Хроничен ларингит

Хроничният ларингит е повърхностно дифузно неспецифично възпаление на лигавицата на ларинкса с продължително протичане и периодични обостряния под формата на катарално възпаление. В повечето случаи хроничният ларингит се комбинира с хронични възпалителни процеси в горните дихателни пътища, обхващащи както назофарингеалните пространства, така и трахеята и бронхите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за хроничен ларингит

Причините и патогенезата на често срещания хроничен ларингит се основават на три фактора:

1. индивидуална предразположеност към хронични възпалителни заболявания на горните дихателни пътища, включително индивидуални анатомични особености на структурата на ларинкса;
2. рискови фактори (професионални, битови - тютюнопушене, алкохолизъм);
3. активиране на опортюнистична (вулгарна) микробиота.

Хроничният ларингит е по-често срещан при възрастни мъже, които са по-често изложени на професионални и битови опасности. В детска възраст хроничният ларингит се проявява предимно след 4 години, особено при често повтарящ се аденоамигдалит.

Баналната полиморфна микробиота показва неспецифично възпаление при банален хроничен ларингит. Детските инфекции (морбили, магарешка кашлица, дифтерия, както и повтарящ се тонзилит и грипна инфекция) причиняват увреждане на епитела и лимфоидната тъкан на ларинкса, което допринася за намаляване на локалния имунитет и активиране на сапрофитната микробиота и увеличава патогенния ефект на екзогенните рискови фактори. Важна роля в патогенезата на баналния хроничен ларингит играе низходящата инфекция при хроничен риносинуит, аденоидит, тонзилит, пародонтит, зъбен кариес, които са огнища на патогенна микробиота, често причиняваща хронични възпалителни процеси в ларинкса. Същата роля може да играе и възходящата инфекция при хроничен трахеобронхит, белодробна туберкулоза, гнойни заболявания на бронхопулмоналната система (бронхиектатична болест), астма, които, наред с инфекцията на ларинкса с храчки и гной, причиняват дразнене на лигавицата му с продължителни кашлични пристъпи.

Важна роля в развитието на често срещания хроничен ларингит играе нарушеното носно дишане (ринит, полипи, изкривяване на носната преграда), при което пациентът е принуден постоянно да диша през устата, което се отразява неблагоприятно на състоянието на лигавицата на ларинкса (няма овлажняване, затопляне и дезинфекция на въздуха). Особено вредни за състоянието на ларинкса са нарушеното носно дишане, неблагоприятните външни климатични условия (студ, топлина, сухота, влажност, запрашеност) и микроклиматичните условия на обитаване и работа на човека.

Натоварването на ларинкса при хора, чиято професия е свързана с гласовата функция или работят в шумна индустрия, често е основният рисков фактор за развитието на банален хроничен ларингит.

От голямо значение за развитието на често срещан хроничен ларингит са ендогенните фактори, които причиняват намаляване на локалния имунитет и трофиката на ларинкса, което, наред с патогенетичния ефект на тези фактори върху ларинкса, потенцира вредното въздействие на външни рискови фактори, превръщайки ги в активни причинители на често срещан хроничен ларингит. Такива ендогенни фактори могат да включват хронични заболявания на храносмилателната система, черния дроб, сърдечно-съдовата и отделителната системи, алергии, които често водят до кръвоносни, а следователно и имунни и трофични нарушения на лигавицата на горните дихателни пътища. Важна роля в развитието на често срещан хроничен ларингит играят ендокринните нарушения, по-специално дисфункцията на щитовидната жлеза и инсуларния апарат на панкреаса. Подобно влияние могат да играят исхемичните състояния, причинени от различни причини, витаминния дефицит, редица често срещани хронични инфекции (сифилис) и някои специфични заболявания на горните дихателни пътища (озена, склерома, лупус и др.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хроничен катарален ларингит

При хроничен катарален ларингит хиперемията на лигавицата е по-скоро с конгестивен, отколкото с възпалително-паретичен характер, характерен за остър дифузен катарален ларингит. Удебеляването на лигавицата се дължи на кръглоклетъчна инфилтрация, а не на серозна импрегнация. Плоският епител на гласните гънки е удебелен, на задната стена на фаринкса ресничестият епител се заменя с многослоен плосък епител чрез метаплазия; жлезите на гънките на вестибюла са уголемени и отделят повече секрет. Особено много храчки се отделят при подобна лезия на трахеята, което често се проявява като силна, понякога спазматична кашлица, засилващо се дразнене и възпаление на гласните гънки. Кръвоносните съдове на субмукозния слой са разширени, стените им са изтънени, поради което при силна кашлица се появяват дребноклетъчни субмукозни кръвоизливи. Около съдовете се забелязват огнища на плазмоцитна и кръглоклетъчна инфилтрация.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хроничен хипертрофичен ларингит

При хроничен хипертрофичен ларингит се наблюдава хиперплазия на епитела и съединителната тъкан на субмукозния слой; настъпва и инфилтрация на вътрешните мускули на ларинкса, най-често на мускулните влакна, които формират основата на истинските гласни гънки, и пролиферация на клетки от лигавичните жлези и фоликулите на вентрикулите на ларинкса.

