Хистероскопия при аномалии на матката

Хистероскопска картина на ендометриална патология

Ендометриална хиперплазия

Ендоскопските и хистологичните изследвания показват, че ендометриалната хиперплазия (фокална и полипоидна) се среща по-често при жени в репродуктивна възраст и в пременопауза. В тези възрастови групи ендометриалната хиперплазия заема водещо място в структурата на патологичните процеси на ендометриума. При всяка трета пациентка ендометриалната хиперплазия се комбинира с аденомиоза. Клиничните прояви на ендометриална хиперплазия могат да бъдат както менорагия, така и метрорагия. Забавянето на менструацията и честото продължително кървене могат да бъдат еднакво чести. При пациенти с полипоидна форма на ендометриална хиперплазия се наблюдава обилно кървене, водещо до анемия.

Хистероскопската картина може да бъде различна и зависи от естеството на хиперплазията (нормална или полипоидна), нейното разпространение (фокално или дифузно), наличието на кървене и неговата продължителност.

При нормална хиперплазия и липса на кърваво течение, ендометриумът е удебелен, образува гънки с различна височина, бледорозов е, едематозен и се виждат голям брой жлезни каналчета (прозрачни точки). При промяна на скоростта на потока на течност в маточната кухина се наблюдава вълнообразно движение на ендометриума. Ако хистероскопията се извърши с продължително кърваво течение, най-често се определят реснисти парченца бледорозов ендометриум във фундуса на матката и областта на устията на фалопиевите тръби. Останалата част от ендометриума е тънка и бледа. Описаната хистероскопска картина е трудно разграничима от ендометриума в ранната фаза на пролиферация. Окончателната диагноза се поставя чрез хистологично изследване на остъргване от лигавицата на маточната кухина.

При полипоидна форма на хиперплазия маточната кухина е изпълнена с полипоидни образувания на ендометриума с бледорозов цвят, понякога с мехурчета на повърхността. Откриват се множество ендометриални синехии. Повърхността на ендометриума изглежда неравна, образува ямки, кисти, жлебове с полипоидна форма. Размерът им варира от 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Като правило описаните промени са по-изразени в дъното на матката.

Полипоидната хиперплазия на ендометриума, особено при извършване на хистероскопия в навечерието на менструацията, е трудно да се разграничи от ендометриума в късната секреторна фаза.

Както може да се види, хистероскопската картина при различни форми на ендометриална хиперплазия може да наподобява нормална лигавица в една от фазите на менструалния цикъл. В такива случаи, за да се установи диагноза, е необходимо да се сравни естеството на хистероскопската картина с клиничната картина на заболяването и деня на менструалния цикъл.

При сравняване на данните от хистероскопията с резултатите от хистологичното изследване на остъргвания, авторите на книгата установяват, че въпреки разнообразието на хистероскопската картина при ендометриална хиперплазия, диагностичната точност за тази форма на патология е 97,1%.

Аденоматозни промени в ендометриума (атипична хиперплазия и фокална аденоматоза) се откриват във всички възрастови групи жени (по-често в репродуктивна възраст, по-рядко в постменопаузалния период). Най-често тази патология на ендометриума се диагностицира при пациенти с поликистозни промени в яйчниците и диенцефален синдром. При хистологично изследване на яйчниците при жени в пре- и постменопаузалния период, оперирани за аденоматозни промени в ендометриума, в яйчниковата тъкан често се откриват хормонално активни структури (текома, стромална хиперплазия, текоматоза).

Клиничните прояви на фокална аденоматоза и атипична хиперплазия обикновено включват метрорагия и постменопаузално кървене.

Атипичната ендометриална хиперплазия и фокалната аденоматоза нямат характерни ендоскопски критерии и хистероскопската им картина наподобява обикновена жлезиста кистозна хиперплазия. При тежки форми на атипична хиперплазия могат да се видят жлезисти полипоидни матови образувания с жълтеникав или сивкав цвят. По-често те имат петнист вид - жълтеникаво-сив с белезникав налеп. Обикновено окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване.

