Какво причинява пиелонефрит?

Причини и патогенеза на пиелонефрит

Най-честите причини за пиелонефрит са представители на семейство Entembacteriaceae (грам-отрицателни пръчици), от които Escherichia coli представлява около 80% (в остри неусложнени случаи), по-рядко причинителят е Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При усложнен пиелонефрит честотата на изолиране на Escherichia coli рязко намалява, като се увеличава значението на Proteus spp., Pseudomonas spp., други грам-отрицателни бактерии, както и на грам-положителни коки: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; гъбички. Приблизително 20% от пациентите (особено тези в болница и с уринарен катетър) имат микробни асоциации от два или три вида бактерии, често комбинация от Escherichia coli и Enterococcus faecalis. Следните фактори са важни за развитието на възпалителния процес:

• вид патоген;
• вирулентност;
• наличие на фимбрии;
• адхезивна способност;
• способността да произвежда фактори, които увреждат епитела на пикочните пътища.

Способността на микроорганизмите да се прикрепят се дължи на наличието на специализирани органели - фимбрии (пили), позволяващи на бактериите да се прикрепят към клетките на пикочните пътища и да се движат срещу потока на урината. Капсулните антигени (K-Ag) спомагат за потискане на опсонизацията, фагоцитозата и комплемент-зависимата бактерицидна активност на кръвта. Ендоплазмените антигени (O-Ag) предизвикват ендотоксичен ефект, като спомагат за намаляване на перисталтичната активност на гладките мускули на пикочните пътища до пълното им блокиране. Уропатогенните щамове включват щамове на Escherichia coli с антигени 02, 06, 075, 04, 01. Серогрупи 02 и 06 се считат за най-честите причинители на хроничен рецидивиращ пиелонефрит.

Персистирането на инфекцията се улеснява от съществуването на необвити форми на патогени (L-форми и протопласти), които не се откриват по време на рутинна уринна култура, но запазват патогенни свойства и лекарствена резистентност. При благоприятни условия те могат да се трансформират в активни форми. Факторите, които подпомагат жизнената активност на бактериите, включват висока осмоларност и концентрация на урея и амониеви соли в бъбречната медула, ниска устойчивост на бъбречния паренхим към инфекция.

Основните пътища на проникване на инфекцията в бъбреците включват урогенитален (възходящ) и хематогенен (при наличие на остра и хронична инфекция в организма: апендицит, остеомиелит, следродилна инфекция и др.). Лимфогенната инфекция на бъбреците е възможна на фона на остри и хронични чревни инфекции.

Нарушената уродинамика, дължаща се на органични или функционални промени, които възпрепятстват оттичането на урината, създава благоприятни условия за въвеждане и размножаване на микроорганизми, увеличавайки вероятността от възпалителен процес. Повишеното вътретазово и вътречашково налягане води до компресия и разкъсване на тънкостенните вени на форникалната зона на чашките с директна инфекция от таза във венозното легло на бъбрека.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рискови фактори за пиелонефрит

Сред рисковите фактори, най-значимите за развитието на пиелонефрит са:

• рефлукс на различни нива (везикоуретерално, уретеропелвично);
• дисфункция на пикочния мехур („неврогенен пикочен мехур“);
• бъбречнокаменна болест;
• тумори на пикочните пътища;
• аденом на простатата;
• нефроптоза, дистопия и хипермобилност на бъбреците;
• малформации на бъбреците и пикочните пътища (удвояване и др.);
• бременност;
• захарен диабет;
• поликистозна бъбречна болест.

Не е от значение да се отбележат следните рискови фактори за пиелонефрит:

• метаболитни нарушения (калциев оксалат, урат, фосфатна кристалурия);
• инструментални изследвания на пикочните пътища;
• употреба на лекарства (сулфонамиди, цитостатици и др.);
• излагане на радиация, токсични, химични, физични (охлаждане, травма) фактори.

При младите жени особено голямо значение се отдава на възпалителните заболявания на гениталните органи, дефлорационния цистит и гестационния пиелонефрит.

Пиелонефритът, дължащ се на уринен рефлукс, води до бързо и обширно заместване на бъбречната тъкан със съединителна тъкан, което допринася за загуба на бъбречна функция.

Патоморфология на пиелонефрит

Увреждането на бъбреците при остър пиелонефрит се характеризира с фокални признаци на възпаление на интерстициалната тъкан с разрушаване на тубулите:

• интерстициален стромален оток;
• неутрофилна инфилтрация на бъбречната медула;
• периваскуларна лимфохистиоцитна инфилтрация.

Най-характерните признаци на хроничен пиелонефрит са:

• образувания на съединителната тъкан (белези);
• лимфоидни и хистиоцитни инфилтрати в интерстициума;
• области на тубулно разширение, някои от които са запълнени с колоидни маси („тироидноподобна“ трансформация на тубулите).

В късните стадии се наблюдава увреждане на гломерулите и кръвоносните съдове. Характерно е масивно запустяване на каналчетата и заместването им с неспецифична съединителна тъкан. Повърхността на бъбрека е неравна, има множество белезникови ретракции. Кората е изтънена и неравна. След остър пиелонефрит бъбрекът не се свива, тъй като развитието на белезникови промени не е дифузно, а фокално.

Най-важният признак, който позволява диференцирането на пиелонефрита от други тубулоинтерстициални бъбречни лезии, е задължителното засягане на бъбречното легенче и чашките във възпалителния процес.

Класификация на пиелонефрит

Разграничава се остър и хроничен, обструктивен и необструктивен пиелонефрит. Според разпространението се разграничават едностранен и двустранен пиелонефрит.

Острият пиелонефрит може да се прояви под формата на серозен (обикновено) и гноен (апостематозен нефрит, карбункул, бъбречен абсцес, некротичен папилит) възпалителен процес.

Хроничният пиелонефрит е бавно протичащо, периодично влошаващо се бактериално възпаление, водещо до необратими промени в системата на бъбречните легенчета и чашките, последвани от склероза на паренхима и свиване на бъбрека.

Необструктивният пиелонефрит, за разлика от обструктивния пиелонефрит, протича без предходни структурни и функционални промени в бъбреците и пикочните пътища.

Обструктивният пиелонефрит винаги се причинява от фактори на запушване (запушване) на горните пикочни пътища (калкули, кръвни съсиреци, възпалителен детрит, органично стесняване на уретера, рефлукс и др.), съпроводени с нарушение на преминаването на урината.

Срещат се пиелонефрит в детска възраст, по време на бременност и в ранния следродилен период (гестационен пиелонефрит).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]