Хиперплазията се разбира като прекомерно увеличаване на броя на структурните елементи на тъканите чрез тяхното прекомерно неоплазмиране. Хиперплазията, която е в основата на хипертрофията, се проявява в клетъчна пролиферация и образуване на нови тъканни структури. При бързо протичащи хиперпластични процеси често се наблюдава намаляване на обема на самите пролифериращи клетъчни елементи. Както отбелязва А. Струков (1958), хиперпластичните процеси в тесен смисъл се разбират само като тези, свързани с хипертрофия на тъкани или органи, когато става въпрос за функционалната идентичност на новообразувани и предишни („маточни“) тъкани. В патологията обаче всяка клетъчна пролиферация често се обозначава с термина „хиперплазия“. Терминът пролиферация се използва и за клетъчна пролиферация в широк смисъл. Като универсален морфогенетичен процес, хиперплазията е в основата на всички процеси на патологично тъканно неоплазмиране (хронично възпаление, регенерация, тумори и др.). В структурно сложни органи, като ларинкса, хиперпластичният процес може да засегне не само една хомогенна тъкан, но и всички други тъканни елементи, които съставляват морфологичната основа на органа като цяло. Всъщност това е случаят с хроничния хиперпластичен ларингит, когато на пролиферация са подложени не само епителните клетки на ресничестия епител, но и плоският многослоен епител, клетъчните елементи на лигавичните жлези, съединителната тъкан и др. Това е причината за такова разнообразие от форми на хроничен хипертрофичен ларингит - от „певчески нодули“ до пролапс на лигавицата на ларингеалните вентрикули и ретенционни кисти.

Удебеляването на гласните гънки при хроничен хипертрофичен ларингит може да бъде непрекъснато, равномерно по цялата дължина, след което те придобиват вретеновидна форма със заоблен свободен ръб или ограничено, под формата на отделни възли, туберкули или малко по-големи плътни белезникави образувания (laryngitis chronica nodosa). Така, по-масивни удебелявания, образувани от пролиферация на плосък епител, понякога се образуват в областта на гласната гънка при гласния израстък на аритеноидния хрущял, където изглеждат като гъбовидно издигане от едната страна с "целуваща" вдлъбнатина на противоположната гласна гънка или симетрично разположени контактни язви. Много по-често пахидермия се среща по задната стена на ларинкса и в интераритеноидното пространство, където придобиват неравна повърхност със сивкав цвят - pachydermia diffusa. На същото място може да се наблюдава хиперплазия на лигавицата под формата на възглавничка с гладка червена повърхност (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Хиперпластичният процес може да се развие във вентрикулите на ларинкса и да доведе до образуване на гънки или ръбове на лигавицата, които се простират отвъд вентрикулите и покриват гласните гънки. Хиперплазия може да се развие и в субглотичното пространство, образувайки ръбове, успоредни на гласните гънки (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). При хора, чиито професии са свързани с гласово напрежение (певци, учители, актьори), по гласните гънки често се появяват симетрично разположени конусовидни възли, приблизително по средата, чиято основа е удебелен епител и еластична тъкан - т.нар. певчески възли.

При хроничен атрофичен ларингит, който е по-рядко срещан от хроничния хипертрофичен ларингит, се наблюдава метаплазия на цилиндричния ресничести епител в плосък кератинизиран епител; капилярите, лигавичните жлези и интралингвалните мускули атрофират, а интерстициалната съединителна тъкан претърпява склероза, поради което гласните гънки изтъняват, а секретът на лигавичните жлези бързо изсъхва и ги покрива със сухи корички.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хроничен атрофичен ларингит

Хроничният атрофичен ларингит е много по-рядко срещан; по-често се среща под формата на субатрофичен процес в лигавицата на ларинкса, комбиниран със системна субатрофия на лигавицата на горните дихателни пътища.

[ 18 ], [ 19 ]

Причини за хроничен атрофичен ларингит

Атрофията е патологичен процес, характеризиращ се с намаляване на обема и размера, както и качествени промени в клетките, тъканите и органите, изразени в различна степен, обикновено възникващи по време на различни заболявания или като следствие от тях, като по този начин се различава от хипоплазия и хипогенеза (патологична атрофия). За разлика от последната се прави разлика между физиологична (свързана с възрастта) атрофия, причинена от естественото стареене на тъканите, органите и организма като цяло и тяхната хипофункция. Важна роля за появата на физиологична атрофия играе увяхването на ендокринната система, което до голяма степен засяга такива хормонозависими органи като ларинкса, органите на слуха и зрението. Патологичната атрофия се различава от физиологичната атрофия както по причините за възникване, така и по някои качествени характеристики, например по-бързо увяхване на специфичната функция на орган или тъкан при патологична атрофия. Всеки вид атрофия се основава на преобладаването на процесите на дисимилация над процесите на асимилация. В зависимост от причините за атрофията се прави разлика между:

1. трофоневротична атрофия;
2. функционална атрофия;
3. хормонална атрофия;
4. алиментарна атрофия;
5. професионална атрофия, произтичаща от вредното въздействие на физични, химични и механични фактори.

В отоларингологията има много примери за последното (професионална аносмия, загуба на слуха, атрофичен ринит, фарингит и ларингит и др.). Към изброените по-горе форми на атрофия трябва да добавим и атрофия, причинена от последствията от остра или хронична инфекция, както банална, така и специфична. Този вид атрофия обаче е съпроводен и с патологични промени в тъканите и органите, характеризиращи се с пълно разрушаване или заместване на специфични тъкани с фиброзна тъкан. Що се отнася до хроничния атрофичен ларингит по-специално, всички изброени по-горе видове причини могат да участват в неговата патогенеза в една или друга степен, причинявайки атрофия не само на епитела на самата лигавица, но и на всички нейни други елементи (трофични и чувствителни нервни окончания, кръвоносни и лимфни съдове, слой съединителна тъкан и др.). На тази основа хроничният атрофичен ларингит следва да се признае за системно заболяване, което изисква аналитичен подход за неговото изучаване, както и за разработване на етиотропно и патогенетично лечение.