Ендометриалните полипи са най-честата патология на ендометриума (53,6%), откривана при жени в постменопаузалния период. При 70% от пациентките се наблюдава анамнеза за 2 до 7 диагностични кюретажа на маточната кухина, а хистологичното изследване на материала, получен по време на кюретаж, разкрива полипи или фрагменти от атрофичен ендометриум. Тези данни показват, че по време на кюретаж, извършен без хистероскопия, полипите не са били напълно отстранени и хормоналната терапия е била неефективна.

Ендометриалните полипи могат да бъдат придружени от кърваво течение от гениталния тракт. В асимптоматични случаи те могат да бъдат диагностична находка, открита чрез ултразвук. Според авторите, 35% от пациентите с цервикални полипи имат ендометриални полипи в маточната кухина. При пациенти в постменопауза, полип, произхождащ от фундуса на матката, често се открива в цервикалния канал. Поради това, в случай на цервикални полипи, се препоръчва извършване на полипектомия под хистероскопия.

Според хистологичната структура се разграничават фиброзни, жлезисто-кистозни, жлезисто-фиброзни и аденоматозни ендометриални полипи.

Фиброзните полипи на ендометриума се определят при хистероскопия като единични образувания с блед цвят, кръгла или овална форма, често с малки размери (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Тези полипи обикновено имат стъбло, плътна структура, гладка повърхност, леко са васкуларизирани. Понякога фиброзните полипи на ендометриума достигат големи размери, тогава по време на хистероскопия може да се допусне диагностична грешка: повърхността на полипа, плътно прилепнала към стената на матката, може да бъде сбъркана с атрофична лигавица на маточната кухина. Като се има предвид това, при изследване на маточната кухина е необходимо последователно да се изследват всички стени на кухината и вътрешния зъб на формата, достигайки до цервикалния канал на устието на фалопиевите тръби с постепенно изваждане на телескопа към вътрешния зъб, да се направи панорамен преглед на маточната кухина и едва след това окончателно да се извади хистероскопът.

Когато се открие полип, е необходимо той да се изследва от всички страни, да се оцени неговият размер, местоположение, място на прикрепване и дължина на дръжката. Фиброзните полипи наподобяват субмукозни миоматозни възли и често е трудно да се разграничат.

Жлезисто-кистозните полипи на ендометриума, за разлика от фиброзните, често са с по-големи размери (от 0,5x1 до 5x6 см). Те се определят като единични образувания, но могат да се открият едновременно няколко полипа. Формата на полипите може да бъде продълговата, конична, неправилна (с мостове). Повърхността е гладка, равна, в някои случаи кистозни образувания с тънка стена и прозрачно съдържание, което стърчи над нея. Цветът на полипите е бледорозов, бледожълт, сиво-розов. Често върхът на полипа е тъмнолилав или синкаво-лилав. По повърхността на полипа се виждат съдове във формата на капилярна мрежа.

Аденоматозните полипи на ендометриума най-често се локализират по-близо до устията на фалопиевите тръби и са с малки размери (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Те изглеждат по-тъпи, сиви и рехави.

Аденоматозни промени могат да бъдат установени и в тъканта на жлезистите кистозни полипи; в този случай естеството на полипа не може да бъде определено по време на ендоскопско изследване.

Характерна особеност на ендометриалните полипи е променливостта на формата им при промяна на скоростта на подаване на течност или газ в маточната кухина. Полипите се сплескват, увеличават диаметъра си, а при намаляване на налягането се разтягат и извършват осцилаторни движения.

Резултатите от проучвания (повече от 3000 пациенти) показват, че ендометриалните полипи в постменопаузата са по-често единични, откриват се 2 и много рядко - 3 полипа. Ендометриалните полипи в постменопаузата винаги се определят на фона на атрофична лигавица. В репродуктивна възраст и пременопауза ендометриалните полипи могат да се визуализират както на фона на ендометриална хиперплазия, така и с нормална лигавица в различни фази на менструалния цикъл.

Авторите на книгата отбелязват практически липса на несъответствия между данните от хистероскопията и резултатите от хистологичната диагноза при пациенти с ендометриални полипи.

Терминът „ендометриална полипоза“ включва както полипоидна хиперплазия на ендометриума, така и отделни множествени ендометриални полипи. Хистероскопската картина е много сходна. Диагнозата обикновено се поставя от хистолог.

