабилизатори, физиотерапия, лечебна терапия (ЛТ) и масаж според показанията.
• Общоукрепваща терапия: витамини, АТФ, креатин фосфат, биостимуланти, адаптогени в дълги курсове.

Основните разлики между кардиопулмоналната ресусцитация при деца и възрастни

Състояния, предхождащи спиране на кръвообращението

Брадикардията при дете с дихателен дистрес е признак на спиране на кръвообращението. При новородени, кърмачета и малки деца брадикардията се развива в отговор на хипоксия, докато при по-големи деца първоначално се появява тахикардия. При новородени и деца със сърдечна честота под 60 удара в минута и признаци на ниска органна перфузия, при липса на подобрение след започване на изкуствено дишане, трябва да се извърши затворен сърдечен масаж.

След адекватна оксигенация и вентилация, епинефринът е лекарството по избор.

Кръвното налягане трябва да се измерва с маншет с подходящ размер; инвазивното измерване на кръвното налягане е показано само в случай на изключителна тежест на състоянието на детето.

Тъй като индикаторът за кръвно налягане зависи от възрастта, лесно е да се запомни долната граница на нормата, както следва: по-малко от 1 месец - 60 mm Hg; 1 месец - 1 година - 70 mm Hg; повече от 1 година - 70 + 2 x възрастта в години. Важно е да се отбележи, че децата са способни да поддържат кръвно налягане за дълго време благодарение на мощни компенсаторни механизми (повишена сърдечна честота и периферно съдово съпротивление). Хипотонията обаче много бързо е последвана от сърдечен и дихателен арест. Следователно, още преди началото на хипотонията, всички усилия трябва да бъдат насочени към лечение на шок (чиито прояви са повишаване на сърдечната честота, студени крайници, капилярно пълнене за повече от 2 секунди, слаб периферен пулс).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Оборудване и външни условия

Размерът на оборудването, дозировката на лекарствата и параметрите на кардиопулмоналната ресусцитация зависят от възрастта и телесното тегло. При избора на дози, възрастта на детето трябва да се закръгли надолу, например, при 2-годишна възраст се предписва дозата за 2-годишна възраст.

При новородени и деца загубата на топлина е повишена поради по-голямата телесна повърхност спрямо телесната маса и малкото количество подкожна мазнина. Температурата на околната среда по време и след CPR трябва да бъде постоянна, варираща от 36,5 °C при новородени до 35 °C при деца. При базална телесна температура под 35 °C, CPR става проблематична (за разлика от благоприятния ефект на хипотермията в периода след реанимация).

[ 10 ], [ 11 ]

Дихателни пътища

Децата имат особености в структурата на горните дихателни пътища. Размерът на езика спрямо устната кухина е непропорционално голям. Ларинксът е разположен по-високо и се отклонява повече напред. Епиглотисът е дълъг. Най-тясната част на трахеята е разположена под гласните струни на нивото на крикоидния хрущял, което прави възможно използването на тръби без маншет. Правото острие на ларингоскопа позволява по-добра визуализация на глотиса, тъй като ларинксът е разположен по-вентрално, а епиглотисът е много подвижен.

Нарушения на ритъма

В случай на асистолия, атропин и изкуствена ритъмна стимулация не се използват.

Камунофибрилация (КМ) и КТ с нестабилна хемодинамика се срещат в 15-20% от случаите на спиране на кръвообращението. Вазопресин не се предписва. При използване на кардиоверсия силата на разреждане трябва да бъде 2-4 J/kg за монофазен дефибрилатор. Препоръчително е да се започне с 2 J/kg и да се увеличи при необходимост до максимум 4 J/kg при третото разреждане.

Както показва статистиката, кардиопулмоналната ресусцитация при деца позволява на поне 1% от пациентите или жертвите на инциденти да се върнат към пълноценен живот.