[ 20 ]

Симптоми на атрофичен ларингит

При изразената клинично-патологична форма се наблюдава значителна сухота на лигавицата, придобиваща червеникаво-сив оттенък, гласните гънки са хиперемирани, покрити със сухи корички с жълт или зеленикаво-мръсен цвят, плътно сраснали с подлежащата повърхност. След отхвърляне на тяхно място остават малки кръвоизливи и увреждане на епителната покривка. Като цяло, ларингеалната кухина изглежда разширена, с изтънена лигавица, през която прозират малки извити кръвоносни съдове. Подобна картина се наблюдава и в лигавицата на фаринкса. Такива пациенти постоянно кашлят, правят опити да отстранят корички от ларинкса, използвайки характерни вокални звуци; гласът им е постоянно дрезгав, бързо се уморява. В сухи помещения тези явления се засилват и, напротив, отслабват във влажна среда.

Диагноза на атрофичен ларингит

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата (дългосрочно протичане, наличие на лоши навици и съответстващи професионални опасности, хронични огнища на инфекция в близост и на разстояние и др.), оплакванията на пациента и характерната ендоскопска картина. Разнообразието от морфологични нарушения само на едни банални хронични възпалителни процеси в ларинкса, без да се броят тези, които се срещат при инфекциозни и специфични заболявания, прави диагнозата хроничен ларингит много отговорен процес, тъй като много от гореспоменатите заболявания се считат за предракови, чието дегенериране в злокачествени новообразувания, включително дори саркома, не е толкова рядко явление, което беше особено ясно демонстрирано от официалната статистика в края на 20-ти век. При определяне на характера на определено хронично ларингиално заболяване трябва да се има предвид, че хроничният хипертрофичен ларингит почти винаги съпътства определен злокачествен процес или специфично ларингиално заболяване и често маскира последното, докато и двете достигнат своите деструктивни форми. Следователно, във всички случаи на дисфония и наличие на "плюс тъкан", такъв пациент трябва да бъде насочен за консултация към УНГ онколог, където ще му бъде направен специален преглед, включително биопсия.

В съмнителни случаи, особено при хиперпластичен хроничен ларингит, е задължително рентгеново изследване на пациента. Така, при хроничен хипертрофичен ларингит, използването на фронтална томография на ларинкса позволява визуализиране на следните промени: 1) удебеляване на гласните или вестибуларните гънки; удебеляване на камерната гънка; 2) нейното пролапс, както и други промени, без да се откриват дефекти във вътрешните стени и анатомичните образувания на ларинкса.

Важен диференциално-диагностичен признак, свидетелстващ в полза на доброкачествения характер на процеса, е симетрията на морфологичните промени в ларинкса, докато злокачествените новообразувания винаги са едностранни. Ако хроничният хипертрофичен ларингит се проявява като едностранен „възпалителен процес“, тогава винаги са необходими рентгеново изследване на пациента и биопсия на подозрителни „плюс тъкани“. Банален хроничен ларингит се диференцира от първична инфилтративна туберкулоза на ларинкса, третичен сифилис и доброкачествени и злокачествени тумори, склерома и папиломатоза на ларинкса. При децата хроничният хипертрофичен ларингит се диференцира от папиломатоза и неоткрити чужди тъкани на ларинкса. Хроничният атрофичен ларингит се диференцира от първична озена на ларинкса. Миогенните дисфункции на ларинкса, които често се срещат при банален хроничен ларингит, трябва да се диференцират от неврогенна парализа на вътрешните мускули на ларинкса, които се характеризират със специфични симптоми.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми на хроничен ларингит

Оплакванията на пациенти с банален хроничен ларингит не се различават по никакви съществени характеристики и зависят единствено от възникващите патологични анатомични промени, както и от степента на гласово натоварване и професионалните нужди на гласовия апарат. Почти всички пациенти се оплакват от дрезгавост на гласа, бърза умора, болки в гърлото, често сухота и постоянна кашлица.

Степента на гласова дисфункция може да варира от лека дрезгавост, която се появява след нощен сън и през работния ден, леко смущавайки пациента и появявайки се отново едва вечер, до тежка постоянна дрезгавост. Постоянната дисфония се среща в случаите, когато банален хроничен ларингит и други хронични заболявания на ларинкса са съпроводени с органични промени в гласните гънки и други анатомични образувания, особено при пролиферативно-кератотични процеси. Дисфонията може значително да се влоши при неблагоприятни метеорологични условия, по време на ендокринни промени при жените (менопауза, менструация, бременност, по време на обостряне на основния възпалителен процес в ларинкса).

За професионалистите дори леката дисфония е фактор за психически стрес, влошаващ фонаторните качества на гласната функция, често променящ радикално социалния им статус и влошаващ качеството им на живот.

Нарушенията в чувствителността на ларинкса (драскане, сърбеж, парене, усещане за чуждо тяло или натрупани храчки или, напротив, сухота) принуждават пациента постоянно да кашля, да прави опити да отстрани „пречащия“ обект чрез затваряне на гласните гънки и гласово усилие, водят до по-нататъшна умора на гласната функция, а понякога и до спастични контрактури на гласните мускули. Често тези усещания допринасят за развитието на канцерофобия и други психоневротични състояния при пациентите.

Кашлицата се причинява от дразнене на тактилните рецептори на ларинкса, а при обилно отделяне на храчки - хронично възпаление на лигавицата на трахеята и бронхите. Кашлицата е по-изразена сутрин, особено при пушачи и работници, чиито професии са свързани с опасно производство (леярни, химици, заварчици, работници с батерии и др.).

От голямо значение за установяване на формата на банален хроничен ларингит е ларингоскопското изследване на ларинкса, както с индиректна, така и с директна ларингоскопия, включително микроларингоскопия, която позволява да се изследват онези части на ларинкса, които не се визуализират с помощта на конвенционален директоскоп.