Ракът на ендометриума се открива най-често при пациенти в постменопауза с патологично течение от гениталния тракт (кърваво, воднисто, гнойно). На тази възраст хистероскопията диагностицира рак на ендометриума в почти 100% от случаите. В този случай се определят папиломатозни образувания със сивкав или мръсносив цвят с различни форми с области на кръвоизлив и некроза. Когато скоростта на подаване на течност в маточната кухина се промени, тъканта лесно се разпада, отхвърля се, рони се и кърви. Хистероскопията позволява не само да се диагностицира заболяването, но и да се проведе целенасочена биопсия, да се определи локализацията и разпространението на процеса, а в някои случаи и да се открие поникване в миометриума. Стената обикновено е корозирала на мястото на лезията (кратер), мускулната тъкан е разкъсана, влакната са разположени в различни посоки. В такива случаи е необходимо повишено внимание, тъй като е възможна перфорация на тънката стена на матката с ригиден хистероскоп.

Хистероскопските критерии, определящи прогнозата и тактиката на лечение, включват точния размер на матката, засягане на лигавицата на цервикалния канал или нейния стромален компонент, прорастване в миометриума, размера на тумора и неговата локализация. В случай на широко разпространен рак на ендометриума е нецелесъобразно да се прави опит за отстраняване на тумора; достатъчно е да се вземе тъкан за хистологично изследване.

Хистероскопска картина на маточната миома, аденомиоза и други форми на вътрематочна патология

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Субмукозен маточен миом

Субмукозните миоматозни възли често са единични, по-рядко - множествени. Те се откриват предимно при пациенти в репродуктивна възраст и в пременопауза. Субмукозните миоматозни възли рядко се диагностицират в постменопаузалния период и при момичета под 18-годишна възраст. Основното оплакване е маточно кървене, обикновено обилно и болезнено, водещо до анемия. Субмукозният миом често причинява спонтанен аборт, безплодие, преждевременно раждане.

Хистероскопията позволява висока точност при диагностициране на субмукозни възли, дори и да са малки. Дефект в пълнежа в маточната кухина обикновено се открива чрез ултразвук или метрография, но хистероскопията е необходима, за да се определи естеството на този дефект. Субмукозните възли често са със сферична форма, ясни контури, белезникав цвят, плътна консистенция (определя се чрез докосване с върха на хистероскоп) и деформират маточната кухина. По повърхността на възела могат да се видят дребноточкови или обширни кръвоизливи, а понякога се вижда мрежа от разтегнати и разширени кръвоносни съдове, покрити с изтънен ендометриум. Когато скоростта на подаване на течност в маточната кухина се промени, субмукозните миоматозни възли не променят формата и размера си, което е основната отличителна черта от ендометриалния полип.

Интерстициално-субмукозните миоматозни възли се визуализират по време на хистероскопия като издутина на едната от маточните стени. Степента на издутина зависи от размера и естеството на растежа на миоматозния възел. Ендометриумът над повърхността на възела е тънък, блед, контурите на образуванието са ясни.

Според авторите на книгата, при всеки трети пациент субмукозните възли се комбинират с ендометриална хиперплазия или аденомиоза. Двойната патология винаги трябва да привлича голямо внимание поради трудностите при определяне на тактиката на лечение.

Субмукозните миоматозни възли обикновено са лесни за идентифициране. Но при наличие на голям възел, който запълва почти цялата маточна кухина, както и при голям ендометриален полип, могат да възникнат диагностични грешки. Телескопът попада между стената на матката и възела и маточната кухина изглежда цепкообразна.

При откриване на субмукозен възел се определят неговият размер, местоположение и ширина на основата. Важно е той да се изследва от всички страни, за да се определи съотношението на размерите на интрамуралния и субмукозния компонент. Всички тези показатели са важни за избора на метод за отстраняване на възела и оценката на необходимостта от хормонална предоперативна подготовка.

Съществуват няколко класификации на субмукозните възли. Въз основа на метрографски данни, Donnez et al. (1993) предлагат следната класификация:

1. Субмукозни възли, разположени главно в маточната кухина.
2. Субмукозни възли, разположени главно в стената на матката.
3. Множество субмукозни възли (повече от 2).

През 1995 г. Европейската асоциация на хистероскопистите (EAH) прие хистероскопската класификация на субмукозните възли, предложена от Wamsteker и de Blok, която определя вида на възлите в зависимост от интрамуралния компонент:

• 0. Субмукозни възли на педункул без интрамурален компонент.
• I. Субмукозни възли на широка основа с интрамурален компонент по-малък от 50%.
• II. Миоматозни възли с интрамурален компонент от 50% или повече.

