Холедохолитиаза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Холедохолитиазата е образуването или наличието на камъни в жлъчните пътища. Холедохолитиазата може да причини пристъпи на жлъчни колики, жлъчна обструкция, жлъчнокаменен панкреатит или инфекция на жлъчните пътища ( холангит ).

Диагнозата холедохолитиаза обикновено изисква потвърждение чрез магнитно-резонансна холангиопанкреатография или ERCP. Показана е навременна ендоскопска или хирургична декомпресия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява холедохолитиаза?

Първични камъни (обикновено пигментни камъни) могат да се образуват в жлъчните пътища. Вторични камъни (обикновено холестеролни камъни) се образуват в жлъчния мехур и след това мигрират към жлъчните пътища. Забравените камъни са камъни, които не са били открити по време на холецистектомия. Рецидивиращи камъни се образуват в каналите повече от 3 години след операцията. В развитите страни повече от 85% от камъните в общия жлъчен канал са вторични; тези пациенти са били диагностицирани и с холелитиаза. В същото време, при 10% от пациентите, симптомите на жлъчни камъни са свързани с камъни в общия жлъчен канал. След холецистектомия, кафяви пигментни камъни могат да се образуват поради застой на жлъчката (напр. следоперативни стриктури) и инфекция. Съществува пряка корелация между образуването на пигментни камъни в каналите и увеличаването на времето след холецистектомия.

Причини за билиарна обструкция (с изключение на камъни и тумори):

• Увреждане на каналите по време на хирургични интервенции (най-често срещано)
• Белези, причинени от хроничен панкреатит
• Запушване на канала поради външна компресия от киста на общия жлъчен канал (холедохоцеле) или панкреатична (рядко) псевдокиста
• Екстрахепатална или интрахепатална стриктура в резултат на първичен склерозиращ холангит
• СПИН-индуцирана холангиопатия или холангит; директната холангиография може да покаже характеристики, подобни на първичен склерозиращ холангит или папиларна стеноза; възможна е инфекциозна етиология, най-вероятно цитомегаловирусна инфекция, криптоспоридии или микроспоридии.
• Clonorchis sinensis може да причини обструктивна жълтеница с възпаление на чернодробните канали, проксимална стаза, образуване на камъни и холангит (в Югоизточна Азия)
• Миграция на Ascaris lumbricoides в общия жлъчен канал (рядко)

Симптоми на холедохолитиаза

Камъните в жлъчните пътища могат да мигрират в дванадесетопръстника без симптоми. Билиарните колики се развиват, когато движението им е нарушено и те се запушат частично. По-пълната обструкция причинява разширяване на общия жлъчен канал, жълтеница и евентуално бактериална инфекция (холангит). Камъните, блокиращи ампулата на Ватер, могат да причинят жлъчнокаменен панкреатит. При някои пациенти (обикновено възрастни хора), жлъчната обструкция от камъни може да се развие без предварителни симптоми.

Острият холангит, дължащ се на обструктивни лезии на жлъчните пътища, се инициира от флората на дванадесетопръстника. Въпреки че повечето (85%) случаи са резултат от камъни в жлъчните пътища, билиарната обструкция може да бъде причинена от тумори или други причини. Флората се състои главно от грам-отрицателни организми (напр. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); по-рядко, грам-положителни организми (напр. Enterococcus) и смесена анаеробна флора (напр. Bacteroides Clostridia). Симптомите включват коремна болка, жълтеница, треска и втрисане (триада на Шарко). Палпацията разкрива коремна чувствителност и уголемен и чувствителен черен дроб (често се образуват абсцеси). Объркването и хипотонията са прояви на напреднало заболяване, а смъртността е приблизително 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностика на холедохолитиаза

При пациенти с жълтеница и жлъчни колики трябва да се подозират камъни в общия жлъчен канал. Трябва да се извършат чернодробни функционални тестове и инструментално изследване. Повишените нива на билирубин, алкална фосфатаза, ALT и гама-глутамил трансфераза, характерни за екстрахепатална обструкция, са от диагностична стойност, особено при пациенти с признаци на остър холецистит.

Ултразвукът може да потвърди наличието на камъни в жлъчния мехур, а понякога и в общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал е разширен (> 6 mm в диаметър, ако жлъчният мехур не е бил отстранен; > 10 mm след холецистектомия). Ако няма разширяване на общия жлъчен канал (напр. на първия ден), камъните вероятно са мигрирали. Ако остават съмнения, трябва да се извърши по-информативна магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), за да се диагностицират остатъчни камъни. ERCP се извършва, ако MRCP е неинформативна; това изследване може да бъде както терапевтично, така и диагностично. КТ е по-малко информативна от ултразвука.

При съмнение за остър холангит трябва да се направи и пълна кръвна картина и хемокултура. Левкоцитозата е характерна, а повишаването на аминотрансферазите до 1000 IU/L предполага остра чернодробна некроза, дължаща се предимно на образуване на микроабсцес. Изборът на антибиотик трябва да се ръководи от резултатите от хемокултурата.

[ 10 ]

Лечение на холедохолитиаза

Ако се установи билиарна обструкция, трябва да се извърши ERCP с отстраняване на камъни и сфинктеротомия. Лапароскопска холецистектомия, която не е напълно подходяща в случаите, когато се изисква интраоперативна холангиография или за изследване на общия жлъчен канал като цяло, може да се извърши строго индивидуално след ERCP и сфинктеротомия. Отворената холецистектомия с изследване на общия жлъчен канал носи по-висока смъртност и по-тежко следоперативно протичане. За пациенти с висок хирургичен риск от холецистектомия, като например възрастните хора, сфинктеротомията е единствената алтернатива.

Острият холангит е заболяване, което изисква спешна помощ, активна комплексна терапия и спешно отстраняване на камъни чрез ендоскопски или хирургичен път. Антибиотици се предписват както при остър холецистит. По-предпочитани алтернативни лекарства са имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол се предписва на много тежки пациенти за повлияване на анаеробната инфекция.