При хроничен хипертрофичен ларингит често се наблюдава дифузна хиперемия на лигавицата, която е най-силно изразена в областта на гласните гънки, като лигавицата е покрита на места с вискозен мукозен секрет. При хроничен хипертрофичен ларингит гласните гънки са дифузно удебелени, оточни с неравни ръбове. В интераритеноидното пространство се наблюдава папиларна пролиферация на лигавицата или пахидермия, която е ясно видима при огледална ларингоскопия само в позиция на Килиан. Тази пахидермия пречи на гласните гънки да се затворят напълно, което влияе на фонаторната функция на ларинкса: гласът става груб, тракащ и бързо се уморява. В някои случаи се отбелязва и изразена хиперплазия на вестибуларните гънки, които при индиректна ларингоскопия покриват гласните гънки, чието изследване в този случай е възможно само при директна ларингоскопия. По време на фонация тези хипертрофирани гънки влизат в контакт помежду си и под въздействието на издишания въздух придават на гласа характерен, почти беззвуков, груб звук, който понякога се използва от поп певци, като например великия американски певец Мун Армстронг. В редки случаи се наблюдава хиперплазия на лигавицата в субглотичното пространство, която се представя под формата на два удължени и удебелени хребета, разположени от двете страни на ларинкса, сякаш дублиращи гласните гънки, разположени над тях, и стърчащи зад тях, стеснявайки лумена на ларинкса. Обострянето на възпалителния процес в тази област или появата на суперинфекция може да доведе до изразен оток на субглотичното пространство и заплашващо задушаване.

Две форми на хроничен хипертрофичен ларингит заслужават специално внимание - това са контактни язви и пролапс на ларингеалната камера (сдвоено образувание, разположено на страничната стена на ларинкса между вестибуларната гънка и гласната гънка).

Контактна язва на ларинкса

Наречена от американските автори Ч. Джаксън и Ледерер, тя не е нищо повече от локална симетрично разположена пахидермия, образувана върху лигавицата, покриваща гласните израстъци на аритеноидните хрущяли. Често останалата част от ларинкса има нормален вид, въпреки че по същество тези пахидермии показват наличието на хроничен хипертрофичен ларингит. Контактните язви дължат произхода си на прекомерни гласови усилия при отслабени индивиди със слабо развит субепителен слой (Н. Костинеску).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Пролапс на ларингеалните камери

Всъщност говорим за прекомерна пролиферация на лигавицата, покриваща една от камерите на ларинкса, която пролабира в лумена на ларинкса и може частично или напълно да покрие съответната гласна гънка. Това хиперпластично образувание е червено на цвят, често има едематозен вид и може да бъде сбъркано с тумор на ларинкса. Често пролапсът на камерите на ларинкса се комбинира с киста на камерната гънка, която възниква в резултат на пролиферация на епитела на лигавичната жлеза и запушване на нейния отделителен канал. Такива ларингеални кисти обаче се срещат рядко; много по-често фониатрите и УНГ специалистите в широк профил се сблъскват с така наречената фалшива киста на гласната гънка, при която в повечето случаи дефект под формата на контактна язва се образува симетрично върху противоположната гънка. Често фалшивите кисти визуално се бъркат с полипозни образувания на гласните гънки, отличителната черта на които е по-светъл нюанс, който по отношение на интензивността на цвета заема междинно положение между фалшива киста и така наречения фузиформен оток на гласните гънки. Описаните обемни образувания значително нарушават функцията на гласните гънки, предотвратявайки пълното им затваряне, което се визуализира ясно с помощта на стробоскопския метод.

Полипозните образувания, които възникват върху гласните гънки, са морфологично свързани с т. нар. миксти, състоящи се от фиброзни и ангиоматозни тъкани. В зависимост от съотношението на тези морфологично различни структури, тези образувания се наричат фиброми, ангиофиброми и ангиоми. Както отбелязва Д. М. Томасин (2002), червеният или ангиоматозен тип полип може да бъде проява на „вродени патологични процеси“, а цветът му зависи от факта, че фибринозният ексудат обгръща ангиоматозните елементи, придавайки им тъмночервен оттенък.

Кистите за задържане на слуз се срещат както при възрастни, така и при деца. На външен вид те представляват „жълтеникави гърбици, които възникват под лигавицата и деформират свободния край на гласната гънка“. Морфологично тези образувания са истински кистозни кухини, разположени в стромата на лигавичната жлеза. Кистата се развива в резултат на запушване на отделителния канал на жлезата под влияние на хроничен пролиферативен възпалителен процес. Кухината на жлезата е изпълнена със секрет, а стените ѝ претърпяват пролиферация (пролиферация на слузести и интеркалирани клетки, удебеляване и увеличаване на размера на стената на кистата). Едностранните и двустранните кисти, както и полипите, предотвратяват пълното затваряне на гласните гънки и нарушават фонаторната функция на ларинкса.