И двете класификации са удобни за избор на метод на лечение.

Аденомиоза

Най-трудният за диагностициране вид патология, с голям брой фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. В структурата на гинекологичните заболявания аденомиозата е третата по честота след възпалителните заболявания на гениталиите и миомата на матката. Клиничните прояви на аденомиозата зависят от тежестта на процеса и неговата локализация. Най-честото оплакване е обилна и болезнена (през първите 1-2 дни) менструация. При цервикалната форма на аденомиоза може да има контактно кърваво течение, наред с много обилно менструално кървене.

Откриването на аденомиоза чрез хистероскопия изисква богат опит. Понякога данните от хистероскопията не са достатъчни за точна диагноза; в тези случаи те трябва да бъдат подкрепени от динамични ултразвукови и метрографски данни. В момента най-информативният метод за диагностициране на аденомиоза е магнитно-резонансната томография (ЯМР), но поради високата си цена и ниската си достъпност, този метод се използва рядко.

Хистероскопските признаци на аденомиоза варират и зависят от нейната форма и тежест. Най-доброто време за откриване на тази патология е 5-6-ият ден от менструалния цикъл. Аденомиозата може да изглежда като тъмнолилави или черни очи, точковидни или с форма на цепка (от очите може да се отделя кръв); възможни са промени в стената на матката под формата на хребети или нодуларни издатини.

Според авторите на книгата, 30% от пациентите имат комбинация от аденомиоза и ендометриална хиперплазия. В този случай аденомиозата може да бъде открита само чрез контролна хистероскопия след отстраняване на хиперпластичния ендометриум.

Разработена е и хистероскопска класификация на аденомиозата. Според степента на тежест, авторите на книгата разграничават три стадия на аденомиозата.

• Етап I. Релефът на стените е непроменен, ендометриоидните проходи се определят под формата на тъмносини очи или отворени, кървящи (кръвта се отделя на струйка). Стените на матката са с нормална плътност по време на кюретаж.
• II етап. Релефът на маточните стени (обикновено задната) е неравен, има вид на надлъжни или напречни ръбове или разкъсани мускулни влакна, видими са ендометриоидни ходове. Стените на матката са твърди, маточната кухина е слабо разтеглива. При остъргване стените на матката са по-плътни от обичайното.
• Етап III. На вътрешната повърхност на матката се определят издатини с различни размери без ясни контури. На повърхността на тези издатини понякога се виждат ендометриоидни проходи, отворени или затворени. При остъргване се усеща неравна повърхност на стената, оребряване, плътни стени на матката, чува се характерен скърцащ звук.

Важно е да се знаят характерните признаци на цервикалната аденомиоза - неравномерен релеф на маточната стена на нивото на вътрешния отвор и ендометриоидните канали, от които кръвта тече на струйка (симптомът на "виелица").

Тази класификация помага да се определи тактиката на лечение. При стадий I на аденомиоза авторите на книгата считат хормоналната терапия за подходяща. При стадий II хормоналната терапия е показана на първия етап, но липсата на ефект от лечението през първите 3 месеца служи като индикация за хирургично лечение. Стадий III на аденомиоза при първоначално откриване е индикация за операция. Цервикалната аденомиоза е индикация за екстирпация на матката. Б. Вътрематочни сраствания. Вътрематочните сраствания, или синехии, възникнали след кюретаж на маточната кухина, са описани за първи път от Фрич през 1854 г., но клиничното им значение е доказано от Ашърман през 1948 г., използвайки примера на пациентка с вторична аменорея след травматично раждане. Оттогава синдромът на Ашърман се е превърнал в общоприет термин за вътрематочни сраствания. Срастванията, които частично или напълно блокират маточната кухина, причиняват нарушения на менструалния цикъл до аменорея, безплодие или спонтанен аборт в зависимост от разпространението на процеса. Доказано е, че жените с вътрематочни сраствания са по-склонни да имат плацента превия и акрета.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вътрематочни сраствания

Нормалният ендометриум се състои от три слоя: базален (функциониращ, 25% от общата дебелина на ендометриума), среден (25%) и функционален (50%). По време на менструация последните два слоя се отхвърлят.