Редица автори отдават голямо значение на т. нар. пространство на Райнке, което е част от гласната гънка, при възникването на описаните по-горе патологични състояния на гласните гънки при хроничен хипертрофичен ларингит. Дъното на пространството на Райнке образува слой фасция, покриващ гласния мускул, който се удебелява в посока на свободния край на гласната гънка и е вплетен в гласната струна, която от своя страна в каудална посока преминава в еластичен конус и крикоиден лигамент, осигуряващ прикрепването на гласната гънка към израстъка на крикоидния хрущял. Таванът на пространството на Райнке образува тънък слой плосък епител, лежащ върху здрава базална мембрана, покриваща фасцията на гласния мускул. Според данните от специални фониатрични, стробоскопски и моделни изследвания е установено, че пространството на Райнке играе важна роля във фината модулация на гласа, която е важен акустичен механизъм, обогатяващ тембъра на певческия глас и му придава уникална индивидуалност, следователно един от принципите на съвременната ларингеална микрохирургия е запазването на структурите на пространството на Райнке в оптимално състояние по време на хирургични интервенции при патологични състояния на гласните гънки, описани по-горе. Една от патологичните прояви на хроничния хипертрофичен ларингит е отокът на тъканите, изграждащи пространството на Райнке (оток на Райнке), който се появява при наличие на хроничен ларингит и тежко гласово натоварване на фонаторната функция на ларинкса. Понякога в пространството на Райнке се образуват кистоподобни образувания, които някои автори интерпретират като ретенционни кисти, произтичащи от „загубени“ лигавични жлези, а други - като оток на това пространство. Спорът се разрешава чрез хистологично изследване на отстранената тъкан. Често при продължителна механична вентилация интубационната тръба е причина за така наречения интубационен гранулом.

Разнообразието от морфологични промени при хроничния хипертрофичен ларингит е разгледано по-горе. Тук ще отбележим още няколко форми на това заболяване, окончателните разлики между които могат да бъдат установени само чрез микроларингоскопия и хистологично изследване. Една от тези форми е така нареченият контактен гранулом, който подобно на контактната язва възниква при продължителен травматичен контакт на гласните гънки, било то с професионален генезис или като усложнение на дългосрочен възпалителен процес.

Друга рядка специална форма на хроничен хипертрофичен ларингит е псевдомиксомът на ларинкса - тумор, който може да се основава на оток на нормална тъкан с трансформацията му в вещество, наподобяващо слуз, но несъдържащо муцин, което представлява вретеновиден инфилтрат, разположен върху гласната гънка. Понякога псевдомиксомът е двустранен с развита мрежа от кръвоносни съдове. Солитарни папиломи (доброкачествени тумори на покривния епител, които имат характерен вид на папиларни израстъци, стърчащи над повърхността на околния непроменен епител - екзофитен растеж; истинските папиломи могат да бъдат трудни за разграничаване от папиларни израстъци с възпалителен произход, включително продуктивни прояви на сифилис, гонорея, туберкулоза) с хиперкератоза, срещащи се изключително при възрастни мъже, имащи формата на единичен растеж, туберкул с сив или белезникав цвят и плътна консистенция. Всички горепосочени форми на хроничен хипертрофичен ларингит изискват диференциация от преканцер на ларинкса или неговия карцином.

Видове хроничен ларингит

Възпалителните явления при банален хроничен ларингит са по-слабо изразени и широко разпространени, отколкото при остър катарален ларингит. Те се развиват предимно в областта на гласните гънки и в интераритеноидното пространство. Според преобладаващия характер на възпалителния процес се разграничават хроничен катарален ларингит, хроничен хипертрофичен ларингит и хроничен атрофичен ларингит.

Лечение на хроничен ларингит

Лечението на хроничния ларингит се състои предимно в елиминиране на рисковите фактори, които допринасят за развитието на това заболяване, включително лоши навици, професионални рискове и огнища на инфекция в горните дихателни пътища. Диетата, която пациентите трябва да спазват, е от голямо значение (изключване на топли и студени напитки, пикантни храни, мазни и пържени храни). Диетата на пациента трябва да включва плодове, зеленчуци и лесно смилаеми храни. В случай на нарушения на стомашно-чревния тракт, отделителната и ендокринната система, такива пациенти трябва да бъдат насочени към съответните специалисти.

Специалното лечение се разделя на нехирургично и хирургично (микрохирургично). Нехирургичното лечение е за хора, страдащи от хроничен катарален ларингит, хроничен атрофичен ларингит и някои форми на хроничен хипертрофичен ларингит, хирургичното лечение е за хроничен хипертрофичен ларингит.

Терапевтично лечение на хроничен ларингит

Според много ларинголози, по отношение на употребата на лекарства, хроничният катарален ларингит и хроничният хипертрофичен ларингит се различават малко един от друг. Важно е да се подчертаят две характеристики на лечението на тези форми на заболяването: лечението трябва да бъде строго индивидуално, като се отчита чувствителността на пациента към използваните лекарства и полученият ефект; лечението не трябва да активира пролиферативни процеси, тъй като предракови състояния могат да се крият зад проявите на хроничен хипертрофичен ларингит. При индивидуален подбор на лечебни мерки (инхалации, инстилации, аерозолни промивки и др.) трябва да се има предвид, че както хроничният катарален ларингит, така и хроничният хипертрофичен ларингит имат склонност към обостряния, при които сухотата и образуването на вискозни, трудно отделящи се храчки, натрупващи се върху гласните гънки, могат да бъдат заменени от повишена секреция на слуз (активиране на лигавичните жлези) и ексудация (резултат от активиране на възпалителния процес в лигавицата). Тези промени определят тактиката на лечение на пациента и естеството на предписаните лекарства (емолиенти, стягащи средства, каутеризиращи средства). По време на обостряния можете да използвате същите средства, както при остър катарален ларингит. Лекарствата, използвани в средата на 20-ти век, не са загубили лечебната си стойност. Така 1% маслен разтвор на ментол, хлоробутанол за инхалация, масло от морски зърнастец за вливане в ларинкса и др. са класифицирани като омекотяващи и противовъзпалителни средства.

Като стягащи и леко каутеризиращи средства са използвани: 1-3% разтвор на коларгол, 0,5% разтвор на резорцин за инфузия в ларинкса по 1-1,5 ml веднъж дневно, 0,25% разтвор на сребърен нитрат - инфузия от 0,5 ml през ден при хиперсекреция; разтвор на танин с глицерин, 0,5% разтвор на цинков сулфат (10 ml) в смес с ефедрин хидрохлорид (0,2) за инфузия в ларинкса по 1 ml и др. За разреждане на вискозни храчки и образувани корички в ларинкса е използван разтвор на химотрипсин или трипсин (0,05-0,1%) за инфузия в ларинкса по 1,5-2 ml.

В случай на нодуларни образувания, наред с други медицински средства (вливане на разтвори на ментолово масло в ларинкса, смазване с 2% разтвор на сребърен нитрат), се използва вдухване на различни прахообразни вещества в ларинкса, например:

• Rp.: Алуминий 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Танини
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtil.

За електрофореза в областта на ларинкса са използвани следните медикаменти: 2% разтвор на калциев хлорид, 0,25% разтвор на цинков сулфат, 1% разтвор на калиев йодид, 0,1 лидаза (64 U) на процедура за „певчески нодули“ и др.

Хроничният атрофичен ларингит обикновено е част от общ системен дистрофичен процес, развил се в горните дихателни пътища, така че изолираното лечение само на ларинкса, без да се вземат предвид и лекуват други УНГ органи, е неефективно. Що се отнася до тактиката на лечение на хроничен атрофичен ларингит и използваните средства, в известен смисъл те са пълна противоположност на методите, използвани при хроничен катарален ларингит и хроничен хипертрофичен ларингит. Ако при лечението на последните се използват адстрингенти, каутеризиращи средства и средства, които предотвратяват пролиферативни (хиперпластични) процеси и в резултат на това хиперсекреция и хиперкератоза, то при лечението на хроничен атрофичен ларингит всички мерки са насочени към стимулиране на естествените фактори на "жизнената активност" на лигавицата на ларинкса.

Лекарства за хроничен ларингит

Лекарствата, използвани при хроничен атрофичен ларингит, трябва да улеснят втечняването на вискозна слуз, съдържаща високи концентрации на мукополизахариди (муцин), които образуват вискозни водни разтвори и изсъхват в плътни корички, да улеснят отделянето на коричките, да овлажнят лигавицата на ларинкса и, ако е възможно, да стимулират пролиферацията на неговите „маточни“ клетъчни елементи и функцията на неговите жлези. За тази цел се използват топли влажни инхалации с алкални минерални води, както и инхалации с лекарства.

Използването на гореспоменатите средства, които са били използвани и се използват частично и в момента, е предимно симптоматично и е насочено към патогенезата на заболяването по косвен, не винаги ясно установен начин. Например, употребата на стягащи и каутеризиращи средства при някои форми на хроничен хипертрофичен ларингит не може да се нарече патогенетично и особено етиотропно лечение, тъй като тези средства са насочени само към намаляване на тежестта на симптомите на заболяването, но не и към първичните механизми, които причиняват пролиферация на клетъчни елементи на лигавицата, бокаловидните клетки, съединителната тъкан и др. В този смисъл някои методи за лечение на хроничен атрофичен ларингит са по-близки до патогенетичното лечение, тъй като те са в една или друга степен насочени към стимулиране на естествените репаративни процеси чрез активиране на стимулиращи ефекти, насочени към репликиране на морфологичните елементи на органите и тъканите. Активирането на тези ефекти при хроничен атрофичен ларингит може да се постигне само с комплексно лечение, когато прилаганите средства имат многопосочен ефект, чийто сбор от ефектите, а често и взаимното им потенциране, се доближава до естествената хармония на онези физиологични процеси, които участват в осигуряването на трофичната и морфологичната хомеостаза на тъканта или органа. Ефективността на подобно лечение се увеличава многократно, ако е възможно да се установи причината за атрофията и да се отстрани тя, в противен случай се установява своеобразен динамичен баланс между репаративните и деструктивните процеси, при който „победата“ в крайна сметка винаги ще бъде на страната на последните.

Невъзможно е да се каже със сигурност, че съвременната терапия на така наречените банални хронични заболявания на ларинкса е постигнала значителен успех, може само да се твърди, че това направление при острия ларингит е едно от най-спешните, особено в контекста на неотложните екологични проблеми, пред които е изправено човечеството, и че това направление крие големи потенциални научни възможности. Въпреки това, днес е възможно да се предложат на практикуващия лекар редица съвременни методи и лекарства, които в комбинация с традиционните средства могат да се използват при лечението на така наречения банален хроничен ларингит.

Склонността на хроничния неатрофичен ларингит към пролиферативни процеси в някои случаи води до известна диференциация на методите при лечението на някои от техните форми. Така, в случай на обостряне на хроничен катарален ларингит, причинено от активирането на сапрофитна микробиота (ОРИ, аденовирусна инфекция, обща и локална хипотермия и др.), е показано използването на комбинирания препарат Стрепсилс, който има антисептичен и локален анестетичен ефект. Обикновено се използва спрей-дозатор (1 бутилка съдържа 20 мл разтвор). При използване на спрей за лечение на обостряне на хроничен катарален ларингит е необходимо струята - дозата по време на вдишване, да се насочи в ларингофаринкса, симулирайки стридорно дишане (свиване на гласните гънки). В този случай по-голямата част от дозата се утаява върху гласните гънки и стените на ларинкса.

При чести обостряния на хроничен катарален ларингит, а в някои случаи и на хроничен хипертрофичен ларингит, е показано приложението на Бронхо-Мунал (за деца Бронхо-Мунал БП). Съдържа лиофилизиран лизат от бактерии, които най-често причиняват инфекции на дихателните пътища (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Лекарството има имуномодулиращ ефект: стимулира макрофагите, увеличава броя на циркулиращите Т-лимфоцити и IgA, IgG и IgM антитела (включително върху лигавицата на дихателните пътища), стимулира естествените защитни механизми на организма срещу респираторни инфекции и намалява честотата и тежестта на респираторните заболявания.