В момента съществуват няколко теории за развитието на вътрематочни сраствания: инфекциозни, травматични, невроисцерални. Основният фактор обаче се счита за механична травма на базалния слой на ендометриума в раневата фаза след раждане или аборт, инфекцията е второстепенен фактор. Първите 4 седмици след раждане или прекъсване на бременността се считат за най-опасни поради възможна травма на маточната лигавица. Рискът от развитие на вътрематочни сраствания е висок при пациенти със „замръзнала“ бременност. След кюретаж на маточната кухина, те развиват вътрематочни сраствания по-често, отколкото пациентите с непълни аборти. Това е свързано с факта, че в отговор на останалата плацентарна тъкан, фибробластите се активират и се образува колаген преди регенерацията на ендометриума. Понякога вътрематочни сраствания се развиват след хирургични интервенции на матката, като конизация на шийката на матката, миомектомия, метропластика или диагностично кюретаж на маточната кухина. След ендометрит, особено с туберкулозна етиология, могат да се появят и вътрематочни сраствания, придружени от аменорея. Също така, един от факторите, провокиращи появата на сраствания, може да бъде вътрематочната маточна мембрана.

Въпреки това, при едни и същи наранявания, някои жени развиват сраствания, докато други не. Затова се смята, че всичко зависи от индивидуалните характеристики на тялото.

В зависимост от степента на срастване на маточната кухина се разграничават следните симптоми на вътрематочни сраствания: хипоменструален синдром или аменорея и безплодие. В случай на срастване на долната част на маточната кухина с нормално функциониращ ендометриум, в горната му част може да се развие хематометра. Значителното срастване на маточната кухина и липсата на нормално функциониращ ендометриум водят до затруднено имплантиране на оплодената яйцеклетка.

Когато бременността настъпи поради вътрематочни сраствания, 1/3 от жените имат спонтанен аборт, 1/3 имат преждевременно раждане, а 1/3 имат плацентарна патология (плацента акрета, плацента превия). По този начин жените, които забременеят поради вътрематочни сраствания, се класифицират като високорискова група с висока вероятност за усложнения по време на бременност, раждане и след тях. Ако се открият вътрематочни сраствания, е необходимо хирургично лечение.

Ако се подозират вътрематочни сраствания, първо трябва да се извърши хистероскопия. Хистеросалпингографията може да има много фалшиво положителни резултати поради фрагменти от ендометриума, слуз и изкривяване на маточната кухина. След диагностична хистероскопия може да се извърши хистеросалпингография, ако е необходимо. Ултразвукът също не предоставя достатъчно информация в случай на вътрематочни сраствания. По-точни резултати могат да се получат с ултразвук с контраст на маточната кухина, но той не може да замести хистероскопията.

Има опити за използване на ЯМР за подобряване на точността на диагностициране на вътрематочни сраствания, но не са установени предимства пред други методи.

И така, основният метод за диагностициране на вътрематочни сраствания е хистероскопията. По време на хистероскопията срастванията се определят като белезникави аваскуларни нишки с различна дължина, плътност и обхват, разположени между стените на матката, често намаляващи обема на нейната кухина, а понякога и напълно я облитериращи.

Синехиите могат да се намират и в цервикалния канал, което води до неговото свръхрастеж. Деликатните синехии изглеждат като бледорозови нишки (подобни на паяжина), понякога се виждат съдовете, преминаващи през тях.

По-плътните сраствания се определят като белезникави нишки, обикновено разположени по страничните стени и рядко в центъра на маточната кухина.

При множествени напречни синехии се получава частично затваряне на маточната кухина с образуването на множество кухини с различни размери под формата на вдлъбнатини (отвори). Понякога те се приемат за устията на фалопиевите тръби.