Лекарството по избор може да бъде Бронхалис-Хел, който има противовъзпалителни, спазмолитични, антитусивни и отхрачващи свойства. Показан е не само при хроничен катарален ларингит и неговите обостряния, но и при обструктивни и възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (хроничен бронхит, бронхиална астма и др.); ефективен е и при обостряния на възпалителния характер на хроничен хипертрофичен ларингит.

При хроничен ларингит на която и да е от трите форми, съпътстващ имунодефицитни състояния от всякакъв произход, проявяващ се под формата на хронични, бавни и повтарящи се инфекциозни и възпалителни процеси не само в горните дихателни пътища, но и в други локализации, е показан Ликопид - полусинтетичен гликопептид, който е основният структурен фрагмент на клетъчната стена на всички известни бактерии и има широк имуномодулиращ ефект.

При хроничен атрофичен ларингит и техните обостряния, протичащи под формата на остър катарален ларингит, придружен от отделяне на вискозни, бързосъхнещи храчки с образуване на корички, е необходимо да се предписват секретолитици и стимуланти на двигателната функция на дихателните пътища и мукоцилиарния клирънс. Сред тези лекарства, карбоцистеинът се е доказал добре, притежавайки муколитично и отхрачващо свойство, дължащо се на активирането на сиаловата трансфераза - ензим на бокалните клетки на лигавицата на горните дихателни пътища и бронхите. Наред с възстановяването на вискозитета и еластичността на секрета, секретиран от тези клетки, лекарството насърчава регенерацията на лигавицата, нормализира нейната структура. При атрофични процеси то увеличава репликацията на бокалните клетки, а при прекомерната им пролиферация регулира броя им. Лекарството също така възстановява секрецията на имунологично активен IgA, което осигурява специфична защита (локален имунитет) на лигавицата, подобрява мукоцилиарния клирънс. Важно е да се отбележи, че максималната концентрация на лекарството в кръвния серум и в лигавицата на дихателните пътища се постига 2 часа след приема му per os и продължава 8 часа, така че лекарството е показано за незабавна употреба при всички УНГ заболявания без изключение, особено при остър и банален хроничен ларингит, инфекциозен ларингит и като превантивна мярка за усложнения при подготовка за директна ларингоскопия и бронхоскопия.

Друг ефективен медикамент с мукорегулаторно действие е Флунфорт (карбоцистеин лизинова сол), произвеждан под формата на сироп или гранули за перорално приложение. Лекарството нормализира функцията на дихателните жлези: възстановява физиологичното състояние на сиаломуцините и фукомуцините, нормализира реологичните параметри (вискозитет и еластичност) на секрецията на бокални клетки и клетки на лигавичните жлези, независимо от първоначалното им патологично състояние, ускорява мукоцилиарната транспортна функция на ресничестия епител, улеснява възстановяването на увредения ресничести епител. Показан е при остри и хронични заболявания на дихателните пътища и УНГ органи, съпроводени с нарушения на секрецията (ларингит, трахеит, ринит, синузит, отит, бронхит, бронхиектазия и др.).

При тежки обостряния на често срещан хроничен ларингит и неговите гнойни усложнения, както и за тяхната профилактика, се използват антибиотици от цефалоспориновите (цефтриаксон, терцеф, цефуроксим, суперо), макролидните (азитромицин, сумазид) и флуорохинолиновите (офлоксацин, ториферид) групи.

В патогенезата на хроничния атрофичен ларингит, локалният вторичен хранителен дефицит, хиповитаминозата и тъканната хипоксия играят значителна отрицателна роля. За борба с тези фактори, които засилват основния патологичен процес, се препоръчват витамини С, тиамин, рибофлавин, фолиева, пара-аминобензоена, пантотенова киселина, витамини B1, B6, B12 и PP, глюкоза, АТФ, натриев бромид с кофеин.

Хирургично лечение на хроничен ларингит

Към хирургично лечение на хроничен хипертрофичен ларингит се прибягва в случаите, когато нехирургичното лечение е очевидно неефективно и е необходимо да се премахне обемно образувание, което пречи на функциите на ларинкса и не може да се лекува нехирургично (киста, папилом, фибром, пролапс на ларингеални вентрикули и др.). Развитието на ендоларингеалната хирургия започва след изобретяването на индиректната ларингоскопия от М. Гарсия през 1854 г. и до края на 19 век са изобретени много хирургически инструменти за ендохирургична интервенция на ларинкса, които са пригодени специално за този метод на ендоскопия. Пречка за развитието на ларингеалната ендохирургия обаче е неудобството, свързано с изтичането на кръв и слуз в трахеята по време на опити за по-радикална хирургична интервенция. Използването на аспирация донякъде улеснява задачата на хирурга, но не толкова, че да е възможно да се оперира в „сухо поле“. С изобретяването на трахеалната интубация за ендотрахеално приложение на наркотични газови вещества от шотландския лекар У. Макюен през 1880 г., развитието на ендоларингеалната хирургия се ускорява. През 20-ти век, във връзка с развитието на фиброоптиката, видеоендоскопията и усъвършенстването на микрохирургическите инструменти, се появява и достига съвършенство методът на ендоларингеалната микрохирургия. За тази цел професор Оскар Клайнзасер от университета в Марбург, в сътрудничество с фирмата „Карл Щорц“, разработва и въвежда в практиката в повечето страни оригинални модели ларингоскопи и голямо разнообразие от хирургически инструменти, позволяващи извършването на най-деликатните хирургически операции под голямо увеличение с помощта на операционен микроскоп за практически всички видове гореспоменати хиперпластични процеси в ларинкса.