При извършване на хистероскопия, ако има съмнение за вътрематочни сраствания, маточната кухина не трябва да се сондира. По-добре е да се използва хистероскоп с диагностично тяло. Преди разширяване на цервикалния канал е необходимо внимателно да се изследва входът на цервикалния канал и да се определи неговата посока. Цервикалният канал трябва да се разширява внимателно, без сила, за да се избегне създаването на фалшив проход или перфорация на матката. Това е особено важно при вторична аменорея и съмнение за пълно затваряне на маточната кухина. Хистероскопът се въвежда през цервикалния канал под визуален контрол с постоянно подаване на течност под налягане за разширяване на маточната кухина. Ако се открият сраствания в цервикалния канал, те постепенно се разрушават с помощта на хидравлична дисекция, ножици или форцепс. Впоследствие, по време на диагностичната хистероскопия, се определят видът и степента на срастванията, степента на запушване на маточната кухина и се изследва площта на отворите на фалопиевите тръби. Ако значителна част от маточната кухина е заета от сраствания, е невъзможно тя да се изследва обстойно по време на хистероскопия. В такива случаи е необходима хистеросалпингография.

Съществуват няколко класификации на вътрематочните сраствания.

Въз основа на хистологичната структура, Сугимото (1978) разграничава три вида вътрематочни сраствания:

1. Лека степен - филмоподобни синехии, обикновено състоящи се от базален ендометриум; лесно се дисектират с върха на хистероскоп.
2. Средните са фибромускулни, покрити с ендометриум и кървят при разрязване.
3. Тежка - съединителна тъкан, плътни сраствания, обикновено не кървят при разрязване, трудно се режат.

Според разпространението и степента на засягане на маточната кухина, March и Izrael (1981) предлагат следната класификация:

• Степен I. Засегната е по-малко от 1/4 от маточната кухина, тънки сраствания, дъното и устията на тръбите са свободни.
• II степен. Засегната е от 1/4 до 3/4 от маточната кухина, няма срастване на стените, само сраствания, дъното и устията на тръбите са частично затворени.
• Степен III. Засегнати са повече от 3/4 от маточната кухина.

От 1995 г. в Европа се използва класификацията, приета от Европейското дружество на гинеколозите и ендоскопистите (ESH), предложена от Wamsteker и de Block (1993). Тази класификация разграничава 5 степени на вътрематочни сраствания въз основа на данни от хистерография и хистероскопия в зависимост от състоянието и степента на срастванията, запушването на отворите на фалопиевите тръби и степента на увреждане на ендометриума.

• I. Тънките, деликатни сраствания лесно се разрушават от тялото на хистероскопа, областите на устията на фалопиевите тръби са свободни.
• II. Единична плътна адхезия, свързваща отделни изолирани области на маточната кухина, като устията на двете фалопиеви тръби обикновено са видими и не могат да бъдат разрушени само от тялото на хистероскопа.
• IIa. Сраствания само в областта на вътрешния отвор, горните части на маточната кухина са нормални.
• III. Множество плътни сраствания, свързващи отделни изолирани области на маточната кухина, едностранно заличаване на областта на устията на фалопиевите тръби.
• IV. Обширни плътни сраствания с частично запушване на маточната кухина, отворите на двете фалопиеви тръби са частично затворени.
• Va. Обширно белези и фиброза на ендометриума в комбинация със степен I или II, с аменорея или явна хипоменорея.
• Vb. Обширно образуване на белези и фиброза на ендометриума в комбинация с аменорея степен III или IV.

В САЩ през 1988 г. е приета класификацията на Американската асоциация по безплодие (AIA). Тази класификация е донякъде тромава, тъй като точките се изчисляват в три раздела: степента на засягане на маточната кухина, вида на срастванията и менструалната дисфункция (в зависимост от тежестта на тези показатели). След това се изчисляват точките. Разграничават се три стадия: слаб (I), умерен (II) и тежък (III).

Класификация на вътрематочните сраствания AAB

Степен на засягане на маточната кухина	<1/3 - 1 точка	1/3 - 2/3 - 2 точки	2/3 - 4 точки
Вид синехия	Търг - 1 точка	Нежно и плътно - 2 точки	Плътен - 4 точки
Менструални нарушения	Норма - 0 точки	Хипоменорея - 2 точки	Аменорея - 4 точки

Оценяването се извършва отделно въз основа на данни от хистероскопия и хистеросалпингография.

• Етап I - 1-4 точки.
• Етап II - 5-8 точки.
• Етап III - 9-12 точки.

I и II степен според EAG съответстват на стадий I според AAB, III степен според EAG съответства на стадий II според AAB, IV и V степен според EAG съответстват на стадий III според AAB.