По-долу представяме обобщение на някои от препоръките на О. Клайсасер относно техниката на микрохирургична интервенция върху ларинкса и придружаващите ги чертежи.

Авторът препоръчва, на първо място, да се работи с две ръце и два инструмента. В повечето случаи форцепсът се комбинира с ножица или коагулатор с вакуумно засмукване. Форцепсът е предназначен само за фиксиране на обекта, който ще се отстранява, и в никакъв случай за откъсване или отхапване на тъкан. „Стипването“, т.е. откъсването на полип или откъсването на оток на Райнке, е сериозна хирургическа грешка, тъй като може да причини нараняване на тъканта, която трябва да се запази, което впоследствие може да доведе до нарушаване на гласа и образуване на нежелани белези. Следователно, гладкото отрязване на тъканта, която ще се отстранява, с остри ножици или специален скалпел трябва да се превърне в стриктно спазвано правило.

За да се придържат към принципа на щадяща хирургия, който е фундаментален за ендоларингеалната микрохирургия, особено върху гласните гънки, О. Клайнсасер препоръчва начинаещите хирурзи да имат ясна представа за фините анатомични структури на ларинкса и да изучат подробно основните патологични промени, за да ги разграничат от здравите тъкани, които трябва да бъдат запазени. При интервенция върху гласните гънки е необходимо да се вземе предвид фактът, че плоският епител не е фиксиран към подлежащия субстрат само над тялото на гласните гънки; в останалата част той е прикрепен отгоре и отдолу към дъговидните линии, дорзално към гласния израстък и вентрално към предната комисура. Трябва да се вземе предвид и структурата на Райнкесовото пространство; следователно дефектите в епитела на гласните гънки, които се образуват след отстраняването на полипи, нодули и разширени вени, трябва да останат възможно най-малки, за да могат бързо да се покрият с нов епителен слой и Райнкесовото пространство да се затвори отново. При отстраняване на малки патологични образувания, като полипи, нодули и малки кисти, прилепнали към епитела, те не трябва да се хващат в самата основа, а да се фиксират с пинсети в самия ръб на гънката на лигавицата, да се издърпат до средата на глотиса и да се отрежат в самата им основа.

Големите кисти, разположени върху гласната гънка, след надлъжно дисектиране на покриващата ги лигавица, без да се уврежда стената на кистата, се енуклеират внимателно с миниатюрна лъжичка изцяло с капсулата.

При оток на Райнке, както отбелязва О. Клайнзасер, изсмукването на слуз, кюретажът и резекцията на остатъците от лигавицата в повечето случаи не водят до желания резултат. Авторът предупреждава срещу често препоръчвания метод на „стрипинг“, при който лента епител просто се откъсва от гласната гънка с пинсети. При това патологично състояние авторът препоръчва първо да се направи гладък разрез с ножица в тъканта около лентата епител, която ще се отстранява, и едва след това отстраненият „препарат“ с прилепналата към него вискозна едематозна течност да се „издърпа“ изцяло, без да се увреждат подлежащите тъкани. Гъстият секрет, останал върху гласната гънка, се отстранява чрез изсмукване. При голям оток на Райнке, за да се избегне прекомерно нарушаване на гласната функция, се препоръчва по време на първата операция да се извърши само частично отстраняване на патологичната тъкан, а след това, на интервали от 5-6 седмици, хирургичното лечение да се завърши с още две подобни хирургични интервенции.

При напреднал хроничен хипертрофичен ларингит със задебеляване на гласните гънки е препоръчително да се изрежат тесни ивици от най-дебелия епителен слой и възпалената субмукозна тъкан, за да се осигури възможност в бъдеще за ремоделиране на формата на гласните гънки за сметка на останалия епителен слой.

При ювенилни папиломи е препоръчително да се използва методът на тяхната диатермокоагулация с аспирация на разрушената папиломатозна тъкан. Този метод е най-бързият, най-щадящият и почти безкръвен, осигуряващ задоволителна функция на гласните гънки. Деструкцията се извършва чрез докосване на микрокоагулатора до най-изпъкналата част от тъканта, която ще се отстранява, като силата на тока се задава на ниско ниво, така че тъканта да не се изгаря по време на коагулацията, а да стане мека („сварена“) и бяла и лесно да се отстранява без кървене чрез аспирация. Тази техника не позволява на тока да действа на неприемлива дълбочина и осигурява коагулация само на слоя, който трябва да се отстрани. Поради малката възвръщаемост на топлинната енергия, няма голям следоперативен оток.

При предракови тъканни промени и малки карциноми понастоящем, като правило, се извършва ексцизионна биопсия и не се вземат само малки биопсии: здраво изглеждащ епител на засегнатата част на гласната гънка се разрязва и тази част се отделя в рамките на здравата тъкан до самата ѝ основа и се отстранява масово. Кератозите, както и преинвазивните и микроинвазивните карциноми, обикновено се отстраняват без технически затруднения и без да се увреждат субмукозните структури на гласните гънки. Но когато се определя проникването на тумора в дълбочината на гласния мускул, той трябва да се резецира и в рамките на здравите тъкани.

Както отбелязва О. Клайнзасер, ендоларингеалната хордектомия в ръководената от него клиника се извършва само когато туморът засяга само повърхностния мускулен слой. При по-значително увреждане на гласната гънка авторът препоръчва операцията да се извърши от външен подход, който осигурява добър обзор и едноетапно възстановяване на гласната гънка и по този начин запазва пълнотата на гласната функция.

През последното десетилетие са постигнати значителни постижения в лазерната микрохирургия на ларинкса (М. С. Плужников, В. Щайнер, Й. Вернер и др.) с помощта на въглероден диоксиден лазер (Г. Яко).