Преграда в маточната кухина

По време на ембриогенезата матката се формира от мюлеровите канали. В резултат на канализация и обратна абсорбция на средната преграда (обикновено до 19-20-та седмица от бременността) се образува единична маточна кухина. Под влияние на неблагоприятни фактори в този период не настъпва пълна абсорбция на средната преграда и се образува аномалия на матката. Малформациите на матката често се комбинират с аномалии на пикочните пътища.

Маточната преграда се среща при приблизително 2-3% от жените в общата популация.

Жените с маточна преграда обикновено страдат от спонтанен аборт и по-рядко от безплодие. Възможни механизми на влияние на маточната преграда върху протичането на бременността:

1. Недостатъчен обем на маточната кухина; преградата не може да поеме увеличаването на размера на матката по време на бременност.
2. Истмично-цервикална недостатъчност, често комбинирана с маточна преграда.
3. Имплантация на ембрион в преграда, лишена от кръвоносни съдове.

Дължината на септума също е от голямо значение. По-често патологията на бременността се проявява с пълна септума в матката.

При наличие на септум в матката, честите симптоми са дисменорея и абнормно маточно кървене.

Като правило, маточната преграда се открива или по време на щателен преглед на пациентка със спонтанен аборт (хистеросалпингография), или случайно по време на кюретаж на маточната кухина или нейното ръчно изследване след раждане (възниква съмнение за аномалия в развитието).

На първия етап се извършва хистеросалпингография. Този метод позволява да се определят само вътрешните контури на маточната кухина, докато външните контури не са видими, следователно е възможна грешка при определяне на вида на маточния дефект. При хистеросалпингография е трудно да се разграничи маточната преграда от двурогата матка. Зиглер (1967) предлага хистерографски диагностични критерии за различни малформации на матката:

1. При двурогата и двойната матка половините на кухините имат дъгообразна (изпъкнала) средна стена и ъгълът между тях обикновено е повече от 90°.
2. При наличие на преграда в маточната кухина, средните стени са прави и ъгълът между тях обикновено е по-малък от 90°.

На практика, дори като се вземат предвид тези критерии, са възможни грешки в диференциалната диагностика на различни малформации на матката. Най-важното в този случай е изследването на повърхността на матката от коремната кухина. Поради тази причина хистероскопията не позволява точно определяне на вида на малформацията на матката.

Ултразвукът също се използва за диагностика, но и неговата информативност е ниска.

Характерът на дефекта може да се определи с максимална точност с помощта на ЯМР, но този метод не е намерил широко приложение поради високата си цена. Най-пълна информация за естеството на маточната малформация се предоставя от хистероскопията, допълнена с лапароскопия. По време на хистероскопията е необходимо да се определи дебелината и дължината на септума.

Преградата може да бъде пълна, достигаща до цервикалния канал, или непълна. Когато хистероскопът е на нивото на вътрешния отвор, в цервикалния канал могат да се видят два тъмни отвора, разделени от белезникава ивица. Ако преградата е дебела, възникват трудности при диференцирането на патологията с двурога матка. Ако хистероскопът с пълна преграда навлезе веднага в една от кухините, диагнозата може да е погрешна. Затова винаги е необходимо да се помнят ориентирите - устията на фалопиевите тръби. Ако се вижда само едното устие на тръбата, е необходимо да се изключи малформация на матката. Най-често преградата е надлъжна и има дължина 1-6 см, но се срещат и напречни прегради. Надлъжната преграда може да се определи като триъгълник, чиято основа е удебелена и е разположена на дъното на матката. Преградите в цервикалния канал са рядкост. Възможно е по-точно да се определи видът на малформацията на матката, особено при дебела и пълна маточна преграда, като се допълни хистероскопията с хистеросалпингография и лапароскопия.

При откриване на малформация на матката е задължително да се извърши пълен урологичен преглед, поради честата комбинация от тази патология с малформации на пикочната система.

Чужди тела в маточната кухина

Вътрематочен контрацептив. Показанията за хистероскопия включват неуспешни опити за отстраняване на спиралата с други методи, фрагменти от контрацептива, останали в маточната кухина след неуспешното му отстраняване, и съмнение за перфорация на матката от спиралата. Дългосрочното присъствие на контрацептива в маточната кухина понякога води до неговото плътно прикрепване и дори врастване в дебелината на миометриума. Опитите за отстраняването му в такива ситуации са неуспешни. Хистероскопията позволява да се определи местоположението на спиралата или нейните фрагменти и да се отстранят целенасочено.

Ендоскопската картина зависи от вида на спиралата и времето на изследването. Ако спиралата е в маточната кухина за дълго време, тя е частично покрита от сраствания и ендометриални клапи. Ако хистероскопията се извършва поради съмнение за остатъци от фрагменти на спиралата, изследването трябва да се извърши в ранната фаза на пролиферация, като внимателно се изследват всички стени на матката. Ако се диагностицира перфорация на матката от спиралата, хистероскопията се допълва с лапароскопия.

Останки от костни фрагменти обикновено са случайна находка при жени с менструални нарушения, дългосрочен ендометрит или вторичен инфертилитет. Внимателното събиране на анамнеза разкрива предишни късни аборти на бременност (13-14 седмици или повече), обикновено усложнени от продължително кървене. Хистероскопската картина зависи от продължителността на наличие на костни фрагменти в маточната кухина. Ако цикълът е сравнително кратък, се виждат плътни ламеларни белезникави образувания, вградени в стената на матката и с остри ръбове. При опит за отстраняването им, стената на матката започва да кърви.

Ако костните фрагменти са били в маточната кухина дълго време (повече от 5 години), те имат характерна кристална структура (коралоподобна форма) и при опит за отстраняването им с форцепс се разпадат като пясък. Най-често костните фрагменти се намират в областта на устията на фалопиевите тръби и дъното на матката.

Лигатури, обикновено копринени или лавсанови, се откриват при пациенти с хроничен ендометрит и пиометра, които имат анамнеза за цезарово сечение или консервативна миомектомия. Тези жени се оплакват от постоянно гнойно течение от гениталния тракт, което не се поддава на масивна антибактериална терапия, и вторичен инфертилитет. По време на хистероскопия, на фона на обща хиперемия на маточната лигавица в долната ѝ трета по предната стена (след цезарово сечение) или в различни области на маточната стена (след консервативна миомектомия), се откриват белезникави лигатури, частично излизащи в маточната кухина.

Остатъците от оплодената яйцеклетка или плацентата се определят като безформена тъкан с тъмнолилав или жълтеникаво-белезникав цвят с кръвоизливи с различна големина, най-често разположени в дъното на матката. Често в маточната кухина се откриват кръвни съсиреци и слуз, които лесно се отстраняват с промивна течност. Прецизното познаване на локализацията на патологичната тъкан позволява целенасоченото ѝ отстраняване, без да се уврежда околният ендометриум.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хроничен ендометрит

По време на хистероскопия тя има специфични признаци, които се определят в ранната фаза на пролиферация (за предпочитане на първия ден). Повърхността на маточната стена е хиперемирана, яркочервена, стената е лесно нараняема, кърви при най-малкото докосване, стените на матката са отпуснати. Могат да се определят белезникави или жълтеникави островчета - участъци от хипертрофирана оточна лигавица на матката.

По време на макрохистероскопия, на фона на обща хиперемия, се виждат белезникави жлезни каналчета („ягодово поле“).

Хроничният ендометрит може да се диагностицира само хистероскопски; необходимо е хистологично изследване.

Ранна маточна бременност. Хистероскопската картина се характеризира с наличието на сочна лигавица с бледо розов цвят, в една от областите на която се вижда бяло удебеляване. Когато степента на запълване на маточната кухина с въведената течност се промени, могат да се открият колебания на хорионните въси. При подробен преглед е възможно да се идентифицират мембраните на феталния мехур със съдов модел.

Разбира се, хистероскопията не се извършва за откриване на вътрематочна бременност. Данните за хистероскопската картина се получават при диференциална диагностика между извънматочна и вътрематочна бременност. Желаната бременност е противопоказание за хистероскопия поради високия риск от нейното прекъсване.

По този начин, днес хистероскопията е безопасен и високоинформативен метод за диагностициране на патологични процеси на ендометриума и вътрематочна патология. Този метод позволява да се определи не само естеството на патологията, но и нейната точна локализация, разпространение, както и да се избере подходящ метод на лечение. В някои случаи диагностичната хистероскопия може да се превърне в хирургична.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]